褥疮的临床分型与整形外科治疗
作者：刘毅 苏志红 薛晓东 朱云 张鲜英 于晟
单位：刘毅(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)；苏志红(甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)；薛晓东(甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)；朱云(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)；张鲜英(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)；于晟(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)
关键词：褥疮；分型；皮瓣；肌皮瓣
西北国防医学杂志000305 摘要：目的：探讨褥疮的临床分型与治疗。方法：分析总结1990-01～1999-12间收治的46例63处褥疮患者的临床资料。结果：根据创面特点将褥疮分为窦道型和溃疡型，前者采用局部皮瓣，后者采用带血管蒂(肌)皮瓣移位修复，效果满意。结论：褥疮的临床分型有利于治疗方式的选择。
, http://www.100md.com
中图分类号：R 644 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)03-0175-03
Clinical typing and treatment of pressure sores
LIU Yi,SU Zhi-hong,XUE Xiao-dong,et al
(Department of Burn and Plastic Surgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,PLA,730050)
Abstract:Objective:To study the clinical typing and treatment of pressure sores.Methods:The clinical materials from 46 patients with 63 pressure sores were analyzed.Results:Pressure sores were divided into two types-sinus type and ulcer type.Local skin flaps were used to repair sinus type and myocutaneous flaps or skin flaps with vascular pedicle were employed to repair ulcer type.Satisfactory results were achieved.Conclusion:Clinical typing of pressure sores is beneficial to select method of surgical treatment.
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Key words:Pressure sore； Typing； Skin flap； Myocutaneous flap
褥疮是长期卧床患者的常见并发症，多发生于骶部、股骨大转子及坐骨结节部等骨性突起部位。自1990-01～1999-12，我科收治褥疮患者46例63处，发现其创面呈现两种不同的表现形式，经分别采用局部皮瓣和带血管蒂(肌)皮瓣移位修复，均获满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组46例，男性34例，女性12例；年龄20～68岁，平均37.4岁。病程2个月～6年，平均1年2个月。原发病种：外伤性截瘫20例、脑血管意外偏瘫17例、多发性骨折2例、急性脊髓炎2例、严重心肺疾病5例。褥疮发生部位：骶部33例、股骨大转子部13例、坐骨结节部13例、足跟2例、尺骨鹰嘴部2例；其中1处褥疮36例、2处7例、3处2例、7处1例。最小面积4 cm×5 cm，最大面积15 cm×20 cm。
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1.2 临床分型：根据对本组病例的临床观察，褥疮的临床表现形式各异，但按其创面特点基本可以分为二种不同类型。
1.2.1 窦道型：该型的突出特点是口小腔大，多位于股骨大转子和坐骨结节等部位；局部有一直径约1～3 cm的外口，有少量分泌物，创缘鲜红，外口表面多为上皮组织覆盖，部分为肉芽组织；外口周围3 ～5 cm范围的皮肤有明显色素沉着；触诊创面局部有明显悬空感，经外口用探针可及范围不等的皮下腔隙，最大可达15 cm×20 cm。术中见该腔隙呈囊状，位于皮下组织与肌肉浅面之间，部分病例深及肌肉深面甚至骨面，囊壁厚1～2 cm，腔面光滑，呈粉红色，触之较韧。病理检查显示：囊壁由陈旧纤维结缔组织构成，无内衬上皮，腔面表层可见纤维囊性渗出物，表层纤维组织胶原化并透明变性，部分区域有粘液变性，其下为多量增生的毛细血管及纤维结缔组织，其间散在少量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞。
1.2.2 溃疡型：多数病例表现为典型的溃疡病灶。创面凹陷，表面凹凸不平，有少量恶臭分泌物，其或为苍白老化的肉芽组织，或为干性坏死组织，少数病例创面深及肌层或骨面；创缘呈“火山口”样，其表面多为上皮组织覆盖；部分创面自皮下组织沿创周向外围形成范围达2～3 cm的潜在腔隙，其腔壁组织病理学检查结果与窦道型之囊壁相仿。
, 百拇医药
根据上述分型，本组溃疡型51处；窦道型12处，其中坐骨结节部6处，股骨大转子部3处，骶部3处。
1.3 治疗
1.3.1 窦道型：术前用探针探查囊腔范围及其长轴，并标记于皮肤表面。根据囊腔的部位和分布，设计以外口为中心，以囊腔长轴为轴线的梭形切口，其宽度3～4 cm。切开皮肤、皮下组织，分别沿囊腔浅面及基底深面正常组织锐性分离，完整切除病灶，彻底止血。1.5%双氧水、外用盐水交替冲洗，然后自切口两侧皮下组织层做潜行分离，相向推进切口两侧皮瓣，分层缝合，皮瓣下置负压引流管，利用负压使创腔密切贴服直至伤口愈合。
1.3.2 溃疡型：于创缘外侧1 cm正常皮肤处设计切口，切开皮肤、皮下组织，自病灶外周正常组织锐性分离，彻底切除病灶及周围的瘢痕组织，若创基深达骨面，应凿除凸出的骨质，彻底止血。1.5%双氧水、外用盐水交替冲洗创面。根据创面大小与部位，以就近取材的原则，选择适宜的(肌)皮瓣修复。本组骶部溃疡型褥疮30处，分别采用单侧/双侧臀大肌上部岛状肌皮瓣(28例次)、腰横筋膜皮瓣(5例次)修复；股骨大转子部溃疡型褥疮10处，分别采用臀中肌阔筋膜张肌肌皮瓣(4例次)、阔筋膜张肌肌皮瓣(4例次)、股外侧肌肌皮瓣(2例次)修复；坐骨结节部溃疡型褥疮7处，分别采用臀大肌下部岛状肌皮瓣(5例次)、股薄肌肌皮瓣(2例次)修复：足跟和尺骨鹰嘴部各2处分别采用腓肠神经营养血管皮瓣(2例次)和前臂桡侧岛状皮瓣(2例次)修复。(肌)皮瓣最大者17 cm×12 cm，最小者5 cm×7 cm。
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2 结果
本组12处窦道型褥疮和51处溃疡型褥疮分别采用局部皮瓣(24例次)和带血管蒂(肌)皮瓣(54例次)修复。术后5处皮瓣修复处因坏死组织切除不彻底，尽管皮瓣成活良好，但出现窦道，经换药愈合；1例窦道型褥疮，术后4 d由陪员抱起解便时伤口完全开裂，经再次缝合制动后愈合；其它均一期愈合。33例患者于术后6个月得到随访，局部情况均良好，无复发。
3 讨论
所谓褥疮是指身体任何部位尤其是骨隆凸处，遭受长时期过度压迫导致的局部皮肤及软组织坏死与溃疡形成[1]。压迫是导致褥疮的主要因素，潮湿、摩擦、感染及营养不良是加速褥疮形成的因素。本组绝大多数患者是由于脊髓疾病或脑血管意外致病变平面以下或身体的一侧感觉与运动功能丧失，部分由于多发性骨折、严重心肺疾病而致长期卧床，不能随意变换体位，并由于局部组织废用性萎缩、肌张力下降，致使组织在遭受长期体位性压迫之下发生缺血性坏死，形成褥疮。面积较小者可通过妥善护理及保守治疗而愈合，但大面积褥疮往往由于波及范围广，创基深在，采用上述方法难以奏效，本组最小褥疮面积为4 cm×5 cm，清创后面积为5.5 cm×7 cm，显然只有通过手术治疗方能修复。
, 百拇医药
褥疮的手术治疗方式取决于创面大小、部位以及波及深度。根据本组46例63处褥疮的初步临床观察，发现褥疮创面具有不同的临床表现，笔者据此将其分为窦道型和溃疡型两类。回顾性总结其临床治疗，显示两者的手术治疗方式截然不同。窦道型均采用局部皮瓣修复，溃疡型则多采用带血管蒂的(肌)皮瓣修复，创面巨大者尚需利用两个(肌)皮瓣修复。因此，褥疮的手术方式也取决于褥疮的创面类型。
窦道型褥疮突出的特点为口小腔大，皮肤创面明显小于褥疮范围，此型多见于股骨大转子和坐骨结节部，也可见于骶尾部。通过外口探查可发现在肌肉浅面或深面存在一范围不等的假性滑膜囊样腔隙。滑膜囊(Synovial Bursa)由疏松结缔组织分化而成，为一密闭的结缔组织扁囊，直径约数毫米至数厘米，有的与关节相通，有的单独存在，囊腔呈裂隙状，内含少量滑液[2]。假性滑膜囊与滑膜囊的区别在于其范围广，最大直径达20 cm，且囊壁厚，组织病理学检查可见囊壁内存在透明样变和粘液样变。其形成的原因可能是：①股骨大转子上方具有位于皮下的皮下转子囊，臀大肌与坐骨结节间存在臀大肌坐骨囊[3]，此处由于长期受压，局部组织坏死、感染，波及滑液囊，并由于脓液排出不畅，反复刺激，而导致滑液囊不断增生；②由于臀部组织肥厚，小的皮肤创面不利于脓液排出，从而使之沿皮下组织蔓延积聚，导致局部组织发生炎性水肿，并刺激局部组织增生，加上局部组织长期受压，相对缺血而反复感染；在此基础上，翻身过程中对局部组织的挤挫则最终导致组织分离，形成腔隙。此型治疗简单，其成功的关键是彻底切除皮肤创面及假性滑囊。
, 百拇医药
溃疡型褥疮可见于身体任何部位，其皮肤创面与褥疮范围基本一致。其治疗要点是彻底切除病变组织，包括病灶周围的瘢痕组织，绝不能姑息，对波及骨面者尚应凿除部分凸出的骨质，否则，修复后局部有发生窦道的可能。本组有5处此型褥疮皆因病灶切除不彻底而于术后10 d左右在伤口处发生窦道，经换药20～25 d愈合。此型的修复一般遵循就近取材就近转移的原则，骶尾部者多选单侧/双侧臀大肌上部岛状肌皮瓣、腰横筋膜皮瓣修复；股骨大转子部者多选臀中肌阔筋膜张肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、股外侧肌肌皮瓣修复；坐骨结节部者选用臀大肌下部岛状肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣修复；足跟和尺骨鹰嘴部分别选用腓肠神经营养血管皮瓣和前臂桡侧岛状皮瓣修复。此型褥疮的手术治疗由于创伤大，术后炎症反应剧列，皮瓣肿胀较严重，为防止皮瓣出现血运障碍，笔者常规采用11号尖刀片在皮瓣表面做散在切口，切口深度以仅划透表皮，有血液流出为止，伤口外敷单层肝素盐水(12 500 U+10 ml)纱布，每日更换1次。经前述处理，所有皮瓣均安全度过水肿期，无1例发生血运障碍。
此类患者由于长期卧床，往往全身情况较差，且创面的存在又导致大量蛋白质不断丢失，因此多伴有营养不良，从而影响伤口愈合。为确保手术成功，还应注意营养支持与手术后制 动。术后制动以使用气垫床最为理想，无条件者可选用糜子垫，但其厚度不应小于10 cm。
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作者简介：刘 毅(1964—)，男，博士，副主任医师
张鲜英(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)
于晟(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)
参考文献：
[1]张鲜英，刘 毅，薛晓东，等.臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部巨大褥疮[J].西北国防医学杂志，1999，20(4)：313.
[2]张朝佑.人体解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1998.190-191.
[3]王启华，孙 博.临床解剖学丛书(四肢分册)[M].北京：人民卫生出版社，1991.224-225.
收稿日期：2000-01-18, 百拇医药
单位：刘毅(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)；苏志红(甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)；薛晓东(甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000)；朱云(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)；张鲜英(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)；于晟(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)
关键词：褥疮；分型；皮瓣；肌皮瓣
西北国防医学杂志000305 摘要：目的：探讨褥疮的临床分型与治疗。方法：分析总结1990-01～1999-12间收治的46例63处褥疮患者的临床资料。结果：根据创面特点将褥疮分为窦道型和溃疡型，前者采用局部皮瓣，后者采用带血管蒂(肌)皮瓣移位修复，效果满意。结论：褥疮的临床分型有利于治疗方式的选择。
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中图分类号：R 644 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)03-0175-03
Clinical typing and treatment of pressure sores
LIU Yi,SU Zhi-hong,XUE Xiao-dong,et al
(Department of Burn and Plastic Surgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command,PLA,730050)
Abstract:Objective:To study the clinical typing and treatment of pressure sores.Methods:The clinical materials from 46 patients with 63 pressure sores were analyzed.Results:Pressure sores were divided into two types-sinus type and ulcer type.Local skin flaps were used to repair sinus type and myocutaneous flaps or skin flaps with vascular pedicle were employed to repair ulcer type.Satisfactory results were achieved.Conclusion:Clinical typing of pressure sores is beneficial to select method of surgical treatment.
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Key words:Pressure sore； Typing； Skin flap； Myocutaneous flap
褥疮是长期卧床患者的常见并发症，多发生于骶部、股骨大转子及坐骨结节部等骨性突起部位。自1990-01～1999-12，我科收治褥疮患者46例63处，发现其创面呈现两种不同的表现形式，经分别采用局部皮瓣和带血管蒂(肌)皮瓣移位修复，均获满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组46例，男性34例，女性12例；年龄20～68岁，平均37.4岁。病程2个月～6年，平均1年2个月。原发病种：外伤性截瘫20例、脑血管意外偏瘫17例、多发性骨折2例、急性脊髓炎2例、严重心肺疾病5例。褥疮发生部位：骶部33例、股骨大转子部13例、坐骨结节部13例、足跟2例、尺骨鹰嘴部2例；其中1处褥疮36例、2处7例、3处2例、7处1例。最小面积4 cm×5 cm，最大面积15 cm×20 cm。
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1.2 临床分型：根据对本组病例的临床观察，褥疮的临床表现形式各异，但按其创面特点基本可以分为二种不同类型。
1.2.1 窦道型：该型的突出特点是口小腔大，多位于股骨大转子和坐骨结节等部位；局部有一直径约1～3 cm的外口，有少量分泌物，创缘鲜红，外口表面多为上皮组织覆盖，部分为肉芽组织；外口周围3 ～5 cm范围的皮肤有明显色素沉着；触诊创面局部有明显悬空感，经外口用探针可及范围不等的皮下腔隙，最大可达15 cm×20 cm。术中见该腔隙呈囊状，位于皮下组织与肌肉浅面之间，部分病例深及肌肉深面甚至骨面，囊壁厚1～2 cm，腔面光滑，呈粉红色，触之较韧。病理检查显示：囊壁由陈旧纤维结缔组织构成，无内衬上皮，腔面表层可见纤维囊性渗出物，表层纤维组织胶原化并透明变性，部分区域有粘液变性，其下为多量增生的毛细血管及纤维结缔组织，其间散在少量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞。
1.2.2 溃疡型：多数病例表现为典型的溃疡病灶。创面凹陷，表面凹凸不平，有少量恶臭分泌物，其或为苍白老化的肉芽组织，或为干性坏死组织，少数病例创面深及肌层或骨面；创缘呈“火山口”样，其表面多为上皮组织覆盖；部分创面自皮下组织沿创周向外围形成范围达2～3 cm的潜在腔隙，其腔壁组织病理学检查结果与窦道型之囊壁相仿。
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根据上述分型，本组溃疡型51处；窦道型12处，其中坐骨结节部6处，股骨大转子部3处，骶部3处。
1.3 治疗
1.3.1 窦道型：术前用探针探查囊腔范围及其长轴，并标记于皮肤表面。根据囊腔的部位和分布，设计以外口为中心，以囊腔长轴为轴线的梭形切口，其宽度3～4 cm。切开皮肤、皮下组织，分别沿囊腔浅面及基底深面正常组织锐性分离，完整切除病灶，彻底止血。1.5%双氧水、外用盐水交替冲洗，然后自切口两侧皮下组织层做潜行分离，相向推进切口两侧皮瓣，分层缝合，皮瓣下置负压引流管，利用负压使创腔密切贴服直至伤口愈合。
1.3.2 溃疡型：于创缘外侧1 cm正常皮肤处设计切口，切开皮肤、皮下组织，自病灶外周正常组织锐性分离，彻底切除病灶及周围的瘢痕组织，若创基深达骨面，应凿除凸出的骨质，彻底止血。1.5%双氧水、外用盐水交替冲洗创面。根据创面大小与部位，以就近取材的原则，选择适宜的(肌)皮瓣修复。本组骶部溃疡型褥疮30处，分别采用单侧/双侧臀大肌上部岛状肌皮瓣(28例次)、腰横筋膜皮瓣(5例次)修复；股骨大转子部溃疡型褥疮10处，分别采用臀中肌阔筋膜张肌肌皮瓣(4例次)、阔筋膜张肌肌皮瓣(4例次)、股外侧肌肌皮瓣(2例次)修复；坐骨结节部溃疡型褥疮7处，分别采用臀大肌下部岛状肌皮瓣(5例次)、股薄肌肌皮瓣(2例次)修复：足跟和尺骨鹰嘴部各2处分别采用腓肠神经营养血管皮瓣(2例次)和前臂桡侧岛状皮瓣(2例次)修复。(肌)皮瓣最大者17 cm×12 cm，最小者5 cm×7 cm。
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2 结果
本组12处窦道型褥疮和51处溃疡型褥疮分别采用局部皮瓣(24例次)和带血管蒂(肌)皮瓣(54例次)修复。术后5处皮瓣修复处因坏死组织切除不彻底，尽管皮瓣成活良好，但出现窦道，经换药愈合；1例窦道型褥疮，术后4 d由陪员抱起解便时伤口完全开裂，经再次缝合制动后愈合；其它均一期愈合。33例患者于术后6个月得到随访，局部情况均良好，无复发。
3 讨论
所谓褥疮是指身体任何部位尤其是骨隆凸处，遭受长时期过度压迫导致的局部皮肤及软组织坏死与溃疡形成[1]。压迫是导致褥疮的主要因素，潮湿、摩擦、感染及营养不良是加速褥疮形成的因素。本组绝大多数患者是由于脊髓疾病或脑血管意外致病变平面以下或身体的一侧感觉与运动功能丧失，部分由于多发性骨折、严重心肺疾病而致长期卧床，不能随意变换体位，并由于局部组织废用性萎缩、肌张力下降，致使组织在遭受长期体位性压迫之下发生缺血性坏死，形成褥疮。面积较小者可通过妥善护理及保守治疗而愈合，但大面积褥疮往往由于波及范围广，创基深在，采用上述方法难以奏效，本组最小褥疮面积为4 cm×5 cm，清创后面积为5.5 cm×7 cm，显然只有通过手术治疗方能修复。
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褥疮的手术治疗方式取决于创面大小、部位以及波及深度。根据本组46例63处褥疮的初步临床观察，发现褥疮创面具有不同的临床表现，笔者据此将其分为窦道型和溃疡型两类。回顾性总结其临床治疗，显示两者的手术治疗方式截然不同。窦道型均采用局部皮瓣修复，溃疡型则多采用带血管蒂的(肌)皮瓣修复，创面巨大者尚需利用两个(肌)皮瓣修复。因此，褥疮的手术方式也取决于褥疮的创面类型。
窦道型褥疮突出的特点为口小腔大，皮肤创面明显小于褥疮范围，此型多见于股骨大转子和坐骨结节部，也可见于骶尾部。通过外口探查可发现在肌肉浅面或深面存在一范围不等的假性滑膜囊样腔隙。滑膜囊(Synovial Bursa)由疏松结缔组织分化而成，为一密闭的结缔组织扁囊，直径约数毫米至数厘米，有的与关节相通，有的单独存在，囊腔呈裂隙状，内含少量滑液[2]。假性滑膜囊与滑膜囊的区别在于其范围广，最大直径达20 cm，且囊壁厚，组织病理学检查可见囊壁内存在透明样变和粘液样变。其形成的原因可能是：①股骨大转子上方具有位于皮下的皮下转子囊，臀大肌与坐骨结节间存在臀大肌坐骨囊[3]，此处由于长期受压，局部组织坏死、感染，波及滑液囊，并由于脓液排出不畅，反复刺激，而导致滑液囊不断增生；②由于臀部组织肥厚，小的皮肤创面不利于脓液排出，从而使之沿皮下组织蔓延积聚，导致局部组织发生炎性水肿，并刺激局部组织增生，加上局部组织长期受压，相对缺血而反复感染；在此基础上，翻身过程中对局部组织的挤挫则最终导致组织分离，形成腔隙。此型治疗简单，其成功的关键是彻底切除皮肤创面及假性滑囊。
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溃疡型褥疮可见于身体任何部位，其皮肤创面与褥疮范围基本一致。其治疗要点是彻底切除病变组织，包括病灶周围的瘢痕组织，绝不能姑息，对波及骨面者尚应凿除部分凸出的骨质，否则，修复后局部有发生窦道的可能。本组有5处此型褥疮皆因病灶切除不彻底而于术后10 d左右在伤口处发生窦道，经换药20～25 d愈合。此型的修复一般遵循就近取材就近转移的原则，骶尾部者多选单侧/双侧臀大肌上部岛状肌皮瓣、腰横筋膜皮瓣修复；股骨大转子部者多选臀中肌阔筋膜张肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣、股外侧肌肌皮瓣修复；坐骨结节部者选用臀大肌下部岛状肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣修复；足跟和尺骨鹰嘴部分别选用腓肠神经营养血管皮瓣和前臂桡侧岛状皮瓣修复。此型褥疮的手术治疗由于创伤大，术后炎症反应剧列，皮瓣肿胀较严重，为防止皮瓣出现血运障碍，笔者常规采用11号尖刀片在皮瓣表面做散在切口，切口深度以仅划透表皮，有血液流出为止，伤口外敷单层肝素盐水(12 500 U+10 ml)纱布，每日更换1次。经前述处理，所有皮瓣均安全度过水肿期，无1例发生血运障碍。
此类患者由于长期卧床，往往全身情况较差，且创面的存在又导致大量蛋白质不断丢失，因此多伴有营养不良，从而影响伤口愈合。为确保手术成功，还应注意营养支持与手术后制 动。术后制动以使用气垫床最为理想，无条件者可选用糜子垫，但其厚度不应小于10 cm。
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作者简介：刘 毅(1964—)，男，博士，副主任医师
张鲜英(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)
于晟(兰州军区兰州总医院烧伤整形科，甘肃 兰州 730050)
参考文献：
[1]张鲜英，刘 毅，薛晓东，等.臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部巨大褥疮[J].西北国防医学杂志，1999，20(4)：313.
[2]张朝佑.人体解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1998.190-191.
[3]王启华，孙 博.临床解剖学丛书(四肢分册)[M].北京：人民卫生出版社，1991.224-225.
收稿日期：2000-01-18, 百拇医药
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