不同手术方法治疗高血压脑出血的临床比较
作者：黄启锐 吴广球 郭祚国
单位：511761 广东省东莞市虎门医院
关键词：高血压；脑出血；手术
实用医学杂志000716 摘 要 目的：探讨不同手术方法对高血压脑出血的治疗效果。方法：对高血压脑出血81例(壳核和外囊出血49例，丘脑出血13例，皮质下出血12例，桥脑出血2例，小脑半球出血5例，其中12例出血破入脑室)患者，采用大骨瓣开颅血肿清除32例，小骨窗开颅清除血肿+尿激酶保留冲洗41例，神经内窥镜辅助小骨窗清除血肿8例。结果：大骨瓣开颅组死亡8例，优良生存7例；小骨窗开颅+尿激酶冲洗组死亡9例，优良生存10例；内窥镜辅助组无死亡，优良生存5例。结论：主张对高血压脑出血特别是外囊、壳核及皮质下血肿应早期手术，用神经内窥镜辅助开颅手术可更彻底清除血肿，同时可解决深部止血困难问题。
我科自1991～1999年手术治疗高血压脑出血81例，现将不同手术方法的疗效比较总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例，男50例，女31例，年龄35～78岁，平均54.6岁。有明确高血压史72例，其中2例为肾性高血压，入院时血压在20～34/12～25.6 kPa。手术时间：发病<6 h 20例，～12 h 40例，～24 h 13例，>24 h 8例。
1.2 临床表现 术前按意识状况分级[1]：意识清楚(Ⅰ级)5例，嗜睡(Ⅱ级)21例，浅昏迷(Ⅲ级)34例，中度昏迷(Ⅳa级)12例，中度昏迷伴脑疝(Ⅳb级)9例。中枢性面瘫52例，偏瘫61例。
1.3 CT所见 (1)出血部位：壳核和外囊49例，丘脑13例，皮质下12例，桥脑2例，小脑半球5例，其中12例出血破入脑室。(2)血肿量：按多田氏法计算平均48.2 ml，血肿量≤50 ml 62例，>50 ml 29例，中线结构移位2～16 mm。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 本组全部病例均行手术治疗，共施行手术84次：大骨瓣开颅血肿清除减压术32例，其中血肿量≤50 ml 23例，>50 ml 9例；小骨窗开颅血肿清除+尿激酶保留冲洗44例，其中≤50 ml 36例，>50 ml 8例；神经内窥镜辅助小骨窗清除脑内血肿8例，其中血肿量≤50 ml 6例，>50 ml 2例。对于脑实质内血肿破入脑室者，清除脑实质内及脑室内血肿后放置2条引流管，术后第2天引流管注入尿激酶1万U，保留2～4 h再开放，每天1～2次，1～3 d复查CT一次，直至血肿溶解，引流充分，无占位效应时再拔除引流管。3组患者术后脱水、神经营养等治疗相似。
1.5 治疗结果 三种手术后CT复查发现原发血肿部位再出血3例，均发生在小骨窗开颅组。死亡15例，占18.5%，其中大骨瓣开颅手术死亡8例(8/32，25%)，小骨窗开颅+尿激酶冲洗术死亡9例(9/44，20%)，而内窥镜手术无死亡。术后3个月按日常生活能力(ADL)[2]评定Ⅰ、Ⅱ级共22例，其中大骨瓣开颅7例(7/32，22%)，小骨窗+尿激酶冲洗组10例(10/44，23%)，内窥镜手术组5例(5/8，63%)。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 诊断 CT检查是诊断脑出血的最好方法，它除了可以显示血肿的部位、大小及其周围脑组织的水肿情况外，还可以了解血肿有无破入脑室等情况。患者有高血压病史，血肿的位置典型，CT诊断的正确率可达90%。当需与其它脑血管病引起的脑出血鉴别诊断时，可行脑血管造影检查。我们对2个存有疑问的病例术前行脑血管造影，排除了动脉瘤或动静脉畸形(AVM)破裂引发的出血。
2.2 治疗 现多数学者主张高血压脑出血确诊后，有手术指征者可尽早手术，特别是对壳核、外囊及皮质下的血肿更应积极手术。本组在12 h内手术的壳核、外囊及皮质下的血肿28例，无一例死亡，术后3个月ADL Ⅰ～Ⅱ 15例，占53.6%。高血压脑出血手术治疗方法较多，常用有骨瓣开颅、小骨窗清除血肿+引流等。骨瓣开颅术野较宽，术中止血容易，也可以行颞肌下减压，但创伤大，耗时较长，不适于重危年老患者；小窗口开颅手术创伤小，但深部止血较困难，本组3例术后再出血均发生在这一术式。神经内窥镜在脑外科临床应用越来越广泛，我们应用神经内窥镜辅助清除脑内血肿8例，先行小窗口开颅，清除部分血肿后再置入神经内窥镜(用30°内镜)，可以清晰显示血肿壁的出血点及残余血肿的部位，清除残余血肿，经工作通道用电凝止血，也可用普通双极电凝从镜外止血。本组术后复查未见再出血，避免单纯小骨窗开颅清除血肿止血困难的局限性。术后3个月复查亦显示本组优良恢复率达62%，无死亡。同时神经内窥镜下对血肿破入脑室具有独特的优点，可在清除脑实质内血肿后，再利用内窥镜直视下清除侧脑室及三脑室内的积血，避免了脑室内积血吸收困难导致了长期性的脑脊液循环障碍。使用内窥镜清除血肿的难点：(1)血液易使视野模糊不清，我们通过加快冲洗予以解决；(2)通过窥镜的工作通道钳夹清除血肿缓慢且困难，我们用一根质稍硬的硅胶管在脑室镜的监视下吸除血肿。
参考文献
1，Kanaye H. Hypertensive brain hemorrhage. New York:Raven Press,1983.163.
2，Kanno T. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma:a comparative study of 305 neurosurgical and 154 surgical cases. J Neurosurg,1984,61(6):1091.
(收稿日期：2000-03-15), 百拇医药
单位：511761 广东省东莞市虎门医院
关键词：高血压；脑出血；手术
实用医学杂志000716 摘 要 目的：探讨不同手术方法对高血压脑出血的治疗效果。方法：对高血压脑出血81例(壳核和外囊出血49例，丘脑出血13例，皮质下出血12例，桥脑出血2例，小脑半球出血5例，其中12例出血破入脑室)患者，采用大骨瓣开颅血肿清除32例，小骨窗开颅清除血肿+尿激酶保留冲洗41例，神经内窥镜辅助小骨窗清除血肿8例。结果：大骨瓣开颅组死亡8例，优良生存7例；小骨窗开颅+尿激酶冲洗组死亡9例，优良生存10例；内窥镜辅助组无死亡，优良生存5例。结论：主张对高血压脑出血特别是外囊、壳核及皮质下血肿应早期手术，用神经内窥镜辅助开颅手术可更彻底清除血肿，同时可解决深部止血困难问题。
我科自1991～1999年手术治疗高血压脑出血81例，现将不同手术方法的疗效比较总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组81例，男50例，女31例，年龄35～78岁，平均54.6岁。有明确高血压史72例，其中2例为肾性高血压，入院时血压在20～34/12～25.6 kPa。手术时间：发病<6 h 20例，～12 h 40例，～24 h 13例，>24 h 8例。
1.2 临床表现 术前按意识状况分级[1]：意识清楚(Ⅰ级)5例，嗜睡(Ⅱ级)21例，浅昏迷(Ⅲ级)34例，中度昏迷(Ⅳa级)12例，中度昏迷伴脑疝(Ⅳb级)9例。中枢性面瘫52例，偏瘫61例。
1.3 CT所见 (1)出血部位：壳核和外囊49例，丘脑13例，皮质下12例，桥脑2例，小脑半球5例，其中12例出血破入脑室。(2)血肿量：按多田氏法计算平均48.2 ml，血肿量≤50 ml 62例，>50 ml 29例，中线结构移位2～16 mm。
, 百拇医药
1.4 治疗方法 本组全部病例均行手术治疗，共施行手术84次：大骨瓣开颅血肿清除减压术32例，其中血肿量≤50 ml 23例，>50 ml 9例；小骨窗开颅血肿清除+尿激酶保留冲洗44例，其中≤50 ml 36例，>50 ml 8例；神经内窥镜辅助小骨窗清除脑内血肿8例，其中血肿量≤50 ml 6例，>50 ml 2例。对于脑实质内血肿破入脑室者，清除脑实质内及脑室内血肿后放置2条引流管，术后第2天引流管注入尿激酶1万U，保留2～4 h再开放，每天1～2次，1～3 d复查CT一次，直至血肿溶解，引流充分，无占位效应时再拔除引流管。3组患者术后脱水、神经营养等治疗相似。
1.5 治疗结果 三种手术后CT复查发现原发血肿部位再出血3例，均发生在小骨窗开颅组。死亡15例，占18.5%，其中大骨瓣开颅手术死亡8例(8/32，25%)，小骨窗开颅+尿激酶冲洗术死亡9例(9/44，20%)，而内窥镜手术无死亡。术后3个月按日常生活能力(ADL)[2]评定Ⅰ、Ⅱ级共22例，其中大骨瓣开颅7例(7/32，22%)，小骨窗+尿激酶冲洗组10例(10/44，23%)，内窥镜手术组5例(5/8，63%)。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 诊断 CT检查是诊断脑出血的最好方法，它除了可以显示血肿的部位、大小及其周围脑组织的水肿情况外，还可以了解血肿有无破入脑室等情况。患者有高血压病史，血肿的位置典型，CT诊断的正确率可达90%。当需与其它脑血管病引起的脑出血鉴别诊断时，可行脑血管造影检查。我们对2个存有疑问的病例术前行脑血管造影，排除了动脉瘤或动静脉畸形(AVM)破裂引发的出血。
2.2 治疗 现多数学者主张高血压脑出血确诊后，有手术指征者可尽早手术，特别是对壳核、外囊及皮质下的血肿更应积极手术。本组在12 h内手术的壳核、外囊及皮质下的血肿28例，无一例死亡，术后3个月ADL Ⅰ～Ⅱ 15例，占53.6%。高血压脑出血手术治疗方法较多，常用有骨瓣开颅、小骨窗清除血肿+引流等。骨瓣开颅术野较宽，术中止血容易，也可以行颞肌下减压，但创伤大，耗时较长，不适于重危年老患者；小窗口开颅手术创伤小，但深部止血较困难，本组3例术后再出血均发生在这一术式。神经内窥镜在脑外科临床应用越来越广泛，我们应用神经内窥镜辅助清除脑内血肿8例，先行小窗口开颅，清除部分血肿后再置入神经内窥镜(用30°内镜)，可以清晰显示血肿壁的出血点及残余血肿的部位，清除残余血肿，经工作通道用电凝止血，也可用普通双极电凝从镜外止血。本组术后复查未见再出血，避免单纯小骨窗开颅清除血肿止血困难的局限性。术后3个月复查亦显示本组优良恢复率达62%，无死亡。同时神经内窥镜下对血肿破入脑室具有独特的优点，可在清除脑实质内血肿后，再利用内窥镜直视下清除侧脑室及三脑室内的积血，避免了脑室内积血吸收困难导致了长期性的脑脊液循环障碍。使用内窥镜清除血肿的难点：(1)血液易使视野模糊不清，我们通过加快冲洗予以解决；(2)通过窥镜的工作通道钳夹清除血肿缓慢且困难，我们用一根质稍硬的硅胶管在脑室镜的监视下吸除血肿。
参考文献
1，Kanaye H. Hypertensive brain hemorrhage. New York:Raven Press,1983.163.
2，Kanno T. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma:a comparative study of 305 neurosurgical and 154 surgical cases. J Neurosurg,1984,61(6):1091.
(收稿日期：2000-03-15), 百拇医药