二次眼外伤的损伤程度评定3例
作者：马立军 张亚峰 魏本庆 杨建义
单位：山东省临沂市中级人民法院，276004
关键词：
法律与医学杂志990211 眼睛作为人体主要暴露器官，易成为被打击目标，而且由于眼球及附属物脆弱娇嫩，外伤造成的器质性损伤不容易恢复，当受到二次外伤后，对第二次外伤的损伤程度评定成为一个难题。本文报告3例受二次眼外伤后对第二次外伤损伤程度的评定。
案例
案例1.徐某，男，29岁。因故被他人用空啤酒瓶(破碎)击伤左眼，当晚送县医院治疗。入院检查左眼睑2cm裂伤，渗血，左眼视力手动，眼压Tn-1，刺激征+，结膜充血，角膜上方偏鼻侧有小面积透明区，下方大量新生血管及膜样增生，鼻侧角膜缘伤口并裂向角膜、巩膜，伤口内有色素膜及玻璃体嵌顿，前房内少量积血，瞳孔及其后组织看不见。右眼为义眼。VEP检查左眼无波。术中探查见：左眼内眦角、巩膜裂伤，伤口不规则，约8cm长，玻璃体部分脱出，给予间断缝合创口。追问病史，徐某十年前因玩土枪不慎走火致双眼受伤，后右眼摘除，自述左眼视力0.4；调查材料证实徐某第一次伤后生活能够自理并可从事一般农活。
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案例2.姜某，男，34岁。被他人用钝器致伤右眼，伤后八小时检查右眼上下睑肿胀，广泛性球结膜下出血；晶状体前极有一混浊点。伤后12天检查右眼球结膜下出血，晶体前极明显混浊；左眼正常。视力：右0.06，左1.5。伤后七月检查，视力：右眼0.1，左眼1.0；角膜清，前房(-)，晶体混浊，眼底不清，眼压Tn；左眼外眼及眼底(-)；右额部、右上脸及右眉弓处分别有5.5cm、2cm两处疤痕，相应处额骨有3cm×1.5cm凹陷，询问病史得知该两处疤痕系17年前受伤形成。
案例3.赵某，男，45岁。被他人用拳头击伤左眼，伤后2天入市医院治疗。入院检查左眼视力指数/30cm，球结膜充血，角膜雾状混浊，水肿，前房稍浅，Tn(+)，虹膜纹理不清，瞳孔上移，不圆，对光反射消失，晶体缺如，瞳孔下缘后可见晶体皮质，玻璃体混浊，眼底窥不见。追问病史，1984年左眼外伤(被铁砂子崩伤)，次年手术治疗，视力恢复不佳。
讨论
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对于第二次外伤的损伤程度评定而言，第一次外伤与伤前疾病是一样的，因而可以参照损伤与疾病的因果关系模型[1]和“渡边方式”[2]来综合评价第二次外伤的外伤参与度或“事故参与度”，进而评定其损伤程度。由于二次外伤之间不存在因果关系，而是共同对损伤的最后结局发生作用，与一般意义上的外伤与疾病关系有所不同，因此需要认真询问病史，掌握二次外伤的有关资料，分清各次外伤对最后结局的作用，就各次外伤的重要程度分别分析论证，作出半定量评价，依据最后结局中的第二次外伤参与度，客观地评定其损伤程度。
案例1中徐某二次外伤后视力为右眼全盲，左眼眼前手动，损伤程度达到重伤。其右眼系第一次外伤致盲，与第二次外伤无关。其左眼第一次外伤后经治疗自述左眼视力达0.4，卷内材料证实第一次外伤后徐某能够生活自理并从事一般农活；受第二次外伤后该眼视力左眼手动，达重伤程度。显然，对于最后结局的形成，第一次外伤起次要作用，参照“渡边方式”，其“事故参与度”为2级(约20%)；第二次外伤系用破碎碑酒瓶刺击左眼，这种损伤本身即足以造成左眼盲，与最后结局有直接因果关系，外伤参与度大于75%，因此，第二次损伤所致损伤程度应评定为重伤。
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案例2中姜某二次外伤后右眼晶体混浊，视力为0.1，其损伤程度达到轻伤。从病史看，姜某17年前右额部、右上睑及右眉弓受伤，现查眼球活动正常，调查材料中也未有视力下降的记载；反观病历记载第二次外伤史明确，右眼外伤描述清楚，伤后八小时查晶体前极有一混浊点，伤后12天晶体明显混浊，此变化符合第二次外伤所致的病理演变过程，因此应当认定晶体混浊系第二次外伤形成。根据上述“伤病因果关系模型”和“渡边方式”综合评价，第一次外伤的“事故参与度”为0级(0%)；第二次外伤与最后结局有直接因果关系，其外伤参与度大于75%，损伤程度应为轻伤。
案例3中赵某二次伤后左眼视力为指数/30cm，达重伤程度，造成视力下降的主要原因是晶体缺如、虹膜炎和视网膜的改变。从病历中看出，其十余年前左眼曾受外伤，经治疗后视力恢复不佳，虽然病历毁损，不能明确得知第一次外伤的损伤程度，但第二次外伤后仅给予抗菌消炎和抗青光眼治疗，未有本次外伤形成眼内容物及眼底器质性改变的描述，因此其晶体、虹膜和视网膜改变应系第一次外伤所形成的陈旧性损伤。在形成最后结局的各因素中第一次外伤有直接因果关系，其“事故参与度”应为9级(90%)以上；第二次外伤形成眼睑损伤、球结膜出血，与最后结局至多为间接因果关系(辅因形式)，其外伤参与度不高于12.5%，应评定为轻微伤。此案鉴定为轻微伤后，被鉴定人不服，经省高级法院法医室重新鉴定仍为轻微伤。
参考文献
1.吴军.损伤与疾病.法医学杂志.1995；11(1)：41～42
2.刘世沧.实用法医临床学.第1版.北京：联合出版社，1993：23～24
(收稿：1998-12-15), http://www.100md.com
单位：山东省临沂市中级人民法院，276004
关键词：
法律与医学杂志990211 眼睛作为人体主要暴露器官，易成为被打击目标，而且由于眼球及附属物脆弱娇嫩，外伤造成的器质性损伤不容易恢复，当受到二次外伤后，对第二次外伤的损伤程度评定成为一个难题。本文报告3例受二次眼外伤后对第二次外伤损伤程度的评定。
案例
案例1.徐某，男，29岁。因故被他人用空啤酒瓶(破碎)击伤左眼，当晚送县医院治疗。入院检查左眼睑2cm裂伤，渗血，左眼视力手动，眼压Tn-1，刺激征+，结膜充血，角膜上方偏鼻侧有小面积透明区，下方大量新生血管及膜样增生，鼻侧角膜缘伤口并裂向角膜、巩膜，伤口内有色素膜及玻璃体嵌顿，前房内少量积血，瞳孔及其后组织看不见。右眼为义眼。VEP检查左眼无波。术中探查见：左眼内眦角、巩膜裂伤，伤口不规则，约8cm长，玻璃体部分脱出，给予间断缝合创口。追问病史，徐某十年前因玩土枪不慎走火致双眼受伤，后右眼摘除，自述左眼视力0.4；调查材料证实徐某第一次伤后生活能够自理并可从事一般农活。
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案例2.姜某，男，34岁。被他人用钝器致伤右眼，伤后八小时检查右眼上下睑肿胀，广泛性球结膜下出血；晶状体前极有一混浊点。伤后12天检查右眼球结膜下出血，晶体前极明显混浊；左眼正常。视力：右0.06，左1.5。伤后七月检查，视力：右眼0.1，左眼1.0；角膜清，前房(-)，晶体混浊，眼底不清，眼压Tn；左眼外眼及眼底(-)；右额部、右上脸及右眉弓处分别有5.5cm、2cm两处疤痕，相应处额骨有3cm×1.5cm凹陷，询问病史得知该两处疤痕系17年前受伤形成。
案例3.赵某，男，45岁。被他人用拳头击伤左眼，伤后2天入市医院治疗。入院检查左眼视力指数/30cm，球结膜充血，角膜雾状混浊，水肿，前房稍浅，Tn(+)，虹膜纹理不清，瞳孔上移，不圆，对光反射消失，晶体缺如，瞳孔下缘后可见晶体皮质，玻璃体混浊，眼底窥不见。追问病史，1984年左眼外伤(被铁砂子崩伤)，次年手术治疗，视力恢复不佳。
讨论
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对于第二次外伤的损伤程度评定而言，第一次外伤与伤前疾病是一样的，因而可以参照损伤与疾病的因果关系模型[1]和“渡边方式”[2]来综合评价第二次外伤的外伤参与度或“事故参与度”，进而评定其损伤程度。由于二次外伤之间不存在因果关系，而是共同对损伤的最后结局发生作用，与一般意义上的外伤与疾病关系有所不同，因此需要认真询问病史，掌握二次外伤的有关资料，分清各次外伤对最后结局的作用，就各次外伤的重要程度分别分析论证，作出半定量评价，依据最后结局中的第二次外伤参与度，客观地评定其损伤程度。
案例1中徐某二次外伤后视力为右眼全盲，左眼眼前手动，损伤程度达到重伤。其右眼系第一次外伤致盲，与第二次外伤无关。其左眼第一次外伤后经治疗自述左眼视力达0.4，卷内材料证实第一次外伤后徐某能够生活自理并从事一般农活；受第二次外伤后该眼视力左眼手动，达重伤程度。显然，对于最后结局的形成，第一次外伤起次要作用，参照“渡边方式”，其“事故参与度”为2级(约20%)；第二次外伤系用破碎碑酒瓶刺击左眼，这种损伤本身即足以造成左眼盲，与最后结局有直接因果关系，外伤参与度大于75%，因此，第二次损伤所致损伤程度应评定为重伤。
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案例2中姜某二次外伤后右眼晶体混浊，视力为0.1，其损伤程度达到轻伤。从病史看，姜某17年前右额部、右上睑及右眉弓受伤，现查眼球活动正常，调查材料中也未有视力下降的记载；反观病历记载第二次外伤史明确，右眼外伤描述清楚，伤后八小时查晶体前极有一混浊点，伤后12天晶体明显混浊，此变化符合第二次外伤所致的病理演变过程，因此应当认定晶体混浊系第二次外伤形成。根据上述“伤病因果关系模型”和“渡边方式”综合评价，第一次外伤的“事故参与度”为0级(0%)；第二次外伤与最后结局有直接因果关系，其外伤参与度大于75%，损伤程度应为轻伤。
案例3中赵某二次伤后左眼视力为指数/30cm，达重伤程度，造成视力下降的主要原因是晶体缺如、虹膜炎和视网膜的改变。从病历中看出，其十余年前左眼曾受外伤，经治疗后视力恢复不佳，虽然病历毁损，不能明确得知第一次外伤的损伤程度，但第二次外伤后仅给予抗菌消炎和抗青光眼治疗，未有本次外伤形成眼内容物及眼底器质性改变的描述，因此其晶体、虹膜和视网膜改变应系第一次外伤所形成的陈旧性损伤。在形成最后结局的各因素中第一次外伤有直接因果关系，其“事故参与度”应为9级(90%)以上；第二次外伤形成眼睑损伤、球结膜出血，与最后结局至多为间接因果关系(辅因形式)，其外伤参与度不高于12.5%，应评定为轻微伤。此案鉴定为轻微伤后，被鉴定人不服，经省高级法院法医室重新鉴定仍为轻微伤。
参考文献
1.吴军.损伤与疾病.法医学杂志.1995；11(1)：41～42
2.刘世沧.实用法医临床学.第1版.北京：联合出版社，1993：23～24
(收稿：1998-12-15), http://www.100md.com