脑脊液置换治疗应注意的护理问题
作者：于伟玲 史彩玲 王悦东
单位：于伟玲(兰州军区兰州总医院神经内科，甘肃 兰州 730050)；史彩玲(兰州军区兰州总医院神经内科，甘肃 兰州 730050)；王悦东(兰州军区兰州总医院神经内科，甘肃 兰州 730050)
关键词：护理学；脑脊液；置换治疗
西北国防医学杂志000344
中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)03-S29-01
脑脊液(CSF)置换治疗是用生理盐液将椎管内血性脑脊液置换出来，以稀释血性脑脊液，减轻有害刺激为目的的一种治疗方法。由于它操作简便、安全、无副作用、易被患者接受，因而是临床上治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的理想方法之一。我科自1995～1998年采用CSF置换方法治疗SAH 18例，收到了满意的效果，现将治疗中值得注意的护理问题探讨如下。
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1 资料和方法
1.1 资料：18例SAH中，男10例，女8例；年龄32～80岁。神志清楚者15例，轻、中度意识障碍者3例，所有患者均经CT扫描证实SAH。经脑脊液置换、脱水、抗感染以及抗纤溶药物、钙通道阻滞剂的应用和精心护理，16例患者痊愈出院。2例因病情危重，自动出院。
1.2 方法：腰椎穿刺成功后，测量CSF的压力，压力在3.9 kPa以下时，缓慢放出血性脑脊液10 ml，然后注入等量生理盐液，2～3 min后再放出10 ml血性脑脊液，再注入等量生理盐液，反复3次，隔日治疗一次，至CSF压力在2.0 kPa以下，CSF无沉淀为止。
2 值得注意的几个护理问题
2.1 治疗前期护理问题
2.1.1 体位：采用侧卧位，头部抬高20～30°，有利于呕吐物的排出及降低颅内压。有研究发现头位每增加10°，颅内压平均下降0.13 kPa[1]。特别注意更换体位时，颈部勿扭曲，以免颈静脉受压导致颅内压增高。
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2.1.2 严格掌握治疗时机：SAH后为防止脑疝发生，24 h内不宜进行CSF置换治疗。24 h后意识清楚，经医生检查无明显视乳头水肿者，方可进行治疗。每次治疗前1 h给予20%甘露醇250 ml快速静滴，静滴过程中应严密观察输液局部，严防甘露醇漏入皮下，以免皮下组织坏死。
2.1.3 心理准备：治疗前向患者讲明治疗的方法和目的，治疗中的配合，以消除患者紧张、恐惧心理，积极配合完成治疗。对于过度紧张或躁动不安者，治疗前半小时遵医嘱给予镇静剂。
2.1.4 皮肤准备：治疗前应检查脊椎部位皮肤，有皮肤破损或化脓病灶者，应暂缓治疗。
2.2 治疗中的配合问题
2.2.1 体位：患者取侧卧位，背部与床面垂直，摆放体位时动作应轻柔，不要过度屈曲患者身体。
, http://www.100md.com 2.2.2 严格控制脑脊液压力，避免压力骤减诱发脑疝及新的出血，腰椎穿刺成功后，针芯不可突然全部拔出，根据脑脊液压力，缓慢放出脑脊液，分别留在2个试管内，其中第2试管脑脊液送常规、生化检验，以避免若穿刺损伤对脑脊液化验结果的影响。然后进行CSF置换，将置换出的CSF依次序分管静置6 h以上，以便对各管内血性沉淀物的量进行比较。置换中若遇有CSF着色突然加重时，多提示有新的出血，应即刻终止置换并遵医嘱给予静脉止血剂。
2.2.3 密切观察生命体征变化：治疗中应注意观察患者的呼吸、脉搏、面色及意识变化，特别是在腰椎穿刺成功、放脑脊液时，应经常呼唤患者，询问不适。
2.3 治疗后病情的动态观察
2.3.1 体温的观察：SAH后出现的发热，多为红细胞分解后的吸收热，患者的体温多在38℃左右，勿需特殊处理。对CSF置换治疗当天出现的超过38.5℃的发热，应给予足够的重视，应判明是治疗后的反应，还是有感染存在。对于体温逐渐增高，热型不规则，伴有呼吸、心率增快，应警惕有感染存在，及时报告医生，查找感染原因，尽早选用有效抗生素治疗，并给予头置冰袋。体温超过39℃的患者，可在腹股沟、腋下放置棒冰，并采用温水拭浴的方法行物理降温。
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2.3.2 瞳孔的观察：CSF置换治疗可减轻患者头痛并降低颅内压，但不可忽视对瞳孔的观察。若出现两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，同时伴有意识障碍、呼吸不规则，应警惕有脑疝的发生，应立即报告医生，给予紧急脱水等治疗。
2.3.3 意识的观察：意识的变化预示着疾病的转归，反映了患者的病情变化。SAH后前2周不仅是再出血的高峰，也是迟发性脑血管痉挛(DCVS)的高峰期。对于病情稳定后，突然出现的剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍加重，应考虑为再出血，而DCVS的意识变化有其特点，表现为患者的意识由清醒转嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒，然后再昏迷[1]。因而，临床上应重视患者意识的动态变化，为医生治疗提供可靠依据。
总之，CSF置换治疗是一种治疗蛛网膜下腔出血的有效方法，只有重视了治疗前的准备、治疗中的配合以及治疗后的病情动态观察，才能收到满意的效果。
作者简介：于伟玲(1963—)，女，主管护师
参考文献：
[1]张 晨，主编.现代神经内科急症处理[M].青岛：青岛出版社，1994.17～138.
收稿日期：2000-04-30, 百拇医药
单位：于伟玲(兰州军区兰州总医院神经内科，甘肃 兰州 730050)；史彩玲(兰州军区兰州总医院神经内科，甘肃 兰州 730050)；王悦东(兰州军区兰州总医院神经内科，甘肃 兰州 730050)
关键词：护理学；脑脊液；置换治疗
西北国防医学杂志000344
中图分类号：R 47 文献标识码：A 文章编号：1007-8622(2000)03-S29-01
脑脊液(CSF)置换治疗是用生理盐液将椎管内血性脑脊液置换出来，以稀释血性脑脊液，减轻有害刺激为目的的一种治疗方法。由于它操作简便、安全、无副作用、易被患者接受，因而是临床上治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的理想方法之一。我科自1995～1998年采用CSF置换方法治疗SAH 18例，收到了满意的效果，现将治疗中值得注意的护理问题探讨如下。
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1 资料和方法
1.1 资料：18例SAH中，男10例，女8例；年龄32～80岁。神志清楚者15例，轻、中度意识障碍者3例，所有患者均经CT扫描证实SAH。经脑脊液置换、脱水、抗感染以及抗纤溶药物、钙通道阻滞剂的应用和精心护理，16例患者痊愈出院。2例因病情危重，自动出院。
1.2 方法：腰椎穿刺成功后，测量CSF的压力，压力在3.9 kPa以下时，缓慢放出血性脑脊液10 ml，然后注入等量生理盐液，2～3 min后再放出10 ml血性脑脊液，再注入等量生理盐液，反复3次，隔日治疗一次，至CSF压力在2.0 kPa以下，CSF无沉淀为止。
2 值得注意的几个护理问题
2.1 治疗前期护理问题
2.1.1 体位：采用侧卧位，头部抬高20～30°，有利于呕吐物的排出及降低颅内压。有研究发现头位每增加10°，颅内压平均下降0.13 kPa[1]。特别注意更换体位时，颈部勿扭曲，以免颈静脉受压导致颅内压增高。
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2.1.2 严格掌握治疗时机：SAH后为防止脑疝发生，24 h内不宜进行CSF置换治疗。24 h后意识清楚，经医生检查无明显视乳头水肿者，方可进行治疗。每次治疗前1 h给予20%甘露醇250 ml快速静滴，静滴过程中应严密观察输液局部，严防甘露醇漏入皮下，以免皮下组织坏死。
2.1.3 心理准备：治疗前向患者讲明治疗的方法和目的，治疗中的配合，以消除患者紧张、恐惧心理，积极配合完成治疗。对于过度紧张或躁动不安者，治疗前半小时遵医嘱给予镇静剂。
2.1.4 皮肤准备：治疗前应检查脊椎部位皮肤，有皮肤破损或化脓病灶者，应暂缓治疗。
2.2 治疗中的配合问题
2.2.1 体位：患者取侧卧位，背部与床面垂直，摆放体位时动作应轻柔，不要过度屈曲患者身体。
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2.2.3 密切观察生命体征变化：治疗中应注意观察患者的呼吸、脉搏、面色及意识变化，特别是在腰椎穿刺成功、放脑脊液时，应经常呼唤患者，询问不适。
2.3 治疗后病情的动态观察
2.3.1 体温的观察：SAH后出现的发热，多为红细胞分解后的吸收热，患者的体温多在38℃左右，勿需特殊处理。对CSF置换治疗当天出现的超过38.5℃的发热，应给予足够的重视，应判明是治疗后的反应，还是有感染存在。对于体温逐渐增高，热型不规则，伴有呼吸、心率增快，应警惕有感染存在，及时报告医生，查找感染原因，尽早选用有效抗生素治疗，并给予头置冰袋。体温超过39℃的患者，可在腹股沟、腋下放置棒冰，并采用温水拭浴的方法行物理降温。
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2.3.2 瞳孔的观察：CSF置换治疗可减轻患者头痛并降低颅内压，但不可忽视对瞳孔的观察。若出现两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，同时伴有意识障碍、呼吸不规则，应警惕有脑疝的发生，应立即报告医生，给予紧急脱水等治疗。
2.3.3 意识的观察：意识的变化预示着疾病的转归，反映了患者的病情变化。SAH后前2周不仅是再出血的高峰，也是迟发性脑血管痉挛(DCVS)的高峰期。对于病情稳定后，突然出现的剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍加重，应考虑为再出血，而DCVS的意识变化有其特点，表现为患者的意识由清醒转嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒，然后再昏迷[1]。因而，临床上应重视患者意识的动态变化，为医生治疗提供可靠依据。
总之，CSF置换治疗是一种治疗蛛网膜下腔出血的有效方法，只有重视了治疗前的准备、治疗中的配合以及治疗后的病情动态观察，才能收到满意的效果。
作者简介：于伟玲(1963—)，女，主管护师
参考文献：
[1]张 晨，主编.现代神经内科急症处理[M].青岛：青岛出版社，1994.17～138.
收稿日期：2000-04-30, 百拇医药