儿童强迫谱系障碍所致皮肤损害
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中华皮肤科杂志 2000年第5期第33卷
作者：郭兰婷 冉玉平
单位：郭兰婷 冉玉平(皮肤性病科) 610041成都，华西医科大学附属第一医院精神科
关键词：
中华皮肤科杂志000528
在皮肤科临床中可见某些皮肤损害是由强迫谱系障碍(obssessive-compulsivespectrumdisorder)所致[1-3]，Monti等[3]将这类疾病称作皮肤-强迫障碍(dermo-obssisseve-compulsivedisorders)及皮肤-强迫谱系障碍(dermo-obssisseve-compulsivespectrumdisorders)。儿童的强迫谱系障碍包括强迫症、拔毛癖、抽动障碍
等[4-6]。国外有关儿童强迫谱系障碍所致皮肤疾病的文献报道不多，国内报道甚少。我们总结了在皮肤科门诊和儿童心理咨询门诊中收集的10例患儿的临床资料，讨论其临床表现、与发病有关的心理因素、病理心理及其治疗。
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一、临床资料
(一)一般情况：共10例患儿，男女各5例，就诊年龄3～15岁，平均8.4岁。家长发现皮肤病损的年龄1.5～14岁，平均7.9岁。从发现皮损到就诊的时间10d至3年，平均293d。
(二)就诊原因：10例中9例因皮肤问题首先到皮肤科就诊，1例因为抽动障碍首先到精神科就诊。
(三)皮肤损害：1例为口周皮炎(图1a～c)，1例为鸡眼样结节(图2a、b)，其余8例为毛发缺失。毛发缺失部位头顶3例，双侧颞侧、右侧颞侧和左侧颞侧各1例，前额1例，眉毛1例。其中最严重者2例，1例为9岁女孩，就诊时见左颞侧3cm×5cm、右颞侧3cm×3cm大小、边界清楚的头发缺失区；另1例为10岁男孩，就诊时前额部3cm×10cm边界清楚的头发缺失区(图3)。
(四)精神科问题：10例均为强迫谱系障碍。2例同时合并2种精神障碍：1例拔毛癖合并咬指甲和手指，1例拔毛癖合并注意缺陷-多动障碍。1例同时合并3种精神障碍：拔毛癖合并咬指甲和手指、注意缺陷-多动障碍。1例同时合并4种精神障碍：拔毛癖合并抽动秽语综合征、强迫行为和抑郁情绪。10例中4例学习成绩差，做魏氏智力测验，其中1例智商(IQ)为67，符合轻度精神发育迟滞标准，另2例IQ分别为76和84，诊断为边缘智力。2例有精神疾病家族史。
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(五)发病有关的心理因素：10例中7例的发病与心理因素有关。最常见是与父母分离(4例)，如上幼儿园时出现明显的分离性焦虑，与父母分居，同祖父母一起生活。其他心理因素包括妹妹出生后担心父母再也不疼爱自己，因学习成绩差受老师的批评，父亲过分严厉等。
(六)治疗：皮肤科治疗以对症治疗为主，告诫拔毛癖患儿的家属随时阻止患儿的拔毛发行为，同时给予生发中药制剂(万发林)外涂，口周皮炎患儿给予皮炎乳剂外用，并告诉患儿不要用舌舔去药物，以免进入口内，鸡眼样结节皮损外用皮质类固醇乳膏(艾洛松)。精神科治疗采用调整儿童的家庭和学习环境，消除心理因素，心理治疗和/或药物治疗等方法。10例均接受心理治疗，包括认知治疗和行为治疗。认知治疗的目标是让患儿认识到自己的过分担心、紧张不安的情绪以及重复行为都是病态，这些病态行为造成的不良结果，告诉患儿通过治疗完全可以治愈，建立治疗信心和依从性。行为治疗是采用一种或数种对抗强迫行为的方法，帮助儿童克服和消除强迫行为。7例合并使用氟西汀或氯丙咪嗪等抗强迫症药物。
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二、讨论
与皮肤疾病有关的儿童期强迫谱系障碍有两大类[4,7,8]。一类是强迫性担忧自己会脱发、看起来丑陋、会感染上性传播性疾病或其他疾病、害怕患皮肤癌、受性骚扰、患艾滋病及痤疮后起瘢痕等。另一类是强迫性行为导致皮损，例如，拔毛癖导致缺发，强迫性去甲癖和咬甲癖引起指甲损伤，强迫性搔抓致局限性神经性皮炎，反复洗手产生刺激性皮炎等。强迫谱系障碍都具有重复、刻板、不能随意控制等临床特征，也有一些共同的神经生化改变，采用的心理治疗和药物治疗基本相同，患儿可合并其中一种以上障碍，家族成员中这类障碍的患病率也较高。本文病例主要为强迫性行为，基本具有这些特点。文献报道以学龄期至少年期发病者多见，病程一般较迁延。本次收集的病例中就诊年龄和发病年龄均以学龄儿童为多，5例的病程在半年以上，基本与文献报道一致。但本文发现皮肤病损的最小年龄为1岁半，文献中尚未见类似报道。
虽然从分类学上这类疾病仍然归属于儿童精神疾病，但绝大多数首先到皮肤科就诊和治疗，本文10例中9例均是如此。尽管皮肤病变是就诊的主要原因，但都为继发性。若不给予皮肤科治疗，患儿及家属会难以接受，因此，适当给予外用药物，除具有对症治疗作用外，也具有一定的安慰作用。皮肤科医生在治疗皮肤病的同时，还应当推荐患儿接受儿童精神科治疗。
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图1 患儿，女11岁，1a；口周边界明显红斑1b用牙齿咬上下唇动作1c：用舌尖舔口周动作
图2 患儿，男，3岁，2a捏抓皮肤的动作2b右手腕北侧1cm×1cm鸡眼样结节
图3 患儿，田10岁，前额部3cm×10cm边界清楚的头发缺失
参考文献
[1]Hatch ML, Paradis C, Friedman S, et al. Obsessive- compulsive disorder in patients with chronic pruritic conditions: case studies and discussion. J Am Acad Dermatol, 1992,26: 549- 551.
, 百拇医药
[2]Stein DJ, Hollander E. Dermatology and conditions related to obsessive- compulsive disorder. J Am Acad Dermatol, 1992,26:237- 242.
[3]Monti M, Sambvani N, Sacrini F. Obsessive- compulsive disorders in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol, 1998,11:103- 108.
[4]Koo JY,Smith LL. Obsessive- compulsive disorders in the pediatric dermatology practice. Pediatr Dermatol， 1991,8:107- 113.
[5]King RA, Lconard H, March J. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive- compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998,37(Suppl):27s- 40s.
, 百拇医药
[6]Stein DJ, Hollander E. The spectrum of obsessive- compulsive related disorders. In: Hollander E, ed. Obsessive- compulsive related disorder. Washington DC: American Psychiatry Press, 1993.241- 467.
[7]郭兰婷，冉玉平.儿童拔毛癖.中华皮肤科杂志，1997,30:424-425.
[8]Apter A, Fallon TJ, King RA, et al. Obsessive compulsive characteristics: from symptoms to syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996,35:907- 912.
(收稿日期：1999-11-21), 百拇医药
单位：郭兰婷 冉玉平(皮肤性病科) 610041成都，华西医科大学附属第一医院精神科
关键词：
中华皮肤科杂志000528
在皮肤科临床中可见某些皮肤损害是由强迫谱系障碍(obssessive-compulsivespectrumdisorder)所致[1-3]，Monti等[3]将这类疾病称作皮肤-强迫障碍(dermo-obssisseve-compulsivedisorders)及皮肤-强迫谱系障碍(dermo-obssisseve-compulsivespectrumdisorders)。儿童的强迫谱系障碍包括强迫症、拔毛癖、抽动障碍
等[4-6]。国外有关儿童强迫谱系障碍所致皮肤疾病的文献报道不多，国内报道甚少。我们总结了在皮肤科门诊和儿童心理咨询门诊中收集的10例患儿的临床资料，讨论其临床表现、与发病有关的心理因素、病理心理及其治疗。
, 百拇医药
一、临床资料
(一)一般情况：共10例患儿，男女各5例，就诊年龄3～15岁，平均8.4岁。家长发现皮肤病损的年龄1.5～14岁，平均7.9岁。从发现皮损到就诊的时间10d至3年，平均293d。
(二)就诊原因：10例中9例因皮肤问题首先到皮肤科就诊，1例因为抽动障碍首先到精神科就诊。
(三)皮肤损害：1例为口周皮炎(图1a～c)，1例为鸡眼样结节(图2a、b)，其余8例为毛发缺失。毛发缺失部位头顶3例，双侧颞侧、右侧颞侧和左侧颞侧各1例，前额1例，眉毛1例。其中最严重者2例，1例为9岁女孩，就诊时见左颞侧3cm×5cm、右颞侧3cm×3cm大小、边界清楚的头发缺失区；另1例为10岁男孩，就诊时前额部3cm×10cm边界清楚的头发缺失区(图3)。
(四)精神科问题：10例均为强迫谱系障碍。2例同时合并2种精神障碍：1例拔毛癖合并咬指甲和手指，1例拔毛癖合并注意缺陷-多动障碍。1例同时合并3种精神障碍：拔毛癖合并咬指甲和手指、注意缺陷-多动障碍。1例同时合并4种精神障碍：拔毛癖合并抽动秽语综合征、强迫行为和抑郁情绪。10例中4例学习成绩差，做魏氏智力测验，其中1例智商(IQ)为67，符合轻度精神发育迟滞标准，另2例IQ分别为76和84，诊断为边缘智力。2例有精神疾病家族史。
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(五)发病有关的心理因素：10例中7例的发病与心理因素有关。最常见是与父母分离(4例)，如上幼儿园时出现明显的分离性焦虑，与父母分居，同祖父母一起生活。其他心理因素包括妹妹出生后担心父母再也不疼爱自己，因学习成绩差受老师的批评，父亲过分严厉等。
(六)治疗：皮肤科治疗以对症治疗为主，告诫拔毛癖患儿的家属随时阻止患儿的拔毛发行为，同时给予生发中药制剂(万发林)外涂，口周皮炎患儿给予皮炎乳剂外用，并告诉患儿不要用舌舔去药物，以免进入口内，鸡眼样结节皮损外用皮质类固醇乳膏(艾洛松)。精神科治疗采用调整儿童的家庭和学习环境，消除心理因素，心理治疗和/或药物治疗等方法。10例均接受心理治疗，包括认知治疗和行为治疗。认知治疗的目标是让患儿认识到自己的过分担心、紧张不安的情绪以及重复行为都是病态，这些病态行为造成的不良结果，告诉患儿通过治疗完全可以治愈，建立治疗信心和依从性。行为治疗是采用一种或数种对抗强迫行为的方法，帮助儿童克服和消除强迫行为。7例合并使用氟西汀或氯丙咪嗪等抗强迫症药物。
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二、讨论
与皮肤疾病有关的儿童期强迫谱系障碍有两大类[4,7,8]。一类是强迫性担忧自己会脱发、看起来丑陋、会感染上性传播性疾病或其他疾病、害怕患皮肤癌、受性骚扰、患艾滋病及痤疮后起瘢痕等。另一类是强迫性行为导致皮损，例如，拔毛癖导致缺发，强迫性去甲癖和咬甲癖引起指甲损伤，强迫性搔抓致局限性神经性皮炎，反复洗手产生刺激性皮炎等。强迫谱系障碍都具有重复、刻板、不能随意控制等临床特征，也有一些共同的神经生化改变，采用的心理治疗和药物治疗基本相同，患儿可合并其中一种以上障碍，家族成员中这类障碍的患病率也较高。本文病例主要为强迫性行为，基本具有这些特点。文献报道以学龄期至少年期发病者多见，病程一般较迁延。本次收集的病例中就诊年龄和发病年龄均以学龄儿童为多，5例的病程在半年以上，基本与文献报道一致。但本文发现皮肤病损的最小年龄为1岁半，文献中尚未见类似报道。
虽然从分类学上这类疾病仍然归属于儿童精神疾病，但绝大多数首先到皮肤科就诊和治疗，本文10例中9例均是如此。尽管皮肤病变是就诊的主要原因，但都为继发性。若不给予皮肤科治疗，患儿及家属会难以接受，因此，适当给予外用药物，除具有对症治疗作用外，也具有一定的安慰作用。皮肤科医生在治疗皮肤病的同时，还应当推荐患儿接受儿童精神科治疗。
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图1 患儿，女11岁，1a；口周边界明显红斑1b用牙齿咬上下唇动作1c：用舌尖舔口周动作
图2 患儿，男，3岁，2a捏抓皮肤的动作2b右手腕北侧1cm×1cm鸡眼样结节
图3 患儿，田10岁，前额部3cm×10cm边界清楚的头发缺失
参考文献
[1]Hatch ML, Paradis C, Friedman S, et al. Obsessive- compulsive disorder in patients with chronic pruritic conditions: case studies and discussion. J Am Acad Dermatol, 1992,26: 549- 551.
, 百拇医药
[2]Stein DJ, Hollander E. Dermatology and conditions related to obsessive- compulsive disorder. J Am Acad Dermatol, 1992,26:237- 242.
[3]Monti M, Sambvani N, Sacrini F. Obsessive- compulsive disorders in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol, 1998,11:103- 108.
[4]Koo JY,Smith LL. Obsessive- compulsive disorders in the pediatric dermatology practice. Pediatr Dermatol， 1991,8:107- 113.
[5]King RA, Lconard H, March J. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive- compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998,37(Suppl):27s- 40s.
, 百拇医药
[6]Stein DJ, Hollander E. The spectrum of obsessive- compulsive related disorders. In: Hollander E, ed. Obsessive- compulsive related disorder. Washington DC: American Psychiatry Press, 1993.241- 467.
[7]郭兰婷，冉玉平.儿童拔毛癖.中华皮肤科杂志，1997,30:424-425.
[8]Apter A, Fallon TJ, King RA, et al. Obsessive compulsive characteristics: from symptoms to syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996,35:907- 912.
(收稿日期：1999-11-21), 百拇医药