鼻腔癌治疗效果分析
作者：袁伟 程庆芳 何少琴 付朝伟
单位：袁伟 程庆芳(上海，上海医科大学眼耳鼻喉科医院放射治疗科 200031 )；何少琴(上海医科大学肿瘤医院放射治疗科)；付朝伟(上海医科大学流行病学教研室)
关键词：鼻腔肿瘤；放射疗法；鼻腔肿瘤；外科学；综合治疗
中华放射肿瘤学杂志000202 【摘要】 目的 评价鼻腔癌的治疗方法及影响预后的因素。方法 82例经病理证实鼻腔癌患者，30例接受单纯放射治疗(62～73Gy，31～40次，6～8周),52例接受术前放射治疗加手术的综合治疗(60～71Gy，30～40次，6～8周)。对原发灶累及鼻咽部且病理类型分化差的患者加颈部预防性照射。结果 总5年生存率为62.2%,放射治疗+手术的为76.0%，明显高于单纯放射治疗组(38.3%)(P<0.05)。颈部总淋巴结转移率为11.0%(9/82)，放射治疗能较好控制颈部转移灶。<30岁者5例(未分化癌)，无1例生存5年，其中3例生存不足1年。结论 综合治疗疗效较单纯放射治疗好。临床无颈部淋巴结转移者无需颈部预防性照射。肿瘤在放射治疗结束时的退缩程度不能用以判断预后。组织学类型与临床分期也是影响预后的主要因素。
, 百拇医药
Analysis of carcinoma of the nasal cavity
YUAN Wei CHENG Qingfang HE Shaoqin
(epartment of Radiation Oncology, EENT Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200031，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment policy and the prognostic factors of carcinoma of the nasal cavity. Methods Eighty-two patients with carcinoma of the nasal cavity proven histopathologically were reviewed. Thirty patients received radiation therapy alone, and 52 received preoperative radiotherapy and surgery (combined treatment). Patients with involvement of the nasopharynx and poorly differentiated pathologic types received cervical prophylactic radiation. Results The overall 5-year survival of all patients was 62.2%. The 5-year survival of combined treatment was significantly higher than that of radiotherapy alone (76.0% vs 38.3%, P<0.05). Nine of 82 (11%) patients had cervical lymph node metastasis at presentation, and all of them were controlled by radiotherapy. Seventeen patients were under 40 years old and all but one had poorly differentiated carcinoma. Five patients under 30 had undifferentiated carcinoma and none survived longer than 5 years. Conclusions The survival of combined treatment was better than that of radiotherapy alone. Prophylactic cervical irradiation is not suggested. Histological type and clinical stage are important prognostic factors.
, 百拇医药
【Key words】 Nasal cavity neoplasms/radiotherapy; Nasal cavity neoplasms/surgery; Combined modality therapy
鼻腔癌多与副鼻窦癌合并报道,但鼻腔癌有其特点,对于其首选治疗方法，目前尚不统一。作者收集了本院自1986年至1990年收治的全部经病理证实的鼻腔癌82例进行临床分组研究，评价鼻腔癌单纯放射治疗(单放组)与术前放射治疗加手术(综合组)的综合治疗疗效及影响预后因素。
1 材料与方法
1.1 临床资料:82例中男性49例，女性33例，男女之比为1.48∶1.00；年龄20～85岁，中位年龄56岁。病理类型为鳞癌者48例(58.5%)，其中低分化鳞癌23例，中高分化鳞癌25例，后者中包括乳头状瘤癌变11例；未分化癌者21例(25.6%)；腺癌者13例(15.9%)。分期采用汤钊猷主编《现代肿瘤学》中丘明生等[1]提出的标准,以临床检查结合CT或MRI作为临床分期的依据。T1期为肿瘤局限一侧鼻腔，T2期为肿瘤破坏鼻腔骨壁至1个鼻窦或累及双侧鼻腔，T3期为肿瘤明显侵入鼻窦或眶内，T4期为肿瘤破坏颅底骨质；N1期为患侧颈部1个活动淋巴结，N2期为颈部固定淋巴结。2个组分期情况见表1。
, 百拇医药
1.2 治疗方法：外照射用60Coγ射线,原发灶采用鼻前野加患侧耳前野，累及鼻咽者加对侧耳前野；单放组照射剂量为62～73Gy，综合组照射剂量为60～65Gy，对累及鼻咽、筛窦、面颊皮肤、颅底等手术困难部位剂量为65～71Gy。颈部转移灶用60Co颈前切线加kV级X射线垂直照射，剂量为60Gy;颈部无转移者一般不做颈部预防性照射，但对肿瘤累及鼻咽且病理类型为分化差的病例，颈部给予预防性照射(5例)，剂量为50Gy。根治手术于放射治疗后2～4周进行。
表1 82例鼻腔癌患者分期情况 组别
临床分期
T1N0 T1N1N2 T2N0 T2N1N2
, 百拇医药
综合组
11
0
9
2
单放组
9
0
2
1
合计
20
0
11
, 百拇医药
3
组别
临床分期
T3N0 T3N1N2 T4N0 T4N1N2
综合组
29
0
1
0
单放组
, 百拇医药
14
2
2
0
合计
43
2
3
0
1.3 统计方法: 单因素分析年龄、病理类型、临床分期、治疗方式、剂量、放射敏感性与生存率的关系。用SPSS 8.0软件进行Kaplan-Meier法生存率计算，Logrank法检验差异显著性;多因素分析先建立Cox回归方程,计算回归系数(β值)，筛选出对预后影响有显著性的因素。
, 百拇医药
2 结果
全部病例随访至5年，末次随访时间1996年3月, 2例失随,随访率为97.6%。 全部病例5年生存率为62.2%,综合组为76.0%,单放组为38.3%; 未分化癌为42.9%,鳞癌+腺癌为68.0%。单因素分组分析单放组的生存率明显低于综合组,未分化癌生存率明显低于鳞癌加腺癌(P<0.05)。 综合组与单放组、未分化癌与鳞癌+腺癌生存率曲线分别见图1及图2。
图1 综合治疗与单纯放射治疗的生存率曲线
图2 未分化癌与鳞癌+腺癌的生存率曲线
多因素未分组分析筛选出影响鼻腔癌预后的因素为治疗方式、病理类型、T分期(P=0.0001,0.0078,0.0632)。 七个因素中治疗方式、病理类型、临床T分期对预后有显著影响(见表2)。颈淋巴结转移可能由于例数少(仅5例)，对预后无显著影响。剂量>70Gy 6例，由于病期晚，仅综合组的1例生存5年;<60Gy 3例,1例手术生存,余2例未手术死于复发;由于大多数病例剂量相差不大，剂量对预后影响不显著。放射敏感性、年龄也不是决定预后的显著因素。故临床T分期早、病理分化好、采取综合治疗的患者预后好。复发与转移:死亡33例,死因明确者31例；远地转移13例,原发灶复发13例,颈转移4例,颈复发1例。死亡时间<1年13例,1～2年8例,>2年12例。 原发灶复发单放组9例,综合组4例;单放组复发的9例中8例临床分期为T3T4期,8例中2例为中止放射治疗未手术者。原发灶复发再治疗5例，3例姑息性放射治疗未控死亡，1例放射治疗后再复发行手术，1例直接手术，均生存。颈部预防照射5例，有2例随访中出现颈部转移,均在原预防照射野外。乳头状瘤癌变11例，由于其病程长年龄均接近或超过50岁，其中9例生存5年以上。
, 百拇医药
表2 82例鼻腔癌Cox回归分析结果 因素
分组
β值
标准误
Wald值
P值
治疗方式
单放组/综合组
1.4340
0.4072
12.3990
0.0004
, http://www.100md.com 病理类型
未分化癌/鳞+腺癌
1.3140
0.5006
6.8905
0.0087
临床T分期
T1T2/T3T4
-1.1919
0.4504
7.0034
, 百拇医药
0.0081
颈部淋巴结
N0/N1N2
0.9760
0.3232
放射敏感性
肉眼退缩/残留
0.0307
0.9781
剂量
未分组
0.1399
, http://www.100md.com
0.7084
年龄
未分组
1.1012
0.2940
放射后遗症:鼻腔干燥(63例)、鼻腔变形狭窄(36例)、张口困难(14例)、口干(4例)。
3 讨论
鼻腔癌与副鼻窦癌累及鼻腔有时较难区分，两者常合并报道，单独报道较少。本研究资料中绝大部分病例根据病史、临床检查及CT表现得到区分，其中主要是与多见的上颌窦癌相区分。上颌窦癌病理类型以中高分化鳞癌为多，经常通过内侧壁向鼻腔凸出，不易直接累及筛窦、蝶窦及后鼻孔，而较多直接累及眶底、翼腭窝，主诉中牙齿松动、面颊隆起较多见。王静波等[2]和毛志达等[3]及Bosch等[4]均主张鼻腔癌首选单纯放射治疗。本研究结果显示综合组5年生存率高于单放组(P<0.05)。经对比两组的临床资料，分析每一个病例的分组原因，具有一定随机性与可比性，因此认为本组资料综合治疗疗效好于单纯放射治疗。单放组中T1T2期有12例，8例生存5年以上(王静波等[2]报道为11例中10例生存5年以上)，说明早期鼻腔癌可以首先考虑单纯放射治疗[5]。 放射治疗后肉眼观察原发灶基本退缩的有60例，残留者18例。50例于放射治疗后进行手术，病理报告34例为肿瘤阴性，仅15例阳性(1例不详)，说明放射治疗在鼻腔癌的局部治疗中起着极其重要的作用。对于肿瘤极广泛、有手术禁忌证的病例，放射治疗也不失为姑息治疗的主要方式。本组资料放射剂量的采用有一定原则， >70Gy的多因为病期晚，<60Gy的多为中止放射治疗者,且病例数均较少。长期随访中未出现放射性脊髓炎、视力丧失、下颌骨坏死等严重放射后遗症。
, http://www.100md.com
颈部淋巴结转移，初次治疗时5例，治疗后随访中出现4例，转移率仅11%(9/82)，说明鼻腔癌颈部预防性照射的意义不大。特别是占全部病例3/4的鳞癌与腺癌，仅3例做过颈部预防照射，颈部转移率更低仅3%(2/61)，且无一例死于颈部转移或颈部复发，故鳞癌与腺癌颈部预防照射的意义更小。至于首程治疗时已有颈部转移的5例中，仅1例因颈部肿物巨大并达锁骨上于放射治疗后残留并复发、死亡，而余4例颈部肿物消退，其中2例长期生存，2例死于远地转移,无颈部复发，提示放射治疗具有一定控制颈部转移灶的可能。高黎等[5]报道鼻腔筛窦癌的颈部转移率为20%，颈部预防照射组与非预防照射组，随访中出现颈部淋巴结转移率分别是9.1%和12.7%，因此不主张进行颈部预防性照射。Mccollough等[6]也认为鼻腔癌初次治疗时无须做颈部预防性治疗。但需要指出的是，鼻腔未分化癌颈部转移率却比较高，本组病例中达到33.3%(7/21)，而且死于颈部转移或复发的5例均是未分化癌。因此鼻腔未分化癌是否需进行颈部预防性照射，应进一步研究。与喉癌等呼吸道肿瘤类似，鼻腔高分化癌一般发病于40岁以上人群，其原因可能与其发生发展过程慢，隐匿病程长有关。主要原因为：呼吸道高分化癌与烟、尘等环境因素长期慢性刺激关系较大，发生、发展在不典型增生、乳头状瘤等长期慢性增生性病变的基础之上，根据细胞增殖动力学理论计算其亚临床肿瘤病程漫长。本组25例高分化鳞癌中的11例乳头状瘤癌变，其年龄几乎均≥50岁，与此形成对比的是，年龄<40岁的17例，除1例36岁者外均是分化较差的病理类型，而其中年龄<30岁的5例均是未分化癌。未分化癌的平均年龄为43岁，远低于乳头状瘤癌变的平均年龄(60岁)。本组资料中鼻腔未分化癌生存率明显低于鳞癌+腺癌(P<0.05)与Righi 等[7] 报道的相同。值得注意的是本组中<30岁的病例(5例)由于均是未分化癌，无1例生存5年，有3例仅生存数月。这是否意味年龄小的鼻腔癌大多数是未分化癌且预后差，故治疗上需采取更积极的手段。关于未分化癌的治疗方法，Andreev等[8]报道了较大剂量术前放射治疗配以放射增敏剂Metronidazol(甲硝唑)提高了鼻窦肿瘤的疗效，对鼻窦未分化癌治疗是必需的。但放射增敏剂尚未广泛应用，使用前需排除其可能同时增加正常组织放射敏感性的可能，否则与单纯增加放射剂量效果近似;为不增加放射反应，放射剂量的确定变得较重要。由于未分化癌的死因大多为远地转移,全身治疗显得很重要。本组病例中全身化疗以非计划性为主，难以判断其效果。这里必须说明一点，随着病理诊断技术的提高，特别是免疫组化的应用，一小部分过去被划入未分化癌的鼻腔癌现已被划归低分化鳞癌，仍然不能区分的也多用低分化癌来表示，鼻腔未分化癌这一诊断名词已很少使用。本研究由于是回顾性研究，故仍然使用鼻腔未分化癌这一病理诊断名词。
, 百拇医药
本组资料中死于远地转移的13例,其中骨转移4例，仅次于肝转移(5例)列第2位。国内一般多用椎静脉系统血液逆流解释乳腺癌等胸腹部肿瘤骨转移较多这一现象[9]。但若用此来解释鼻腔癌等头颈部肿瘤骨转移较多则显不够，因为影响肿瘤器官特异性转移的因素非常复杂 [10-12] 。而靶器官毛细血管中的血流速度是其中一个重要因素(肾脏血流量很大却极少肿瘤转移就可能与肾脏组织中血流速度较快有关，而肺血道转移灶多出现在远离肺门、末梢毛细血管丰富、血流速度相对较慢的外周肺野)，故鼻腔癌等肿瘤的骨转移较多是否与骨血窦中血流速度较慢便于肿瘤细胞在此停留有关，值得进一步研究。这一研究结果有可能为疏通血管、活血化瘀药物减少肿瘤远地转移找到依据。此外骨质中钙化组织为主使相应免疫力较差也可能是鼻腔癌等肿瘤骨转移较多的原因。
参 考 文 献
1，丘明生，蒋国墚，高志宏. 鼻腔与鼻窦恶性肿瘤. 见：汤钊猷, 主编. 现代肿瘤学. 上海：上海医科大学出版社，1993.773-774.
, 百拇医药
2，王静波，孙世良，何方忠，等. 鼻腔癌放射治疗的远期疗效观察. 中华肿瘤杂志，1985，7：55-66.
3，毛志达，冼超贵，刘国贞，等. 317例鼻腔恶性肿瘤放射治疗的远期疗效.中华肿瘤杂志，1992，14：135-137.
4，Bosch AA, Vallecillo L，Farias MZ，et al. Cancer of the nasal cavity. Cancer,1976, 37: 1458-1463.
5，高黎，徐国镇，胡郁华. 上皮源性鼻腔筛窦癌.中华放射肿瘤学杂志，1999，8：5-8.
6，Mccollough WM, Mendenhall N, James TP, et al. Radiotherapy alone for squamous ell carcinoma of the nasal vestibule. Management of the primary site and regional ymphatics. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993, 26: 73-79.
, 百拇医药
7，Righi PD，Francis F，Aron BS，et al. Sinonasal undifferentiated carcinoma ：a10-year experience. Am J Otolaryngol，1996,17：167-171.
8，Andreev VG, Mardynskii IS, Molotkova NG, et al. Combined therapy of malignant tumors of the upper jaw and nasal cavity using pre- and post-operative radiation ith metronidazol radiomodification. Vopr-onkol,1996,42:81-83.
9，朱世能.肿瘤的浸润和转移.见：汤钊猷，主编. 现代肿瘤学. 上海：上海医科大学出版社，1993.98-108.
10，高进.癌细胞侵袭和转移实验研究的进展. 见：曹世龙，主编. 肿瘤学新理论与新技术. 上海：上海科技教育出版社，1997.290-307.
11，刘玉琴，高进. 癌细胞侵袭、转移器官特异性研究的进展. 中国肿瘤临床，1993，20：944-948.
12，Mareel M. Micro-ecosystems of invasion and cancer metastasis. Clin Exp Metastasis, 1992,10 Suppl 1: 9-10.
(收稿日期：1999-10-01), 百拇医药
单位：袁伟 程庆芳(上海，上海医科大学眼耳鼻喉科医院放射治疗科 200031 )；何少琴(上海医科大学肿瘤医院放射治疗科)；付朝伟(上海医科大学流行病学教研室)
关键词：鼻腔肿瘤；放射疗法；鼻腔肿瘤；外科学；综合治疗
中华放射肿瘤学杂志000202 【摘要】 目的 评价鼻腔癌的治疗方法及影响预后的因素。方法 82例经病理证实鼻腔癌患者，30例接受单纯放射治疗(62～73Gy，31～40次，6～8周),52例接受术前放射治疗加手术的综合治疗(60～71Gy，30～40次，6～8周)。对原发灶累及鼻咽部且病理类型分化差的患者加颈部预防性照射。结果 总5年生存率为62.2%,放射治疗+手术的为76.0%，明显高于单纯放射治疗组(38.3%)(P<0.05)。颈部总淋巴结转移率为11.0%(9/82)，放射治疗能较好控制颈部转移灶。<30岁者5例(未分化癌)，无1例生存5年，其中3例生存不足1年。结论 综合治疗疗效较单纯放射治疗好。临床无颈部淋巴结转移者无需颈部预防性照射。肿瘤在放射治疗结束时的退缩程度不能用以判断预后。组织学类型与临床分期也是影响预后的主要因素。
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Analysis of carcinoma of the nasal cavity
YUAN Wei CHENG Qingfang HE Shaoqin
(epartment of Radiation Oncology, EENT Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200031，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the treatment policy and the prognostic factors of carcinoma of the nasal cavity. Methods Eighty-two patients with carcinoma of the nasal cavity proven histopathologically were reviewed. Thirty patients received radiation therapy alone, and 52 received preoperative radiotherapy and surgery (combined treatment). Patients with involvement of the nasopharynx and poorly differentiated pathologic types received cervical prophylactic radiation. Results The overall 5-year survival of all patients was 62.2%. The 5-year survival of combined treatment was significantly higher than that of radiotherapy alone (76.0% vs 38.3%, P<0.05). Nine of 82 (11%) patients had cervical lymph node metastasis at presentation, and all of them were controlled by radiotherapy. Seventeen patients were under 40 years old and all but one had poorly differentiated carcinoma. Five patients under 30 had undifferentiated carcinoma and none survived longer than 5 years. Conclusions The survival of combined treatment was better than that of radiotherapy alone. Prophylactic cervical irradiation is not suggested. Histological type and clinical stage are important prognostic factors.
, 百拇医药
【Key words】 Nasal cavity neoplasms/radiotherapy; Nasal cavity neoplasms/surgery; Combined modality therapy
鼻腔癌多与副鼻窦癌合并报道,但鼻腔癌有其特点,对于其首选治疗方法，目前尚不统一。作者收集了本院自1986年至1990年收治的全部经病理证实的鼻腔癌82例进行临床分组研究，评价鼻腔癌单纯放射治疗(单放组)与术前放射治疗加手术(综合组)的综合治疗疗效及影响预后因素。
1 材料与方法
1.1 临床资料:82例中男性49例，女性33例，男女之比为1.48∶1.00；年龄20～85岁，中位年龄56岁。病理类型为鳞癌者48例(58.5%)，其中低分化鳞癌23例，中高分化鳞癌25例，后者中包括乳头状瘤癌变11例；未分化癌者21例(25.6%)；腺癌者13例(15.9%)。分期采用汤钊猷主编《现代肿瘤学》中丘明生等[1]提出的标准,以临床检查结合CT或MRI作为临床分期的依据。T1期为肿瘤局限一侧鼻腔，T2期为肿瘤破坏鼻腔骨壁至1个鼻窦或累及双侧鼻腔，T3期为肿瘤明显侵入鼻窦或眶内，T4期为肿瘤破坏颅底骨质；N1期为患侧颈部1个活动淋巴结，N2期为颈部固定淋巴结。2个组分期情况见表1。
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1.2 治疗方法：外照射用60Coγ射线,原发灶采用鼻前野加患侧耳前野，累及鼻咽者加对侧耳前野；单放组照射剂量为62～73Gy，综合组照射剂量为60～65Gy，对累及鼻咽、筛窦、面颊皮肤、颅底等手术困难部位剂量为65～71Gy。颈部转移灶用60Co颈前切线加kV级X射线垂直照射，剂量为60Gy;颈部无转移者一般不做颈部预防性照射，但对肿瘤累及鼻咽且病理类型为分化差的病例，颈部给予预防性照射(5例)，剂量为50Gy。根治手术于放射治疗后2～4周进行。
表1 82例鼻腔癌患者分期情况 组别
临床分期
T1N0 T1N1N2 T2N0 T2N1N2
, 百拇医药
综合组
11
0
9
2
单放组
9
0
2
1
合计
20
0
11
, 百拇医药
3
组别
临床分期
T3N0 T3N1N2 T4N0 T4N1N2
综合组
29
0
1
0
单放组
, 百拇医药
14
2
2
0
合计
43
2
3
0
1.3 统计方法: 单因素分析年龄、病理类型、临床分期、治疗方式、剂量、放射敏感性与生存率的关系。用SPSS 8.0软件进行Kaplan-Meier法生存率计算，Logrank法检验差异显著性;多因素分析先建立Cox回归方程,计算回归系数(β值)，筛选出对预后影响有显著性的因素。
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2 结果
全部病例随访至5年，末次随访时间1996年3月, 2例失随,随访率为97.6%。 全部病例5年生存率为62.2%,综合组为76.0%,单放组为38.3%; 未分化癌为42.9%,鳞癌+腺癌为68.0%。单因素分组分析单放组的生存率明显低于综合组,未分化癌生存率明显低于鳞癌加腺癌(P<0.05)。 综合组与单放组、未分化癌与鳞癌+腺癌生存率曲线分别见图1及图2。
图1 综合治疗与单纯放射治疗的生存率曲线
图2 未分化癌与鳞癌+腺癌的生存率曲线
多因素未分组分析筛选出影响鼻腔癌预后的因素为治疗方式、病理类型、T分期(P=0.0001,0.0078,0.0632)。 七个因素中治疗方式、病理类型、临床T分期对预后有显著影响(见表2)。颈淋巴结转移可能由于例数少(仅5例)，对预后无显著影响。剂量>70Gy 6例，由于病期晚，仅综合组的1例生存5年;<60Gy 3例,1例手术生存,余2例未手术死于复发;由于大多数病例剂量相差不大，剂量对预后影响不显著。放射敏感性、年龄也不是决定预后的显著因素。故临床T分期早、病理分化好、采取综合治疗的患者预后好。复发与转移:死亡33例,死因明确者31例；远地转移13例,原发灶复发13例,颈转移4例,颈复发1例。死亡时间<1年13例,1～2年8例,>2年12例。 原发灶复发单放组9例,综合组4例;单放组复发的9例中8例临床分期为T3T4期,8例中2例为中止放射治疗未手术者。原发灶复发再治疗5例，3例姑息性放射治疗未控死亡，1例放射治疗后再复发行手术，1例直接手术，均生存。颈部预防照射5例，有2例随访中出现颈部转移,均在原预防照射野外。乳头状瘤癌变11例，由于其病程长年龄均接近或超过50岁，其中9例生存5年以上。
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表2 82例鼻腔癌Cox回归分析结果 因素
分组
β值
标准误
Wald值
P值
治疗方式
单放组/综合组
1.4340
0.4072
12.3990
0.0004
, http://www.100md.com 病理类型
未分化癌/鳞+腺癌
1.3140
0.5006
6.8905
0.0087
临床T分期
T1T2/T3T4
-1.1919
0.4504
7.0034
, 百拇医药
0.0081
颈部淋巴结
N0/N1N2
0.9760
0.3232
放射敏感性
肉眼退缩/残留
0.0307
0.9781
剂量
未分组
0.1399
, http://www.100md.com
0.7084
年龄
未分组
1.1012
0.2940
放射后遗症:鼻腔干燥(63例)、鼻腔变形狭窄(36例)、张口困难(14例)、口干(4例)。
3 讨论
鼻腔癌与副鼻窦癌累及鼻腔有时较难区分，两者常合并报道，单独报道较少。本研究资料中绝大部分病例根据病史、临床检查及CT表现得到区分，其中主要是与多见的上颌窦癌相区分。上颌窦癌病理类型以中高分化鳞癌为多，经常通过内侧壁向鼻腔凸出，不易直接累及筛窦、蝶窦及后鼻孔，而较多直接累及眶底、翼腭窝，主诉中牙齿松动、面颊隆起较多见。王静波等[2]和毛志达等[3]及Bosch等[4]均主张鼻腔癌首选单纯放射治疗。本研究结果显示综合组5年生存率高于单放组(P<0.05)。经对比两组的临床资料，分析每一个病例的分组原因，具有一定随机性与可比性，因此认为本组资料综合治疗疗效好于单纯放射治疗。单放组中T1T2期有12例，8例生存5年以上(王静波等[2]报道为11例中10例生存5年以上)，说明早期鼻腔癌可以首先考虑单纯放射治疗[5]。 放射治疗后肉眼观察原发灶基本退缩的有60例，残留者18例。50例于放射治疗后进行手术，病理报告34例为肿瘤阴性，仅15例阳性(1例不详)，说明放射治疗在鼻腔癌的局部治疗中起着极其重要的作用。对于肿瘤极广泛、有手术禁忌证的病例，放射治疗也不失为姑息治疗的主要方式。本组资料放射剂量的采用有一定原则， >70Gy的多因为病期晚，<60Gy的多为中止放射治疗者,且病例数均较少。长期随访中未出现放射性脊髓炎、视力丧失、下颌骨坏死等严重放射后遗症。
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颈部淋巴结转移，初次治疗时5例，治疗后随访中出现4例，转移率仅11%(9/82)，说明鼻腔癌颈部预防性照射的意义不大。特别是占全部病例3/4的鳞癌与腺癌，仅3例做过颈部预防照射，颈部转移率更低仅3%(2/61)，且无一例死于颈部转移或颈部复发，故鳞癌与腺癌颈部预防照射的意义更小。至于首程治疗时已有颈部转移的5例中，仅1例因颈部肿物巨大并达锁骨上于放射治疗后残留并复发、死亡，而余4例颈部肿物消退，其中2例长期生存，2例死于远地转移,无颈部复发，提示放射治疗具有一定控制颈部转移灶的可能。高黎等[5]报道鼻腔筛窦癌的颈部转移率为20%，颈部预防照射组与非预防照射组，随访中出现颈部淋巴结转移率分别是9.1%和12.7%，因此不主张进行颈部预防性照射。Mccollough等[6]也认为鼻腔癌初次治疗时无须做颈部预防性治疗。但需要指出的是，鼻腔未分化癌颈部转移率却比较高，本组病例中达到33.3%(7/21)，而且死于颈部转移或复发的5例均是未分化癌。因此鼻腔未分化癌是否需进行颈部预防性照射，应进一步研究。与喉癌等呼吸道肿瘤类似，鼻腔高分化癌一般发病于40岁以上人群，其原因可能与其发生发展过程慢，隐匿病程长有关。主要原因为：呼吸道高分化癌与烟、尘等环境因素长期慢性刺激关系较大，发生、发展在不典型增生、乳头状瘤等长期慢性增生性病变的基础之上，根据细胞增殖动力学理论计算其亚临床肿瘤病程漫长。本组25例高分化鳞癌中的11例乳头状瘤癌变，其年龄几乎均≥50岁，与此形成对比的是，年龄<40岁的17例，除1例36岁者外均是分化较差的病理类型，而其中年龄<30岁的5例均是未分化癌。未分化癌的平均年龄为43岁，远低于乳头状瘤癌变的平均年龄(60岁)。本组资料中鼻腔未分化癌生存率明显低于鳞癌+腺癌(P<0.05)与Righi 等[7] 报道的相同。值得注意的是本组中<30岁的病例(5例)由于均是未分化癌，无1例生存5年，有3例仅生存数月。这是否意味年龄小的鼻腔癌大多数是未分化癌且预后差，故治疗上需采取更积极的手段。关于未分化癌的治疗方法，Andreev等[8]报道了较大剂量术前放射治疗配以放射增敏剂Metronidazol(甲硝唑)提高了鼻窦肿瘤的疗效，对鼻窦未分化癌治疗是必需的。但放射增敏剂尚未广泛应用，使用前需排除其可能同时增加正常组织放射敏感性的可能，否则与单纯增加放射剂量效果近似;为不增加放射反应，放射剂量的确定变得较重要。由于未分化癌的死因大多为远地转移,全身治疗显得很重要。本组病例中全身化疗以非计划性为主，难以判断其效果。这里必须说明一点，随着病理诊断技术的提高，特别是免疫组化的应用，一小部分过去被划入未分化癌的鼻腔癌现已被划归低分化鳞癌，仍然不能区分的也多用低分化癌来表示，鼻腔未分化癌这一诊断名词已很少使用。本研究由于是回顾性研究，故仍然使用鼻腔未分化癌这一病理诊断名词。
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本组资料中死于远地转移的13例,其中骨转移4例，仅次于肝转移(5例)列第2位。国内一般多用椎静脉系统血液逆流解释乳腺癌等胸腹部肿瘤骨转移较多这一现象[9]。但若用此来解释鼻腔癌等头颈部肿瘤骨转移较多则显不够，因为影响肿瘤器官特异性转移的因素非常复杂 [10-12] 。而靶器官毛细血管中的血流速度是其中一个重要因素(肾脏血流量很大却极少肿瘤转移就可能与肾脏组织中血流速度较快有关，而肺血道转移灶多出现在远离肺门、末梢毛细血管丰富、血流速度相对较慢的外周肺野)，故鼻腔癌等肿瘤的骨转移较多是否与骨血窦中血流速度较慢便于肿瘤细胞在此停留有关，值得进一步研究。这一研究结果有可能为疏通血管、活血化瘀药物减少肿瘤远地转移找到依据。此外骨质中钙化组织为主使相应免疫力较差也可能是鼻腔癌等肿瘤骨转移较多的原因。
参 考 文 献
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2，王静波，孙世良，何方忠，等. 鼻腔癌放射治疗的远期疗效观察. 中华肿瘤杂志，1985，7：55-66.
3，毛志达，冼超贵，刘国贞，等. 317例鼻腔恶性肿瘤放射治疗的远期疗效.中华肿瘤杂志，1992，14：135-137.
4，Bosch AA, Vallecillo L，Farias MZ，et al. Cancer of the nasal cavity. Cancer,1976, 37: 1458-1463.
5，高黎，徐国镇，胡郁华. 上皮源性鼻腔筛窦癌.中华放射肿瘤学杂志，1999，8：5-8.
6，Mccollough WM, Mendenhall N, James TP, et al. Radiotherapy alone for squamous ell carcinoma of the nasal vestibule. Management of the primary site and regional ymphatics. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993, 26: 73-79.
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7，Righi PD，Francis F，Aron BS，et al. Sinonasal undifferentiated carcinoma ：a10-year experience. Am J Otolaryngol，1996,17：167-171.
8，Andreev VG, Mardynskii IS, Molotkova NG, et al. Combined therapy of malignant tumors of the upper jaw and nasal cavity using pre- and post-operative radiation ith metronidazol radiomodification. Vopr-onkol,1996,42:81-83.
9，朱世能.肿瘤的浸润和转移.见：汤钊猷，主编. 现代肿瘤学. 上海：上海医科大学出版社，1993.98-108.
10，高进.癌细胞侵袭和转移实验研究的进展. 见：曹世龙，主编. 肿瘤学新理论与新技术. 上海：上海科技教育出版社，1997.290-307.
11，刘玉琴，高进. 癌细胞侵袭、转移器官特异性研究的进展. 中国肿瘤临床，1993，20：944-948.
12，Mareel M. Micro-ecosystems of invasion and cancer metastasis. Clin Exp Metastasis, 1992,10 Suppl 1: 9-10.
(收稿日期：1999-10-01), 百拇医药