实施乳腺癌组织学新分类更好地服务于患者
作者：张继增
单位：兰州军区兰州总医院病理科，兰州 730050
关键词：乳腺癌；组织学；分类
西北国防医学杂志990303 分类号：R737.9 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)03-0165-02
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，严重地危害着妇女的健康。全世界每年新发现的乳腺癌约150万例，每年死于该病者57万人。我国妇女乳腺癌的发病率虽低于欧美国家，近年来也逐渐上升到15～20/10万。Malone等[1]最近研究证实乳腺癌的发生与易感基因BRCA1的突变有关。BRCA1位于17q，克隆和序列分析显示它有24个外显子和5 592个核苷酸，这个胚系突变可使mRNA缩短，导致蛋白功能紊乱与丧失。如何预防与检测这种突变的危险性并行早期诊断，不是短期内能够实现的问题。我主要谈乳腺癌组织学分类与临床治疗的关系，掌握新分类更好地服务于患者这一实践问题。乳腺癌组织学分类关系着临床正确的手术治疗、化疗和放疗。1981年WHO[2]对乳腺癌组织学进行了分类，该分类浸润性导管癌内容几乎占80%以上，有失分类的实用价值。1991年我国制订了一个乳腺癌规范分类[3]，弥补了上述不足，但该分类又较复杂。有的学者提出了修订意见[4]，但复杂性似乎未能摆脱。1998年我们试图对乳腺癌进行组织学分类[5]，1999年又进行了修改[6]。分类是根据肿瘤始发组织学部位、形态特点、分化程度、组织结构、肿瘤进展的动态过程、形态与功能变异、瘤细胞核DNA含量及肿瘤生物学行为进行的。经初步实施，该分类基本上符合其生物学本质及其进展过程，有助于临床治疗，病理医生诊断时也易掌握，见表1。
, 百拇医药
表1 乳腺癌组织学分类
1 导管癌
1.1
导管内癌(导管原位癌)：诊断时注明瘤细胞核分级和组织学结构形态
1.2
导管内癌并浸润性导管癌：诊断时癌早期浸润应予注明
1.3
浸润性导管癌：亚型：小管癌；腺样囊性癌；浸润性乳头状癌；硬癌；髓样癌
2 小叶癌
2.1
小叶原位癌
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2.2
小叶原位癌并浸润性小叶癌：诊断时癌的早期浸润应予注明
3 小叶——导管复合型癌：诊断时注明小叶——导管原位癌；小叶导管浸润或一为原位另一为浸润癌
4 化生性癌：富于脂质癌；富于糖原癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；粘液表皮样癌；分泌性(幼年性)癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；大汗腺癌；梭形细胞癌；伴软骨或骨的癌；伴破骨细胞样巨细胞癌
5 特殊类型的癌：类癌；派杰病：诊断时注明伴或不伴浸润性导管癌；纤维腺瘤癌变；多形性腺瘤癌变；癌肉瘤；不能分类的癌
从前临床医生对病理诊断报告要求较为简单，乳腺肿瘤只要分出良恶性质，癌只要分出原位和浸润可以满足手术治疗的需要。原位癌只行乳房单纯切除，浸润癌就进行手术根治。随着乳腺癌临床治疗学的进展，这种简单分类远不能适应于临床。就导管内癌而言，1997年美国临床与病理学家在费城召开了专门的讨论会[7]，一致认为导管内癌病理诊断时必须注明瘤细胞核的级别及组织结构。Gold-stein等[8]研究瘤细胞核的级别、结构形态与浸润的关系时发现Ⅰ级者瘤细胞筛状结构，中央无坏死；Ⅱ～Ⅲ级者瘤细胞实性结构，中央粉刺样坏死；纯Ⅲ级者86%中央坏死并伴浸润癌。Silverstein等[9]发现核Ⅲ级伴中央粉刺样坏死者预示着临床术后的复发。上述提示，乳腺癌的临床治疗不仅有一个确切的组织学分类，而且每个类型还应有个详细的描述作参考。乳腺导管内癌病理诊断提供瘤细胞核级别及其组织结构，无论是手术治疗，还是放疗和化疗以及估计其预后均对临床扩大了参考面，弥补了病理取材时未能取到全部病变之不足。众所周知，病检时取材只能根据肉眼观察到的病变取材切块，切片也只能有限的几张，故导管内癌的原位只是相对而言，见到的原位癌或许有早期微小癌浸润的病变未能切上，这些客观因素都是临床和病理医生应当考虑到的实际问题。
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一般而言，癌分化程度越高，生长越慢，组织结构越接近其母组织。瘤细胞核含DNA量越少，肿瘤生长越慢，转移也迟，预后也好。浸润性导管癌的小管癌和腺样囊性癌远比不形成腺管的癌分化好恶性程度低。癌巢内有腺样结构者比无腺样结构者分化好恶性低。浸润性导管癌的早期浸润或生长慢的浸润癌索，周围常有反应性增生的肌纤维母细胞包绕[10]。硬癌由于局部结缔组织增生过长，癌细胞在局部生长受限很快通过淋巴管道转移；而髓样癌组织内纤维组织很少，瘤细胞易在局部发展，组织内大量T-淋巴细胞浸润，这是机体的免疫性反应，故转移少，术后预后也好。
形态与功能变异者称为化生性癌，化生性癌瘤细胞核的DNA含量经图象分析统计学处理，与浸润性导管癌无显著性差异[5]，但不同的组织类型其分化和预后也异，临床医生必须综合参考。粘液腺癌瘤细胞分泌粘液形成粘液湖，瘤细胞沉浸在粘液湖中。印戒细胞癌是胞浆中含粘液，癌细胞生长活跃，浸润性强。同是与粘液有关的癌，前者预后好，后者预后差。前者如在术中手术刀污染切缘，同样也造成种植和术后的复发。
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事物总有它的两面性，高分化乳腺癌虽然恶性程度较低，但对化疗、放射线治疗远不如恶性高的低分化癌敏感。总之，乳腺癌组织学新分类尚需与临床携手合作，密切随访，进行深入研究，更好地服务于患者。
作者简介：张继增(1926-)，男，研究生，主任医师，主攻方向：癌前病变
参考文献：
[1]Malone KE,Daling JR,Thompson JD,et al.BRCA1 mutations and breast cancer in the general population[J].JAMA，1998，279：922-929.
[2]Azzopardi JG,Chepick OK,Harytman WH,et al.Histological typing of breast tumors.Internatinal histological classification of tumor.No2nd,Genewa:WHO，1981.
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[3]中华人民共和国卫生部医政司编：《中国常见恶性肿瘤诊治规范》第八分册，乳腺癌.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1991.
[4]柳剑英，吕英志，张宏伟，等.乳腺癌组织学分类探讨[J].临床与实验病理学杂志，1998，14(1)：9-15.
[5]张继增，曹晓哲，高自芳，等.对乳腺癌组织学分类的尝试[J].临床与实验病理学杂志，1998，14(1)：5-8.
[6]张继增.乳腺癌组织学分类的再探讨[J].临床与实验病理学杂志，1999，15(3)：1-3.
[7]Schwatz GF,Lagios MD,Carte D.et al.Consesus conference on the classification of breast ductal carcinoma in situ[J].Cancer，1997，80(9)：1198-1202.
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[8]Goldstein NS,Murphy T.Intraductal carcinoma associated with invasive carcinoma of the breast.A comparsion of the two lesions with implications for intraductal carcinoma classification systems[J].Anatomic pathol，1996，103(3)：312-318.
[9]Silverstien MJ,poller DN,Weisman JR,et al.Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ[J].Lancet，1995，354：1154-1157.
[10]张继增，范顺才，张晨光.肌上皮细胞和基底膜在乳腺良、恶性病变中存在的形式和意义[J].中国肿瘤临床，1994，21：676-678.
收稿日期：1999-06-26, 百拇医药
单位：兰州军区兰州总医院病理科，兰州 730050
关键词：乳腺癌；组织学；分类
西北国防医学杂志990303 分类号：R737.9 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)03-0165-02
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，严重地危害着妇女的健康。全世界每年新发现的乳腺癌约150万例，每年死于该病者57万人。我国妇女乳腺癌的发病率虽低于欧美国家，近年来也逐渐上升到15～20/10万。Malone等[1]最近研究证实乳腺癌的发生与易感基因BRCA1的突变有关。BRCA1位于17q，克隆和序列分析显示它有24个外显子和5 592个核苷酸，这个胚系突变可使mRNA缩短，导致蛋白功能紊乱与丧失。如何预防与检测这种突变的危险性并行早期诊断，不是短期内能够实现的问题。我主要谈乳腺癌组织学分类与临床治疗的关系，掌握新分类更好地服务于患者这一实践问题。乳腺癌组织学分类关系着临床正确的手术治疗、化疗和放疗。1981年WHO[2]对乳腺癌组织学进行了分类，该分类浸润性导管癌内容几乎占80%以上，有失分类的实用价值。1991年我国制订了一个乳腺癌规范分类[3]，弥补了上述不足，但该分类又较复杂。有的学者提出了修订意见[4]，但复杂性似乎未能摆脱。1998年我们试图对乳腺癌进行组织学分类[5]，1999年又进行了修改[6]。分类是根据肿瘤始发组织学部位、形态特点、分化程度、组织结构、肿瘤进展的动态过程、形态与功能变异、瘤细胞核DNA含量及肿瘤生物学行为进行的。经初步实施，该分类基本上符合其生物学本质及其进展过程，有助于临床治疗，病理医生诊断时也易掌握，见表1。
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表1 乳腺癌组织学分类
1 导管癌
1.1
导管内癌(导管原位癌)：诊断时注明瘤细胞核分级和组织学结构形态
1.2
导管内癌并浸润性导管癌：诊断时癌早期浸润应予注明
1.3
浸润性导管癌：亚型：小管癌；腺样囊性癌；浸润性乳头状癌；硬癌；髓样癌
2 小叶癌
2.1
小叶原位癌
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2.2
小叶原位癌并浸润性小叶癌：诊断时癌的早期浸润应予注明
3 小叶——导管复合型癌：诊断时注明小叶——导管原位癌；小叶导管浸润或一为原位另一为浸润癌
4 化生性癌：富于脂质癌；富于糖原癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；粘液表皮样癌；分泌性(幼年性)癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；大汗腺癌；梭形细胞癌；伴软骨或骨的癌；伴破骨细胞样巨细胞癌
5 特殊类型的癌：类癌；派杰病：诊断时注明伴或不伴浸润性导管癌；纤维腺瘤癌变；多形性腺瘤癌变；癌肉瘤；不能分类的癌
从前临床医生对病理诊断报告要求较为简单，乳腺肿瘤只要分出良恶性质，癌只要分出原位和浸润可以满足手术治疗的需要。原位癌只行乳房单纯切除，浸润癌就进行手术根治。随着乳腺癌临床治疗学的进展，这种简单分类远不能适应于临床。就导管内癌而言，1997年美国临床与病理学家在费城召开了专门的讨论会[7]，一致认为导管内癌病理诊断时必须注明瘤细胞核的级别及组织结构。Gold-stein等[8]研究瘤细胞核的级别、结构形态与浸润的关系时发现Ⅰ级者瘤细胞筛状结构，中央无坏死；Ⅱ～Ⅲ级者瘤细胞实性结构，中央粉刺样坏死；纯Ⅲ级者86%中央坏死并伴浸润癌。Silverstein等[9]发现核Ⅲ级伴中央粉刺样坏死者预示着临床术后的复发。上述提示，乳腺癌的临床治疗不仅有一个确切的组织学分类，而且每个类型还应有个详细的描述作参考。乳腺导管内癌病理诊断提供瘤细胞核级别及其组织结构，无论是手术治疗，还是放疗和化疗以及估计其预后均对临床扩大了参考面，弥补了病理取材时未能取到全部病变之不足。众所周知，病检时取材只能根据肉眼观察到的病变取材切块，切片也只能有限的几张，故导管内癌的原位只是相对而言，见到的原位癌或许有早期微小癌浸润的病变未能切上，这些客观因素都是临床和病理医生应当考虑到的实际问题。
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一般而言，癌分化程度越高，生长越慢，组织结构越接近其母组织。瘤细胞核含DNA量越少，肿瘤生长越慢，转移也迟，预后也好。浸润性导管癌的小管癌和腺样囊性癌远比不形成腺管的癌分化好恶性程度低。癌巢内有腺样结构者比无腺样结构者分化好恶性低。浸润性导管癌的早期浸润或生长慢的浸润癌索，周围常有反应性增生的肌纤维母细胞包绕[10]。硬癌由于局部结缔组织增生过长，癌细胞在局部生长受限很快通过淋巴管道转移；而髓样癌组织内纤维组织很少，瘤细胞易在局部发展，组织内大量T-淋巴细胞浸润，这是机体的免疫性反应，故转移少，术后预后也好。
形态与功能变异者称为化生性癌，化生性癌瘤细胞核的DNA含量经图象分析统计学处理，与浸润性导管癌无显著性差异[5]，但不同的组织类型其分化和预后也异，临床医生必须综合参考。粘液腺癌瘤细胞分泌粘液形成粘液湖，瘤细胞沉浸在粘液湖中。印戒细胞癌是胞浆中含粘液，癌细胞生长活跃，浸润性强。同是与粘液有关的癌，前者预后好，后者预后差。前者如在术中手术刀污染切缘，同样也造成种植和术后的复发。
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事物总有它的两面性，高分化乳腺癌虽然恶性程度较低，但对化疗、放射线治疗远不如恶性高的低分化癌敏感。总之，乳腺癌组织学新分类尚需与临床携手合作，密切随访，进行深入研究，更好地服务于患者。
作者简介：张继增(1926-)，男，研究生，主任医师，主攻方向：癌前病变
参考文献：
[1]Malone KE,Daling JR,Thompson JD,et al.BRCA1 mutations and breast cancer in the general population[J].JAMA，1998，279：922-929.
[2]Azzopardi JG,Chepick OK,Harytman WH,et al.Histological typing of breast tumors.Internatinal histological classification of tumor.No2nd,Genewa:WHO，1981.
, 百拇医药
[3]中华人民共和国卫生部医政司编：《中国常见恶性肿瘤诊治规范》第八分册，乳腺癌.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1991.
[4]柳剑英，吕英志，张宏伟，等.乳腺癌组织学分类探讨[J].临床与实验病理学杂志，1998，14(1)：9-15.
[5]张继增，曹晓哲，高自芳，等.对乳腺癌组织学分类的尝试[J].临床与实验病理学杂志，1998，14(1)：5-8.
[6]张继增.乳腺癌组织学分类的再探讨[J].临床与实验病理学杂志，1999，15(3)：1-3.
[7]Schwatz GF,Lagios MD,Carte D.et al.Consesus conference on the classification of breast ductal carcinoma in situ[J].Cancer，1997，80(9)：1198-1202.
, 百拇医药
[8]Goldstein NS,Murphy T.Intraductal carcinoma associated with invasive carcinoma of the breast.A comparsion of the two lesions with implications for intraductal carcinoma classification systems[J].Anatomic pathol，1996，103(3)：312-318.
[9]Silverstien MJ,poller DN,Weisman JR,et al.Prognostic classification of breast ductal carcinoma in situ[J].Lancet，1995，354：1154-1157.
[10]张继增，范顺才，张晨光.肌上皮细胞和基底膜在乳腺良、恶性病变中存在的形式和意义[J].中国肿瘤临床，1994，21：676-678.
收稿日期：1999-06-26, 百拇医药