肝巨大占位性病变肝三叶切除23例治疗分析
作者：傅振超 梁东 俞天生 李延河 王学德
单位：傅振超(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)；梁东(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)；俞天生(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)；李延河(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)；王学德(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)
关键词：肝肿瘤；肝巨大占位性病变；肝三叶切除术
西北国防医学杂志000413
摘要：目的：探讨肝巨大占位性病变的外科治疗，提高肝 三叶切除治疗水平。方法：回顾分析肝三叶切除治疗肝巨 大占位性病变23例(肝肿瘤5例，肝包虫病18例)治疗过程。结果：手术死亡率(1/23)4.35%，术后并发症(4/23)17.4%，临床治愈率(22/23)95.6 5%。临床治愈出院22例，随访1、3、5年的生存率分别为90.95%、86.4 %和81.8%。肝癌与肝包虫病的临床治愈率相当，5年生存率前者明显低于后者，与癌复发 有关。结论：严格手术指征，围手术期处理，注重手术操 作技巧，可提高临床治愈率和术后疗效。
, http://www.100md.com
中图分类号：R 735.7 文献标识码 ：A 文章编号：1007-8622(2000)04-0277-02
Treatment of 23 cases of enormous space occupying lesion in liver by three lateral lobectomy of liver
FU Zhen-chao,LIANG Dong,YU Tian-sheng,et al.
(The 11th hospit al,PLA,835000)
Abstract:Objective:To study the surgical treatment o f enormous space occupying l esion in liver to improve the treatment condition.Methods:23 cases of enormous space occupying lesion in liver(5 cases of hepatic carcinoma and 18 ca ses of hepatic hydatid cyst)treated by three lateral lobectomy of liver were re spectively analyzed.Results:The mortality of oper ation was 4.35% (1/23).A 9 5.65%(22/23) clinical cure rate was achieved.The incidence of complication was 17.4%(4/23).The follow-up results showed that the survival rates of one year ,three years and five years post-operation were 90.95%,86.40% and 81.80% res pectively.There was no any difference in clinical cure rate between hepatic car cinoma and hepatic hydatid cyst.The survival rate of 5 years post-operation in hepatic carcinoma was obviously lower than that in hepatic hydatid cyst.Conclusion:Strict operation indication,perfect treatment of pre-operation period and consummate operation skill might be helpful to improv e clinical cure rate and operative effect.
, 百拇医药
Key words:Liver neoplasm; Enormous space occupying lesion in liver； Three lateral lobectomy of liver
本院自1989-08～1998-07行肝三叶切除术23例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男13例， 女10例；年龄16～58岁，平均37.4岁，自发病至 本次住院病程平均9个月(3～60个月)，术前误诊(6/23)26.3%，有相关1～3次手术史占(7 /23)30.9%，平均住院(11～27 d)14.5 d。
1.2 病变部位、大小：肝肿瘤 5例中右三叶细胞癌2例，左叶多发结石并肝管癌侵及右前 叶2例，左三叶海绵状血管瘤1例。肝包虫病18例中棘球蚴病6例，右三叶4例，左三叶2例； 肝泡球蚴病12例，右三叶7例，左三叶5例。肝占位直径大于30 cm 5例，大于25 cm 7例，大 于20 cm 11例。
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1.3 合并症：贫血6例，低蛋 白血症9例，低血糖5例，黄疸6例，胃受压梗阻12例，肺部 感染2例，胆道感染7例，胆瘘2例，凝血机制异常5例，肝硬化7例，肝内结石2例，胆总管结 石1例，胆囊结石2例，肺、膈肌棘球蚴病各1例。本组一种以上合并症(21/23)占91.1%。
1.4 手术方式：肝右三叶切除 13例，左三叶切除10例，并肝尾状叶切除5例，同时2例分 别行右下肺、右膈肌棘球蚴囊肿切除术。术中修补肝动脉1例，门静脉2例，肝静脉4例，下 腔 静脉3例，胆管2例。残余肝创面缝合置双套管引流。术中平均输血(400～2 000)1 100 ml。
1.5 治疗效果：本组中肝泡球 蚴病术后并发DIC死亡1例，低蛋白血症术后切口裂开、膈 下感染各1例，术后胆瘘2例，手术死亡率4.35%(1/23)，术后并发症17.4%(4/23)，临床 治愈率95.6%(22/23)，门诊随访5例肝肿瘤中，1例术后9个月死于肝细胞癌复发，2例胆管 癌于术后11个月、18个月死于多系统转移，余2例随访3年、5年均生活正常。随访17例肝包 虫病中，1例肝泡球蚴病术后60个月复发死亡，全组远期治愈率81.8%(18/22)。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 临床特点：本组肝占位均 为巨块型，病情已属晚期，病 变均不同程度侵及第一、二、三肝门并肝功能损害，多伴有合并症等。
2.2 手术治疗依据
2.2.1 切除原发巨块病灶，避免肝组织继 续损害和可能的转移与种植，并防止破裂所致过敏性或出血性休克。
2.2.2 去除肝巨块对肝后、肝门血管的压 迫，恢复肝血循环，有利残余肝功能的恢复。
2.2.3 切除肝巨大占位，解除对胃肠道的 压迫，恢复胃肠正常解剖与功能。
2.2.4 祛除并发的胆道梗阻，有利胆汁的 分泌与循环，防止胆汁性肝硬化。
2.2.5 切除膈下肝巨大占位，去除对膈 肌和肺的挤压，有利肺活量、气体交换量的增加，肺功能的改善。
, 百拇医药
2.3 肝三叶切除的适应证：包 括原发肝细胞癌、肝泡球蚴病、肝棘球蚴病、肝内胆管癌、肝海绵状血管瘤、肝内胆管结石 、肝巨大良性 肿瘤、肝转移癌[1]、肝蜂窝状脓肿、肝外伤[2]、肝囊肿[3]。
2.4 围手术期处理
2.4.1 术前处理：加强营养支持治疗，给 高糖、高蛋白与高维生素治疗。
2.4.2 纠正贫血与低蛋白血症：给输血、 血浆及白蛋白等。
2.4.3 抗生素的应用：合并感染者静脉应 用广谱抗生素。
2.4.4 保护肝肾功能：支持肝肾功能并避 免药物对肝肾功能的毒副作用。
2.4.5 改善凝血机制：静滴维生素K1 及钙剂等。
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2.4.6 检测并改善心肺功能：给激化液及 改善心肺功能药物。
2.4.7 术前准备：常规用药，留置胃管、 导尿管、术前通便灌肠，并备血2 000 ml。
2.4.8 术前复习诊断：严格手术指征，设 计手术方案，预测术中并发症及相应处理方法。
2.4.9 术中处理：根除病原灶，防止血管 、胆管损伤，严控出血量和切肝量。
2.4.10 术后处理：除常规吸氧、止血、 止痛、抗炎、保肝、维持水电解质能量代谢 外，严密监测生命体征、尿液及腹腔引流液质与量，防止术后失血性低血压及腹胀、肝昏迷 等。
2.5 手术切口与麻醉选择：本 组均选择气管内插管静脉复合 麻醉。对上腹部切口不能完成手术者可立即改做胸腹联合切口。
, 百拇医药
本组均选择病变侧肋缘下斜切口，探查病变部位决定操作途径，向对侧肋缘下或胸部延长切 口。本组13例肝右三叶占位，除4例肋缘下斜切口外，余9例均取胸腹联合切口。肝左三叶病 变10例均取肋缘下“人”字形切口。
2.6 手术操作技巧
2.6.1 常规剖腹探查：在全麻下取病肝侧 肋缘下切口，探查病变部位，决定是否取人字切口或胸腹联合切口。
2.6.2 解剖肝门切肝：认真解剖肝门，肿 瘤者常规区域动脉联合化疗，缝扎病变肝门血管，分离肝周韧带和粘连，再实施切肝。
2.6.3 阻断肝门：肝门难以显露者，一次 阻断肝门20 min左右[4 ]，特殊操作无肝硬化者可延长至30～35 min或间隔二次阻断40～50 min。
2.6.4 根治病原灶：肝包虫合并感染、胆 管内外瘘者，先切除并发感染 灶，再切除原发灶，亦可穿刺处理周边包囊再整块切除，肝巨块泡球蚴亦可分次切除。
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2.6.5 控制出血与切肝量：灵活掌握各种 止血方法。控制残留正常肝组织大于20%～25%。
2.6.6 防治胆瘘：本组术前胆外瘘2例， 病灶胆内瘘7例，胆管梗阻6例占(15/23)65. 2%，防治是解除压迫、切除病原灶、结扎创面毛细胆管，病理或医源损伤应缝合修补，严 重者采用肝管空肠缝合内引流，疑创面胆漏行胆总管置管注水试验[5]，修补后常 规置T管引流。
2.6.7 残余肝面处理：多采用对边缝合， 或肝镰状韧带，大网膜覆盖固定，亦可用胆囊浆肌层保护，肝创面常规放置双套管引流。
作者简介：傅振超(1949-)，男，副主任医师
参考文献：
[1]李荫山.肝三叶切除术17例体会[J].中国实用外科杂志，1998，18(12) ：753-754.
, 百拇医药
[2]陈 汉，尉公田，吴孟超.肝外伤诊断和治疗的现状[J].中国实用外科 杂志，1996，16(4)：238-240.
[3]刘 建，摘.肝切除治疗肝囊肿病变[J].(英)国外医学外科分册，1994 ，21(3)：170-175.
[4]黎介寿，吴孟超.普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996.598 -602.
[5]吴伯文，吴孟超，潘泽亚.紧贴肝门大血管的肝癌切除术[J].中国实用 外科杂志，1999，19(3)：154.
收稿日期：2000-02-29 修回：2000-05-15, 百拇医药
单位：傅振超(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)；梁东(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)；俞天生(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)；李延河(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)；王学德(解放军第11医院，新疆 伊宁 835000)
关键词：肝肿瘤；肝巨大占位性病变；肝三叶切除术
西北国防医学杂志000413
摘要：目的：探讨肝巨大占位性病变的外科治疗，提高肝 三叶切除治疗水平。方法：回顾分析肝三叶切除治疗肝巨 大占位性病变23例(肝肿瘤5例，肝包虫病18例)治疗过程。结果：手术死亡率(1/23)4.35%，术后并发症(4/23)17.4%，临床治愈率(22/23)95.6 5%。临床治愈出院22例，随访1、3、5年的生存率分别为90.95%、86.4 %和81.8%。肝癌与肝包虫病的临床治愈率相当，5年生存率前者明显低于后者，与癌复发 有关。结论：严格手术指征，围手术期处理，注重手术操 作技巧，可提高临床治愈率和术后疗效。
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中图分类号：R 735.7 文献标识码 ：A 文章编号：1007-8622(2000)04-0277-02
Treatment of 23 cases of enormous space occupying lesion in liver by three lateral lobectomy of liver
FU Zhen-chao,LIANG Dong,YU Tian-sheng,et al.
(The 11th hospit al,PLA,835000)
Abstract:Objective:To study the surgical treatment o f enormous space occupying l esion in liver to improve the treatment condition.Methods:23 cases of enormous space occupying lesion in liver(5 cases of hepatic carcinoma and 18 ca ses of hepatic hydatid cyst)treated by three lateral lobectomy of liver were re spectively analyzed.Results:The mortality of oper ation was 4.35% (1/23).A 9 5.65%(22/23) clinical cure rate was achieved.The incidence of complication was 17.4%(4/23).The follow-up results showed that the survival rates of one year ,three years and five years post-operation were 90.95%,86.40% and 81.80% res pectively.There was no any difference in clinical cure rate between hepatic car cinoma and hepatic hydatid cyst.The survival rate of 5 years post-operation in hepatic carcinoma was obviously lower than that in hepatic hydatid cyst.Conclusion:Strict operation indication,perfect treatment of pre-operation period and consummate operation skill might be helpful to improv e clinical cure rate and operative effect.
, 百拇医药
Key words:Liver neoplasm; Enormous space occupying lesion in liver； Three lateral lobectomy of liver
本院自1989-08～1998-07行肝三叶切除术23例，效果良好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男13例， 女10例；年龄16～58岁，平均37.4岁，自发病至 本次住院病程平均9个月(3～60个月)，术前误诊(6/23)26.3%，有相关1～3次手术史占(7 /23)30.9%，平均住院(11～27 d)14.5 d。
1.2 病变部位、大小：肝肿瘤 5例中右三叶细胞癌2例，左叶多发结石并肝管癌侵及右前 叶2例，左三叶海绵状血管瘤1例。肝包虫病18例中棘球蚴病6例，右三叶4例，左三叶2例； 肝泡球蚴病12例，右三叶7例，左三叶5例。肝占位直径大于30 cm 5例，大于25 cm 7例，大 于20 cm 11例。
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1.3 合并症：贫血6例，低蛋 白血症9例，低血糖5例，黄疸6例，胃受压梗阻12例，肺部 感染2例，胆道感染7例，胆瘘2例，凝血机制异常5例，肝硬化7例，肝内结石2例，胆总管结 石1例，胆囊结石2例，肺、膈肌棘球蚴病各1例。本组一种以上合并症(21/23)占91.1%。
1.4 手术方式：肝右三叶切除 13例，左三叶切除10例，并肝尾状叶切除5例，同时2例分 别行右下肺、右膈肌棘球蚴囊肿切除术。术中修补肝动脉1例，门静脉2例，肝静脉4例，下 腔 静脉3例，胆管2例。残余肝创面缝合置双套管引流。术中平均输血(400～2 000)1 100 ml。
1.5 治疗效果：本组中肝泡球 蚴病术后并发DIC死亡1例，低蛋白血症术后切口裂开、膈 下感染各1例，术后胆瘘2例，手术死亡率4.35%(1/23)，术后并发症17.4%(4/23)，临床 治愈率95.6%(22/23)，门诊随访5例肝肿瘤中，1例术后9个月死于肝细胞癌复发，2例胆管 癌于术后11个月、18个月死于多系统转移，余2例随访3年、5年均生活正常。随访17例肝包 虫病中，1例肝泡球蚴病术后60个月复发死亡，全组远期治愈率81.8%(18/22)。
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2 讨论
2.1 临床特点：本组肝占位均 为巨块型，病情已属晚期，病 变均不同程度侵及第一、二、三肝门并肝功能损害，多伴有合并症等。
2.2 手术治疗依据
2.2.1 切除原发巨块病灶，避免肝组织继 续损害和可能的转移与种植，并防止破裂所致过敏性或出血性休克。
2.2.2 去除肝巨块对肝后、肝门血管的压 迫，恢复肝血循环，有利残余肝功能的恢复。
2.2.3 切除肝巨大占位，解除对胃肠道的 压迫，恢复胃肠正常解剖与功能。
2.2.4 祛除并发的胆道梗阻，有利胆汁的 分泌与循环，防止胆汁性肝硬化。
2.2.5 切除膈下肝巨大占位，去除对膈 肌和肺的挤压，有利肺活量、气体交换量的增加，肺功能的改善。
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2.3 肝三叶切除的适应证：包 括原发肝细胞癌、肝泡球蚴病、肝棘球蚴病、肝内胆管癌、肝海绵状血管瘤、肝内胆管结石 、肝巨大良性 肿瘤、肝转移癌[1]、肝蜂窝状脓肿、肝外伤[2]、肝囊肿[3]。
2.4 围手术期处理
2.4.1 术前处理：加强营养支持治疗，给 高糖、高蛋白与高维生素治疗。
2.4.2 纠正贫血与低蛋白血症：给输血、 血浆及白蛋白等。
2.4.3 抗生素的应用：合并感染者静脉应 用广谱抗生素。
2.4.4 保护肝肾功能：支持肝肾功能并避 免药物对肝肾功能的毒副作用。
2.4.5 改善凝血机制：静滴维生素K1 及钙剂等。
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2.4.6 检测并改善心肺功能：给激化液及 改善心肺功能药物。
2.4.7 术前准备：常规用药，留置胃管、 导尿管、术前通便灌肠，并备血2 000 ml。
2.4.8 术前复习诊断：严格手术指征，设 计手术方案，预测术中并发症及相应处理方法。
2.4.9 术中处理：根除病原灶，防止血管 、胆管损伤，严控出血量和切肝量。
2.4.10 术后处理：除常规吸氧、止血、 止痛、抗炎、保肝、维持水电解质能量代谢 外，严密监测生命体征、尿液及腹腔引流液质与量，防止术后失血性低血压及腹胀、肝昏迷 等。
2.5 手术切口与麻醉选择：本 组均选择气管内插管静脉复合 麻醉。对上腹部切口不能完成手术者可立即改做胸腹联合切口。
, 百拇医药
本组均选择病变侧肋缘下斜切口，探查病变部位决定操作途径，向对侧肋缘下或胸部延长切 口。本组13例肝右三叶占位，除4例肋缘下斜切口外，余9例均取胸腹联合切口。肝左三叶病 变10例均取肋缘下“人”字形切口。
2.6 手术操作技巧
2.6.1 常规剖腹探查：在全麻下取病肝侧 肋缘下切口，探查病变部位，决定是否取人字切口或胸腹联合切口。
2.6.2 解剖肝门切肝：认真解剖肝门，肿 瘤者常规区域动脉联合化疗，缝扎病变肝门血管，分离肝周韧带和粘连，再实施切肝。
2.6.3 阻断肝门：肝门难以显露者，一次 阻断肝门20 min左右[4 ]，特殊操作无肝硬化者可延长至30～35 min或间隔二次阻断40～50 min。
2.6.4 根治病原灶：肝包虫合并感染、胆 管内外瘘者，先切除并发感染 灶，再切除原发灶，亦可穿刺处理周边包囊再整块切除，肝巨块泡球蚴亦可分次切除。
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2.6.5 控制出血与切肝量：灵活掌握各种 止血方法。控制残留正常肝组织大于20%～25%。
2.6.6 防治胆瘘：本组术前胆外瘘2例， 病灶胆内瘘7例，胆管梗阻6例占(15/23)65. 2%，防治是解除压迫、切除病原灶、结扎创面毛细胆管，病理或医源损伤应缝合修补，严 重者采用肝管空肠缝合内引流，疑创面胆漏行胆总管置管注水试验[5]，修补后常 规置T管引流。
2.6.7 残余肝面处理：多采用对边缝合， 或肝镰状韧带，大网膜覆盖固定，亦可用胆囊浆肌层保护，肝创面常规放置双套管引流。
作者简介：傅振超(1949-)，男，副主任医师
参考文献：
[1]李荫山.肝三叶切除术17例体会[J].中国实用外科杂志，1998，18(12) ：753-754.
, 百拇医药
[2]陈 汉，尉公田，吴孟超.肝外伤诊断和治疗的现状[J].中国实用外科 杂志，1996，16(4)：238-240.
[3]刘 建，摘.肝切除治疗肝囊肿病变[J].(英)国外医学外科分册，1994 ，21(3)：170-175.
[4]黎介寿，吴孟超.普通外科卷[M].北京：人民军医出版社，1996.598 -602.
[5]吴伯文，吴孟超，潘泽亚.紧贴肝门大血管的肝癌切除术[J].中国实用 外科杂志，1999，19(3)：154.
收稿日期：2000-02-29 修回：2000-05-15, 百拇医药