臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部巨大褥疮
作者：张鲜英 刘毅 薛晓东 于晟
单位：兰州军区兰州总医院烧伤整形科，兰州 730050
关键词：褥疮；臀大肌；皮瓣；创面修复
西北国防医学杂志990434 中图分类号：R 644 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0313-01
骶尾部褥疮常因下腰段脊髓麻痹截瘫致使局部长期受压所致，面积较小的褥疮可通过妥善护理、灯光照射或局部皮瓣转移而治愈。但巨大褥疮不但波及范围大，而且创基深，上述方法难以奏效。由于感染创面丢失严重，常造成患者营养不良，发生衰竭，诱发败血症而危及生命。自1997年1月以来，我们采用双侧或单侧臀大肌肌皮瓣转位修复3例骶尾部巨大褥疮，术后患者可长期仰卧位，随访2年，无一例复发。现报告如下。
1 病例报告
, 百拇医药
例1，男性，46岁。因肝硬化腹水卧床3年骶尾部形成较大褥疮19 cm×15 cm，创基表面为黄白色脓苔，分泌物粘稠，其下方为白色坏死组织，不易清除干净，创周皮肤色素沉着，下方为疤痕组织，呈营养不良性改变，无上皮增生。主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，对CTZ敏感。在外院庆大霉素、中药膏换药3个月，未见好转。入我科后，将骶尾部褥疮坏死组织、假性滑膜囊及周围疤痕组织彻底切除，在新鲜创面两侧设计两个13 cm×14 cm大小的臀大肌上动脉肌皮瓣，按设计线切开游离，以臀上动脉浅支为蒂，向创面滑行推进，完全覆盖创面，供瓣区直接拉拢缝合。术后皮瓣全部成活，创面甲级愈合，随访2.5年，未见复发。
例2，男性，缘于胸段椎管内肿瘤致截瘫，骶尾部褥疮12.5 cm×13.5 cm及双侧大转子部位褥疮8 cm×7 cm大小，4月余。创基表面为坏死组织，脓性分泌物，创周色素沉着不十分明显，无上皮生长。创面分泌物细菌培养主要为产气杆菌，副大肠杆菌，对几种抗生素均不敏感。术前加强营养支持，但创面仍不愈。我们术中切除创基周边坏死组织，左侧臀大肌形成以臀上动脉为蒂的臀大肌上部肌皮瓣，呈顺时针方向旋转推进；右侧形成以臀下动脉为蒂的臀大肌下部肌皮瓣亦呈顺时针方向旋转推进，完全覆盖创面，供皮瓣区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，但由于术中基底创面不健康组织切除不彻底，术后出现窦道，经换药1月后愈合。术后2年随访，多呈仰卧位，褥疮无复发。
, 百拇医药
例3，女性，50岁，因脊髓灰质炎，下肢不完全性瘫痪8年，骶尾部形成9 cm×11 cm较大褥疮4年。创面表面黄绿色脓苔，坏死组织覆盖其上，恶臭，创周皮肤色素沉着范围大，呈营养不良性改变。细菌培养为绿脓杆菌，对几种常用抗生素均不敏感。术前全身应用血浆、脂肪乳剂、白蛋白、维生素C、维生素E等营养支持。我们在术中吸取例2教训，将创面坏死组织、疤痕组织、假性滑膜囊、纤维化骨膜全部切除，形成肉眼健康的新鲜创面，于右侧设计以臀上动脉浅支为蒂的臀大肌上部肌皮瓣14 cm×12 cm大小，顺时针旋转150°，完全覆盖创面，供皮瓣区部分区域植中厚皮片，愈合。术后皮瓣全部成活，创面甲级愈合，术后1.5年，患者喜仰卧位，褥疮无复发。
2 讨论
截瘫病人无论全身营养状况是否良好，只要长期局部受压，护理不当，均易发生褥疮，较小面积骶尾部褥疮，往往创基不很深，只要通过恰当护理，灯光照射，换药等均可治愈，但还可复发。如果发生骶尾部巨大褥疮，常损伤较深，且达骨质，通过上述保守疗法难以奏效，局部皮瓣转移覆盖后，因截瘫仰卧也易复发。
, http://www.100md.com
巨大褥疮发生后，创面丢失严重，易发生贫血、低蛋白血症等营养不良表现，褥疮常合并多种细菌感染，增加病人消耗，有时可发生全身性严重感染，如败血症而危及生命。
选用臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部褥疮，方法较简单，术中出血少，损伤小，特别是该肌皮瓣在截瘫病人肌肉萎缩情况下，肌肉仍很丰厚，加上较厚的臀部功能脂肪，形成一个很厚的皮下脂肪肌肉垫，能承受压力，可有效地避免褥疮复发[1]。
需指出的是，术前准备很重要，支持疗法及创面处理必不可少，虽然不能使褥疮愈合，但确能改善创面情况，利于手术进行。术后加强支持疗法，病人贫血、低蛋白血症等营养不良情况很快得到纠正。
术中须注意彻底切除坏死组织，慢性肉芽假性滑膜囊、疤痕、纤维化组织，务必达到肉眼完全健康化[2]。这样，只要臀大肌肌皮瓣设计得当，就能达到创面一期愈合，否则坏死组织切除不彻底，尽管皮瓣完全成活，但还是形成慢性窦道，延长愈合时间。
作者简介：张鲜英(1965-)，女，本科，主治医师
参考文献：
[1]万国平.岛状臀大肌肌皮瓣修复骶部褥疮[J].中华整形烧伤外科杂志，1997，13(3)：170.
[2]侯春林.褥疮治疗和预防[M].上海科学技术出版社，1994.10-13.
收稿日期：1999-04-30, http://www.100md.com
单位：兰州军区兰州总医院烧伤整形科，兰州 730050
关键词：褥疮；臀大肌；皮瓣；创面修复
西北国防医学杂志990434 中图分类号：R 644 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(1999)04-0313-01
骶尾部褥疮常因下腰段脊髓麻痹截瘫致使局部长期受压所致，面积较小的褥疮可通过妥善护理、灯光照射或局部皮瓣转移而治愈。但巨大褥疮不但波及范围大，而且创基深，上述方法难以奏效。由于感染创面丢失严重，常造成患者营养不良，发生衰竭，诱发败血症而危及生命。自1997年1月以来，我们采用双侧或单侧臀大肌肌皮瓣转位修复3例骶尾部巨大褥疮，术后患者可长期仰卧位，随访2年，无一例复发。现报告如下。
1 病例报告
, 百拇医药
例1，男性，46岁。因肝硬化腹水卧床3年骶尾部形成较大褥疮19 cm×15 cm，创基表面为黄白色脓苔，分泌物粘稠，其下方为白色坏死组织，不易清除干净，创周皮肤色素沉着，下方为疤痕组织，呈营养不良性改变，无上皮增生。主要为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，对CTZ敏感。在外院庆大霉素、中药膏换药3个月，未见好转。入我科后，将骶尾部褥疮坏死组织、假性滑膜囊及周围疤痕组织彻底切除，在新鲜创面两侧设计两个13 cm×14 cm大小的臀大肌上动脉肌皮瓣，按设计线切开游离，以臀上动脉浅支为蒂，向创面滑行推进，完全覆盖创面，供瓣区直接拉拢缝合。术后皮瓣全部成活，创面甲级愈合，随访2.5年，未见复发。
例2，男性，缘于胸段椎管内肿瘤致截瘫，骶尾部褥疮12.5 cm×13.5 cm及双侧大转子部位褥疮8 cm×7 cm大小，4月余。创基表面为坏死组织，脓性分泌物，创周色素沉着不十分明显，无上皮生长。创面分泌物细菌培养主要为产气杆菌，副大肠杆菌，对几种抗生素均不敏感。术前加强营养支持，但创面仍不愈。我们术中切除创基周边坏死组织，左侧臀大肌形成以臀上动脉为蒂的臀大肌上部肌皮瓣，呈顺时针方向旋转推进；右侧形成以臀下动脉为蒂的臀大肌下部肌皮瓣亦呈顺时针方向旋转推进，完全覆盖创面，供皮瓣区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，但由于术中基底创面不健康组织切除不彻底，术后出现窦道，经换药1月后愈合。术后2年随访，多呈仰卧位，褥疮无复发。
, 百拇医药
例3，女性，50岁，因脊髓灰质炎，下肢不完全性瘫痪8年，骶尾部形成9 cm×11 cm较大褥疮4年。创面表面黄绿色脓苔，坏死组织覆盖其上，恶臭，创周皮肤色素沉着范围大，呈营养不良性改变。细菌培养为绿脓杆菌，对几种常用抗生素均不敏感。术前全身应用血浆、脂肪乳剂、白蛋白、维生素C、维生素E等营养支持。我们在术中吸取例2教训，将创面坏死组织、疤痕组织、假性滑膜囊、纤维化骨膜全部切除，形成肉眼健康的新鲜创面，于右侧设计以臀上动脉浅支为蒂的臀大肌上部肌皮瓣14 cm×12 cm大小，顺时针旋转150°，完全覆盖创面，供皮瓣区部分区域植中厚皮片，愈合。术后皮瓣全部成活，创面甲级愈合，术后1.5年，患者喜仰卧位，褥疮无复发。
2 讨论
截瘫病人无论全身营养状况是否良好，只要长期局部受压，护理不当，均易发生褥疮，较小面积骶尾部褥疮，往往创基不很深，只要通过恰当护理，灯光照射，换药等均可治愈，但还可复发。如果发生骶尾部巨大褥疮，常损伤较深，且达骨质，通过上述保守疗法难以奏效，局部皮瓣转移覆盖后，因截瘫仰卧也易复发。
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巨大褥疮发生后，创面丢失严重，易发生贫血、低蛋白血症等营养不良表现，褥疮常合并多种细菌感染，增加病人消耗，有时可发生全身性严重感染，如败血症而危及生命。
选用臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部褥疮，方法较简单，术中出血少，损伤小，特别是该肌皮瓣在截瘫病人肌肉萎缩情况下，肌肉仍很丰厚，加上较厚的臀部功能脂肪，形成一个很厚的皮下脂肪肌肉垫，能承受压力，可有效地避免褥疮复发[1]。
需指出的是，术前准备很重要，支持疗法及创面处理必不可少，虽然不能使褥疮愈合，但确能改善创面情况，利于手术进行。术后加强支持疗法，病人贫血、低蛋白血症等营养不良情况很快得到纠正。
术中须注意彻底切除坏死组织，慢性肉芽假性滑膜囊、疤痕、纤维化组织，务必达到肉眼完全健康化[2]。这样，只要臀大肌肌皮瓣设计得当，就能达到创面一期愈合，否则坏死组织切除不彻底，尽管皮瓣完全成活，但还是形成慢性窦道，延长愈合时间。
作者简介：张鲜英(1965-)，女，本科，主治医师
参考文献：
[1]万国平.岛状臀大肌肌皮瓣修复骶部褥疮[J].中华整形烧伤外科杂志，1997，13(3)：170.
[2]侯春林.褥疮治疗和预防[M].上海科学技术出版社，1994.10-13.
收稿日期：1999-04-30, http://www.100md.com