特应性皮炎诊断标准的评价
作者：顾恒 陈祥生 陈崑 颜艳 金泓 陈秀琴 曹宁校 邵长庚 叶干运
单位：顾恒 陈祥生 陈崑 颜艳 曹宁校 邵长庚 叶干运(210042南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所指导者)；金泓(暨南大学附属华侨医院皮肤科)；陈秀琴(北京医科大学附属人民医院皮肤科)
关键词：皮炎；特应性；诊断
中华皮肤科杂志000402
【摘要】目的探讨特应性皮炎的诊断标准。方法采用对比研究的方法，对HanifinRajka标准(金标准)、康克非标准和Williams标准进行对比分析。结果与“金标准”相比，在医院人群中，Williams标准在应用中有较高的诊断效率，其敏感性、特异性和Kappa值分别为95.50%、97.52%和0.93；且该标准中“2岁前发病”这一指标适用于任何年龄。在一般人群使用中，该标准的敏感性、特异性和Kappa值分别为80.00%、99.78%和0.79，完全适用于7～18岁年龄段人群时点患病率的流行病学调查。此外，瘙痒加以下4条指标中的2条或2条以上：即①屈侧曾有皮炎史，②哮喘和(或)过敏性鼻炎史，③皮肤干燥史，④2岁前发病，这一问卷调查方法，在使用中具有较高的敏感性(88.89%)、特异性(99.78%)和Kappa值(0.82)，因此，在特应性皮炎流行病学研究中完全可以取代传统的问卷形式。结论Williams关于AD的诊断标准完全适用于我国医院人群的临床诊断和小样本人群的流行病学调查。在大样本普查中亦可使用改良的Williams标准。
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Evaluation of Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis
GU Heng，CHEN Xiangsheng，CHEN Kun，et al.
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic criteria of atopic dermatitis(AD). Methods The Hanifin and Rajka′ s criteria (gold standard)， Williams′ and Kang′ s criteria were compared by controlled investigation. Results The Williams′ criteria showed the higher diagnostic efficiency in outpatient settings in comparison with the “ gold standard” , the sensitivity, specificity and Kappa value reaching 95.50% ,97.52% and 0.93, respectively. The index “ onset under the age of 2” in Williams′ criteria could be applicable in any age- group. In the population- based investigation, the sensitivity, specificity and Kappa value of Williams′ criteria were 80.00% , 99.78% and 0.79, respectively. The criteria were suitable for point prevalence survey of the group aged 7～ 18 years. It was shown that an improved questionnairebased investigation had higher sensitivity( 88.89% ), specificity(99.78% ) and Kappa value (0.82). The questionnaire consisted of pruritus plus two or more of the following four indexes: ① the history of involvement of the skin creases; ② a personal history of asthma or hay fever; ③ a history of a dry skin; ④ onset under the age of 2. Therefore, it could replace the conventional questionnaire for survey of the disease. Conclusions The Williams' criteria are suitable for clinical diagnosis in outpatient settings and epidemiological survey in populations with small sample size in our country. The modified criteria with questionnaire could also be used for mass survey of large sample.
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【Key words】 Dermatitis, atopic Diagnosis
特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)的患病率近年来趋于上升，但各家报道结果不一,造成这种 差异的原因不仅在于调查的人群、地区以及季节有所不同，而且可能存在着流行病学调 查中采用的诊断标准各异[1]。Hanifin和Rajka[2]制定的AD诊断标准是使用最为广泛、说服力 最强的标准。以后康克非等[3-5]又提出了各自的标准。1994年Williams等[6-8]制定了一个 诊断AD最为简单和基本的6条标准，通过在英国和罗马尼亚的不同人群中验证表明[9,10]，该标准不仅适用于门诊患者的诊断，而且可以广泛 应用于一般人群的流行病学调查。为了探讨该标准在我国AD患者临床诊断及一般人群流 行病学调查中应用的实用价值，我们以HanifinRajka标准为“金标准”，对北京、南京和 广州三地的医院人群以及南京地区的一般人群进行分析，对HanifinRajka标准、康克非标 准以及Williams标准三者进行比较分析。
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材料和方法
一、调查对象 以医院就诊的AD患者作为病例组，以非AD皮肤病患者作为对照组，所有观察对象来源于1997年11月至1998年11月间在南京、北京、广 州三家医院门诊，其中来自南京市区及其周边城乡者约占70%。一般人群组为1998年5～ 6月间对南京地区4所学校(市区或郊区各有1所小学和1所初中)7～18岁学生的普查。
二、方法
医院人群组所有患者及对照者均由经过培训的皮肤科专科医师接诊，采用统一调查表， 以询问方式收集被调查者的一般情况，根据HanifinRajka、康克非和Williams诊断标准中有 关项目询问病史和体格检查，并进行有关实验室检查。Williams诊断标准为确诊AD必须具 有皮肤瘙痒史，加以下3条或3条以上：①屈侧皮肤受累史，包括肘窝、窝、踝前、或 围绕颈周(10岁以下儿童包括颊部)；②哮喘或过敏性鼻炎史(或一级亲属4岁以下儿童 发生AD史)；③全身皮肤干燥史；④屈侧有可见皮炎；⑤2岁前发病(适用于大于4岁者 )。
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一般人群组的学生家长在学生体检前2周左右均被告知该研究的目的，并填写一张问卷 ，其中包括一般情况和5个与Williams等调查中相同的问题。评判采用HanifinRajka标准作为 参照。由3位医师(他们尚不完全了解Williams标准的具体内容和问卷结果)对所有学生进 行检查并作出诊断，以确定被检者是否为AD患者。由另一位医师根据Williams标准对学生 进行体检，以确定屈侧是否有可见皮炎，并作记录，在体检时该医师不知问卷的最后结 果。在调查结束后1个月内，用电话联系访问了部分家长，以验证回答问卷的可重复性 。
三、资料分析方法
有关资料用Epi-Infoversion5.0流行病学软件包建立数据库，进行统计学分析处理，计算诊 断标准的敏感性、特异性、阳性预期值、阴性预期值、相对值(relativevalue,RV)和 Kappa值。RV是敏感性值加特异性值再减去100，它是一个判断新建实验方法优劣的参考 指标[11]。Kappa值是表示诊断试验效能的一个参数，在其为正值时，越大越有临床应用 价值，一般认为Kappa值≥0.75，表示一致性较好，在0.4～0.75之间表示一般[12]。
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结果
一、医院人群组
(一)一般情况：本研究共收集232例患者，其中AD患者111例，非AD皮肤病患者(对照组) 121例。AD患者来自南京、北京和广州三地区，分别为83例、15例和13例；对照组亦来自 上述3个地区，分别为91例、15例和15例。AD组与对照组的年龄分布差异无显著性( KruskalWallisH值为3.48，P>0.05)。AD组中男80例，女31例；对照组中男78例，女43例，两 组间比较χ2=1.54,P>0.05。
对照组121例中，丘疹性荨麻疹15例、湿疹17例、颜面复发性皮炎5例、荨麻疹7例、接触 性皮炎2例、单纯糠疹21例、银屑病5例、玫瑰糠疹3例、花斑癣3例、体癣3例、皮肤念珠 菌病1例、脓疱疮2例、毛囊炎和疖各1例、疥疮6例、痤疮15例、脂溢性皮炎2例、神经性 皮炎7例、口周皮炎2例、摩擦苔藓2例和鱼鳞病1例。
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(二)诊断标准的评价：
1.Williams标准、康克非标准和HanifinRajka标准三者间比较：Williams标准和康克非标准与 “金标准”比较，χ2分别为0.13和3.20，P均>0.05。康克非标准的敏感性、特异性、准确 率(准确率是经诊断性试验后真阳性和真阴性占总例数中的比例)和RV略高于Williams标准 (见表1)。Williams标准与康克非标准比较差异亦无显著性(χ2=0.69，P>0.05)。
2.对Williams标准中“2岁前发病”一项诊断价值的适用范围评价：表2分析结果表明此项 在作为指标时敏感性、RV、准确率、阳性预期值、阴性预期值均略高于不作为指标时， 而两者特异性相等。
3.对Williams标准中各项诊断指标联合应用诊断效率的评价：从表3可见，第8项“除外可见 皮炎加2条或2条以上指标”与Williams标准所规定的标准(第2项“瘙痒加3条或3条以上指 标”)相比较，诊断效率没有明显改变；随着条件增多，虽然特异性上升，但敏感性明 显降低，而RV和Kappa值呈下降趋势，表明诊断效率有所下降。
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二、一般人群组
(一)一般情况：在1个月时间内完成了4所学校的问卷调查及体检，每所学校体检在1天 内完成。4所学校共有学生2777人，年龄7～18岁。问卷回收率为82.54%。在回收的问卷中 有43份因填写不规范被剔除。因此，有效问卷为2249份，城市小学626人，男318人，女 308人，年龄7～14岁；中学576人，男276人，女300人，年龄11～18岁。农村小学522人，男 244人，女278人，年龄7～17岁；中学525人，男257人，女268人，年龄12～18岁。农村和城 市学生的性别和年龄分布差异无显著性。99.07%为汉族，0.93%为少数民族。
在现况调查中，规定近2周仍有皮肤瘙痒者为符合Williams标准中“皮肤瘙痒史”这一条， 即目前调查的为时点患病率。
(二)诊断标准评价：
1.Williams标准与“金标准”比较：在2249例被调查者中，对两种标准均符合者有16例，如 以Williams标准为依据，另有5例假阳性和4例假阴性，5例假阳性者分别为鱼鳞病2例、光泽 苔藓1例、单纯糠疹1例和面部皮炎1例，4例假阴性者均为极轻的AD患者。结果敏感性为 80.00%，特异性为99.78%，阳性预期值为76.19%，阴性预期值为99.82%，RV为79.78和 Kappa值为0.78。
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2.Williams标准中各单项指标分析：表4显示，Williams标准在使用过程中，“屈侧可见皮炎” 这一指标有着最高的特异性、阳性预期值和Kappa值。而“皮肤瘙痒”的敏感性最高。对 家长自报有“湿疹”一项，不论是时点患病者还是年患病者，均显示较低的敏感性、阳 性预期值和Kappa值。
3.Williams标准中各项指标结合应用的比较：表5显示“瘙痒加除外‘可见皮炎’后的2条或 2条以上指标”的阳性预期值与“瘙痒加3条或3条以上指标”相同，均为76.19%，但前者 RV(88.67)和Kappa值(0.82)略高于后者。从表中可见虽然“瘙痒加4条或4条以上指标” 的特异性最高(99.96%)，但其敏感性和Kappa值极低。而由ISAAC(InternationalStudyof AsthmaandAllergiesinChildhood)推荐的用于流行病学调查的问卷的诊断效率也较差。
在调查后1个月内，与47位学生家长进行电话联系，其中1位父亲回答因问卷由孩子母亲 填写而不知道具体内容，2位家长反映问卷由孩子自己填写，而其余家长回答与问卷内 容相同。
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讨论
在医院人群中Williams标准和康克非标准与“金标准”比较的结果表明，这两个标准在我 国AD患者中同时具有较高的临床应用价值。但Williams标准内容简洁，便于使用者掌握， 此外，它不包括创伤性检查和实验室检查，使受检者特别是儿童易于接受。
Williams诊断标准规定“2岁前发病”这一条指标仅适用于年龄大于4岁的儿童[8]，但从我 们的资料所反映的结果来看，不论是年龄小于4岁的患者中，还是在整个患者群体中， 如将这一项作为诊断指标，其敏感性、阳性预期值、阴性预期值、Kappa值等均高于不列 为判断指标的结果(见表2)，表明在小于4岁儿童中，使用“2岁前发病”这一指标所产 生的临床诊断率较不用者为好。因此我们认为，患者无论年龄大小，只要符合条件，均 可使用“2岁前发病”这一指标。
瘙痒是AD的一个重要特征[13]，从表3中的第1～4项可见，以“瘙痒加3条或3条以上指标 ”的诊断率为最高，它也是Williams标准诊断AD患者的基本要求。表3中的第8项显示的是 仅有问题形式的诊断标准，即瘙痒加“①屈侧皮肤受累史；②哮喘和(或)过敏性鼻炎 史；③皮肤干燥史；④2岁前发病”这4条中的2条或2条以上，结果表明，用这一标准诊 断AD，同样亦有较高的诊断效率。
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在一般人群研究中，我们参照Hanifin-Rajka标准对Williams标准进行比较分析，结果两者诊 断相符者16例，并有4例假阴性和5例假阳性，表明Williams标准完全适合于我国青少年人群 AD的流行病学调查。另外，由于该诊断标准有较好的可操作性，这亦是其用于AD流行病 学调查的优点之一。
表5中第1～3项反映了随着单项指标的增加，诊断特异性逐渐增高，但敏感性逐渐降低， 其中第2项“瘙痒加3条或3条以上指标”的Kappa值最高，且敏感性(80.00%)、特异性( 99.78%)和阳性预期值(76.19%)均较高，这与Williams等和Popescu等报道的结果相同 [9,10]。然而第4项“瘙痒加除外屈侧可见皮炎后的2条或2条以上指标”，同样显示出有较 高的敏感性、特异性、阳性预期值、阴性预期值及Kappa值，提示它是一条可以取代“湿 疹”或“瘙痒加过去屈侧有皮炎”并适用于我国一般人群AD普查的问卷形式，因为后两 者在本次调查中，均显示诊断率较低(见表4、5)。
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表1 Williams标准及康克非标准的第三性和特异性比较
诊断标准
敏感性
特异性
RV
阳性预期值
阴性预期值
准确率
Kappa值
Williams标准
95.50%
97.52%
, 百拇医药
93.02
97.25%
95.94%
96.55%
0.93
康克非标准
95.50%
100.0%
95.50
100.0%
96.03%
97.84%
0.96
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我们的研究证实，Williams等提出的AD诊断标准完全适用于我国医院人群的临床诊断和小 样本人群的流行病学调查。而大样本的普查可使用改良的Williams标准，即仅以问卷形式 ，而无体检指标。
表2 "2岁前发病"一项在232例患者及36例年龄小于4岁的患儿中诊断价值
是否加入"2岁前发病"
敏感性
特异性
RV
阳性预期值
阴性预期值
准确率
Kappa值
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232例患者
是
95.50%
97.52%
93.02
97.25%
95.94%
96.55%
0.93
否
92.79%
97.52%
90.31
, 百拇医药
97.18%
93.65%
95.26%
0.90
36例年龄小于4岁的患儿
是
89.47%
94.12%
83.59
94.44%
88.89%
91.67%
, 百拇医药 0.83
否
73.68%
94.12%
67.80
93.33%
76.19%
83.33%
0.67
参考文献
[1]Diepgen TL, Fartasch M. Recent epidemiological and genetic studies in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh)， 1992,(Suppl 176):13- 18.
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[2]Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh),1980,( Suppl 92):44.
[3]康克非，田润梅.遗传过敏性皮炎诊断标准的探讨.临床皮肤科杂志，1986,2:60- 63.
[4]Tagami H. Japanese dermatological association criteria for the diagnosis of atopic dermatitis. J Dermatol, 1997,24:Opposite263.
[5]Bos JD, Van Leent EJM, Sillevis Smitt JH. The millennium criteria for the diagnosis of atopic dermatitis. Exp Dermatol,1998,7:132- 138.
, 百拇医药
[6]Williams HC, Burney PGJ, Hay RJ, et al. The U.K. Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol, 1994,131:383- 396.
[7]Williams HC, Burney PGJ, Strachan D, et al. The U.K. Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. II.Observer variation of clinical diagnosis and signs of atopic dermatitis. Br J Dermatol， 1994,131:397- 405.
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[8]Williams HC, Burney PGJ, Pembroke AC, et al. The U.K. Working Party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. III.Independent hospital validation. Br J Dermatol, 1994,131:406- 416.
[9]Williams HC, Burney PGJ, Pembroke AC, et al. Validation of the U.K.diagnostic criteria for atopic dermatitis in apopulation setting. Br J Dermatol, 1996, 135:12- 17.
[10] Popescu CM, Popescu R, Williams HC, et al. Community validation of the United Kingdom diagnostic criteria for atopic dermatitis in Romanian schoolchildren. Br J Dermatol, 1998,138:436- 442.
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[11]Youden WJ. Index for ration diagnostic tests. Cancer, 1950,3:32- 35.
[12]贺万林，陈修主编.医学科研方法导论.第11版.北京.人民卫生出版社 ,1998.389.
[13] Rudzki E, Samochocki Z, Rebandel P, et al. Frequency and significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka among patients with atopic dermatitis. Dermatology, 1994,189:41- 461.
(收稿日期：1999-10-10), 百拇医药
单位：顾恒 陈祥生 陈崑 颜艳 曹宁校 邵长庚 叶干运(210042南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所指导者)；金泓(暨南大学附属华侨医院皮肤科)；陈秀琴(北京医科大学附属人民医院皮肤科)
关键词：皮炎；特应性；诊断
中华皮肤科杂志000402
【摘要】目的探讨特应性皮炎的诊断标准。方法采用对比研究的方法，对HanifinRajka标准(金标准)、康克非标准和Williams标准进行对比分析。结果与“金标准”相比，在医院人群中，Williams标准在应用中有较高的诊断效率，其敏感性、特异性和Kappa值分别为95.50%、97.52%和0.93；且该标准中“2岁前发病”这一指标适用于任何年龄。在一般人群使用中，该标准的敏感性、特异性和Kappa值分别为80.00%、99.78%和0.79，完全适用于7～18岁年龄段人群时点患病率的流行病学调查。此外，瘙痒加以下4条指标中的2条或2条以上：即①屈侧曾有皮炎史，②哮喘和(或)过敏性鼻炎史，③皮肤干燥史，④2岁前发病，这一问卷调查方法，在使用中具有较高的敏感性(88.89%)、特异性(99.78%)和Kappa值(0.82)，因此，在特应性皮炎流行病学研究中完全可以取代传统的问卷形式。结论Williams关于AD的诊断标准完全适用于我国医院人群的临床诊断和小样本人群的流行病学调查。在大样本普查中亦可使用改良的Williams标准。
, 百拇医药
Evaluation of Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis
GU Heng，CHEN Xiangsheng，CHEN Kun，et al.
(Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences ＆ Peking Union Medical College, Nanjing 210042)
【Abstract】 Objective To evaluate the diagnostic criteria of atopic dermatitis(AD). Methods The Hanifin and Rajka′ s criteria (gold standard)， Williams′ and Kang′ s criteria were compared by controlled investigation. Results The Williams′ criteria showed the higher diagnostic efficiency in outpatient settings in comparison with the “ gold standard” , the sensitivity, specificity and Kappa value reaching 95.50% ,97.52% and 0.93, respectively. The index “ onset under the age of 2” in Williams′ criteria could be applicable in any age- group. In the population- based investigation, the sensitivity, specificity and Kappa value of Williams′ criteria were 80.00% , 99.78% and 0.79, respectively. The criteria were suitable for point prevalence survey of the group aged 7～ 18 years. It was shown that an improved questionnairebased investigation had higher sensitivity( 88.89% ), specificity(99.78% ) and Kappa value (0.82). The questionnaire consisted of pruritus plus two or more of the following four indexes: ① the history of involvement of the skin creases; ② a personal history of asthma or hay fever; ③ a history of a dry skin; ④ onset under the age of 2. Therefore, it could replace the conventional questionnaire for survey of the disease. Conclusions The Williams' criteria are suitable for clinical diagnosis in outpatient settings and epidemiological survey in populations with small sample size in our country. The modified criteria with questionnaire could also be used for mass survey of large sample.
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【Key words】 Dermatitis, atopic Diagnosis
特应性皮炎(atopicdermatitis,AD)的患病率近年来趋于上升，但各家报道结果不一,造成这种 差异的原因不仅在于调查的人群、地区以及季节有所不同，而且可能存在着流行病学调 查中采用的诊断标准各异[1]。Hanifin和Rajka[2]制定的AD诊断标准是使用最为广泛、说服力 最强的标准。以后康克非等[3-5]又提出了各自的标准。1994年Williams等[6-8]制定了一个 诊断AD最为简单和基本的6条标准，通过在英国和罗马尼亚的不同人群中验证表明[9,10]，该标准不仅适用于门诊患者的诊断，而且可以广泛 应用于一般人群的流行病学调查。为了探讨该标准在我国AD患者临床诊断及一般人群流 行病学调查中应用的实用价值，我们以HanifinRajka标准为“金标准”，对北京、南京和 广州三地的医院人群以及南京地区的一般人群进行分析，对HanifinRajka标准、康克非标 准以及Williams标准三者进行比较分析。
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材料和方法
一、调查对象 以医院就诊的AD患者作为病例组，以非AD皮肤病患者作为对照组，所有观察对象来源于1997年11月至1998年11月间在南京、北京、广 州三家医院门诊，其中来自南京市区及其周边城乡者约占70%。一般人群组为1998年5～ 6月间对南京地区4所学校(市区或郊区各有1所小学和1所初中)7～18岁学生的普查。
二、方法
医院人群组所有患者及对照者均由经过培训的皮肤科专科医师接诊，采用统一调查表， 以询问方式收集被调查者的一般情况，根据HanifinRajka、康克非和Williams诊断标准中有 关项目询问病史和体格检查，并进行有关实验室检查。Williams诊断标准为确诊AD必须具 有皮肤瘙痒史，加以下3条或3条以上：①屈侧皮肤受累史，包括肘窝、窝、踝前、或 围绕颈周(10岁以下儿童包括颊部)；②哮喘或过敏性鼻炎史(或一级亲属4岁以下儿童 发生AD史)；③全身皮肤干燥史；④屈侧有可见皮炎；⑤2岁前发病(适用于大于4岁者 )。
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一般人群组的学生家长在学生体检前2周左右均被告知该研究的目的，并填写一张问卷 ，其中包括一般情况和5个与Williams等调查中相同的问题。评判采用HanifinRajka标准作为 参照。由3位医师(他们尚不完全了解Williams标准的具体内容和问卷结果)对所有学生进 行检查并作出诊断，以确定被检者是否为AD患者。由另一位医师根据Williams标准对学生 进行体检，以确定屈侧是否有可见皮炎，并作记录，在体检时该医师不知问卷的最后结 果。在调查结束后1个月内，用电话联系访问了部分家长，以验证回答问卷的可重复性 。
三、资料分析方法
有关资料用Epi-Infoversion5.0流行病学软件包建立数据库，进行统计学分析处理，计算诊 断标准的敏感性、特异性、阳性预期值、阴性预期值、相对值(relativevalue,RV)和 Kappa值。RV是敏感性值加特异性值再减去100，它是一个判断新建实验方法优劣的参考 指标[11]。Kappa值是表示诊断试验效能的一个参数，在其为正值时，越大越有临床应用 价值，一般认为Kappa值≥0.75，表示一致性较好，在0.4～0.75之间表示一般[12]。
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结果
一、医院人群组
(一)一般情况：本研究共收集232例患者，其中AD患者111例，非AD皮肤病患者(对照组) 121例。AD患者来自南京、北京和广州三地区，分别为83例、15例和13例；对照组亦来自 上述3个地区，分别为91例、15例和15例。AD组与对照组的年龄分布差异无显著性( KruskalWallisH值为3.48，P>0.05)。AD组中男80例，女31例；对照组中男78例，女43例，两 组间比较χ2=1.54,P>0.05。
对照组121例中，丘疹性荨麻疹15例、湿疹17例、颜面复发性皮炎5例、荨麻疹7例、接触 性皮炎2例、单纯糠疹21例、银屑病5例、玫瑰糠疹3例、花斑癣3例、体癣3例、皮肤念珠 菌病1例、脓疱疮2例、毛囊炎和疖各1例、疥疮6例、痤疮15例、脂溢性皮炎2例、神经性 皮炎7例、口周皮炎2例、摩擦苔藓2例和鱼鳞病1例。
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(二)诊断标准的评价：
1.Williams标准、康克非标准和HanifinRajka标准三者间比较：Williams标准和康克非标准与 “金标准”比较，χ2分别为0.13和3.20，P均>0.05。康克非标准的敏感性、特异性、准确 率(准确率是经诊断性试验后真阳性和真阴性占总例数中的比例)和RV略高于Williams标准 (见表1)。Williams标准与康克非标准比较差异亦无显著性(χ2=0.69，P>0.05)。
2.对Williams标准中“2岁前发病”一项诊断价值的适用范围评价：表2分析结果表明此项 在作为指标时敏感性、RV、准确率、阳性预期值、阴性预期值均略高于不作为指标时， 而两者特异性相等。
3.对Williams标准中各项诊断指标联合应用诊断效率的评价：从表3可见，第8项“除外可见 皮炎加2条或2条以上指标”与Williams标准所规定的标准(第2项“瘙痒加3条或3条以上指 标”)相比较，诊断效率没有明显改变；随着条件增多，虽然特异性上升，但敏感性明 显降低，而RV和Kappa值呈下降趋势，表明诊断效率有所下降。
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二、一般人群组
(一)一般情况：在1个月时间内完成了4所学校的问卷调查及体检，每所学校体检在1天 内完成。4所学校共有学生2777人，年龄7～18岁。问卷回收率为82.54%。在回收的问卷中 有43份因填写不规范被剔除。因此，有效问卷为2249份，城市小学626人，男318人，女 308人，年龄7～14岁；中学576人，男276人，女300人，年龄11～18岁。农村小学522人，男 244人，女278人，年龄7～17岁；中学525人，男257人，女268人，年龄12～18岁。农村和城 市学生的性别和年龄分布差异无显著性。99.07%为汉族，0.93%为少数民族。
在现况调查中，规定近2周仍有皮肤瘙痒者为符合Williams标准中“皮肤瘙痒史”这一条， 即目前调查的为时点患病率。
(二)诊断标准评价：
1.Williams标准与“金标准”比较：在2249例被调查者中，对两种标准均符合者有16例，如 以Williams标准为依据，另有5例假阳性和4例假阴性，5例假阳性者分别为鱼鳞病2例、光泽 苔藓1例、单纯糠疹1例和面部皮炎1例，4例假阴性者均为极轻的AD患者。结果敏感性为 80.00%，特异性为99.78%，阳性预期值为76.19%，阴性预期值为99.82%，RV为79.78和 Kappa值为0.78。
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2.Williams标准中各单项指标分析：表4显示，Williams标准在使用过程中，“屈侧可见皮炎” 这一指标有着最高的特异性、阳性预期值和Kappa值。而“皮肤瘙痒”的敏感性最高。对 家长自报有“湿疹”一项，不论是时点患病者还是年患病者，均显示较低的敏感性、阳 性预期值和Kappa值。
3.Williams标准中各项指标结合应用的比较：表5显示“瘙痒加除外‘可见皮炎’后的2条或 2条以上指标”的阳性预期值与“瘙痒加3条或3条以上指标”相同，均为76.19%，但前者 RV(88.67)和Kappa值(0.82)略高于后者。从表中可见虽然“瘙痒加4条或4条以上指标” 的特异性最高(99.96%)，但其敏感性和Kappa值极低。而由ISAAC(InternationalStudyof AsthmaandAllergiesinChildhood)推荐的用于流行病学调查的问卷的诊断效率也较差。
在调查后1个月内，与47位学生家长进行电话联系，其中1位父亲回答因问卷由孩子母亲 填写而不知道具体内容，2位家长反映问卷由孩子自己填写，而其余家长回答与问卷内 容相同。
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讨论
在医院人群中Williams标准和康克非标准与“金标准”比较的结果表明，这两个标准在我 国AD患者中同时具有较高的临床应用价值。但Williams标准内容简洁，便于使用者掌握， 此外，它不包括创伤性检查和实验室检查，使受检者特别是儿童易于接受。
Williams诊断标准规定“2岁前发病”这一条指标仅适用于年龄大于4岁的儿童[8]，但从我 们的资料所反映的结果来看，不论是年龄小于4岁的患者中，还是在整个患者群体中， 如将这一项作为诊断指标，其敏感性、阳性预期值、阴性预期值、Kappa值等均高于不列 为判断指标的结果(见表2)，表明在小于4岁儿童中，使用“2岁前发病”这一指标所产 生的临床诊断率较不用者为好。因此我们认为，患者无论年龄大小，只要符合条件，均 可使用“2岁前发病”这一指标。
瘙痒是AD的一个重要特征[13]，从表3中的第1～4项可见，以“瘙痒加3条或3条以上指标 ”的诊断率为最高，它也是Williams标准诊断AD患者的基本要求。表3中的第8项显示的是 仅有问题形式的诊断标准，即瘙痒加“①屈侧皮肤受累史；②哮喘和(或)过敏性鼻炎 史；③皮肤干燥史；④2岁前发病”这4条中的2条或2条以上，结果表明，用这一标准诊 断AD，同样亦有较高的诊断效率。
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在一般人群研究中，我们参照Hanifin-Rajka标准对Williams标准进行比较分析，结果两者诊 断相符者16例，并有4例假阴性和5例假阳性，表明Williams标准完全适合于我国青少年人群 AD的流行病学调查。另外，由于该诊断标准有较好的可操作性，这亦是其用于AD流行病 学调查的优点之一。
表5中第1～3项反映了随着单项指标的增加，诊断特异性逐渐增高，但敏感性逐渐降低， 其中第2项“瘙痒加3条或3条以上指标”的Kappa值最高，且敏感性(80.00%)、特异性( 99.78%)和阳性预期值(76.19%)均较高，这与Williams等和Popescu等报道的结果相同 [9,10]。然而第4项“瘙痒加除外屈侧可见皮炎后的2条或2条以上指标”，同样显示出有较 高的敏感性、特异性、阳性预期值、阴性预期值及Kappa值，提示它是一条可以取代“湿 疹”或“瘙痒加过去屈侧有皮炎”并适用于我国一般人群AD普查的问卷形式，因为后两 者在本次调查中，均显示诊断率较低(见表4、5)。
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表1 Williams标准及康克非标准的第三性和特异性比较
诊断标准
敏感性
特异性
RV
阳性预期值
阴性预期值
准确率
Kappa值
Williams标准
95.50%
97.52%
, 百拇医药
93.02
97.25%
95.94%
96.55%
0.93
康克非标准
95.50%
100.0%
95.50
100.0%
96.03%
97.84%
0.96
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我们的研究证实，Williams等提出的AD诊断标准完全适用于我国医院人群的临床诊断和小 样本人群的流行病学调查。而大样本的普查可使用改良的Williams标准，即仅以问卷形式 ，而无体检指标。
表2 "2岁前发病"一项在232例患者及36例年龄小于4岁的患儿中诊断价值
是否加入"2岁前发病"
敏感性
特异性
RV
阳性预期值
阴性预期值
准确率
Kappa值
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232例患者
是
95.50%
97.52%
93.02
97.25%
95.94%
96.55%
0.93
否
92.79%
97.52%
90.31
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97.18%
93.65%
95.26%
0.90
36例年龄小于4岁的患儿
是
89.47%
94.12%
83.59
94.44%
88.89%
91.67%
, 百拇医药 0.83
否
73.68%
94.12%
67.80
93.33%
76.19%
83.33%
0.67
参考文献
[1]Diepgen TL, Fartasch M. Recent epidemiological and genetic studies in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Stockh)， 1992,(Suppl 176):13- 18.
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[13] Rudzki E, Samochocki Z, Rebandel P, et al. Frequency and significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka among patients with atopic dermatitis. Dermatology, 1994,189:41- 461.
(收稿日期：1999-10-10), 百拇医药