以正邪理论指导辨证治疗慢性乙型肝炎ALT升高(中医中药治疗慢性乙型肝炎的若干问题探讨)
作者：蒋森
单位：蒋森(山西省临汾市第一人民医院(山西 041000))
关键词：
中国中西医结合杂志000102 正邪相争存在于慢性乙型肝炎的全过程，ALT升高则是正邪相争的结果，正邪相争越激烈，ALT越高，正邪相争趋于缓和，ALT则有所下降，正邪消长转化则ALT波动起伏。遵循中医正邪理论，准确辨证论治，可有效地治疗慢性乙型肝炎ALT升高。慢性迁延型肝炎(CPH)的病机可概括为“正虚邪恋”，正虚，主要指脾肾气虚，清阳不升；邪恋，主要指湿热疫毒久稽不除。由于正邪相争趋于缓和，呈相持状态，故ALT长期轻、中度升高。此时若不助正气使之与邪激烈交争，则正邪相持局面难以终止。治宜以健脾益肾为主，佐以助阳、升阳、通阳和甘寒解毒，托内蕴之毒邪外达，笔者自拟的益气升阳解毒汤重用黄芪、淫羊藿、巴戟天、冬虫夏草补脾益肾；用小剂量的肉桂或桂枝助肾阳，升麻、葛根升发脾阳，柴胡升发少阳清阳，促进邪气由阴转阳；同时以白花蛇舌草、蜂房合升麻甘寒解毒，若兼气滞、血瘀、痰阻、水停者随证加减，使阳气运行之道通畅，达到通阳的目的。以此方为主，观察治疗CPH 100例，其中39例在服药2个月后ALT急剧上升，同时伴有乏力、恶心、纳差、尿黄，3例还出现黄疸，后改用甘寒解毒、甘淡利湿之剂1月余，症状消失、ALT恢复正常。HBeAg、HBV-DNA转阴，随访1年未见复发。笔者将这种现象称之为“正复胜邪现象”，实质上就是经治疗免疫功能得到恢复后出现的“完全免疫反应”。这是治疗慢性乙型肝炎最理想的一种方法。典型的慢性活动型肝炎(CAH)的临床表现及其病机十分复杂，多为湿热毒蕴、血热血瘀与脾肾两虚、气血不足并存。此时正邪相争激烈，以实证为主，ALT明显升高。若峻补其虚，势必闭门留寇，助长疫毒，使ALT居高不下，甚至引起肝细胞大量坏死形成重症肝炎，临证应分阶段按步骤进行治疗。第一步应以清热解毒，凉血活血为主，药用白花蛇舌草、连翘、蒲公英、升麻、土茯苓、生薏苡仁、柴胡、丹参、丹皮、赤芍、桃仁等以重挫其邪，缓和正邪相争之势，使ALT下降。第二步应扶正祛邪兼施，扶正应缓补、平补，不可峻补、温补，如淫羊藿每剂以6g为宜，黄芪每剂不超过15g；祛邪切勿大苦大寒，如以白花蛇舌草、蒲公英、升麻甘寒解毒，土茯苓、生薏苡仁、猪苓甘淡利湿，丹参、桃仁、赤芍活血凉血。经2个月左右的治疗，多数患者主要症状消失，肝功能恢复正常。此后，用益气升阳解毒汤，以期出现“正复胜邪现象。”笔者以这种方法观察治疗CAH 50例，临床疗效明显优于对照组(P<0.01)，有26例患者HBeAg、HBV-DNA转阴，ALT恢复正常，随访1年未见复发。
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临床观察表明，只要辨证准确，运用得当，许多方剂治疗慢性肝炎均可收到良好的降酶效果，如证属风寒外束者用升麻葛根汤，伤寒少阳证者用小柴胡汤，寒热互结者用泻心汤，饮停心下者用苓桂术甘汤，阴虚火旺者用当归六黄汤等。若辨证不准，使用不当，尤其是剂量过大，就是临床常用的黄芪、党参、淫羊藿、仙茅、丹参、当归、生地等药亦足可影响ALT的下降或引起ALT升高。若不加辨证，一见ALT升高就长期、大量口服山豆根、苦参、黄柏、大黄、败酱草等清热解毒药物，势必造成苦寒败胃，斫伤阳气，使正气愈虚，疫毒稽留，ALT难降，即或有所下降，亦难以巩固，说明辨证论治对提高疗效具有重要意义。此外，五味子、生山楂、乌梅、木瓜、山萸肉、牛膝等酸味药均具有一定降酶作用，但湿热蕴结者不可重用，否则，黄疸、腹胀、纳呆、苔腻难除。五味子及其制剂是目前公认的高效、速效降酶药，但其反跳率甚高，副作用较多，如有的可引起黄疸，有的引起γ-球蛋白升高，TTT居高不下。有鉴于此，笔者临证对HBeAg、HBV-DNA阳性者，或舌苔厚腻者，或体液免疫功能亢进者，或γ-球蛋白、TTT升高者均主张不用或慎用五味子及其制剂。
(收稿：1999-10-08), http://www.100md.com
单位：蒋森(山西省临汾市第一人民医院(山西 041000))
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中国中西医结合杂志000102 正邪相争存在于慢性乙型肝炎的全过程，ALT升高则是正邪相争的结果，正邪相争越激烈，ALT越高，正邪相争趋于缓和，ALT则有所下降，正邪消长转化则ALT波动起伏。遵循中医正邪理论，准确辨证论治，可有效地治疗慢性乙型肝炎ALT升高。慢性迁延型肝炎(CPH)的病机可概括为“正虚邪恋”，正虚，主要指脾肾气虚，清阳不升；邪恋，主要指湿热疫毒久稽不除。由于正邪相争趋于缓和，呈相持状态，故ALT长期轻、中度升高。此时若不助正气使之与邪激烈交争，则正邪相持局面难以终止。治宜以健脾益肾为主，佐以助阳、升阳、通阳和甘寒解毒，托内蕴之毒邪外达，笔者自拟的益气升阳解毒汤重用黄芪、淫羊藿、巴戟天、冬虫夏草补脾益肾；用小剂量的肉桂或桂枝助肾阳，升麻、葛根升发脾阳，柴胡升发少阳清阳，促进邪气由阴转阳；同时以白花蛇舌草、蜂房合升麻甘寒解毒，若兼气滞、血瘀、痰阻、水停者随证加减，使阳气运行之道通畅，达到通阳的目的。以此方为主，观察治疗CPH 100例，其中39例在服药2个月后ALT急剧上升，同时伴有乏力、恶心、纳差、尿黄，3例还出现黄疸，后改用甘寒解毒、甘淡利湿之剂1月余，症状消失、ALT恢复正常。HBeAg、HBV-DNA转阴，随访1年未见复发。笔者将这种现象称之为“正复胜邪现象”，实质上就是经治疗免疫功能得到恢复后出现的“完全免疫反应”。这是治疗慢性乙型肝炎最理想的一种方法。典型的慢性活动型肝炎(CAH)的临床表现及其病机十分复杂，多为湿热毒蕴、血热血瘀与脾肾两虚、气血不足并存。此时正邪相争激烈，以实证为主，ALT明显升高。若峻补其虚，势必闭门留寇，助长疫毒，使ALT居高不下，甚至引起肝细胞大量坏死形成重症肝炎，临证应分阶段按步骤进行治疗。第一步应以清热解毒，凉血活血为主，药用白花蛇舌草、连翘、蒲公英、升麻、土茯苓、生薏苡仁、柴胡、丹参、丹皮、赤芍、桃仁等以重挫其邪，缓和正邪相争之势，使ALT下降。第二步应扶正祛邪兼施，扶正应缓补、平补，不可峻补、温补，如淫羊藿每剂以6g为宜，黄芪每剂不超过15g；祛邪切勿大苦大寒，如以白花蛇舌草、蒲公英、升麻甘寒解毒，土茯苓、生薏苡仁、猪苓甘淡利湿，丹参、桃仁、赤芍活血凉血。经2个月左右的治疗，多数患者主要症状消失，肝功能恢复正常。此后，用益气升阳解毒汤，以期出现“正复胜邪现象。”笔者以这种方法观察治疗CAH 50例，临床疗效明显优于对照组(P<0.01)，有26例患者HBeAg、HBV-DNA转阴，ALT恢复正常，随访1年未见复发。
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临床观察表明，只要辨证准确，运用得当，许多方剂治疗慢性肝炎均可收到良好的降酶效果，如证属风寒外束者用升麻葛根汤，伤寒少阳证者用小柴胡汤，寒热互结者用泻心汤，饮停心下者用苓桂术甘汤，阴虚火旺者用当归六黄汤等。若辨证不准，使用不当，尤其是剂量过大，就是临床常用的黄芪、党参、淫羊藿、仙茅、丹参、当归、生地等药亦足可影响ALT的下降或引起ALT升高。若不加辨证，一见ALT升高就长期、大量口服山豆根、苦参、黄柏、大黄、败酱草等清热解毒药物，势必造成苦寒败胃，斫伤阳气，使正气愈虚，疫毒稽留，ALT难降，即或有所下降，亦难以巩固，说明辨证论治对提高疗效具有重要意义。此外，五味子、生山楂、乌梅、木瓜、山萸肉、牛膝等酸味药均具有一定降酶作用，但湿热蕴结者不可重用，否则，黄疸、腹胀、纳呆、苔腻难除。五味子及其制剂是目前公认的高效、速效降酶药，但其反跳率甚高，副作用较多，如有的可引起黄疸，有的引起γ-球蛋白升高，TTT居高不下。有鉴于此，笔者临证对HBeAg、HBV-DNA阳性者，或舌苔厚腻者，或体液免疫功能亢进者，或γ-球蛋白、TTT升高者均主张不用或慎用五味子及其制剂。
(收稿：1999-10-08), http://www.100md.com