小儿轮状病毒感染相关性肝炎的探讨
作者：陈一华 陈益平
单位：325027 温州医学院附属儿童医院
关键词：
中华传染病杂志980329 近年来，有关轮状病毒(RV)肠道外感染的报道日渐增多，但在小儿感染轮状病毒相关性腹泄中，发生肝脏播散引起肝炎的报道少见。我院1994年8月～1996年11月共收治小儿腹泻1215例，检出病原菌804株(含混合感染)，其中RV397株，剔除混合感染65株，单纯RV感染332例，入院时常规肝功能检查41例有不同程度肝功能损害，现报告如下。
材料与方法
一、病例
332例均急性起病，体温38.5～39.5℃，大便8～12次/日，清水样便185例，蛋花汤样便102例，粘液便45例，无脓血便。粪常规检查白细胞+～++107例。男213例，女119例。年龄≤6个月68例(20.48%)，～12月138例(41.57%)，～2岁73例(21.99%)，～4岁31例(9.34%)，～7岁15例(4.52%)，～14岁7例(2.11%)，其中，ALT升高41例年龄均≤4岁，均无重度营养不良及肝炎病史。
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二、方法
(一) 轮状病毒抗原检测 由温州医学院微生物教研室检测(ELISA法)，取患儿入院当日大便标本送检，每日1次，连续3次。
(二) 其它实验室检测 肝功能及乙型肝炎病毒标志物(HBVM)采用美国Syenron CX4型全自动生化分析仪，ALT>55u判为异常。
(三) 全部病例入院后均常规检测肝功能、HBVM、甲、丙、丁、戊、庚肝IgM抗体，弓形虫(TORCH)，巨细胞病毒(CMV)血清抗体及血气分析。肝功能异常者作肝脏B超检查。
结果
一、粪便检测
332例大便均检测到轮状病毒抗原，HBVM、甲、丙、丁、戊、庚肝LgM抗体，TORCH、CMV血清抗体均阴性，血气分析结果在正常范围。
, 百拇医药
二、肝损害发生率
332例用常规肝功能检查，41例出现ALT升高：ALT105.50±47.81u(58u～261u)。肝损害发生率为8.78%，其中≤1岁为14.08%(29/206),>1岁为7.14%(9/126)，差异有显著性(χ2=7.11,P<0.01)。另291例ALT值均在正常范围，两者比较差异有高度显著性(P<0.005)。
三、ALT升高与临床脱水程度的关系
见表1。
表1 ALT升高与临床脱水
程度的关系 肝功能
例数
Ⅰ°脱水
, 百拇医药
例 %
Ⅱ°脱水
例 %
56～100u
26
19 73.1
7 26.9
～200u
12
9 75.0
3 25.0
>200u
3
, 百拇医药
2 66.7
1 33.3
χ2=0.085 P>0.05
轻度脱水者ALT为104.60±45.02u，中度脱水者为105.80±47.81u，两者比较差异无显著性意义(t=1.59,P<0.05)。
四、ALT升高与ALT正常患儿临床症状及体征的比较
见表2。
五、肝脏B超检查
41例中32例提示肝肿大(右肋下2～4cm)，19例伴回声改变。
六、腹泻停止后复查肝功能
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41例中32例恢复正常，8例仍有轻度升高，2周后复查均恢复正常。
讨论
近年来RV肠道外感染的报道日渐增多，在小鼠及免疫缺陷性疾病患儿感染RV时，在其肝脏中亦检测到RV。表明RV感染不仅局限于肠道，还可播散至肝脏，引起肝肿大，肝功能损害[1]。本组肝损害发生率为8.78%，以≤1岁患儿多见(P<0.01)，其原因可能与婴儿肝细胞功能尚不健全，对各种感染相对敏感及免疫功能未臻完善有关。
本组病例符合典型轮状病毒肠炎的临床特征，HBVM、甲、丙、丁、戊、庚肝IgM抗体、TORCH、CMV抗体均阴性，因此，可排除上述病因所致的肝炎；血气分析结果表明患儿不存在严重的酸硷失衡，说明本组病例肝功能损害为轮状病毒感染所致。
关于轮状病毒感染引起肝损害的机理目前尚不十分清楚。Gilger等研究发现，在免疫受损儿童肝、肾组织中检测到RV，并可在肝内复制发展为肝炎；在免疫正常的老鼠中亦可发现上述现象，提示这两种组织可能存在一种或多种病毒受体，间接支持RV基因在该种组织中的表达[2]。最近姚英明等对一例轮状病毒全身感染的病例尸检结果报告亦有相似的发现，推测在某些情况下，RV可通过胃肠道屏障造成病毒血症[3]。Laidnl等应用RT-PCR技术在RV胃肠炎患儿血液中检测到RV，进一步证实了RV血症的存在[4]。本组病例ALT升高与腹泻同时出现，且病情轻、恢复快，食欲减退、恶心呕吐及黄疸、肝肿大发生率均显著高于ALT正常患
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表2 ALT升高与ALT正常患儿临床症状及体征比较(%) 组 别
例 数
食欲减退
例数(%)
恶心呕吐
例数(%)
黄 疸*
例数(%)
肝 肿 大
例数(%)
脾 肿 大**
例数(%)
, 百拇医药
ALT升高
41
38 (92.68)
29 (70.73)
3 (7.31)
31 (75.6)
3 (7.31)
ALT正常
291
159 (54.63)
134 (46.05)
0 0
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56 (19.24)
13 (4.47)
χ2
21.56
8.76
21.49
59.04
0.64
P值
<0.001
<0.001
<0.001
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<0.001
<0.001
* 1分钟胆红素/总胆红素>35% ** 脾左肋下≥0.5cm
儿(P<0.01)，肝功能损害随腹泻好转逐渐恢复正常，符合文献报道的RV感染相关性肝损害的特点[5]。虽未作血RV检测，但仍不能排除患儿在感染RV病毒初期曾有一过性病毒血症存在并播散至肝脏的可能。肝功能呈一过性损害，且多不严重，与临床脱水程度无明显相关，亦支持上述的猜测。
至于RV感染肠道外肝脏播散除病毒血症外，是否还存在其它的途径如直接感染，尚有待深入的研究。
参考文献
1 巫协宁.肝脏的其他感染.见：江绍基，主编.临床肝胆系疾病学.上海：上海人民出版社，1992.360.
, 百拇医药
2 Gilger MA,Matson D,Conner ME,et al.Extraintestinal ratavirus infections in children with immunodeficiency.J Pediatr, 1992,120:916.
3 姚英明，赵枫，吴建春，等.轮状病毒全身感染一例分析.中华儿科杂志，1997，35：356.
4 Kaidam L, Shif L,Kereh G.Rot avirus encephalopathy evidece of central nervous system involvement during rotavirus infection.Pediatr Infect Dis,1992,11:773.
5 Uhoo I, Riepenhoff-Talty M,Dharaknl T,et al.Extramucosal spread and development of hepatifis in immunodeficicnt and normal mice infecfed with rehesus rotavirus.J Virol,1990,64:367., 百拇医药
单位：325027 温州医学院附属儿童医院
关键词：
中华传染病杂志980329 近年来，有关轮状病毒(RV)肠道外感染的报道日渐增多，但在小儿感染轮状病毒相关性腹泄中，发生肝脏播散引起肝炎的报道少见。我院1994年8月～1996年11月共收治小儿腹泻1215例，检出病原菌804株(含混合感染)，其中RV397株，剔除混合感染65株，单纯RV感染332例，入院时常规肝功能检查41例有不同程度肝功能损害，现报告如下。
材料与方法
一、病例
332例均急性起病，体温38.5～39.5℃，大便8～12次/日，清水样便185例，蛋花汤样便102例，粘液便45例，无脓血便。粪常规检查白细胞+～++107例。男213例，女119例。年龄≤6个月68例(20.48%)，～12月138例(41.57%)，～2岁73例(21.99%)，～4岁31例(9.34%)，～7岁15例(4.52%)，～14岁7例(2.11%)，其中，ALT升高41例年龄均≤4岁，均无重度营养不良及肝炎病史。
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二、方法
(一) 轮状病毒抗原检测 由温州医学院微生物教研室检测(ELISA法)，取患儿入院当日大便标本送检，每日1次，连续3次。
(二) 其它实验室检测 肝功能及乙型肝炎病毒标志物(HBVM)采用美国Syenron CX4型全自动生化分析仪，ALT>55u判为异常。
(三) 全部病例入院后均常规检测肝功能、HBVM、甲、丙、丁、戊、庚肝IgM抗体，弓形虫(TORCH)，巨细胞病毒(CMV)血清抗体及血气分析。肝功能异常者作肝脏B超检查。
结果
一、粪便检测
332例大便均检测到轮状病毒抗原，HBVM、甲、丙、丁、戊、庚肝LgM抗体，TORCH、CMV血清抗体均阴性，血气分析结果在正常范围。
, 百拇医药
二、肝损害发生率
332例用常规肝功能检查，41例出现ALT升高：ALT105.50±47.81u(58u～261u)。肝损害发生率为8.78%，其中≤1岁为14.08%(29/206),>1岁为7.14%(9/126)，差异有显著性(χ2=7.11,P<0.01)。另291例ALT值均在正常范围，两者比较差异有高度显著性(P<0.005)。
三、ALT升高与临床脱水程度的关系
见表1。
表1 ALT升高与临床脱水
程度的关系 肝功能
例数
Ⅰ°脱水
, 百拇医药
例 %
Ⅱ°脱水
例 %
56～100u
26
19 73.1
7 26.9
～200u
12
9 75.0
3 25.0
>200u
3
, 百拇医药
2 66.7
1 33.3
χ2=0.085 P>0.05
轻度脱水者ALT为104.60±45.02u，中度脱水者为105.80±47.81u，两者比较差异无显著性意义(t=1.59,P<0.05)。
四、ALT升高与ALT正常患儿临床症状及体征的比较
见表2。
五、肝脏B超检查
41例中32例提示肝肿大(右肋下2～4cm)，19例伴回声改变。
六、腹泻停止后复查肝功能
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41例中32例恢复正常，8例仍有轻度升高，2周后复查均恢复正常。
讨论
近年来RV肠道外感染的报道日渐增多，在小鼠及免疫缺陷性疾病患儿感染RV时，在其肝脏中亦检测到RV。表明RV感染不仅局限于肠道，还可播散至肝脏，引起肝肿大，肝功能损害[1]。本组肝损害发生率为8.78%，以≤1岁患儿多见(P<0.01)，其原因可能与婴儿肝细胞功能尚不健全，对各种感染相对敏感及免疫功能未臻完善有关。
本组病例符合典型轮状病毒肠炎的临床特征，HBVM、甲、丙、丁、戊、庚肝IgM抗体、TORCH、CMV抗体均阴性，因此，可排除上述病因所致的肝炎；血气分析结果表明患儿不存在严重的酸硷失衡，说明本组病例肝功能损害为轮状病毒感染所致。
关于轮状病毒感染引起肝损害的机理目前尚不十分清楚。Gilger等研究发现，在免疫受损儿童肝、肾组织中检测到RV，并可在肝内复制发展为肝炎；在免疫正常的老鼠中亦可发现上述现象，提示这两种组织可能存在一种或多种病毒受体，间接支持RV基因在该种组织中的表达[2]。最近姚英明等对一例轮状病毒全身感染的病例尸检结果报告亦有相似的发现，推测在某些情况下，RV可通过胃肠道屏障造成病毒血症[3]。Laidnl等应用RT-PCR技术在RV胃肠炎患儿血液中检测到RV，进一步证实了RV血症的存在[4]。本组病例ALT升高与腹泻同时出现，且病情轻、恢复快，食欲减退、恶心呕吐及黄疸、肝肿大发生率均显著高于ALT正常患
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表2 ALT升高与ALT正常患儿临床症状及体征比较(%) 组 别
例 数
食欲减退
例数(%)
恶心呕吐
例数(%)
黄 疸*
例数(%)
肝 肿 大
例数(%)
脾 肿 大**
例数(%)
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ALT升高
41
38 (92.68)
29 (70.73)
3 (7.31)
31 (75.6)
3 (7.31)
ALT正常
291
159 (54.63)
134 (46.05)
0 0
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56 (19.24)
13 (4.47)
χ2
21.56
8.76
21.49
59.04
0.64
P值
<0.001
<0.001
<0.001
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<0.001
<0.001
* 1分钟胆红素/总胆红素>35% ** 脾左肋下≥0.5cm
儿(P<0.01)，肝功能损害随腹泻好转逐渐恢复正常，符合文献报道的RV感染相关性肝损害的特点[5]。虽未作血RV检测，但仍不能排除患儿在感染RV病毒初期曾有一过性病毒血症存在并播散至肝脏的可能。肝功能呈一过性损害，且多不严重，与临床脱水程度无明显相关，亦支持上述的猜测。
至于RV感染肠道外肝脏播散除病毒血症外，是否还存在其它的途径如直接感染，尚有待深入的研究。
参考文献
1 巫协宁.肝脏的其他感染.见：江绍基，主编.临床肝胆系疾病学.上海：上海人民出版社，1992.360.
, 百拇医药
2 Gilger MA,Matson D,Conner ME,et al.Extraintestinal ratavirus infections in children with immunodeficiency.J Pediatr, 1992,120:916.
3 姚英明，赵枫，吴建春，等.轮状病毒全身感染一例分析.中华儿科杂志，1997，35：356.
4 Kaidam L, Shif L,Kereh G.Rot avirus encephalopathy evidece of central nervous system involvement during rotavirus infection.Pediatr Infect Dis,1992,11:773.
5 Uhoo I, Riepenhoff-Talty M,Dharaknl T,et al.Extramucosal spread and development of hepatifis in immunodeficicnt and normal mice infecfed with rehesus rotavirus.J Virol,1990,64:367., 百拇医药