急性心肌梗死时体表心电图对梗死相关动脉的判断
作者：席玉胜 谭宁
单位：席玉胜 进修医师；席玉胜(广州市海军421医院)；谭宁(510100 广州市 广东省心血管病研究所)
关键词：急性心肌梗死；心电图；冠状动脉造影
岭南心血管病杂志000203 【摘要】 目的 了解急性心肌梗死(AMI)的体表心电图对心肌梗死相关动脉(IRA)及其闭塞位置判断作用。方法 对264例急性心肌梗死患者的心电图和冠状动脉造影资料进行回顾性对比分析。结果 ①下壁AMI时血管闭塞发生在右冠状动脉(RCA)74例(78.7%)，左回旋支(LCX)20例(21.3%)。Ⅰ、aVL导联ST段压低提示RCA为IRA的敏感性，特异性和阳性预测值分别为94.6%，70%和92.1%。ST段压低ⅠⅠ、STaVL抬高，STⅡ、Ⅲ、aVF下降均不能提示IRA为LAD或RCA(P分别大于0.05)。③前壁AMI时STⅠ、STaVL抬高，STⅡ、Ⅲ、aVF下降判断LAD近段闭塞的敏感性、特异性和阳性预测值分别为70.4%，59.3%，87%，95.7%和86.4%，94.1%。④广泛前壁AMI时STⅠ、STaVL抬高，STⅡ、Ⅲ、aVF下降判断LAD近段闭塞的敏感性、特异性和阳性预测值分别为100%，95.5%，85.7%，100%和97.8%，100%。结论 下壁、前壁和广泛前壁AMI时体表心电图对心肌梗死相关动脉(IRA)及其闭塞位置判断具有预测价值。
, 百拇医药
Value of electrocardiogram in predicting the myocardial infarct-related artery and the location of occlusion in acute myocardial infarction
Xi Yusheng, Tan Ning
(Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou 510100)
【Abstract】 Objective To investigate the value of electrocardiogram in predicting the myocardial infarct-related artery and the location of occlusion in acute myocardial infarction. Methods 264 patients with AMI were analyzed retrospectively. Results ①Inferior wall acute myocardial infarction (IAMI) was caused by RCA occusion in 74(78.7%), by LCX occusion in 20(21.3%) cases. ST segment depression in Ⅰ, aVL identified RCA occlusion with sensitivity, specificity and positive predictive value of 94.6%, 70% and 92.1%, respectively. ST segment depression ratio Ⅰ/aVL<1 identified RCA occlusion with sensitivity, specificity and positive predictive value of 83.8%, 90% and 96.9%, respectively. ST elevation ratio Ⅱ/Ⅲ<1 identified RCA occlusion with sensitivity, specificity and positive predictive value of 90.5%, 90% and 97.1%, respectively. Both ST segment depression ratio Ⅰ/aVL<1 and ST elevation ratio Ⅱ/Ⅲ<1 identified RCA occlusion with sensitivity, specificity and postive predictive value of 81.1%, 100% and 100%, respectively. Neither ST segment depression ratio Ⅰ/aVL<1 nor ST elevation ratio Ⅱ/Ⅲ<1 identified LCX occlusion with sensitivity, specificity and postive predictive value of 85%, 100% and 100%, respectively. All concomitant right ventricular infarction were found in 13 patients with RCA occlusion. ② ST segment elevation in Ⅰ,aVL or depression in Ⅱ,Ⅲ, aVF could not identify RCA or LAD occlusion in patients with anteroseptal wall AMI. ③ During anterior wall AMI, ST segment elevation in Ⅰ, aVL or depression in Ⅱ, Ⅲ, aVF identified LAD lesion proximal occlusion with sensitivity, specificity and postive predictive value of 70.4%, 59.3%, 87%, 95.7% and 86.4%, 94.1%, respectively. ④ During wide-anterior wall AMI, ST segment elevation in Ⅰ, aVL or depression in Ⅱ,Ⅲ, aVF identified LAD lesion proximal occlusion with sensitivity, specificity and postive predictive value of 100%, 95.5%, 85.7%, 100% and 97.8%, 100%, respectively. Conclusion Electrocardiogram have significant valve in predicting the IRA and the location of occlusion in inferior, anterior and wide-anterior wall AMI.
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【Key words】 Acute myocardial infarction Electrocardiography Coronary angiography
急性心肌梗死(AMI)属冠心病的危重类型，患者的心功能、心律失常发生率及预后与心肌梗死相关动脉(IRA)及其闭塞位置密切相关。然而通过最简便的体表心电图尽早准确做出上述判断是近几年一直在研究的问题。本文通过对比分析急性心肌梗死的初始心电图和冠状动脉造影结果以便寻找从体表心电图准确判断梗死相关动脉及其闭塞位置的方法。
对象和方法
1.研究对象：1994年1月～1999年10月因初次AMI在本院住院并有冠状动脉造影结果的患者264例(除下壁合并右室AMI外，余合并多壁AMI不列为研究对象)，男232例，女32例，年龄31～75岁，平均年龄(57.8±10.3)岁。所有病例均符合世界卫生组织(WHO)规定的AMI诊断标准。研究对象依ECG改变分为下壁组(97例)、前间壁组(49例)、前壁组(60例)和广泛前壁组(58例)。
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2.体表心电图：描述标准12导联ECG。以TP段为等电位线，ST段偏移在J点后0.08秒测量。初始Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联ST段偏移≥0.1mV和V1～6导联ST段偏移≥2.0mV视为有意义。
3.选择性冠状动脉造影：所有病例在4周内进行冠状动脉造影。IRA及闭塞位置的判断：冠状动脉造影显示完全闭塞的动脉为IRA，若IRA再通，其最狭窄的部位为闭塞位置。此外，冠状动脉内血栓、自发夹层形成等可作为判断IRA及闭塞位置的依据。
4.统计学方法：处理计数资料用卡方检验，P≤0.05有统计学意义。
结 果
1.心电图急性心肌梗死部位与心肌梗死相关动脉关系见表1。
表1 心电图急性心肌梗死部位与心肌梗死相关动脉关系(例)
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n
RCA
LCX
LAD
未确定
第1对角支
钝缘支
正常
近段
远段
下壁
97
74
, http://www.100md.com 20
0
1
1
0
0
1
前间壁
49
13
4
6
23
1
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0
1
1
前壁
60
2
3
27
23
0
2
0
3
广泛前壁
, 百拇医药
58
1
4
44
7
0
0
0
2
合计
264
90
31
77
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54
2
2
1
7
注：RCA：右冠状动脉。LCX：左冠状动脉回旋支。LAD：左冠状动脉前降支，左冠状动脉前降支以第1对角支分支处为界分近段和远段。
2.下壁AMI时IRA为RCA 74例，IRA为LCX 20例被列为研究对象，其心电图表现与IRA关系见表2。
STⅠ、STaVL下降，ST下降ⅠⅢ>STⅡ及ST下降ⅠⅢ>STⅡ时下壁AMI的IRA大多数为RCA(P<0.001)，其敏感性分别为94.6%，83.8%，90.5%和81.1%；特异性分别为70%，90%，90%和100%；阳性预测值分别92.1%，96.9%，表2 下壁AMI不同IRA引起不同导联 ST段移位的发生率及比较例(%)
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RCA(n=74)
LCX(n=20)
STⅠ、STaVL下降
70(94.6)*
6(30.0)
ST下降Ⅰ
62(83.8)*
2(10.0)
STⅢ>STⅡ(B)
67(90.5)*
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2(10.0)
A+B
60(81.1)*
0(0)
非(A+B)
0(0)
17(85.0)*
注：*P<0.001。
97.1%和100%；阴性预测值分别为77.8%，60%，72%和58.8%；而非ST下降ⅠⅢ>STⅡ时下壁AMI的IRA大多数为LCX(P<0.001)，其敏感性为85%，特异性为100%，阳性预测值100%，阴性预测值96.1%。13例下壁合并右室AMI时IRA均为RCA。
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3.前间壁AMI时IRA为RCA 13例，IRA为LAD 29例；STⅠ、STaVL抬高RCA 5例(38.5%)，LAD 16例(55.2%)，两者无显著性差异(P>0.05)；STⅡ、Ⅲ、aVF下降RCA 7例(53.8%)，LAD 19例(65.5%)，两者亦无显著性差异(P>0.05)。
4.前壁、广泛前壁AMI时大多数IRA为LAD，LAD以第1对角支分支处为界分近段和远段，其心电图表现与IRA关系见表3。表3 前壁、广泛前壁AMI时LAD近段和
远段引起ST段移位的发生率及比较例(%)
前壁(n=50)
广泛前壁(n=51)
LAD近段
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(n=27)
LAD远段
(n=23)
LAD近段
(n=44)
LAD远段
(n=7)
STⅡ、Ⅲ、aVF下降
19(70.4)*
3(13.0)
44(100)*
, 百拇医药 1(14.3)
STⅠ、STaVL抬高
16(59.3)*
1(4.3)
42(95.5)*
0(0)
注：*P<0.001。
STⅡ、Ⅲ、aVF下降判断前壁、广泛前壁AMI梗死相关动脉为LAD近段的敏感性分别为70.4%，100%；特异性分别为87.0%，85.7%；阳性预测值分别为86.4%，97.8%；阴性预测值分别为71.4%，100%。STⅠ、STaVL抬高判断前壁、广泛前壁AMI梗死相关动脉为LAD近段的敏感性分别为59.3%，95.5%；特异性分别为95.7%，100%；阳性预测值分别为94.1%，100%；阴性预测值分别为66.7%，77.8%。
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讨 论
AMI时体表心电图对明确心肌梗死相关动脉及其闭塞位置常较困难。Hasdai等[1]报道了STⅠ、STaVL下降对判断下壁AMI梗死相关动脉为RCA有重要意义，本文结果显示以心电图STⅠ、STaVL下降提示RCA闭塞的敏感性为94.6%，与陈纪林等[2]报道结果相符，但特异性明显低于其报道结果。Moskovits等[3]报道ST段Ⅱ/Ⅲ之比值可作为一个非常准确的指标，当ST段Ⅱ/Ⅲ>1时，LCX为IRA；反之RCA为IRA，本文结果显示，此指标敏感性和特异性非常准确。另外我们比较了ST下降ⅠⅢ>STⅡ两个条件判断RCA的敏感性只有81.1%，而其特异性和阳性预测值均高达100%，因此我们认为ST下降ⅠⅢ>STⅡ是判断IRA为RCA的重要心电图特征。本文下壁合并右室AMI 13例IRA均为RCA，陈纪林等[2]报道下壁合并右室AMI 37例IRA亦均为RCA，可见体表心电图表现为下壁合并右室AMI也可判断IRA为RCA。
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本文前间壁AMI时STⅠ、STaVL抬高、STⅡ、Ⅲ、aVF下降并不能判断IRA为RCA或LAD。前壁AMI时STⅠ、STaVL抬高判断LAD近段敏感性只有59.3%，但其特异性和阳性预测值均较高，分别为95.7%和94.1%，其阳性预测值高于Birnbaum等[4]报道的87%结果。STⅡ、Ⅲ、aVF下降判断LAD近段敏感性、特异性和阳性预测值分别为70.4%、87%和86.4%，与Birnbaum等[4]报道的结果相似。广泛前壁AMI时本文显示STⅠ、STaVL抬高、STⅡ、Ⅲ、aVF下降判断LAD近段的敏感性、特异性和阳性预测值均很高，STⅠ、STaVL抬高、STⅡ、Ⅲ、aVF下降可作为前壁、广泛前壁AMI判断闭塞部位在LAD近段的心电图重要特征。
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参考文献
1，Hasdia D, Birnbaum Y Harz I, et al. ST-segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction. Eur Heart J, 1995, 16:1549～1556
2，陈纪林，高润霖，吴元，等. 急性下壁心肌梗死时心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用. 中国循环杂志， 1999， 14:3～5
3，Moskovits N, Khan M, Budzilowicz L, et al. Ⅱ/Ⅲ, a new electrocardiographic criteric for the identification of the culprit vessel in inferior wall myocardial infarction (abstr). J Am Coll Cardiol, 1997, 29(suppl): 430A
4，Birnbaum Y, Sclarovsky S, Slodky A, et al. Prediction of the level of left anterior descending coronary artery obstruction during anterior wall acute myocardial infarction by the admission electrocardiogram. Am J Cardiol, 1993, 72:823～826, 百拇医药
单位：席玉胜 进修医师；席玉胜(广州市海军421医院)；谭宁(510100 广州市 广东省心血管病研究所)
关键词：急性心肌梗死；心电图；冠状动脉造影
岭南心血管病杂志000203 【摘要】 目的 了解急性心肌梗死(AMI)的体表心电图对心肌梗死相关动脉(IRA)及其闭塞位置判断作用。方法 对264例急性心肌梗死患者的心电图和冠状动脉造影资料进行回顾性对比分析。结果 ①下壁AMI时血管闭塞发生在右冠状动脉(RCA)74例(78.7%)，左回旋支(LCX)20例(21.3%)。Ⅰ、aVL导联ST段压低提示RCA为IRA的敏感性，特异性和阳性预测值分别为94.6%，70%和92.1%。ST段压低Ⅰ
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Value of electrocardiogram in predicting the myocardial infarct-related artery and the location of occlusion in acute myocardial infarction
Xi Yusheng, Tan Ning
(Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou 510100)
【Abstract】 Objective To investigate the value of electrocardiogram in predicting the myocardial infarct-related artery and the location of occlusion in acute myocardial infarction. Methods 264 patients with AMI were analyzed retrospectively. Results ①Inferior wall acute myocardial infarction (IAMI) was caused by RCA occusion in 74(78.7%), by LCX occusion in 20(21.3%) cases. ST segment depression in Ⅰ, aVL identified RCA occlusion with sensitivity, specificity and positive predictive value of 94.6%, 70% and 92.1%, respectively. ST segment depression ratio Ⅰ/aVL<1 identified RCA occlusion with sensitivity, specificity and positive predictive value of 83.8%, 90% and 96.9%, respectively. ST elevation ratio Ⅱ/Ⅲ<1 identified RCA occlusion with sensitivity, specificity and positive predictive value of 90.5%, 90% and 97.1%, respectively. Both ST segment depression ratio Ⅰ/aVL<1 and ST elevation ratio Ⅱ/Ⅲ<1 identified RCA occlusion with sensitivity, specificity and postive predictive value of 81.1%, 100% and 100%, respectively. Neither ST segment depression ratio Ⅰ/aVL<1 nor ST elevation ratio Ⅱ/Ⅲ<1 identified LCX occlusion with sensitivity, specificity and postive predictive value of 85%, 100% and 100%, respectively. All concomitant right ventricular infarction were found in 13 patients with RCA occlusion. ② ST segment elevation in Ⅰ,aVL or depression in Ⅱ,Ⅲ, aVF could not identify RCA or LAD occlusion in patients with anteroseptal wall AMI. ③ During anterior wall AMI, ST segment elevation in Ⅰ, aVL or depression in Ⅱ, Ⅲ, aVF identified LAD lesion proximal occlusion with sensitivity, specificity and postive predictive value of 70.4%, 59.3%, 87%, 95.7% and 86.4%, 94.1%, respectively. ④ During wide-anterior wall AMI, ST segment elevation in Ⅰ, aVL or depression in Ⅱ,Ⅲ, aVF identified LAD lesion proximal occlusion with sensitivity, specificity and postive predictive value of 100%, 95.5%, 85.7%, 100% and 97.8%, 100%, respectively. Conclusion Electrocardiogram have significant valve in predicting the IRA and the location of occlusion in inferior, anterior and wide-anterior wall AMI.
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【Key words】 Acute myocardial infarction Electrocardiography Coronary angiography
急性心肌梗死(AMI)属冠心病的危重类型，患者的心功能、心律失常发生率及预后与心肌梗死相关动脉(IRA)及其闭塞位置密切相关。然而通过最简便的体表心电图尽早准确做出上述判断是近几年一直在研究的问题。本文通过对比分析急性心肌梗死的初始心电图和冠状动脉造影结果以便寻找从体表心电图准确判断梗死相关动脉及其闭塞位置的方法。
对象和方法
1.研究对象：1994年1月～1999年10月因初次AMI在本院住院并有冠状动脉造影结果的患者264例(除下壁合并右室AMI外，余合并多壁AMI不列为研究对象)，男232例，女32例，年龄31～75岁，平均年龄(57.8±10.3)岁。所有病例均符合世界卫生组织(WHO)规定的AMI诊断标准。研究对象依ECG改变分为下壁组(97例)、前间壁组(49例)、前壁组(60例)和广泛前壁组(58例)。
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2.体表心电图：描述标准12导联ECG。以TP段为等电位线，ST段偏移在J点后0.08秒测量。初始Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联ST段偏移≥0.1mV和V1～6导联ST段偏移≥2.0mV视为有意义。
3.选择性冠状动脉造影：所有病例在4周内进行冠状动脉造影。IRA及闭塞位置的判断：冠状动脉造影显示完全闭塞的动脉为IRA，若IRA再通，其最狭窄的部位为闭塞位置。此外，冠状动脉内血栓、自发夹层形成等可作为判断IRA及闭塞位置的依据。
4.统计学方法：处理计数资料用卡方检验，P≤0.05有统计学意义。
结 果
1.心电图急性心肌梗死部位与心肌梗死相关动脉关系见表1。
表1 心电图急性心肌梗死部位与心肌梗死相关动脉关系(例)
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n
RCA
LCX
LAD
未确定
第1对角支
钝缘支
正常
近段
远段
下壁
97
74
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0
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前间壁
49
13
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23
1
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0
1
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前壁
60
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广泛前壁
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58
1
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合计
264
90
31
77
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54
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1
7
注：RCA：右冠状动脉。LCX：左冠状动脉回旋支。LAD：左冠状动脉前降支，左冠状动脉前降支以第1对角支分支处为界分近段和远段。
2.下壁AMI时IRA为RCA 74例，IRA为LCX 20例被列为研究对象，其心电图表现与IRA关系见表2。
STⅠ、STaVL下降，ST下降Ⅰ
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RCA(n=74)
LCX(n=20)
STⅠ、STaVL下降
70(94.6)*
6(30.0)
ST下降Ⅰ
62(83.8)*
2(10.0)
STⅢ>STⅡ(B)
67(90.5)*
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2(10.0)
A+B
60(81.1)*
0(0)
非(A+B)
0(0)
17(85.0)*
注：*P<0.001。
97.1%和100%；阴性预测值分别为77.8%，60%，72%和58.8%；而非ST下降Ⅰ
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3.前间壁AMI时IRA为RCA 13例，IRA为LAD 29例；STⅠ、STaVL抬高RCA 5例(38.5%)，LAD 16例(55.2%)，两者无显著性差异(P>0.05)；STⅡ、Ⅲ、aVF下降RCA 7例(53.8%)，LAD 19例(65.5%)，两者亦无显著性差异(P>0.05)。
4.前壁、广泛前壁AMI时大多数IRA为LAD，LAD以第1对角支分支处为界分近段和远段，其心电图表现与IRA关系见表3。表3 前壁、广泛前壁AMI时LAD近段和
远段引起ST段移位的发生率及比较例(%)
前壁(n=50)
广泛前壁(n=51)
LAD近段
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(n=27)
LAD远段
(n=23)
LAD近段
(n=44)
LAD远段
(n=7)
STⅡ、Ⅲ、aVF下降
19(70.4)*
3(13.0)
44(100)*
, 百拇医药 1(14.3)
STⅠ、STaVL抬高
16(59.3)*
1(4.3)
42(95.5)*
0(0)
注：*P<0.001。
STⅡ、Ⅲ、aVF下降判断前壁、广泛前壁AMI梗死相关动脉为LAD近段的敏感性分别为70.4%，100%；特异性分别为87.0%，85.7%；阳性预测值分别为86.4%，97.8%；阴性预测值分别为71.4%，100%。STⅠ、STaVL抬高判断前壁、广泛前壁AMI梗死相关动脉为LAD近段的敏感性分别为59.3%，95.5%；特异性分别为95.7%，100%；阳性预测值分别为94.1%，100%；阴性预测值分别为66.7%，77.8%。
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讨 论
AMI时体表心电图对明确心肌梗死相关动脉及其闭塞位置常较困难。Hasdai等[1]报道了STⅠ、STaVL下降对判断下壁AMI梗死相关动脉为RCA有重要意义，本文结果显示以心电图STⅠ、STaVL下降提示RCA闭塞的敏感性为94.6%，与陈纪林等[2]报道结果相符，但特异性明显低于其报道结果。Moskovits等[3]报道ST段Ⅱ/Ⅲ之比值可作为一个非常准确的指标，当ST段Ⅱ/Ⅲ>1时，LCX为IRA；反之RCA为IRA，本文结果显示，此指标敏感性和特异性非常准确。另外我们比较了ST下降Ⅰ
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本文前间壁AMI时STⅠ、STaVL抬高、STⅡ、Ⅲ、aVF下降并不能判断IRA为RCA或LAD。前壁AMI时STⅠ、STaVL抬高判断LAD近段敏感性只有59.3%，但其特异性和阳性预测值均较高，分别为95.7%和94.1%，其阳性预测值高于Birnbaum等[4]报道的87%结果。STⅡ、Ⅲ、aVF下降判断LAD近段敏感性、特异性和阳性预测值分别为70.4%、87%和86.4%，与Birnbaum等[4]报道的结果相似。广泛前壁AMI时本文显示STⅠ、STaVL抬高、STⅡ、Ⅲ、aVF下降判断LAD近段的敏感性、特异性和阳性预测值均很高，STⅠ、STaVL抬高、STⅡ、Ⅲ、aVF下降可作为前壁、广泛前壁AMI判断闭塞部位在LAD近段的心电图重要特征。
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参考文献
1，Hasdia D, Birnbaum Y Harz I, et al. ST-segment depression in lateral limb leads in inferior wall acute myocardial infarction. Eur Heart J, 1995, 16:1549～1556
2，陈纪林，高润霖，吴元，等. 急性下壁心肌梗死时心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用. 中国循环杂志， 1999， 14:3～5
3，Moskovits N, Khan M, Budzilowicz L, et al. Ⅱ/Ⅲ, a new electrocardiographic criteric for the identification of the culprit vessel in inferior wall myocardial infarction (abstr). J Am Coll Cardiol, 1997, 29(suppl): 430A
4，Birnbaum Y, Sclarovsky S, Slodky A, et al. Prediction of the level of left anterior descending coronary artery obstruction during anterior wall acute myocardial infarction by the admission electrocardiogram. Am J Cardiol, 1993, 72:823～826, 百拇医药