12例腹壁恶性肿瘤的诊断和治疗
作者：范瑞芳 李文惠 顾树南 刘斌 高自芳
单位：范瑞芳(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)李文惠(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)顾树南(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)刘斌(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)高自芳(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)
关键词：肿瘤；腹部肿瘤；腹壁；诊断；治疗学
西北国防医学杂志000116 摘 要：目的：探讨腹壁恶性肿瘤的诊断和治疗。方法：回顾12例腹壁恶性肿瘤的临床诊治经过。结果：原发性纤维肉瘤5例，腹壁种植转移瘤7例，其中5例伴腹腔内转移。2例活检未切除，10例肿瘤切除并辅以放疗和/或化疗。4例局部复发或合并远处转移，均再手术。2例活检后1个月死亡，1例术后34个月死亡。其余9例随访8个月～8年(平均39.1个月)存活。结论：继发性恶性肿瘤术前诊断率高于原发性恶性肿瘤。原发性纤维肉瘤应采用以手术为主的综合治疗，局部复发再手术效果肯定。腹壁转移瘤的处理应根据腹腔内转移及全身情况来决定。
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分类号：R 73 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0046-02
Diagnosis and treatment of 12 patients with malignant tumors of abdominal wall
FAN Rui-fang,LI Wen-hui,GU Shu-nan,et al.
(Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,PLA,730050)
Abstract：Objective：To investigate the diagnosis and treatment of malignant tumors of abdominal wall.Methods：12 cases of malignant tumors of abdominal wall were analyzed retrospectively.Results：There were 5 fibrosarcomas and 7 metastases(5 companied with intra-abdominal metastasis) in this group.All cases were examined by routine pathological method.2 cases were taken simple biopsies and 10 were treated by operation combined with radiotherapy and/or chemotherapy.4 cases of postoperative recurrence or metastasis were reoperated.2 died 1 month after biopsies and 1 died 34 months after operation.9 patients were followed up for 8 months to 8 yesrs (average 39.1 months) and were still alive.Conclusion：The preoperative diagnosis rate of secondary malignant tumors is higher than that of primary malignant tumors.Operation is the best therapeutic method of fibrosarcoma,and reoperation is effective for recurrent cases.The treatment of abdominal wall metastases depends on whether or not has intra-abdominal metastasis and systemic failure.
, 百拇医药
Key words：Neoplasm; Abdominal neoplasms; Abdominal wall; Diagnosis; Therapeutics▲
腹壁恶性肿瘤临床少见。我院自1988-12～1998-12共收治12例。现综合文献资料探讨其诊断和治疗。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组男6例，女6例；年龄25～66岁，平均52.3岁。原发性肿瘤5例。自发现包块至就诊时间为2个月～5年，中位数18个月。肿瘤最大7 cm×7 cm×6 cm；继发性肿瘤7例，其中胆囊癌腹腔镜胆囊切除术(LC)后2例、胃癌术后2例、小肠平滑肌肉瘤术后1例、肾细胞癌经腹术后1例、卵巢癌并腹水行诊断性腹腔穿刺术后1例。距首次肿瘤切除或腹腔穿刺时间为18 d～72个月，中位数20个月。肿瘤均位于原腹壁切口或穿刺部位，最大7 cm×8 cm×5 cm，1例LC术后套管针穿刺部位3处转移。临床表现见表1。
, 百拇医药
表1 临床症状及体征 项目
原发性(例)
继发性(例)
疼痛
2
0
表面破溃
1
0
压痛
3
0
区域淋巴结肿大
, 百拇医药
0
0
合并腹腔内广泛转移
0
5
1.2 治疗方法：见表2。
表2 治疗方法的选择 治疗方法
原发性(例)
继发性(例)
活检未切除
0
2
手术+全身化疗
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1
0
手术+放疗
1
2
手术+放疗+全身化疗
3
0
手术+全身化疗+腹腔5-FU灌注化疗
0
3
2 结果
2.1 病理结果：9例冰冻切片均初步诊断恶性肿瘤。石蜡切片：① 5例原发性肿瘤镜下见由不同分化程度的异型纤维细胞组成，核分裂相易见。Masson三色染色：瘤细胞胞浆未见肌源性着色。网织纤维染色：纤维成分较多，包绕单个瘤细胞。免疫组化染色：Vimentin(+)，Desmin(-)，S-100(-)，其中3例ACT(+)。病理诊断均为纤维肉瘤；② 7例继发性肿瘤组织学类型与原腹腔内肿瘤完全吻合。
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2.2 治疗结果：5例原发性纤维肉瘤中2例分别于术后1年、4年局部复发，均再次手术治疗。1例术后4年腹壁复发、4.5年左肺转移、5.5年左肺复发、5.7年胸壁转移，共手术5次。5例随访1～8年均存活。7例继发性恶性肿瘤中2例活检后1个月死亡，另1例术后10个月局部复发，再手术后34个月死亡，其余4例随访8～33个月病情稳定。
3 讨论：
3.1 诊断：原发性腹壁纤维肉瘤常以腹壁包块就诊。部分病人有疼痛或压痛。影像学检查无特异征象，仅1例因表面破溃才考虑软组织肉瘤。腹壁肿瘤甚至在术中也难以判断其良恶性。切除后剖开瘤体见瘤实质灰白或棕黄色，质坚韧，部分病例质地软似鱼肉状，1例伴坏死。术中冰冻切片有利于诊断及进一步治疗。显微镜下见肿瘤由不同程度的异型梭形纤维细胞和胶原纤维组成，瘤细胞呈束状交织排列，可形成典型的“人字型”或“鱼骨”样结构。Van Gieson 染色和Masson三色染色有鉴别诊断意义。免疫组化染色可排除其它软组织肉瘤。有研究[1]认为AgNOR染色在鉴别纤维源性肿瘤良恶性方面有一定实用价值。
, 百拇医药
7例继发性恶性肿瘤均位于原腹壁切口或腹腔穿刺部位，无痛质硬，其中5例伴腹水。回顾首次病历发现，5例原腹腔内肿瘤病理证实已侵犯浆膜面，1例肾细胞癌侵犯包膜，另1例因腹水行诊断性腹腔穿刺确诊为卵巢浆液乳头状囊腺癌，腹壁切口或穿刺窦道未采取有效保护措施，均为腹壁种植转移瘤。经活检或切除后病理证实其组织学类型与原腹腔内肿瘤相同。我们体会：继发性恶性肿瘤术前临床诊断率高于原发性恶性肿瘤。
3.2 治疗：原发性腹壁纤维肉瘤应采用以手术为主的综合治疗。强调首次局部扩大切除的重要性。手术范围包括肿瘤边缘3 cm以上组织的腹壁全层切除。局部复发应再手术。对远处转移灶也应力争切除。3例局部复发或合并远处转移再手术后至今存活。腹壁缺损均在麻醉满意、腹壁松驰的情况下减张缝合。如缝合困难可采用皮瓣、筛网或复合材料进行修复[2]。
既往对软组织肉瘤行化疗争议较多，目前趋统一，且越来越重视化疗的作用。有效药物有ADM、VCR、IFO、CTX、DTIC及大剂量MTX等。联合方案中加用ADM可提高5年生存率[3]。4例纤维肉瘤均采用CVAD方案化疗。一般来说纤维肉瘤对放射线不敏感，但大剂量照射后大部分病人能获得不同程度疗效。另外，动物实验证明，热效应可诱导纤维肉瘤细胞的凋亡[4]。疗效有待临床进一步证实。
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继发性腹壁恶性肿瘤往往同时合并腹腔内转移复发。7例患者中5例伴腹腔内转移并腹水，其中2例因全身衰竭仅行活检术，其余3例腹壁肿瘤切除加腹腔内肿瘤减负荷手术，同时腹腔内5-FU灌注化疗及全身化疗，近期疗效满意。Jacquet等[5]认为腹壁转移瘤合并腹腔内广泛转移的病例，采用肿瘤减负荷手术同时腹腔内温热灌注化疗是最恰当的治疗。我们体会：术前应评价患者全身情况，同时根据物理检查及影像学检查判断腹腔内转移灶姑息性切除的可能性。如患者全身衰竭或腹腔内转移灶切除困难时，腹壁转移瘤的切除价值不大。单纯腹壁转移瘤切除后应争取辅助放疗。
作者简介：范瑞芳(1965—)，男，本科，主治医师
参考文献：
[1]赵卫星，杜华贞，付华明，等.AgNOR在纤维源性肿瘤鉴别及预后中的意义[J].肿瘤防治研究，1994，21(1)：34-35.
, http://www.100md.com
[2]Kao CC,Rand RP,Stridde BC,et al.Techniques in the composite reconstruction of extensive thoracoabdominal tumor resections[J].J Am Coll Surg，1995，180(2)：146-149.
[3]仲剑平，主编.医疗护理技术操作常规[M].第4版.北京：人民军医出版社，1999.210-229.
[4]郭爱林，范清宇，张盈华，等.热诱导鼠纤维肉瘤细胞凋亡[J].第四军医大学学报，1998，19(1)：104-105.
[5]Jacquet P,Averbach AM,Stephens AD,et al.Cancer recurrence following laparoscopic colectomy.Report of two patients treated with heated intraperitoneal chemotherapy[J].Dis Colon Rectum,1995，38(10)：1110-1114.
收稿日期：1999-05-19, 百拇医药
单位：范瑞芳(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)李文惠(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)顾树南(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)刘斌(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)高自芳(兰州军区兰州总医院，甘肃 兰州 730050)
关键词：肿瘤；腹部肿瘤；腹壁；诊断；治疗学
西北国防医学杂志000116 摘 要：目的：探讨腹壁恶性肿瘤的诊断和治疗。方法：回顾12例腹壁恶性肿瘤的临床诊治经过。结果：原发性纤维肉瘤5例，腹壁种植转移瘤7例，其中5例伴腹腔内转移。2例活检未切除，10例肿瘤切除并辅以放疗和/或化疗。4例局部复发或合并远处转移，均再手术。2例活检后1个月死亡，1例术后34个月死亡。其余9例随访8个月～8年(平均39.1个月)存活。结论：继发性恶性肿瘤术前诊断率高于原发性恶性肿瘤。原发性纤维肉瘤应采用以手术为主的综合治疗，局部复发再手术效果肯定。腹壁转移瘤的处理应根据腹腔内转移及全身情况来决定。
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分类号：R 73 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0046-02
Diagnosis and treatment of 12 patients with malignant tumors of abdominal wall
FAN Rui-fang,LI Wen-hui,GU Shu-nan,et al.
(Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,PLA,730050)
Abstract：Objective：To investigate the diagnosis and treatment of malignant tumors of abdominal wall.Methods：12 cases of malignant tumors of abdominal wall were analyzed retrospectively.Results：There were 5 fibrosarcomas and 7 metastases(5 companied with intra-abdominal metastasis) in this group.All cases were examined by routine pathological method.2 cases were taken simple biopsies and 10 were treated by operation combined with radiotherapy and/or chemotherapy.4 cases of postoperative recurrence or metastasis were reoperated.2 died 1 month after biopsies and 1 died 34 months after operation.9 patients were followed up for 8 months to 8 yesrs (average 39.1 months) and were still alive.Conclusion：The preoperative diagnosis rate of secondary malignant tumors is higher than that of primary malignant tumors.Operation is the best therapeutic method of fibrosarcoma,and reoperation is effective for recurrent cases.The treatment of abdominal wall metastases depends on whether or not has intra-abdominal metastasis and systemic failure.
, 百拇医药
Key words：Neoplasm; Abdominal neoplasms; Abdominal wall; Diagnosis; Therapeutics▲
腹壁恶性肿瘤临床少见。我院自1988-12～1998-12共收治12例。现综合文献资料探讨其诊断和治疗。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组男6例，女6例；年龄25～66岁，平均52.3岁。原发性肿瘤5例。自发现包块至就诊时间为2个月～5年，中位数18个月。肿瘤最大7 cm×7 cm×6 cm；继发性肿瘤7例，其中胆囊癌腹腔镜胆囊切除术(LC)后2例、胃癌术后2例、小肠平滑肌肉瘤术后1例、肾细胞癌经腹术后1例、卵巢癌并腹水行诊断性腹腔穿刺术后1例。距首次肿瘤切除或腹腔穿刺时间为18 d～72个月，中位数20个月。肿瘤均位于原腹壁切口或穿刺部位，最大7 cm×8 cm×5 cm，1例LC术后套管针穿刺部位3处转移。临床表现见表1。
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表1 临床症状及体征 项目
原发性(例)
继发性(例)
疼痛
2
0
表面破溃
1
0
压痛
3
0
区域淋巴结肿大
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0
0
合并腹腔内广泛转移
0
5
1.2 治疗方法：见表2。
表2 治疗方法的选择 治疗方法
原发性(例)
继发性(例)
活检未切除
0
2
手术+全身化疗
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1
0
手术+放疗
1
2
手术+放疗+全身化疗
3
0
手术+全身化疗+腹腔5-FU灌注化疗
0
3
2 结果
2.1 病理结果：9例冰冻切片均初步诊断恶性肿瘤。石蜡切片：① 5例原发性肿瘤镜下见由不同分化程度的异型纤维细胞组成，核分裂相易见。Masson三色染色：瘤细胞胞浆未见肌源性着色。网织纤维染色：纤维成分较多，包绕单个瘤细胞。免疫组化染色：Vimentin(+)，Desmin(-)，S-100(-)，其中3例ACT(+)。病理诊断均为纤维肉瘤；② 7例继发性肿瘤组织学类型与原腹腔内肿瘤完全吻合。
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2.2 治疗结果：5例原发性纤维肉瘤中2例分别于术后1年、4年局部复发，均再次手术治疗。1例术后4年腹壁复发、4.5年左肺转移、5.5年左肺复发、5.7年胸壁转移，共手术5次。5例随访1～8年均存活。7例继发性恶性肿瘤中2例活检后1个月死亡，另1例术后10个月局部复发，再手术后34个月死亡，其余4例随访8～33个月病情稳定。
3 讨论：
3.1 诊断：原发性腹壁纤维肉瘤常以腹壁包块就诊。部分病人有疼痛或压痛。影像学检查无特异征象，仅1例因表面破溃才考虑软组织肉瘤。腹壁肿瘤甚至在术中也难以判断其良恶性。切除后剖开瘤体见瘤实质灰白或棕黄色，质坚韧，部分病例质地软似鱼肉状，1例伴坏死。术中冰冻切片有利于诊断及进一步治疗。显微镜下见肿瘤由不同程度的异型梭形纤维细胞和胶原纤维组成，瘤细胞呈束状交织排列，可形成典型的“人字型”或“鱼骨”样结构。Van Gieson 染色和Masson三色染色有鉴别诊断意义。免疫组化染色可排除其它软组织肉瘤。有研究[1]认为AgNOR染色在鉴别纤维源性肿瘤良恶性方面有一定实用价值。
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7例继发性恶性肿瘤均位于原腹壁切口或腹腔穿刺部位，无痛质硬，其中5例伴腹水。回顾首次病历发现，5例原腹腔内肿瘤病理证实已侵犯浆膜面，1例肾细胞癌侵犯包膜，另1例因腹水行诊断性腹腔穿刺确诊为卵巢浆液乳头状囊腺癌，腹壁切口或穿刺窦道未采取有效保护措施，均为腹壁种植转移瘤。经活检或切除后病理证实其组织学类型与原腹腔内肿瘤相同。我们体会：继发性恶性肿瘤术前临床诊断率高于原发性恶性肿瘤。
3.2 治疗：原发性腹壁纤维肉瘤应采用以手术为主的综合治疗。强调首次局部扩大切除的重要性。手术范围包括肿瘤边缘3 cm以上组织的腹壁全层切除。局部复发应再手术。对远处转移灶也应力争切除。3例局部复发或合并远处转移再手术后至今存活。腹壁缺损均在麻醉满意、腹壁松驰的情况下减张缝合。如缝合困难可采用皮瓣、筛网或复合材料进行修复[2]。
既往对软组织肉瘤行化疗争议较多，目前趋统一，且越来越重视化疗的作用。有效药物有ADM、VCR、IFO、CTX、DTIC及大剂量MTX等。联合方案中加用ADM可提高5年生存率[3]。4例纤维肉瘤均采用CVAD方案化疗。一般来说纤维肉瘤对放射线不敏感，但大剂量照射后大部分病人能获得不同程度疗效。另外，动物实验证明，热效应可诱导纤维肉瘤细胞的凋亡[4]。疗效有待临床进一步证实。
, http://www.100md.com
继发性腹壁恶性肿瘤往往同时合并腹腔内转移复发。7例患者中5例伴腹腔内转移并腹水，其中2例因全身衰竭仅行活检术，其余3例腹壁肿瘤切除加腹腔内肿瘤减负荷手术，同时腹腔内5-FU灌注化疗及全身化疗，近期疗效满意。Jacquet等[5]认为腹壁转移瘤合并腹腔内广泛转移的病例，采用肿瘤减负荷手术同时腹腔内温热灌注化疗是最恰当的治疗。我们体会：术前应评价患者全身情况，同时根据物理检查及影像学检查判断腹腔内转移灶姑息性切除的可能性。如患者全身衰竭或腹腔内转移灶切除困难时，腹壁转移瘤的切除价值不大。单纯腹壁转移瘤切除后应争取辅助放疗。
作者简介：范瑞芳(1965—)，男，本科，主治医师
参考文献：
[1]赵卫星，杜华贞，付华明，等.AgNOR在纤维源性肿瘤鉴别及预后中的意义[J].肿瘤防治研究，1994，21(1)：34-35.
, http://www.100md.com
[2]Kao CC,Rand RP,Stridde BC,et al.Techniques in the composite reconstruction of extensive thoracoabdominal tumor resections[J].J Am Coll Surg，1995，180(2)：146-149.
[3]仲剑平，主编.医疗护理技术操作常规[M].第4版.北京：人民军医出版社，1999.210-229.
[4]郭爱林，范清宇，张盈华，等.热诱导鼠纤维肉瘤细胞凋亡[J].第四军医大学学报，1998，19(1)：104-105.
[5]Jacquet P,Averbach AM,Stephens AD,et al.Cancer recurrence following laparoscopic colectomy.Report of two patients treated with heated intraperitoneal chemotherapy[J].Dis Colon Rectum,1995，38(10)：1110-1114.
收稿日期：1999-05-19, 百拇医药