基层医院开展白内障超声乳化术的初步体会
作者：侯爱学 张枫 刘敏
单位：侯爱学(山东省滨州地区人民医院眼科 256600)；张枫(山东省滨州地区人民医院眼科 256600)；刘敏(山东省滨州地区人民医院眼科 256600)
关键词：白内障；医院，基层；晶体，人工
山东医大基础医学院学报000231 我院在多年开展白内障显微囊外摘除术的基础上自1998年5月起开展了白内障超声吸除联合人工晶体植入术,现将手术体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 施行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术56例,56只眼,男31例,女25例;23～65岁。老年性白内障29例,并发白内障10例,先天性白内障9例,外伤性白内障8例。晶体核硬度I度27只眼,Ⅱ度23只眼,Ⅲ度6只眼。术前视力光感至0.2。术后随访3～6个月,平均4个月。
, 百拇医药
1.2 方法 超声乳化主机采用美国Storz公司Protege超声乳化仪,钛超乳针斜面45°,人工晶体为国产宇宙(光学直径5.0mm×6.0mm)36只,Stroz BV337(5.0mm×6.0mm)13只及Stroz新型弹性开放襻前房型人工晶体7只。黏弹剂为国产玻璃酸钠。
手术方法 用复方托品酰胺散瞳,2%利多卡因与0.75%布比卡因(1:1)行球后麻醉辅以鼻上方球周麻醉,作以穹窿部为基底结膜瓣,巩膜隧道切口5～6mm,内口3.2mm,其中23只眼于2点作角膜侧切口,宽约1mm。前房内注入黏弹剂,用自制截囊针连续环形撕囊或开罐式截囊,直径6～8mm,充分水分离至呈现金色反光环。根据核硬度采用单手依次蚀刻法及双手分割打破技术。I～Ⅱ级核采用单手操作,超乳针斜面向下进入前房,从中央向下方乳化晶体核并逐渐加深,尽量多刻划吸出核的中央部分形成碗状,此时转动超乳针头使针孔向上,依次去除碗沿,最后将底部乳化吸出。Ⅲ级核采用双手操作,自侧切口伸入拨核器将晶体核分割为4块后依次粉碎吸出,清除残余皮质,再次向前房及囊袋内注入黏弹剂,扩大切口,植入人工晶体,吸出黏弹剂,切口缝合1～2针。对于后囊破裂并玻璃体溢出者行前部玻切,抽吸力8.0kPa,频率300/min,植入新型弹性开放襻前房型人工晶体。
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2 结 果
2.1 视力及术后散光 术后1d裸眼视力≥0.5者36只眼(64.3%),其中≥1.0者15只眼(26.8%),术后1周视力≥0.5者为40只眼(71.4%),其角膜散光平均为2.25D,术后3个月视力≥0.5者为48只眼(85.7%),平均散光为0.75D。
2.2 超声能量及乳化时间 I级核乳化时间为19～56s,平均31s,超声能量平均为20%;Ⅱ级核乳化时间30～128s,平均86s,平均能量38%;Ⅲ级核乳化时间109～311s,平均185s,平均能量47%。
2.3 并发症 后囊破裂11眼(19.6%),其中前30例8眼(26.6%),后26例3眼(11.5%),分析原因,(1)乳化过程碎核划破后囊3眼,超乳头吸破后囊4眼;(2)自动注吸器清除残余皮质时吸破后囊2眼;(3)后囊膜抛光时抛光器触破后囊1眼;(4)对植入后房型人工晶体调位时,调位钩划破后囊1眼。对于核乳化过程中发生的7眼后囊膜破裂停止乳化,改手法挽核2眼,另5眼由于避开后囊破裂处,降低抽吸力,完成了核乳化,无1眼晶体核脱入玻璃体。在清除残余皮质过程中2眼后囊膜破裂,停止自动注吸,1眼玻璃体溢出,前玻切器进入前房行前部玻璃体切除并将残余皮质一并清除;另1眼改手持注吸器吸除剩余皮质。3眼由于后囊膜裂孔较小,无玻璃体脱出,将后房型人工晶体植入睫状沟内,7眼行前房注入卡米可林缩瞳,植入前房型人工晶体。
, 百拇医药
角膜水肿与虹膜损伤在早期手术过程中较常见,术后第1天均有程度不同的角膜水肿,轻度者2d内消退,中至重度者在10d内消退,未见角膜失代偿。虹膜损伤多伤及4～8点瞳孔缘,本组患者发生1处虹膜损伤8眼,2处虹膜损伤3眼,原因是术前瞳孔散大不理想及术中激惹虹膜组织致瞳孔缩小。
3 讨 论
基层医院开展白内障超声乳化应具备以下条件。
(1)熟练的眼科显微技术及白内障囊外摘除术,这是由白内障囊外过渡至超声乳化术必备的条件[1，2]。我院在开展白内障超声乳化前已具备了上千例白内障囊外摘除加人工晶体植入的手术经验,具备了开展超声乳化的技术条件。
(2)系统学习并掌握白内障超声乳化原理及手术理论,配合上百例动物试验,力求做到双手操作协调一致,眼、脑配合密切。
, 百拇医药
(3)选择合适病例。白内障超声乳化手术本身并无严重并发症[3],初学者如出现角膜内皮、虹膜损伤及晶体后囊破裂等并发症,除操作因素外,选择病例不适宜亦是重要原因。超声乳化宜选择白内障膨胀期和成熟期的早期(Ⅱ～Ⅲ级核)[4],核与前囊之间有透明皮质及眼底红色反光对初学者更为重要。初学者前几例可选择软性白内障,如年龄较小的外伤性白内障或先天性白内障,作为由动物眼向人体眼的过渡,从中体会乳化及自动注吸过程,更重要的是为术者提供良好的心理铺垫,避免恐惧心理。第二阶段可选择I～Ⅱ级核,并逐渐习惯双手操作。
(4)循序渐进。初学者可分步骤掌握超声乳化正规手术方法。从巩膜隧道切口到连续环形撕囊及晶体核的乳化。如作巩膜隧道切口,初起切口水密性较差,可用尼龙线间断缝合1针,以保证下一步撕囊及乳化、注吸所需的切口水密条件。连续环形撕囊可避免开罐式截囊常发生的前囊放射状裂开,这是完成乳化手术的重要条件,由于我们在白内障囊外摘除术中初步掌握了撕囊操作,故本组病例的环形撕囊成功率为87%,晶体核乳化是超声乳化最重要的环节,需在实践中不断总结及细心体会,要达到得心应手的境地需要较长的时间。我们的体会是(1)要充分水分离;(2)参数设定合理;(3)切忌赶时间。初学者由于担心乳化时间延长造成术后反应重而往往赶时间。我们认为,在设定能量40%～60%中,有效乳化时间5min以内是较安全的,一旦超过5min,应毫不犹豫的实行手法挽核。
, http://www.100md.com
参考文献
1，李美玉.我国白内障及人工晶体发展迅速.中华眼科杂志,1996,32:324
2，武志坚.从白内障囊外摘除术到超声乳化吸出术的过渡.中国实用眼科杂志,1999,17:88
3，姚克.白内障摘除及后房型人工晶体植入术.中华眼科杂志,1996,32:86
4，郑广瑛.白内障超声乳化吸出及人工晶体植入术.中华眼科杂志,1996,32:97
(收稿日期 2000-01-10), 百拇医药
单位：侯爱学(山东省滨州地区人民医院眼科 256600)；张枫(山东省滨州地区人民医院眼科 256600)；刘敏(山东省滨州地区人民医院眼科 256600)
关键词：白内障；医院，基层；晶体，人工
山东医大基础医学院学报000231 我院在多年开展白内障显微囊外摘除术的基础上自1998年5月起开展了白内障超声吸除联合人工晶体植入术,现将手术体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 施行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术56例,56只眼,男31例,女25例;23～65岁。老年性白内障29例,并发白内障10例,先天性白内障9例,外伤性白内障8例。晶体核硬度I度27只眼,Ⅱ度23只眼,Ⅲ度6只眼。术前视力光感至0.2。术后随访3～6个月,平均4个月。
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1.2 方法 超声乳化主机采用美国Storz公司Protege超声乳化仪,钛超乳针斜面45°,人工晶体为国产宇宙(光学直径5.0mm×6.0mm)36只,Stroz BV337(5.0mm×6.0mm)13只及Stroz新型弹性开放襻前房型人工晶体7只。黏弹剂为国产玻璃酸钠。
手术方法 用复方托品酰胺散瞳,2%利多卡因与0.75%布比卡因(1:1)行球后麻醉辅以鼻上方球周麻醉,作以穹窿部为基底结膜瓣,巩膜隧道切口5～6mm,内口3.2mm,其中23只眼于2点作角膜侧切口,宽约1mm。前房内注入黏弹剂,用自制截囊针连续环形撕囊或开罐式截囊,直径6～8mm,充分水分离至呈现金色反光环。根据核硬度采用单手依次蚀刻法及双手分割打破技术。I～Ⅱ级核采用单手操作,超乳针斜面向下进入前房,从中央向下方乳化晶体核并逐渐加深,尽量多刻划吸出核的中央部分形成碗状,此时转动超乳针头使针孔向上,依次去除碗沿,最后将底部乳化吸出。Ⅲ级核采用双手操作,自侧切口伸入拨核器将晶体核分割为4块后依次粉碎吸出,清除残余皮质,再次向前房及囊袋内注入黏弹剂,扩大切口,植入人工晶体,吸出黏弹剂,切口缝合1～2针。对于后囊破裂并玻璃体溢出者行前部玻切,抽吸力8.0kPa,频率300/min,植入新型弹性开放襻前房型人工晶体。
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2 结 果
2.1 视力及术后散光 术后1d裸眼视力≥0.5者36只眼(64.3%),其中≥1.0者15只眼(26.8%),术后1周视力≥0.5者为40只眼(71.4%),其角膜散光平均为2.25D,术后3个月视力≥0.5者为48只眼(85.7%),平均散光为0.75D。
2.2 超声能量及乳化时间 I级核乳化时间为19～56s,平均31s,超声能量平均为20%;Ⅱ级核乳化时间30～128s,平均86s,平均能量38%;Ⅲ级核乳化时间109～311s,平均185s,平均能量47%。
2.3 并发症 后囊破裂11眼(19.6%),其中前30例8眼(26.6%),后26例3眼(11.5%),分析原因,(1)乳化过程碎核划破后囊3眼,超乳头吸破后囊4眼;(2)自动注吸器清除残余皮质时吸破后囊2眼;(3)后囊膜抛光时抛光器触破后囊1眼;(4)对植入后房型人工晶体调位时,调位钩划破后囊1眼。对于核乳化过程中发生的7眼后囊膜破裂停止乳化,改手法挽核2眼,另5眼由于避开后囊破裂处,降低抽吸力,完成了核乳化,无1眼晶体核脱入玻璃体。在清除残余皮质过程中2眼后囊膜破裂,停止自动注吸,1眼玻璃体溢出,前玻切器进入前房行前部玻璃体切除并将残余皮质一并清除;另1眼改手持注吸器吸除剩余皮质。3眼由于后囊膜裂孔较小,无玻璃体脱出,将后房型人工晶体植入睫状沟内,7眼行前房注入卡米可林缩瞳,植入前房型人工晶体。
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角膜水肿与虹膜损伤在早期手术过程中较常见,术后第1天均有程度不同的角膜水肿,轻度者2d内消退,中至重度者在10d内消退,未见角膜失代偿。虹膜损伤多伤及4～8点瞳孔缘,本组患者发生1处虹膜损伤8眼,2处虹膜损伤3眼,原因是术前瞳孔散大不理想及术中激惹虹膜组织致瞳孔缩小。
3 讨 论
基层医院开展白内障超声乳化应具备以下条件。
(1)熟练的眼科显微技术及白内障囊外摘除术,这是由白内障囊外过渡至超声乳化术必备的条件[1，2]。我院在开展白内障超声乳化前已具备了上千例白内障囊外摘除加人工晶体植入的手术经验,具备了开展超声乳化的技术条件。
(2)系统学习并掌握白内障超声乳化原理及手术理论,配合上百例动物试验,力求做到双手操作协调一致,眼、脑配合密切。
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(3)选择合适病例。白内障超声乳化手术本身并无严重并发症[3],初学者如出现角膜内皮、虹膜损伤及晶体后囊破裂等并发症,除操作因素外,选择病例不适宜亦是重要原因。超声乳化宜选择白内障膨胀期和成熟期的早期(Ⅱ～Ⅲ级核)[4],核与前囊之间有透明皮质及眼底红色反光对初学者更为重要。初学者前几例可选择软性白内障,如年龄较小的外伤性白内障或先天性白内障,作为由动物眼向人体眼的过渡,从中体会乳化及自动注吸过程,更重要的是为术者提供良好的心理铺垫,避免恐惧心理。第二阶段可选择I～Ⅱ级核,并逐渐习惯双手操作。
(4)循序渐进。初学者可分步骤掌握超声乳化正规手术方法。从巩膜隧道切口到连续环形撕囊及晶体核的乳化。如作巩膜隧道切口,初起切口水密性较差,可用尼龙线间断缝合1针,以保证下一步撕囊及乳化、注吸所需的切口水密条件。连续环形撕囊可避免开罐式截囊常发生的前囊放射状裂开,这是完成乳化手术的重要条件,由于我们在白内障囊外摘除术中初步掌握了撕囊操作,故本组病例的环形撕囊成功率为87%,晶体核乳化是超声乳化最重要的环节,需在实践中不断总结及细心体会,要达到得心应手的境地需要较长的时间。我们的体会是(1)要充分水分离;(2)参数设定合理;(3)切忌赶时间。初学者由于担心乳化时间延长造成术后反应重而往往赶时间。我们认为,在设定能量40%～60%中,有效乳化时间5min以内是较安全的,一旦超过5min,应毫不犹豫的实行手法挽核。
, http://www.100md.com
参考文献
1，李美玉.我国白内障及人工晶体发展迅速.中华眼科杂志,1996,32:324
2，武志坚.从白内障囊外摘除术到超声乳化吸出术的过渡.中国实用眼科杂志,1999,17:88
3，姚克.白内障摘除及后房型人工晶体植入术.中华眼科杂志,1996,32:86
4，郑广瑛.白内障超声乳化吸出及人工晶体植入术.中华眼科杂志,1996,32:97
(收稿日期 2000-01-10), 百拇医药