颌骨巨细胞修复性肉芽肿(附13例探讨)
作者：文清汉 李祖兵
单位：文清汉(434001荆州，市三医院口腔中心)；李祖兵(湖北医科大学口腔医学院)
关键词：巨细胞修复性肉芽肿；颌骨；临床表现
临床口腔医学杂志990207 提要 颌骨巨细胞修复性肉芽肿临床发病率低，国内文献报道较少，本文对经治的13例进行了临床分析总结。对该病的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法等进行了探讨，认为本病是由于炎症或各种刺激因素导致骨腔内及其周围组织出血灶的一种修复性的反应，不是真性肿瘤，但手术方法的选择对预后有直接影响。
Giant cell reparative granueoma of the jaw. Wen Qinghan, Li Zubin. The Erd Municipae Haspital of Jingzhou Hubai 434001.
, http://www.100md.com
Abstract The incidence of giant cell reparative gramloma of the jaw bone is low, and the reports are less in China, Clinical an alysis for 13 cases has been down in this paper. After discussing its etiology. Clinical manifestation, diagnosis, differential diagnosis and treatment, we thin k it is not a real neoplastic, it is a reaction of reparative process in bleeding bone cavity and its surrounding tissues with inflammation or other stimulant fac tors. The selection of oprative ways has direct influence with the prognosis of the disease.
, 百拇医药
Key words Giant cell reparative granuloma Jaw bones Clinical manifestation.
临床资料
1.本组13例，男性9例，女性4例，男女比例为2.25∶1，年龄8～64岁，平均年龄25岁。
2.病程2月～8年不等。局部可追溯有外伤史3例，牙龈炎、牙周病史6例，局部无疾病史4例。
3.就诊原因：大多以局部包块、疼痛、拔牙创不愈、牙齿松动、出血、偶有麻木感而就诊。
4.发病部位：下颌前牙区5例，双尖牙区4例，髁状突区1例：上颌前牙区2例，一侧整个上颌骨1例。
5.临床检查：病变范围最小1.5×1.5cm，范围最大的10×8cm，颌骨周围膨隆并伴有周围组织龈瘤样物9例，龈瘤样物为紫红色，易出血。8例相应区域有牙松动或缺失。2例仅有牙龈牙槽窝内肉芽组织增生。
, http://www.100md.com
6.X线表现：7例病变区牙槽骨密度均匀降低,周围骨质粗糙致密：3例病变区呈囊性改变，但周围骨质白线不清楚，牙根均有吸收，其中1例病变范围大，穿破下颌骨下缘，骨皮质不连续。2例病变范围小，仅局限于牙槽突部分，密度反而增高。
7.治疗方法：13例均采用手术治疗。3例行方块切除术，3例行单纯刮诊术，1例行髁状突高位截除术，1例行上颌骨部分切除术，3例行瘤体+下颌骨部分切除术+冷冻再植术，2例行“下颌骨切除术+植骨术”，其手术治疗方法的选择以骨质破坏的多少来决定。
8.病理报告：13例均报告为巨细胞修复性肉芽肿，其中2例报告为周边性巨细胞修复性肉芽肿，11例为颌骨中心性巨细胞修复性肉芽肿，并有2例伴动脉瘤样骨囊肿形成，其主要的病理表现为：富有血管的纤维组织及多核巨细胞构成，多核巨细胞较小，数量少，分布不均匀，成簇分布在出血区周围，间质细胞的核大小及形态一致,无核分裂现象。
结果
, 百拇医药
本组13例均进行随访2～10年，3例采用单纯刮治术者，有1例术后8月复发，行方块切除3例愈后良好，另一例术前误诊为角化囊肿，因其破坏大，作下颌骨部分切除+髂骨移植，术后4年复发，重新切除加肋骨移植，术后随访未见复发。其余11例均无复发，术后半年复查X片显示：作方块切除及刮治术者骨小梁生长良好。冷冻再植及骨移植患者，植骨区与受骨区端可见同一X线阻象骨小梁生长，冷冻再植外形良好，肋骨移植外形稍差。
讨论
颌骨巨细胞修复性肉芽肿，并非真性肿瘤，而是一种良性病损，根据该病的临床表现及病理特征，1953年Jaffe氏最早将之从真性肿瘤巨细胞瘤中区分出来〔1〕，以后有学者又将它分类为颌骨中央型及周边型二种。它与巨细胞瘤在临床表现上很难鉴别，鉴别的关键仍须病理组织学检查，在病理形态上，巨细胞较小，数量少分布不均匀，间质细胞的大小及形态一致,无核分裂现象。
1.发病原因：巨细胞修复性肉芽肿的发病原因和机理目前尚不清楚，多数学者认为与外伤、炎症有关，可能是机体对外伤或炎症刺激后出血的一种修复性反应。本组13例，3例可追及外伤史，6例可追及牙周疾病史，4例无明显病因，从X线片分析，有些病例牙槽骨密度均匀降低，周边骨质粗糙致密，而有些范围小的病例，则反而表现为牙槽骨密度升高，似乎说明颌骨巨细胞修复性肉芽肿的病变是骨质破坏的同时亦在修复的过程。
, 百拇医药
2.在临床表现上本病多见于女性〔2〕，儿童与青年好发，下颌多于上颌，下颌又多发生于第一磨牙前的部位。X线表现常显示单房状囊性阴影，并常有骨样或骨小梁发生，周界清楚，极少穿破骨皮质。本组13例患者，男：女为2.25∶1，男性明显多于女性，可能因为统计病例数量较少，导致了与相关文献相反的结论。本组病例颌骨膨隆9例，相应区域牙松动或缺失8例，拔牙创不愈并为肉芽组织所占据者2例，在发病部位上，下前牙区5例，双尖牙区4例，上颌3例，上下颌发生比例为1∶3，平均年龄25岁，儿童、青年比例较大。X线片表现：7例牙槽骨密度均匀降低，周边骨质粗糙，3例有囊性改变，2例牙槽骨密度增高，穿破骨皮质的病例仅有1例，可能因病程长及反复感染所致。因此可以说巨细胞修复性肉芽肿不论是临床症状还是X线表现均具有多样性，既可以密度降低，也可以密度增高，还可以呈囊性改变，为临床诊断带来了一定的困难。
3.诊断与鉴别：由于本病发生率少，总结湖北医大口腔医院自1976年至1996年二十年病案仅有13例，而手术前诊断为巨细胞修复性肉芽肿的仅有4例。其余9例则以角化囊肿，造细胞瘤，恶性肿瘤等误诊，误诊率达69%(9/13)，但在手术中采用冰冻快速活检诊断为巨细胞修复性肉芽肿的有5例，至此误诊率降低到30%(3/13)。鉴于其临床表现，X线无特异性，术前确诊比较困难。一般来说巨细胞修复性肉芽肿好发于青壮年，下颌多见，多伴有牙齿松动、颌骨膨胀、牙龈出血、X线表现有骨质边破坏边修复“迹象”。必要时可作活检或术中快速活检，能有效地提高其诊断率。其主要须鉴别的疾病除巨细胞瘤、造釉细胞瘤、颌骨囊性病损外，还要特别注意与棕色瘤的鉴别。棕色瘤即甲状旁腺功能亢进症，其临床及病理常有类似的表现，常伴有长骨的病变，是一内分泌系统的疾病，因此早期的生化检查，有血钙及血清碱性磷酸酶增高，有时还伴有尿路结石。作者认为有以上临床表现的患者可于术前作有关的生化检查，从而排除甲状旁腺功能亢进症。有关资料显示：棕色瘤的局部切除而不作全身处理可能引起致命的甲状旁腺机能亢进的危象〔3〕。
, 百拇医药
4.治疗方法的选择：本组13例均手术治疗。治疗原则以病变范围以外0.5cm处正常骨质内切除。病损范围小的可作局部方块切除，范围较大者可行部分切除加冷冻再植或骨移植。上颌骨根据其病损范围可行上颌骨部分切除或全切，所留缺损可考虑用颞肌筋膜辩等方法修补。本组13例，有3例因年龄小、恒牙未萌出，病损范围小，仅作单纯刮治术，其中1例术后8月复发，作方块切除后未再复发。另有一例，术前误诊为角化囊肿，因其破坏范围大，虽然作了下颌骨部分切除加髂骨移植，术后四年仍然复发，重新作范围较大的切除加肋骨移植后追踪未见复发。可见本病虽然是良性病损，单纯刮治或切除不彻底仍极易复发。平云飞等认为“单纯刮治极易隐匿病变组织的小腔，根据其生物学行为呈局部破坏生长方式，不易达到根治”〔4〕。作者持相同意见，并认为病损的切除应彻底。
参考文献
[1]JJffe HL Giant cell reparative granuloma traumatic bone cyst and fibrous dysplasia of the jaw bone. J Oral Sung, 1953,6:159
[2]上海第二医学院主编，口腔颌面外科学，北京：人民卫生出版社
[3]四川医学院附属医院：临床病理学讨论：第40例—右上颌肿瘤，骨质疏松脱钙,肾功能不全，中华医学杂志，1977，2：122
[4]平飞云、杨明达等，颌骨巨细胞修复性肉芽肿、口腔颌面外科学杂志，1996，6(3)：171
(收稿日期：1998—11—20), 百拇医药
单位：文清汉(434001荆州，市三医院口腔中心)；李祖兵(湖北医科大学口腔医学院)
关键词：巨细胞修复性肉芽肿；颌骨；临床表现
临床口腔医学杂志990207 提要 颌骨巨细胞修复性肉芽肿临床发病率低，国内文献报道较少，本文对经治的13例进行了临床分析总结。对该病的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法等进行了探讨，认为本病是由于炎症或各种刺激因素导致骨腔内及其周围组织出血灶的一种修复性的反应，不是真性肿瘤，但手术方法的选择对预后有直接影响。
Giant cell reparative granueoma of the jaw. Wen Qinghan, Li Zubin. The Erd Municipae Haspital of Jingzhou Hubai 434001.
, http://www.100md.com
Abstract The incidence of giant cell reparative gramloma of the jaw bone is low, and the reports are less in China, Clinical an alysis for 13 cases has been down in this paper. After discussing its etiology. Clinical manifestation, diagnosis, differential diagnosis and treatment, we thin k it is not a real neoplastic, it is a reaction of reparative process in bleeding bone cavity and its surrounding tissues with inflammation or other stimulant fac tors. The selection of oprative ways has direct influence with the prognosis of the disease.
, 百拇医药
Key words Giant cell reparative granuloma Jaw bones Clinical manifestation.
临床资料
1.本组13例，男性9例，女性4例，男女比例为2.25∶1，年龄8～64岁，平均年龄25岁。
2.病程2月～8年不等。局部可追溯有外伤史3例，牙龈炎、牙周病史6例，局部无疾病史4例。
3.就诊原因：大多以局部包块、疼痛、拔牙创不愈、牙齿松动、出血、偶有麻木感而就诊。
4.发病部位：下颌前牙区5例，双尖牙区4例，髁状突区1例：上颌前牙区2例，一侧整个上颌骨1例。
5.临床检查：病变范围最小1.5×1.5cm，范围最大的10×8cm，颌骨周围膨隆并伴有周围组织龈瘤样物9例，龈瘤样物为紫红色，易出血。8例相应区域有牙松动或缺失。2例仅有牙龈牙槽窝内肉芽组织增生。
, http://www.100md.com
6.X线表现：7例病变区牙槽骨密度均匀降低,周围骨质粗糙致密：3例病变区呈囊性改变，但周围骨质白线不清楚，牙根均有吸收，其中1例病变范围大，穿破下颌骨下缘，骨皮质不连续。2例病变范围小，仅局限于牙槽突部分，密度反而增高。
7.治疗方法：13例均采用手术治疗。3例行方块切除术，3例行单纯刮诊术，1例行髁状突高位截除术，1例行上颌骨部分切除术，3例行瘤体+下颌骨部分切除术+冷冻再植术，2例行“下颌骨切除术+植骨术”，其手术治疗方法的选择以骨质破坏的多少来决定。
8.病理报告：13例均报告为巨细胞修复性肉芽肿，其中2例报告为周边性巨细胞修复性肉芽肿，11例为颌骨中心性巨细胞修复性肉芽肿，并有2例伴动脉瘤样骨囊肿形成，其主要的病理表现为：富有血管的纤维组织及多核巨细胞构成，多核巨细胞较小，数量少，分布不均匀，成簇分布在出血区周围，间质细胞的核大小及形态一致,无核分裂现象。
结果
, 百拇医药
本组13例均进行随访2～10年，3例采用单纯刮治术者，有1例术后8月复发，行方块切除3例愈后良好，另一例术前误诊为角化囊肿，因其破坏大，作下颌骨部分切除+髂骨移植，术后4年复发，重新切除加肋骨移植，术后随访未见复发。其余11例均无复发，术后半年复查X片显示：作方块切除及刮治术者骨小梁生长良好。冷冻再植及骨移植患者，植骨区与受骨区端可见同一X线阻象骨小梁生长，冷冻再植外形良好，肋骨移植外形稍差。
讨论
颌骨巨细胞修复性肉芽肿，并非真性肿瘤，而是一种良性病损，根据该病的临床表现及病理特征，1953年Jaffe氏最早将之从真性肿瘤巨细胞瘤中区分出来〔1〕，以后有学者又将它分类为颌骨中央型及周边型二种。它与巨细胞瘤在临床表现上很难鉴别，鉴别的关键仍须病理组织学检查，在病理形态上，巨细胞较小，数量少分布不均匀，间质细胞的大小及形态一致,无核分裂现象。
1.发病原因：巨细胞修复性肉芽肿的发病原因和机理目前尚不清楚，多数学者认为与外伤、炎症有关，可能是机体对外伤或炎症刺激后出血的一种修复性反应。本组13例，3例可追及外伤史，6例可追及牙周疾病史，4例无明显病因，从X线片分析，有些病例牙槽骨密度均匀降低，周边骨质粗糙致密，而有些范围小的病例，则反而表现为牙槽骨密度升高，似乎说明颌骨巨细胞修复性肉芽肿的病变是骨质破坏的同时亦在修复的过程。
, 百拇医药
2.在临床表现上本病多见于女性〔2〕，儿童与青年好发，下颌多于上颌，下颌又多发生于第一磨牙前的部位。X线表现常显示单房状囊性阴影，并常有骨样或骨小梁发生，周界清楚，极少穿破骨皮质。本组13例患者，男：女为2.25∶1，男性明显多于女性，可能因为统计病例数量较少，导致了与相关文献相反的结论。本组病例颌骨膨隆9例，相应区域牙松动或缺失8例，拔牙创不愈并为肉芽组织所占据者2例，在发病部位上，下前牙区5例，双尖牙区4例，上颌3例，上下颌发生比例为1∶3，平均年龄25岁，儿童、青年比例较大。X线片表现：7例牙槽骨密度均匀降低，周边骨质粗糙，3例有囊性改变，2例牙槽骨密度增高，穿破骨皮质的病例仅有1例，可能因病程长及反复感染所致。因此可以说巨细胞修复性肉芽肿不论是临床症状还是X线表现均具有多样性，既可以密度降低，也可以密度增高，还可以呈囊性改变，为临床诊断带来了一定的困难。
3.诊断与鉴别：由于本病发生率少，总结湖北医大口腔医院自1976年至1996年二十年病案仅有13例，而手术前诊断为巨细胞修复性肉芽肿的仅有4例。其余9例则以角化囊肿，造细胞瘤，恶性肿瘤等误诊，误诊率达69%(9/13)，但在手术中采用冰冻快速活检诊断为巨细胞修复性肉芽肿的有5例，至此误诊率降低到30%(3/13)。鉴于其临床表现，X线无特异性，术前确诊比较困难。一般来说巨细胞修复性肉芽肿好发于青壮年，下颌多见，多伴有牙齿松动、颌骨膨胀、牙龈出血、X线表现有骨质边破坏边修复“迹象”。必要时可作活检或术中快速活检，能有效地提高其诊断率。其主要须鉴别的疾病除巨细胞瘤、造釉细胞瘤、颌骨囊性病损外，还要特别注意与棕色瘤的鉴别。棕色瘤即甲状旁腺功能亢进症，其临床及病理常有类似的表现，常伴有长骨的病变，是一内分泌系统的疾病，因此早期的生化检查，有血钙及血清碱性磷酸酶增高，有时还伴有尿路结石。作者认为有以上临床表现的患者可于术前作有关的生化检查，从而排除甲状旁腺功能亢进症。有关资料显示：棕色瘤的局部切除而不作全身处理可能引起致命的甲状旁腺机能亢进的危象〔3〕。
, 百拇医药
4.治疗方法的选择：本组13例均手术治疗。治疗原则以病变范围以外0.5cm处正常骨质内切除。病损范围小的可作局部方块切除，范围较大者可行部分切除加冷冻再植或骨移植。上颌骨根据其病损范围可行上颌骨部分切除或全切，所留缺损可考虑用颞肌筋膜辩等方法修补。本组13例，有3例因年龄小、恒牙未萌出，病损范围小，仅作单纯刮治术，其中1例术后8月复发，作方块切除后未再复发。另有一例，术前误诊为角化囊肿，因其破坏范围大，虽然作了下颌骨部分切除加髂骨移植，术后四年仍然复发，重新作范围较大的切除加肋骨移植后追踪未见复发。可见本病虽然是良性病损，单纯刮治或切除不彻底仍极易复发。平云飞等认为“单纯刮治极易隐匿病变组织的小腔，根据其生物学行为呈局部破坏生长方式，不易达到根治”〔4〕。作者持相同意见，并认为病损的切除应彻底。
参考文献
[1]JJffe HL Giant cell reparative granuloma traumatic bone cyst and fibrous dysplasia of the jaw bone. J Oral Sung, 1953,6:159
[2]上海第二医学院主编，口腔颌面外科学，北京：人民卫生出版社
[3]四川医学院附属医院：临床病理学讨论：第40例—右上颌肿瘤，骨质疏松脱钙,肾功能不全，中华医学杂志，1977，2：122
[4]平飞云、杨明达等，颌骨巨细胞修复性肉芽肿、口腔颌面外科学杂志，1996，6(3)：171
(收稿日期：1998—11—20), 百拇医药