心肌炎误诊死亡1例尸检分析
作者：蒯宝林 党福全 谢君 赵红艳
单位：蒯宝林(解放军第12医院，新疆 疏勒 844200)；党福全(解放军第12医院，新疆 疏勒 844200)；谢君(解放军第12医院，新疆 疏勒 844200)；赵红艳(解放军第12医院，新疆 疏勒 844200)
关键词：心肌炎；误诊；尸体解剖
西北国防医学杂志000461
中图分类号：R 542.21 文献标 识码：A 文章编号：1007-8622(2000)04-S54-01
1 病历摘要
患者，男性，21岁。鼻塞、头痛20 d，伴发热、口角歪斜6 d，缘于1998-11-04受凉 后出现鼻塞、流涕，伴头痛，18日上述症状加重伴发热，不思饮食，就诊于连卫生室，按“ 上感”给予对症治疗。19日晨起突然出现口角向左歪斜，右侧面部活动受限，颜面部皮肤感 觉障碍。24日就诊卫生队，查体：体温38.5℃，精神差，口角向左歪斜，面部活动受限，颈 无强直，双肺可闻及细湿罗音。实验室检查：WBC 10.5×109.L-1，N 0.80 ，L 0 .20。初步诊断：①面神经麻痹；②肺部感染。给予抗感染及对症支持治疗。25日23∶58患 者出现呼吸困难，口唇紫绀，面色苍白，呼吸浅快，测体温36.4℃，呼吸39.min-1 ，血压9 0/60 mmHg，听诊呼吸音弱，两肺满布细湿罗音，心率125.min-1，心音低钝。经 抢救无效，翌 日1∶10呼吸、心跳停止，进行人工呼吸和胸外心脏按压35 min无效，于26日1∶45临床死亡 。26日15∶00尸检。
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2 尸检主要所见
2.1 胸腔检查：脏器位置 正常，右侧胸腔见积液800 ml，左侧胸腔积液700 ml，均呈淡 黄色液体，双肺表面光滑与胸膜无粘连。心包腔内积液70 ml，淡黄色，心包与心外膜无粘 连。
2.2 脏器检查
2.2.1 心脏：重350 g，体积14 cm×10 cm×8.5 cm，切面心肌呈灰红色，质软，弹 性差。左心室厚1.7 cm，左心房厚0.3 cm，右心室厚0.5 cm，右心房厚0.2 cm。各瓣膜及腱 索光滑，左右冠状动脉口光滑，无狭窄。
2.2.2 肺：重1 000 g，肺表面光滑， 呈暗褐色，散在黑色区域。切面暗红色，挤压后流出泡沫状液体。
2.2.3 第四脑室见一3 cm×0.7 cm ×0.5 cm的乳头状突起。
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2.2.4 肾：右侧肾脏切面肾乳头与肾盏 交界处见一0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm灰白色结节，质硬，与肾组织界限清楚。
3 显微镜下观察
3.1 心脏：左、右心室及 心房心肌细胞间见大量的淋巴细胞、单核细胞及少量的浆细胞， 呈弥漫性或局灶性浸润。心肌间隙增宽，有些区域心肌纤维断裂，散在的变性区，心肌横纹 及细胞核消失。
3.2 肺：肺组织水肿，散 在淋巴细胞、浆细胞浸润。肺 泡扩张，肺泡内充满粉染类物质，上皮细胞脱落明显，并见黑色碳末颗粒沉积。
3.3 脑：脑间质水肿，细 胞有浊肿变性，淋巴细胞多呈散在浸润，以大脑皮质浸润较明 显。神经细胞变性，有些区域胶质细胞增生。第四脑室乳头状物见较多的细乳头形成，乳头 表面被覆低柱状上皮，间质为纤维血管成分。
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3.4 右肾结节组织切片， 均由梭形细胞组成，细胞呈漩涡状排列，核杆状，无核分裂象。
4 病理诊断
(1)心肌炎；(2)肺炎；(3)胸腔积液，左侧700 ml，右侧800 ml；(4)脑炎；(5)第四脑室脉 络丛乳头状瘤；(6)右肾纤维瘤。
5 讨论
心肌炎的诊断往往由于缺乏心肌活检和实验室分离病毒的直接证据，且发病隐匿，在早期、 轻型、隐匿型的病例容易误诊。如果同时伴有并发症，误诊的机会就更大。患者首先是以“ 上感”为首发病症，由于医生查体不够全面仔细，遗漏了本病的一些具有参考价值的阳性体 征，而造成误诊、漏诊，最终导致患者死亡。这是应该吸取的经验教训。
心肌炎的临床表现受病变部位、范围、程度的影响，病变广泛、坏死严重的病例可引起心脏 扩大或心脏泵功能衰竭，甚至心性猝死。本病还常可合并一些心外的病变，如病毒性脑膜炎 、肝炎、胰腺炎、心包炎、肾上腺皮质损害等。从尸检发现，该患者心脏病变非常广泛， 程度比较严重，最后造成心性猝死的发生。本例同时合并有脑炎、肺炎，使病情变得较为复 杂，从而导致接诊医生的误诊。因此确诊本病是治疗的关键，病史要充分，医生查体时应仔 细、全面，不要遗漏有诊断价值的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，也不应片面地根据并 发症的某一症状或体征下结论，应全面综合分析，才能使诊断准确无误。
诊断本病一般是用传统的经验性排除法。在上呼吸道感染之后，持续存在窦性心动过速，或 者反复期前收缩、束支阻滞、ST-T异常、心脏扩大、心衰，又找不到其它原因时应考虑到 本病的可能。因此对病毒性心肌炎应早确诊，早治疗。
作者简介：蒯宝林(1968—)，男，主治医师
收稿日期：1999-11-16, 百拇医药
单位：蒯宝林(解放军第12医院，新疆 疏勒 844200)；党福全(解放军第12医院，新疆 疏勒 844200)；谢君(解放军第12医院，新疆 疏勒 844200)；赵红艳(解放军第12医院，新疆 疏勒 844200)
关键词：心肌炎；误诊；尸体解剖
西北国防医学杂志000461
中图分类号：R 542.21 文献标 识码：A 文章编号：1007-8622(2000)04-S54-01
1 病历摘要
患者，男性，21岁。鼻塞、头痛20 d，伴发热、口角歪斜6 d，缘于1998-11-04受凉 后出现鼻塞、流涕，伴头痛，18日上述症状加重伴发热，不思饮食，就诊于连卫生室，按“ 上感”给予对症治疗。19日晨起突然出现口角向左歪斜，右侧面部活动受限，颜面部皮肤感 觉障碍。24日就诊卫生队，查体：体温38.5℃，精神差，口角向左歪斜，面部活动受限，颈 无强直，双肺可闻及细湿罗音。实验室检查：WBC 10.5×109.L-1，N 0.80 ，L 0 .20。初步诊断：①面神经麻痹；②肺部感染。给予抗感染及对症支持治疗。25日23∶58患 者出现呼吸困难，口唇紫绀，面色苍白，呼吸浅快，测体温36.4℃，呼吸39.min-1 ，血压9 0/60 mmHg，听诊呼吸音弱，两肺满布细湿罗音，心率125.min-1，心音低钝。经 抢救无效，翌 日1∶10呼吸、心跳停止，进行人工呼吸和胸外心脏按压35 min无效，于26日1∶45临床死亡 。26日15∶00尸检。
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2 尸检主要所见
2.1 胸腔检查：脏器位置 正常，右侧胸腔见积液800 ml，左侧胸腔积液700 ml，均呈淡 黄色液体，双肺表面光滑与胸膜无粘连。心包腔内积液70 ml，淡黄色，心包与心外膜无粘 连。
2.2 脏器检查
2.2.1 心脏：重350 g，体积14 cm×10 cm×8.5 cm，切面心肌呈灰红色，质软，弹 性差。左心室厚1.7 cm，左心房厚0.3 cm，右心室厚0.5 cm，右心房厚0.2 cm。各瓣膜及腱 索光滑，左右冠状动脉口光滑，无狭窄。
2.2.2 肺：重1 000 g，肺表面光滑， 呈暗褐色，散在黑色区域。切面暗红色，挤压后流出泡沫状液体。
2.2.3 第四脑室见一3 cm×0.7 cm ×0.5 cm的乳头状突起。
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2.2.4 肾：右侧肾脏切面肾乳头与肾盏 交界处见一0.5 cm×0.5 cm×0.4 cm灰白色结节，质硬，与肾组织界限清楚。
3 显微镜下观察
3.1 心脏：左、右心室及 心房心肌细胞间见大量的淋巴细胞、单核细胞及少量的浆细胞， 呈弥漫性或局灶性浸润。心肌间隙增宽，有些区域心肌纤维断裂，散在的变性区，心肌横纹 及细胞核消失。
3.2 肺：肺组织水肿，散 在淋巴细胞、浆细胞浸润。肺 泡扩张，肺泡内充满粉染类物质，上皮细胞脱落明显，并见黑色碳末颗粒沉积。
3.3 脑：脑间质水肿，细 胞有浊肿变性，淋巴细胞多呈散在浸润，以大脑皮质浸润较明 显。神经细胞变性，有些区域胶质细胞增生。第四脑室乳头状物见较多的细乳头形成，乳头 表面被覆低柱状上皮，间质为纤维血管成分。
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3.4 右肾结节组织切片， 均由梭形细胞组成，细胞呈漩涡状排列，核杆状，无核分裂象。
4 病理诊断
(1)心肌炎；(2)肺炎；(3)胸腔积液，左侧700 ml，右侧800 ml；(4)脑炎；(5)第四脑室脉 络丛乳头状瘤；(6)右肾纤维瘤。
5 讨论
心肌炎的诊断往往由于缺乏心肌活检和实验室分离病毒的直接证据，且发病隐匿，在早期、 轻型、隐匿型的病例容易误诊。如果同时伴有并发症，误诊的机会就更大。患者首先是以“ 上感”为首发病症，由于医生查体不够全面仔细，遗漏了本病的一些具有参考价值的阳性体 征，而造成误诊、漏诊，最终导致患者死亡。这是应该吸取的经验教训。
心肌炎的临床表现受病变部位、范围、程度的影响，病变广泛、坏死严重的病例可引起心脏 扩大或心脏泵功能衰竭，甚至心性猝死。本病还常可合并一些心外的病变，如病毒性脑膜炎 、肝炎、胰腺炎、心包炎、肾上腺皮质损害等。从尸检发现，该患者心脏病变非常广泛， 程度比较严重，最后造成心性猝死的发生。本例同时合并有脑炎、肺炎，使病情变得较为复 杂，从而导致接诊医生的误诊。因此确诊本病是治疗的关键，病史要充分，医生查体时应仔 细、全面，不要遗漏有诊断价值的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，也不应片面地根据并 发症的某一症状或体征下结论，应全面综合分析，才能使诊断准确无误。
诊断本病一般是用传统的经验性排除法。在上呼吸道感染之后，持续存在窦性心动过速，或 者反复期前收缩、束支阻滞、ST-T异常、心脏扩大、心衰，又找不到其它原因时应考虑到 本病的可能。因此对病毒性心肌炎应早确诊，早治疗。
作者简介：蒯宝林(1968—)，男，主治医师
收稿日期：1999-11-16, 百拇医药