后颅凹肿瘤围手术期的护理对策
作者：黄燕萍 彭淑霞 李金堂 杨锦锋 惠晓清
单位：黄燕萍(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)彭淑霞(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)李金堂(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)杨锦锋(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)惠晓清(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)
关键词：护理学；颅脑；围手术期
西北国防医学杂志000133 分类号：R 47 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0076-01▲
后颅窝容纳中脑、小脑、桥脑和延髓，当后颅凹发生肿瘤后，会引起不同的病理损害，出现不同的临床表现和体征。由于后颅凹肿瘤的解剖位置关系，手术处理比较复杂，术后并发症多，死亡率高[1]。所以做好围手术期的护理和并发症的预防是促进病人康复的重要环节。
, http://www.100md.com
1 临床资料
我科自1994～1997-12共收治后颅凹肿瘤87例，其中男55例，女32例，发病年龄1～10岁14例，11～20岁4例，21～40岁44例，40岁以上15例，本组病例死亡率为8.7%。肿瘤位于小脑者72%，位于三、四脑室通路之间者为19%，其余位于脑干部位。临床表现主要有头痛、呕吐及视力减退、肌张力改变，其中强迫头位和颈项强直28例，小脑桥脑角综合征29例，最终形成梗阻性脑积水者28例。
2 护理
2.1 脑室外引流、持续监测颅内压的动态变化：术前2～3 d头部备皮、消毒，准备穿刺用物，在局麻下行侧脑室前角穿刺持续引流术。以利术前缓解高颅压，术后排除积血，预防脑疝的发生。本组8例在2～4 h内引流出脑脊液100 ml后，患者出现了剧烈呕吐、头痛、眩晕等症。遵医嘱给予静脉输入20%甘露醇降低颅压，症状无缓解，立即接颅压监护仪，观察颅内压的变化，颅压监护仪显示颅内压在原基础上下降1.33-2.6 kPa，夹闭引流管，颅压回升，症状得到缓解。分析原因：①颅内压突然降低，脑组织没有适应新的内环境；②穿刺引流术后颅内压突然降低，可造成脑组织塌陷出现渗血而形成颅内血肿。所以应保持引流管最高点与脑室前角水平位20～25 cm[2]，以维持适当的颅内压，同时注意随体位变动及时调整脑室引流高度。
, 百拇医药
严格无菌操作，保持各引流管的通畅，观察记录脑脊液的颜色、性质、量。如引流出的脑脊液为鲜红色，且量突然增多，说明再度出血，应及时报告军医，给予处理；对脑室引流者，应每日消毒伤口引流处，排气孔应更换酒精棉球，每日两次，放引流液时，应消毒排液孔，有污染时更换引流袋，脑室引流时间为术后7～10 d左右，不宜过长，拔管前先行夹管试验，若24 h引流液小于30～50 ml时方可拔管。若夹管后颅压监护仪显示颅压持续在4 kPa以上，患者有头痛或呼吸变慢及意识由清楚变为朦胧，咳嗽、吞咽反射减弱时，应打开夹闭的引流管，放出脑脊液，防止脑疝的发生。本组1例患者术后第3天脑脊液颜色由淡黄色变为淡绿色，同时培养出绿脓杆菌，经应用大量抗生素，但由于脑室系统感染而死亡。
2.2 预防呼吸骤停
2.2.1 体位：术前有强迫头位和颈项强直者，给予平卧位或顺式体位，勿用力扭曲转动头部，以防颅内压突然升高，导致脑疝的发生。肿瘤切除术后，后颅凹存留有一定的空间，如体位突然改变，致脑干摆动移位，压迫生命中枢，可致呼吸骤停。术后全麻未醒给予免枕健侧卧位，头部制动，沙袋压迫手术区域，减少渗出、出血和脑脊液漏的发生。当全麻清醒血压平稳，平均动脉压大于6.6 kPa(50 mmHg)或收缩压大于12 kPa时，抬高头颈肩部15～30°，翻身时保持头颈肩在长轴水平位上，以保证颅静脉回流，减轻脑水肿。有躁动时，应及时排除躁动原因，给予安全保护措施，防止意外，必要时遵医嘱给予镇静剂。本组2例在术后第5天局部换药更换体位时，呼吸突然骤停，意识丧失，经给予人工呼吸，静注呼吸三联针并及时恢复原体位后，持续氧气吸入，3～5 min后呼吸恢复。
, 百拇医药
2.2.2 预防肺部感染：后颅凹肿瘤术后，可引起9、10、11对颅神经麻痹或损伤，出现声音嘶哑、呛咳和吞咽困难，咽反射和咳嗽反射减弱，甚至消失，使呼吸道分泌物不易排出，导致吸入性肺炎，同时术中气管插管对粘膜的损伤，致喉头水肿，以及拔管后舌后坠，极易造成呼吸道梗阻。引起呼吸骤停。因此，术前嘱患者禁烟，保持口腔清洁，指导患者深呼吸及深吸气后咳嗽，练习有效咳嗽，以利术后排痰。如有呼吸困难、痰液较多不易咳出者，应尽早行气管插管或气管切开，并给予及时吸痰、点药、熏气，吸痰前给予足量的氧气吸入，每次吸痰不超过15 s，吸痰用具每天更换1次，预防肺部感染。若出现吞咽困难，呛咳、咳嗽反射减弱或消失时，当胃肠功能恢复后，给予鼻饲。
2.3 围手术期高颅压、脑水肿的护理
2.3.1 排除一切升高颅压的因素，给予高纤维、高蛋白、易消化的软食，保持大便通畅，以防颅压升高，引起脑疝。
2.3.2 及时观察意识、瞳孔、肢体、生命体征、颅内压的变化及脑疝的前驱症状。若有脑室引流，颅内压监护仪显示出高原波，颅压持续5.3 kPa(40 mmHg)同时出现瞳孔缩小或忽大忽小时，立即给予20%甘露醇快速输入，以降低颅内压，防止脑疝的发生。
, 百拇医药
2.3.3 手术前后给予糖皮质激素，有利于患者度过高压期。但激素易引起应激性溃疡的发生，用药期间应注意呕吐物的颜色、性质、量和大便的颜色，定时做潜血检查。预防性给予抗酸药物或甲氰咪呱静脉输入，预防消化道出血。同时对有呃逆的患者，应早期置入胃管，以利于消化道出血的观察。本组18例患者出现上消化道出血，经止血、洗胃、抗酸药物的应用，16例好转，2例死亡。
2.3.4 观察脱水剂的效果及不良反应：后颅凹肿瘤手术前后均给予脱水剂治疗，应注意观察脱水剂的降压效果与临床症状缓解程度，特别在术前注意水电解质的平衡，术后，当甘露醇与速尿同时治疗脑水肿，应合理安排给药时间，掌握交替治疗的原则，预防急性肾衰的发生[3]，同时应加强静脉血管的保护，防止血管硬化。
2.4 预防头部褥疮和角膜炎
2.4.1 因术后头部制动，伤口疼痛以及切口加压包扎，使局部血液循环不良，易形成褥疮。本组1例术后因伤口感染发生休克，经抢救后好转，在换药时发现头部有一3 cm×2 cm的褥疮，后经CTZ换药，更换体位，睡糜子枕，7 d后痊愈。因此，术后定时变换体位，使用冰袋保护脑组织，时间不宜过长，是预防头部褥疮的重要措施。
, http://www.100md.com
2.4.2 由于面神经及三叉神经的运动核位于桥脑盖部，于桥脑下缘外侧穿出，当后凹肿瘤切除术后，面神经受损，引起表情肌瘫痪，眼睑不能闭合或闭合不全，角膜长期暴露在外，易造成不同程度的角膜炎症，甚至出现溃疡、穿孔，术后用无菌湿盐水纱布或用眼罩盖眼，早期使用呋喃西林眼液、金霉素眼膏交替滴眼，对眼睑不能闭合者，用蝶形胶布或透明胶布闭合双眼，必要时可缝合眼睑，防止角膜炎的发生。
作者简介：黄燕萍(1963—)，女，主管护师
参考文献：
[1]富壮，任泽光，陈光顺，等.小脑幕脑膜瘤66例体会[J].中华神经外科杂志，1995，2：111-112.
[2]黎介寿，吴孟超，段国升，等.手术学全集[M].北京：人民军医出版社，1995.64.
[3]黄燕萍.重型颅脑损伤并发急性肾功能衰竭的预见性观察与护理[J].护士进修杂志，1998，3：50-51.
收稿日期：1998-03-23, http://www.100md.com
单位：黄燕萍(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)彭淑霞(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)李金堂(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)杨锦锋(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)惠晓清(兰州军区兰州总医院神经外科，甘肃 兰州 730050)
关键词：护理学；颅脑；围手术期
西北国防医学杂志000133 分类号：R 47 文献标识码：A
文章编号：1007-8622(2000)01-0076-01▲
后颅窝容纳中脑、小脑、桥脑和延髓，当后颅凹发生肿瘤后，会引起不同的病理损害，出现不同的临床表现和体征。由于后颅凹肿瘤的解剖位置关系，手术处理比较复杂，术后并发症多，死亡率高[1]。所以做好围手术期的护理和并发症的预防是促进病人康复的重要环节。
, http://www.100md.com
1 临床资料
我科自1994～1997-12共收治后颅凹肿瘤87例，其中男55例，女32例，发病年龄1～10岁14例，11～20岁4例，21～40岁44例，40岁以上15例，本组病例死亡率为8.7%。肿瘤位于小脑者72%，位于三、四脑室通路之间者为19%，其余位于脑干部位。临床表现主要有头痛、呕吐及视力减退、肌张力改变，其中强迫头位和颈项强直28例，小脑桥脑角综合征29例，最终形成梗阻性脑积水者28例。
2 护理
2.1 脑室外引流、持续监测颅内压的动态变化：术前2～3 d头部备皮、消毒，准备穿刺用物，在局麻下行侧脑室前角穿刺持续引流术。以利术前缓解高颅压，术后排除积血，预防脑疝的发生。本组8例在2～4 h内引流出脑脊液100 ml后，患者出现了剧烈呕吐、头痛、眩晕等症。遵医嘱给予静脉输入20%甘露醇降低颅压，症状无缓解，立即接颅压监护仪，观察颅内压的变化，颅压监护仪显示颅内压在原基础上下降1.33-2.6 kPa，夹闭引流管，颅压回升，症状得到缓解。分析原因：①颅内压突然降低，脑组织没有适应新的内环境；②穿刺引流术后颅内压突然降低，可造成脑组织塌陷出现渗血而形成颅内血肿。所以应保持引流管最高点与脑室前角水平位20～25 cm[2]，以维持适当的颅内压，同时注意随体位变动及时调整脑室引流高度。
, 百拇医药
严格无菌操作，保持各引流管的通畅，观察记录脑脊液的颜色、性质、量。如引流出的脑脊液为鲜红色，且量突然增多，说明再度出血，应及时报告军医，给予处理；对脑室引流者，应每日消毒伤口引流处，排气孔应更换酒精棉球，每日两次，放引流液时，应消毒排液孔，有污染时更换引流袋，脑室引流时间为术后7～10 d左右，不宜过长，拔管前先行夹管试验，若24 h引流液小于30～50 ml时方可拔管。若夹管后颅压监护仪显示颅压持续在4 kPa以上，患者有头痛或呼吸变慢及意识由清楚变为朦胧，咳嗽、吞咽反射减弱时，应打开夹闭的引流管，放出脑脊液，防止脑疝的发生。本组1例患者术后第3天脑脊液颜色由淡黄色变为淡绿色，同时培养出绿脓杆菌，经应用大量抗生素，但由于脑室系统感染而死亡。
2.2 预防呼吸骤停
2.2.1 体位：术前有强迫头位和颈项强直者，给予平卧位或顺式体位，勿用力扭曲转动头部，以防颅内压突然升高，导致脑疝的发生。肿瘤切除术后，后颅凹存留有一定的空间，如体位突然改变，致脑干摆动移位，压迫生命中枢，可致呼吸骤停。术后全麻未醒给予免枕健侧卧位，头部制动，沙袋压迫手术区域，减少渗出、出血和脑脊液漏的发生。当全麻清醒血压平稳，平均动脉压大于6.6 kPa(50 mmHg)或收缩压大于12 kPa时，抬高头颈肩部15～30°，翻身时保持头颈肩在长轴水平位上，以保证颅静脉回流，减轻脑水肿。有躁动时，应及时排除躁动原因，给予安全保护措施，防止意外，必要时遵医嘱给予镇静剂。本组2例在术后第5天局部换药更换体位时，呼吸突然骤停，意识丧失，经给予人工呼吸，静注呼吸三联针并及时恢复原体位后，持续氧气吸入，3～5 min后呼吸恢复。
, 百拇医药
2.2.2 预防肺部感染：后颅凹肿瘤术后，可引起9、10、11对颅神经麻痹或损伤，出现声音嘶哑、呛咳和吞咽困难，咽反射和咳嗽反射减弱，甚至消失，使呼吸道分泌物不易排出，导致吸入性肺炎，同时术中气管插管对粘膜的损伤，致喉头水肿，以及拔管后舌后坠，极易造成呼吸道梗阻。引起呼吸骤停。因此，术前嘱患者禁烟，保持口腔清洁，指导患者深呼吸及深吸气后咳嗽，练习有效咳嗽，以利术后排痰。如有呼吸困难、痰液较多不易咳出者，应尽早行气管插管或气管切开，并给予及时吸痰、点药、熏气，吸痰前给予足量的氧气吸入，每次吸痰不超过15 s，吸痰用具每天更换1次，预防肺部感染。若出现吞咽困难，呛咳、咳嗽反射减弱或消失时，当胃肠功能恢复后，给予鼻饲。
2.3 围手术期高颅压、脑水肿的护理
2.3.1 排除一切升高颅压的因素，给予高纤维、高蛋白、易消化的软食，保持大便通畅，以防颅压升高，引起脑疝。
2.3.2 及时观察意识、瞳孔、肢体、生命体征、颅内压的变化及脑疝的前驱症状。若有脑室引流，颅内压监护仪显示出高原波，颅压持续5.3 kPa(40 mmHg)同时出现瞳孔缩小或忽大忽小时，立即给予20%甘露醇快速输入，以降低颅内压，防止脑疝的发生。
, 百拇医药
2.3.3 手术前后给予糖皮质激素，有利于患者度过高压期。但激素易引起应激性溃疡的发生，用药期间应注意呕吐物的颜色、性质、量和大便的颜色，定时做潜血检查。预防性给予抗酸药物或甲氰咪呱静脉输入，预防消化道出血。同时对有呃逆的患者，应早期置入胃管，以利于消化道出血的观察。本组18例患者出现上消化道出血，经止血、洗胃、抗酸药物的应用，16例好转，2例死亡。
2.3.4 观察脱水剂的效果及不良反应：后颅凹肿瘤手术前后均给予脱水剂治疗，应注意观察脱水剂的降压效果与临床症状缓解程度，特别在术前注意水电解质的平衡，术后，当甘露醇与速尿同时治疗脑水肿，应合理安排给药时间，掌握交替治疗的原则，预防急性肾衰的发生[3]，同时应加强静脉血管的保护，防止血管硬化。
2.4 预防头部褥疮和角膜炎
2.4.1 因术后头部制动，伤口疼痛以及切口加压包扎，使局部血液循环不良，易形成褥疮。本组1例术后因伤口感染发生休克，经抢救后好转，在换药时发现头部有一3 cm×2 cm的褥疮，后经CTZ换药，更换体位，睡糜子枕，7 d后痊愈。因此，术后定时变换体位，使用冰袋保护脑组织，时间不宜过长，是预防头部褥疮的重要措施。
, http://www.100md.com
2.4.2 由于面神经及三叉神经的运动核位于桥脑盖部，于桥脑下缘外侧穿出，当后凹肿瘤切除术后，面神经受损，引起表情肌瘫痪，眼睑不能闭合或闭合不全，角膜长期暴露在外，易造成不同程度的角膜炎症，甚至出现溃疡、穿孔，术后用无菌湿盐水纱布或用眼罩盖眼，早期使用呋喃西林眼液、金霉素眼膏交替滴眼，对眼睑不能闭合者，用蝶形胶布或透明胶布闭合双眼，必要时可缝合眼睑，防止角膜炎的发生。
作者简介：黄燕萍(1963—)，女，主管护师
参考文献：
[1]富壮，任泽光，陈光顺，等.小脑幕脑膜瘤66例体会[J].中华神经外科杂志，1995，2：111-112.
[2]黎介寿，吴孟超，段国升，等.手术学全集[M].北京：人民军医出版社，1995.64.
[3]黄燕萍.重型颅脑损伤并发急性肾功能衰竭的预见性观察与护理[J].护士进修杂志，1998，3：50-51.
收稿日期：1998-03-23, http://www.100md.com