负荷超声对扩张型心肌病与缺血性心肌病鉴别诊断价值初探
作者：侯跃双 何亚乐 黄新胜 冯碧霞 许燕 李伟茹
单位：510080 广州市 广东省心血管病研究所
关键词：多巴酚丁胺；负荷超声心动图；扩张型心肌病；缺血性心肌病
岭南心血管病杂志000204 【摘要】 目的 观察扩张型心肌病(DCM)及缺血性心肌病(ICM)患者在多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)中的室壁运动规律。方法 18例心脏扩大、心力衰竭患者微泵滴注多巴酚丁胺、按5 μg/(kg.min)、10 μg/(kg.min)、20 μg/(kg.min)、30 μg/(kg.min)、40 μg/(kg.min)的顺序递增，每个剂量持续3分钟。全程连续观察超声心动图并记录。全部患者同期行冠脉造影检查。结果 ①随药物剂量逐级递增，DCM患者左室舒张末径缓慢缩小、左室射血分数持续增加；ICM患者左室舒张末径无明显变化，左室射血分数仅在低剂量时增加。②高剂量时节段室壁运动异常在DCM患者中占14%，在ICM患者中占80%。二者比较有显著差异(P<0.01)。③根据高剂量时节段室壁运动异常预测ICM，其敏感性80%，特异性87%，阳性预测值88%，阴性预测值77%。结论 DSE试验有助于临床对DCM及ICM的鉴别诊断。
, 百拇医药
Value of dobutamine stress echocardiography in distinguishing between dilated cardiomyopathy and ischemic cardiomyopathy
Hou Yueshuang, He Yale, Huang Xinsheng
(Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective To investigate the ventricular wall motion rule of the patients (pts) with dilated cardiomyopathy (DCM) and ischemic cardiomyopathy (ICM) by dobutamine stress echocardiography (DSE). Methods 18 pts with cardiac dilatation and cardiac failure underwent DSE. Dobutamine was infused by a pump and increased with the doses of 5 μg/(kg.min), 10 μg/(kg.min), 20 μg/(kg.min),30 μg/(kg.min),40 μg/(kg.min) every 3 minutes. All procedure was detected by echocadiography and was recorded. Results ① While dobutamine increased gradually, the left ventricle diastolic dimension (LVDd) of the pts with DCM decreased slowly and left ventricle ejection fraction (LVEF) increased continually; but the LVDd of the pts with ICM changed insignificantly, LVEF increased only at low doses. ② At high doses, the incidence of regional wall motion abnormalities (RWMA) was 14% in pts with DCM, and 80% in pts with ICM. ③ According to the regional wall motion abnormalities at high doses, the sensitivity, specificity, positive predictive values and negative predictive value for predicting ICM were 80%, 87%, 88% and 77% respectively. Conclusion To observe on the LVDd, LVEF and RWMA in DSE might help to distinguish between DCM and ICM clinically.
, 百拇医药
【Key words】 Dobatamine Stress echocardiography Dilated cardiomyopathy Ischemic cardiomyopathy
扩张型心肌病(DCM)与缺血性心肌病(ICM)临床表现重叠，超声影像交叉。在临床实践中，二者的鉴别诊断常需根据有创的冠脉造影检查。因此，其实施难免受到病人身体及经济状况的制约。1986年，Berthe[1]首次开展多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)检查。十多年来，绝大多数国内外学者将其应用于检测心肌缺血及判定心肌活力。仅少数国外学者[2～4]近期将其扩展于对DCM及ICM的鉴别诊断。目前国内尚未见同类报道。本研究旨在寻找多巴酚丁胺滴注下，DCM及ICM患者室壁运动规律，以探讨DSE检查对DCM及ICM的鉴别作用。
对象与方法
1998年6月至2000年3月对18名因心脏扩大，心力衰竭住院病人行DSE及冠脉造影(CAG)检查。冠状动脉系统定义为由左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)组成。冠脉血管直径狭窄≥50%定为有意义病变。
, 百拇医药
根据CAG结果将病人分成DCM组及ICM组。DCM组8例，ECG：ST-T改变2例。X线：心胸比例0.55～0.70。均符合WHO/ISFC 1980年[6]制定的DCM诊断标准。ICM组10例，ECG：ST-T改变5例，X线：心胸比例0.55～0.63，其中有心肌梗死病史4人，高血压病史3人，糖尿病病史2人。均符合目前公认的ICM诊断标准。即3个肯定条件：①有明确的冠心病证据(本研究以CAG为依据)。②心脏扩大。③反复心力衰竭及2个否定条件：a. 除外冠心病并发症(如室壁瘤、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等)所致；b. 除外其他心脏病或其他原因所致。
DSE检查程序：①静脉微泵滴注多巴酚丁胺，按5 μg/(kg.min)、10 μg/(kg.min)、20 μg/(kg.min)、30 μg/(kg.min)、40 μg/(kg.min)顺序递增，每个剂量持续3分钟，峰值剂量无缺血表现又未达到预测心率者，静脉推注0.5～1.0 mg阿托品。②全程连续行超声心动图检查，分别于基础状态，各药物剂量阶段及恢复期磁光盘(M0)记录左室长轴、左室短轴、心尖四腔心、心尖二腔心。③全程连续监测心电图，测血压和心率。
, http://www.100md.com
DSE检查禁忌症：①不稳定心绞痛。②严重高血压(SBP≥200 mmHg和/或DBP≥110 mmHg)。③肥厚梗阻型心肌病、严重主动脉瓣狭窄，严重二尖瓣狭窄。④有室性心动过速病史。
DSE检查终止标准：①出现新生的节段室壁运动异常或室壁运动较前一剂量减弱。②达到最大剂量或心率达到该年龄组预测心率。③收缩压>220 mmHg,舒张压>110 mmHg。④心电图ST段下降≥2 mm或发生心绞痛。⑤严重室性心律失常、心房纤颤、阵发性室上性心动过速。⑥出现明显的恶心、头晕、头痛、出汗等症状。
DSE检查判定程序及标准：根据美国超声学会意见[5]，将左室分割成16节段。室壁运动的分级标准：①运动正常。②运动机能减退。③运动消失。④矛盾运动。计算基础状态及各药物剂量时的左室舒张末径(LVDd)及左室射血分数(LVEF)。负荷过程中室壁运动较前一药物剂量时增加≥1级为阳性。
, 百拇医药 统计学处理：分别比较二组内及组间各药物剂量阶段室壁运动数据。计量资料用
±s表示并采用t检验，计数资料采用卡方检验。
结 果
冠脉造影结果：DCM8例，7例冠脉造影正常，1例LAD狭窄约40%。ICM10例，3支冠脉病变7例，2支冠脉病变3例。
表1 左室内径及功能变化
左室舒张末径(±s)
左室射血分数(%)
基础
低剂量
, 百拇医药
高剂量
基础
低剂量
高剂量
DCM
70.81±11.33
68.87±11.83△
65.67±11.94*
27.25±6.56
31.65±7.64*
36.22±5.12#
, 百拇医药
ICM
64.04±10.41
62.06±8.47△
61.18±7.63△
29.53±7.03
36.42±7.85*
33.05±6.77△
注：①与基础状态比较，△表示差别无显著性P>0.05，*表示差别有显著性P<0.05,#表示差别有高度显著性P<0.01;
②基础状态下DCM组与ICM组比较，左室舒张末径差别有显著性(P<0.05)，左室射血分数差别无显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
DSE检查中左室舒张末径及左室射血分数变化见表1。高剂量时室壁节段运动对ICM预测价值见表2。基础状态下DCM组8例中3例存在节段室壁运动异常。随药物剂量增加，室壁运动逐渐增强，峰值剂量时，仅1例存在节段室壁运动异常。基础状态下ICM组10例中6例存在节段室壁运动异常。负荷过程中，低剂量时[5～10 μg/(kg*min)]室壁运动不同程度改善，高剂量时8例存在节段性室壁运动异常。表2 高剂量时室壁节段运动对ICM预测价值
室壁节段
运动(例)
阳性
率
敏感
性
特异
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性
阳性
预测值
阴性
预测值
有
无
ICM
8
2
80%*
80%
87%
, http://www.100md.com
88%
77%
DCM
1
7
14%*
注：*P<0.01。
讨 论
静息状态超声心动图检查广泛用于鉴别心肌病是原发性扩张型抑或缺血性的。然而，静息状态下DCM发生节段性室壁运动异常的频率及ICM整体心功能障碍的表现妨碍准确地对二者进行鉴别诊断[2]。DSE试验中随剂量增加，左室正常反应是功能逐渐加强。在明显冠脉病变者，低剂量时功能可以改善，但在高剂量时，因加重心脏负担、加重心肌缺血、心脏功能将不随药量增加产生相应的增强反应。
, 百拇医药
我们选择了左室扩大、室壁运动障碍的18例病人进行DSE试验，分析表1的结果看出，随药物剂量增加，DCM患者左室舒张末径缓慢缩小，左室射血分数持续增加；而经CAG确诊的ICM患者左室舒张末径变化不显著，左室射血分数的增加仅在低剂量时有意义。联系二者室壁运动对药物的反应，DCM组室壁运动逐渐增强，高剂量时，仅1例下壁节段性运动减弱；ICM组低剂量时室壁运动不同程度改善，高剂量时8例重新出现不同程度的节段性室壁运动减弱。考虑这一系列变化是由于DCM患者无明显血管病变，有病变的心肌对多巴酚丁胺的作用呈现一种缓慢、持续的增强反应，与Vigna等发现的室壁反应形式相类似[3]；而ICM患者血管病变明显，尽管在低剂量时心肌β受体兴奋室壁搏动有所增强，但在高剂量时由于心率增快，血压升高心肌收缩力进一步增强，导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，进而暴露了在基础及低剂量时隐匿的缺血状态，表现为低剂量时室壁搏动增强，高剂量时减弱的双相室壁反应。
本研究因为病例数较少，统计结果仅供参考，我们拟将扩大病例量，继续总结经验。目前，我们认为DSE试验中观察左室舒张末径、左室射血分数的变化以及高剂量时室壁节段运动的有无对临床鉴别DCM及ICM具有一定的指导意义。
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参考文献
1，Berthe C, Pierard LA, Hiernaux M, et al. Predicting the extent and location of coronary artery disease in acute myocardial infarction by echocardiography during dobutamine infusion. Am J Cardiol, 1986, 58:1167～1172
2，Sharp SM, Sawada SG, Segar DS, et al. Dobutamine stress echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with dilated cardiomyopthy. J Am Coll Cardiol, 1994, 24(4):934～939
, 百拇医药
3，Vigna C, Russo A, Rito VD, et al. Regional wall motion ana-lysis by dobutamine stress echocardigoraphy to distinguish between ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy. Am Heart J, 1996, 131(3):537～543
4，Cohen A, Chauvel C, Benhalima B, et al. Is dobutamine stress echocardiography useful for noninvasive differentiation of ischemic from idiopathic dilated cardiomyopthy? The Journal of vassular disease, 1997, 48(9): 783～793
, 百拇医药 5，Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al. Recommedations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogra, 1989, 2:358～367
6，Brandenburg RO, Chazov E, Cherian G, et al. Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Br Heart J, 1980, 44:672～673, 百拇医药
单位：510080 广州市 广东省心血管病研究所
关键词：多巴酚丁胺；负荷超声心动图；扩张型心肌病；缺血性心肌病
岭南心血管病杂志000204 【摘要】 目的 观察扩张型心肌病(DCM)及缺血性心肌病(ICM)患者在多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)中的室壁运动规律。方法 18例心脏扩大、心力衰竭患者微泵滴注多巴酚丁胺、按5 μg/(kg.min)、10 μg/(kg.min)、20 μg/(kg.min)、30 μg/(kg.min)、40 μg/(kg.min)的顺序递增，每个剂量持续3分钟。全程连续观察超声心动图并记录。全部患者同期行冠脉造影检查。结果 ①随药物剂量逐级递增，DCM患者左室舒张末径缓慢缩小、左室射血分数持续增加；ICM患者左室舒张末径无明显变化，左室射血分数仅在低剂量时增加。②高剂量时节段室壁运动异常在DCM患者中占14%，在ICM患者中占80%。二者比较有显著差异(P<0.01)。③根据高剂量时节段室壁运动异常预测ICM，其敏感性80%，特异性87%，阳性预测值88%，阴性预测值77%。结论 DSE试验有助于临床对DCM及ICM的鉴别诊断。
, 百拇医药
Value of dobutamine stress echocardiography in distinguishing between dilated cardiomyopathy and ischemic cardiomyopathy
Hou Yueshuang, He Yale, Huang Xinsheng
(Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective To investigate the ventricular wall motion rule of the patients (pts) with dilated cardiomyopathy (DCM) and ischemic cardiomyopathy (ICM) by dobutamine stress echocardiography (DSE). Methods 18 pts with cardiac dilatation and cardiac failure underwent DSE. Dobutamine was infused by a pump and increased with the doses of 5 μg/(kg.min), 10 μg/(kg.min), 20 μg/(kg.min),30 μg/(kg.min),40 μg/(kg.min) every 3 minutes. All procedure was detected by echocadiography and was recorded. Results ① While dobutamine increased gradually, the left ventricle diastolic dimension (LVDd) of the pts with DCM decreased slowly and left ventricle ejection fraction (LVEF) increased continually; but the LVDd of the pts with ICM changed insignificantly, LVEF increased only at low doses. ② At high doses, the incidence of regional wall motion abnormalities (RWMA) was 14% in pts with DCM, and 80% in pts with ICM. ③ According to the regional wall motion abnormalities at high doses, the sensitivity, specificity, positive predictive values and negative predictive value for predicting ICM were 80%, 87%, 88% and 77% respectively. Conclusion To observe on the LVDd, LVEF and RWMA in DSE might help to distinguish between DCM and ICM clinically.
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【Key words】 Dobatamine Stress echocardiography Dilated cardiomyopathy Ischemic cardiomyopathy
扩张型心肌病(DCM)与缺血性心肌病(ICM)临床表现重叠，超声影像交叉。在临床实践中，二者的鉴别诊断常需根据有创的冠脉造影检查。因此，其实施难免受到病人身体及经济状况的制约。1986年，Berthe[1]首次开展多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)检查。十多年来，绝大多数国内外学者将其应用于检测心肌缺血及判定心肌活力。仅少数国外学者[2～4]近期将其扩展于对DCM及ICM的鉴别诊断。目前国内尚未见同类报道。本研究旨在寻找多巴酚丁胺滴注下，DCM及ICM患者室壁运动规律，以探讨DSE检查对DCM及ICM的鉴别作用。
对象与方法
1998年6月至2000年3月对18名因心脏扩大，心力衰竭住院病人行DSE及冠脉造影(CAG)检查。冠状动脉系统定义为由左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)组成。冠脉血管直径狭窄≥50%定为有意义病变。
, 百拇医药
根据CAG结果将病人分成DCM组及ICM组。DCM组8例，ECG：ST-T改变2例。X线：心胸比例0.55～0.70。均符合WHO/ISFC 1980年[6]制定的DCM诊断标准。ICM组10例，ECG：ST-T改变5例，X线：心胸比例0.55～0.63，其中有心肌梗死病史4人，高血压病史3人，糖尿病病史2人。均符合目前公认的ICM诊断标准。即3个肯定条件：①有明确的冠心病证据(本研究以CAG为依据)。②心脏扩大。③反复心力衰竭及2个否定条件：a. 除外冠心病并发症(如室壁瘤、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等)所致；b. 除外其他心脏病或其他原因所致。
DSE检查程序：①静脉微泵滴注多巴酚丁胺，按5 μg/(kg.min)、10 μg/(kg.min)、20 μg/(kg.min)、30 μg/(kg.min)、40 μg/(kg.min)顺序递增，每个剂量持续3分钟，峰值剂量无缺血表现又未达到预测心率者，静脉推注0.5～1.0 mg阿托品。②全程连续行超声心动图检查，分别于基础状态，各药物剂量阶段及恢复期磁光盘(M0)记录左室长轴、左室短轴、心尖四腔心、心尖二腔心。③全程连续监测心电图，测血压和心率。
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DSE检查禁忌症：①不稳定心绞痛。②严重高血压(SBP≥200 mmHg和/或DBP≥110 mmHg)。③肥厚梗阻型心肌病、严重主动脉瓣狭窄，严重二尖瓣狭窄。④有室性心动过速病史。
DSE检查终止标准：①出现新生的节段室壁运动异常或室壁运动较前一剂量减弱。②达到最大剂量或心率达到该年龄组预测心率。③收缩压>220 mmHg,舒张压>110 mmHg。④心电图ST段下降≥2 mm或发生心绞痛。⑤严重室性心律失常、心房纤颤、阵发性室上性心动过速。⑥出现明显的恶心、头晕、头痛、出汗等症状。
DSE检查判定程序及标准：根据美国超声学会意见[5]，将左室分割成16节段。室壁运动的分级标准：①运动正常。②运动机能减退。③运动消失。④矛盾运动。计算基础状态及各药物剂量时的左室舒张末径(LVDd)及左室射血分数(LVEF)。负荷过程中室壁运动较前一药物剂量时增加≥1级为阳性。
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±s表示并采用t检验，计数资料采用卡方检验。结 果
冠脉造影结果：DCM8例，7例冠脉造影正常，1例LAD狭窄约40%。ICM10例，3支冠脉病变7例，2支冠脉病变3例。
表1 左室内径及功能变化
左室舒张末径(
±s)左室射血分数(%)
基础
低剂量
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高剂量
基础
低剂量
高剂量
DCM
70.81±11.33
68.87±11.83△
65.67±11.94*
27.25±6.56
31.65±7.64*
36.22±5.12#
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ICM
64.04±10.41
62.06±8.47△
61.18±7.63△
29.53±7.03
36.42±7.85*
33.05±6.77△
注：①与基础状态比较，△表示差别无显著性P>0.05，*表示差别有显著性P<0.05,#表示差别有高度显著性P<0.01;
②基础状态下DCM组与ICM组比较，左室舒张末径差别有显著性(P<0.05)，左室射血分数差别无显著性(P<0.05)。
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DSE检查中左室舒张末径及左室射血分数变化见表1。高剂量时室壁节段运动对ICM预测价值见表2。基础状态下DCM组8例中3例存在节段室壁运动异常。随药物剂量增加，室壁运动逐渐增强，峰值剂量时，仅1例存在节段室壁运动异常。基础状态下ICM组10例中6例存在节段室壁运动异常。负荷过程中，低剂量时[5～10 μg/(kg*min)]室壁运动不同程度改善，高剂量时8例存在节段性室壁运动异常。表2 高剂量时室壁节段运动对ICM预测价值
室壁节段
运动(例)
阳性
率
敏感
性
特异
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性
阳性
预测值
阴性
预测值
有
无
ICM
8
2
80%*
80%
87%
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88%
77%
DCM
1
7
14%*
注：*P<0.01。
讨 论
静息状态超声心动图检查广泛用于鉴别心肌病是原发性扩张型抑或缺血性的。然而，静息状态下DCM发生节段性室壁运动异常的频率及ICM整体心功能障碍的表现妨碍准确地对二者进行鉴别诊断[2]。DSE试验中随剂量增加，左室正常反应是功能逐渐加强。在明显冠脉病变者，低剂量时功能可以改善，但在高剂量时，因加重心脏负担、加重心肌缺血、心脏功能将不随药量增加产生相应的增强反应。
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我们选择了左室扩大、室壁运动障碍的18例病人进行DSE试验，分析表1的结果看出，随药物剂量增加，DCM患者左室舒张末径缓慢缩小，左室射血分数持续增加；而经CAG确诊的ICM患者左室舒张末径变化不显著，左室射血分数的增加仅在低剂量时有意义。联系二者室壁运动对药物的反应，DCM组室壁运动逐渐增强，高剂量时，仅1例下壁节段性运动减弱；ICM组低剂量时室壁运动不同程度改善，高剂量时8例重新出现不同程度的节段性室壁运动减弱。考虑这一系列变化是由于DCM患者无明显血管病变，有病变的心肌对多巴酚丁胺的作用呈现一种缓慢、持续的增强反应，与Vigna等发现的室壁反应形式相类似[3]；而ICM患者血管病变明显，尽管在低剂量时心肌β受体兴奋室壁搏动有所增强，但在高剂量时由于心率增快，血压升高心肌收缩力进一步增强，导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，进而暴露了在基础及低剂量时隐匿的缺血状态，表现为低剂量时室壁搏动增强，高剂量时减弱的双相室壁反应。
本研究因为病例数较少，统计结果仅供参考，我们拟将扩大病例量，继续总结经验。目前，我们认为DSE试验中观察左室舒张末径、左室射血分数的变化以及高剂量时室壁节段运动的有无对临床鉴别DCM及ICM具有一定的指导意义。
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1，Berthe C, Pierard LA, Hiernaux M, et al. Predicting the extent and location of coronary artery disease in acute myocardial infarction by echocardiography during dobutamine infusion. Am J Cardiol, 1986, 58:1167～1172
2，Sharp SM, Sawada SG, Segar DS, et al. Dobutamine stress echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with dilated cardiomyopthy. J Am Coll Cardiol, 1994, 24(4):934～939
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3，Vigna C, Russo A, Rito VD, et al. Regional wall motion ana-lysis by dobutamine stress echocardigoraphy to distinguish between ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy. Am Heart J, 1996, 131(3):537～543
4，Cohen A, Chauvel C, Benhalima B, et al. Is dobutamine stress echocardiography useful for noninvasive differentiation of ischemic from idiopathic dilated cardiomyopthy? The Journal of vassular disease, 1997, 48(9): 783～793
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6，Brandenburg RO, Chazov E, Cherian G, et al. Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Br Heart J, 1980, 44:672～673, 百拇医药