控制根管感染诱导根尖形成
作者：文玲英 陈培英 方 军 王小竞
单位：第四军医大学口腔医学院，陕西 西安 710032
关键词：根管；根尖诱导成形术；牙根发育
牙体牙髓牙周病学杂志990218 中图号：R788.2 文献标识码：B 文章编号：1005-2593(1999)02-0138-02
儿童恒牙因外伤、畸形或龋病造成牙髓坏死或尖周炎症，致使牙根停止发育的治疗是我们极为关注的。虽然，自60年代Haiser和Frank提出根尖诱导成形术(apexification)以来，人们作了许多研究，但至今临床医生仍在治疗中探索。通常认为，控制根管内感染和诱导剂的应用是根尖诱导成形术的两个重要治疗环节。然而，近年一些临床报告表明，通过控制感染而不用诱导剂牙根也能发育完成[1]。尽管目前尚未见到抗菌素在牙根继续形成中有效作用的实验研究报道，而实际治疗中却有不少成功的病例。近年作者依据Frank的“感染一经控制，牙根则再度形成”的观点，探索控制根管感染的治疗方法获得了满意的效果。本文在先前“治疗探讨”的基础上，将近几年的有关资料报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
122例138个牙，男70例，女52例，年龄8～12岁，其中8～9岁30例，10～11岁48例，12岁44例。均为牙根未发育完成的牙髓坏死尖周炎症者，其中上颌切牙96个，下颌前磨牙42个，前者均为外伤所致，后者均为畸形中央尖折断后牙髓感染引起。分为上颌前牙组和下颌前磨牙组，各组患牙又根据术前根端形态分为喇叭型(Ⅰ型)、管壁平行型(Ⅱ型)和管壁内聚型(Ⅲ型)(表1)。
表1 术前各组患牙分型的牙数和百分比 组型
牙 数
%
上颌前牙
下颌前磨牙
, 百拇医药
合计
上颌前牙
下颌前磨牙
Ⅰ型
8
12
20
8.33
28.57
Ⅱ型
24
22
46
, 百拇医药 25.00
52.38
Ⅲ型
64
8
72
66.67
19.05
1.2 治疗方法
1.2.1 开髓 开髓的位置、大小应尽可能使根管器械直线方向进入根管。
1.2.2 根管预备 仔细清理根管，并用30ml/L过氧化氢液、生理盐水反复冲洗，去尽根管内感染坏死组织。对于急性尖周炎症，在进一步治疗前，需建立有效的引流。
, http://www.100md.com
1.2.3 根管清毒 待急性炎症控制后进行根管消毒。消毒药物是抗菌素-木榴油糊剂。使用时将药物调制成根管粗细样的药捻插入根管直达根尖。初次封药后1周更换药物，而后2～3月更换1次，封药至牙根继续发育、根尖基本形成或有钙化物沉积时为止。
1.2.4 根管永久充填 当根尖基本形成或根端闭合时，去除根管内药物，常规牙胶、根管糊剂永久充填。
本组病例除术前和根管永久充填时拍X线片外，定期观察时也均拍X线片，观察尖周组织和牙根继续发育情况。
1.3 疗程
本组病例的疗程为初次治疗至牙根继续发育、根端闭合或有钙化物沉积，并行根管永久充填时为止，不包括充填后的继续观察。各组患牙疗程因牙根发育的类型而不尽相同。Ⅰ型约需12～36月，Ⅱ型约需12～24月，Ⅲ型约需6～12月。疗程最短为3个月，最长为48个月。尖周病变的消除时间视炎症程度而异，通常在根管封药后3个月左右即可使病变消除。
, 百拇医药
1.4 疗效评价
成功：无自觉症状，X线片显示尖周病变消失，牙根继续发育，管腔缩小，根尖形成。
进步：无自觉症状，X线片显示尖周病变消失，牙根继续发育，根尖未完全形成或形成不规则。
失败：无或有自觉症状，X线片显示尖周病变缩小或无明显变化，根尖未形成。
成功与进步为有效，失败为无效。
2 结果
成功36个牙，占26.08%，进步92个牙，占66.67%，失败10个牙，占7.25%。总有效率为92.75%。两组牙的3种类型的有效率不完全相同(表2、3)。表2 上颌前牙各型患牙的疗效 组型
牙 数
, 百拇医药
%
成功
进步
失败
合计
成功
进步
失败
Ⅰ型
0
6
2
8
0
, 百拇医药
6.25
2.08
Ⅱ型
8
12
4
24
8.33
12.50
4.17
Ⅲ型
14
50
, 百拇医药 0
64
14.58
52.09
0
合计
22
68
6
96
22.91
70.84
6.22
, http://www.100md.com 表3 下颌前磨牙各型患牙的疗效 组型
牙 数
%
成功
进步
失败
合计
成功
进步
无效
Ⅰ型
0
8
, http://www.100md.com 4
12
0
19.05
9.52
Ⅱ型
12
10
0
22
28.57
23.81
0
Ⅲ型
, 百拇医药
2
6
0
8
4.76
14.29
0
合计
14
24
4
42
33.33
57.15
, http://www.100md.com
9.52
经χ2检验，上颌前牙和下颌前磨牙各型患牙之间的有效率差异特别显著(P<0.01)，失败病例为Ⅰ、Ⅱ型患牙，Ⅲ型患牙均为有效。3 讨论
3.1 控制根管感染的作用
牙齿萌出后，牙根继续发育是依赖根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳头。当牙髓感染坏死后，儿童恒牙牙根能否继续发育，不仅取决于根管内残留牙髓的活力，而且取决于尖周组织的健康状况，因为牙乳头和上皮根鞘是位于尖周组织的。本组病例多数患牙在消除炎症后牙根得以继续发育，其结果证明采用控制根管感染的方法是成功的。提示，在感染和炎症消除的同时，牙乳头和上皮根鞘的活力得到了恢复。因上皮根鞘活力恢复之后，才有可能诱导牙乳头分化为成牙本质细胞，继续形成根部牙本质，使牙根继续发育；诱导尖周组织分化为成牙骨质细胞形成牙骨质，使根端闭合。因而，控制根管感染的作用在于消除炎症，保持尖周组织健康状态，恢复牙乳头和上皮根鞘活力。
, http://www.100md.com
为了有效的控制根管感染，本组病例特别注重根管预备和根管消毒。根管预备即在机械清理的同时，并用过氧化氢液、生理盐水反复冲洗，以达清创目的。根管消毒即采用强力霉素、抗菌增效剂和少量地塞米松的抗菌素-木榴油糊剂封入根管。由于本药物具有广谱抗菌作用，调拌后抗菌力强，维持时间长，刺激性小，有通过根管壁扩散到尖周组织的性能；而且治疗时将它调制成根管粗细样的药捻插入根管并定期更换药物，从而有可能使根管长期保持消毒状态。所谓根管消毒实际上是抗菌素糊剂的暂时充填。
3.2 氢氧化钙诱导剂的应用
在诱导根尖形成的治疗中，氢氧化钙的应用是被人们所接受的方法，其目的是诱导根尖端钙化屏障形成，使根端闭合。然而，我们的临床体会是，倘若尖周病变未能消除，或未将氢氧化钙填至根尖则达不到治疗目的。Chosack研究表明[2]，在根尖1mm之内进行根管预备后，用氢氧化钙糊剂充填根管方可诱导根尖形成。Hollant曾在动物实验中发现，只有氢氧化钙与残存牙髓或尖周组织密切接触才会有理想的根尖封闭。说明氢氧化钙适宜于去除生活牙髓的病例和尖周炎症已消除的治疗牙，残留的生活牙髓或健康的尖周组织是氢氧化钙诱导成功的基础。因氢氧化钙是容易被吸收的制剂，若尖周组织仍有炎症，根尖端的氢氧化钙不仅易被吸收，而且吸收后炎性组织进入根管反而影响正常根尖修复。故对于有尖周病的患牙，只有在尖周炎症消除后使用才能有效。
, http://www.100md.com
我们的临床经验表明，不少病例在尚未填入氢氧化钙之前，经抗菌素消毒根管之后，牙根得以继续发育。故本组病例未采用氢氧化钙而仅通过控制根管感染也达到了治疗目的。本文认为，在控制感染的基础上，根尖形成过程即可开始，根尖形成过程一旦开始，没有必要再应用氢氧化钙。本治疗要点是，彻底清除根管内感染物质，加强根管消毒，控制尖周组织炎症，在根管内持续消毒状态下，根尖继续形成。
3.3 根管永久充填时机
诱导根尖形成后何时再永久充填根管，文献中也有争议，其结论似乎是经验性的。本组病例永久充填时机是当根尖延长或根端闭合时完成。与常规的根管治疗不同的是，本疗程是以诱导根尖形成后进行根管永久充填时为度，而未包括充填后的继续观察。但由于治疗前的牙根发育状态和炎症程度不一，诱导之后并不是每例都能形成正常的牙根形态，有的仅是嗽叭口的缩小或根尖端钙化物的封闭，其最终的牙根长度并非一致。结果，管壁内聚型的疗程最短，嗽叭型的疗程最长，此疗程主要与术前牙根状态有关。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Das S, Das AK, Murphy RA. Experimental apexigenesis in baboons. Endod Traumatal, 1997，13:31
2 Chosack A, Sela J, Cleation JP. A histological and guantitation histomorphometric study of apexification of nonvital permanent incisors of vervet monkeys after repeated root filling with a calcium hydroxide paste. Endod Dent Tranmatal 1997，13:211
收稿日期：1998-07-06, 百拇医药
单位：第四军医大学口腔医学院，陕西 西安 710032
关键词：根管；根尖诱导成形术；牙根发育
牙体牙髓牙周病学杂志990218 中图号：R788.2 文献标识码：B 文章编号：1005-2593(1999)02-0138-02
儿童恒牙因外伤、畸形或龋病造成牙髓坏死或尖周炎症，致使牙根停止发育的治疗是我们极为关注的。虽然，自60年代Haiser和Frank提出根尖诱导成形术(apexification)以来，人们作了许多研究，但至今临床医生仍在治疗中探索。通常认为，控制根管内感染和诱导剂的应用是根尖诱导成形术的两个重要治疗环节。然而，近年一些临床报告表明，通过控制感染而不用诱导剂牙根也能发育完成[1]。尽管目前尚未见到抗菌素在牙根继续形成中有效作用的实验研究报道，而实际治疗中却有不少成功的病例。近年作者依据Frank的“感染一经控制，牙根则再度形成”的观点，探索控制根管感染的治疗方法获得了满意的效果。本文在先前“治疗探讨”的基础上，将近几年的有关资料报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
122例138个牙，男70例，女52例，年龄8～12岁，其中8～9岁30例，10～11岁48例，12岁44例。均为牙根未发育完成的牙髓坏死尖周炎症者，其中上颌切牙96个，下颌前磨牙42个，前者均为外伤所致，后者均为畸形中央尖折断后牙髓感染引起。分为上颌前牙组和下颌前磨牙组，各组患牙又根据术前根端形态分为喇叭型(Ⅰ型)、管壁平行型(Ⅱ型)和管壁内聚型(Ⅲ型)(表1)。
表1 术前各组患牙分型的牙数和百分比 组型
牙 数
%
上颌前牙
下颌前磨牙
, 百拇医药
合计
上颌前牙
下颌前磨牙
Ⅰ型
8
12
20
8.33
28.57
Ⅱ型
24
22
46
, 百拇医药 25.00
52.38
Ⅲ型
64
8
72
66.67
19.05
1.2 治疗方法
1.2.1 开髓 开髓的位置、大小应尽可能使根管器械直线方向进入根管。
1.2.2 根管预备 仔细清理根管，并用30ml/L过氧化氢液、生理盐水反复冲洗，去尽根管内感染坏死组织。对于急性尖周炎症，在进一步治疗前，需建立有效的引流。
, http://www.100md.com
1.2.3 根管清毒 待急性炎症控制后进行根管消毒。消毒药物是抗菌素-木榴油糊剂。使用时将药物调制成根管粗细样的药捻插入根管直达根尖。初次封药后1周更换药物，而后2～3月更换1次，封药至牙根继续发育、根尖基本形成或有钙化物沉积时为止。
1.2.4 根管永久充填 当根尖基本形成或根端闭合时，去除根管内药物，常规牙胶、根管糊剂永久充填。
本组病例除术前和根管永久充填时拍X线片外，定期观察时也均拍X线片，观察尖周组织和牙根继续发育情况。
1.3 疗程
本组病例的疗程为初次治疗至牙根继续发育、根端闭合或有钙化物沉积，并行根管永久充填时为止，不包括充填后的继续观察。各组患牙疗程因牙根发育的类型而不尽相同。Ⅰ型约需12～36月，Ⅱ型约需12～24月，Ⅲ型约需6～12月。疗程最短为3个月，最长为48个月。尖周病变的消除时间视炎症程度而异，通常在根管封药后3个月左右即可使病变消除。
, 百拇医药
1.4 疗效评价
成功：无自觉症状，X线片显示尖周病变消失，牙根继续发育，管腔缩小，根尖形成。
进步：无自觉症状，X线片显示尖周病变消失，牙根继续发育，根尖未完全形成或形成不规则。
失败：无或有自觉症状，X线片显示尖周病变缩小或无明显变化，根尖未形成。
成功与进步为有效，失败为无效。
2 结果
成功36个牙，占26.08%，进步92个牙，占66.67%，失败10个牙，占7.25%。总有效率为92.75%。两组牙的3种类型的有效率不完全相同(表2、3)。表2 上颌前牙各型患牙的疗效 组型
牙 数
, 百拇医药
%
成功
进步
失败
合计
成功
进步
失败
Ⅰ型
0
6
2
8
0
, 百拇医药
6.25
2.08
Ⅱ型
8
12
4
24
8.33
12.50
4.17
Ⅲ型
14
50
, 百拇医药 0
64
14.58
52.09
0
合计
22
68
6
96
22.91
70.84
6.22
, http://www.100md.com 表3 下颌前磨牙各型患牙的疗效 组型
牙 数
%
成功
进步
失败
合计
成功
进步
无效
Ⅰ型
0
8
, http://www.100md.com 4
12
0
19.05
9.52
Ⅱ型
12
10
0
22
28.57
23.81
0
Ⅲ型
, 百拇医药
2
6
0
8
4.76
14.29
0
合计
14
24
4
42
33.33
57.15
, http://www.100md.com
9.52
经χ2检验，上颌前牙和下颌前磨牙各型患牙之间的有效率差异特别显著(P<0.01)，失败病例为Ⅰ、Ⅱ型患牙，Ⅲ型患牙均为有效。3 讨论
3.1 控制根管感染的作用
牙齿萌出后，牙根继续发育是依赖根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳头。当牙髓感染坏死后，儿童恒牙牙根能否继续发育，不仅取决于根管内残留牙髓的活力，而且取决于尖周组织的健康状况，因为牙乳头和上皮根鞘是位于尖周组织的。本组病例多数患牙在消除炎症后牙根得以继续发育，其结果证明采用控制根管感染的方法是成功的。提示，在感染和炎症消除的同时，牙乳头和上皮根鞘的活力得到了恢复。因上皮根鞘活力恢复之后，才有可能诱导牙乳头分化为成牙本质细胞，继续形成根部牙本质，使牙根继续发育；诱导尖周组织分化为成牙骨质细胞形成牙骨质，使根端闭合。因而，控制根管感染的作用在于消除炎症，保持尖周组织健康状态，恢复牙乳头和上皮根鞘活力。
, http://www.100md.com
为了有效的控制根管感染，本组病例特别注重根管预备和根管消毒。根管预备即在机械清理的同时，并用过氧化氢液、生理盐水反复冲洗，以达清创目的。根管消毒即采用强力霉素、抗菌增效剂和少量地塞米松的抗菌素-木榴油糊剂封入根管。由于本药物具有广谱抗菌作用，调拌后抗菌力强，维持时间长，刺激性小，有通过根管壁扩散到尖周组织的性能；而且治疗时将它调制成根管粗细样的药捻插入根管并定期更换药物，从而有可能使根管长期保持消毒状态。所谓根管消毒实际上是抗菌素糊剂的暂时充填。
3.2 氢氧化钙诱导剂的应用
在诱导根尖形成的治疗中，氢氧化钙的应用是被人们所接受的方法，其目的是诱导根尖端钙化屏障形成，使根端闭合。然而，我们的临床体会是，倘若尖周病变未能消除，或未将氢氧化钙填至根尖则达不到治疗目的。Chosack研究表明[2]，在根尖1mm之内进行根管预备后，用氢氧化钙糊剂充填根管方可诱导根尖形成。Hollant曾在动物实验中发现，只有氢氧化钙与残存牙髓或尖周组织密切接触才会有理想的根尖封闭。说明氢氧化钙适宜于去除生活牙髓的病例和尖周炎症已消除的治疗牙，残留的生活牙髓或健康的尖周组织是氢氧化钙诱导成功的基础。因氢氧化钙是容易被吸收的制剂，若尖周组织仍有炎症，根尖端的氢氧化钙不仅易被吸收，而且吸收后炎性组织进入根管反而影响正常根尖修复。故对于有尖周病的患牙，只有在尖周炎症消除后使用才能有效。
, http://www.100md.com
我们的临床经验表明，不少病例在尚未填入氢氧化钙之前，经抗菌素消毒根管之后，牙根得以继续发育。故本组病例未采用氢氧化钙而仅通过控制根管感染也达到了治疗目的。本文认为，在控制感染的基础上，根尖形成过程即可开始，根尖形成过程一旦开始，没有必要再应用氢氧化钙。本治疗要点是，彻底清除根管内感染物质，加强根管消毒，控制尖周组织炎症，在根管内持续消毒状态下，根尖继续形成。
3.3 根管永久充填时机
诱导根尖形成后何时再永久充填根管，文献中也有争议，其结论似乎是经验性的。本组病例永久充填时机是当根尖延长或根端闭合时完成。与常规的根管治疗不同的是，本疗程是以诱导根尖形成后进行根管永久充填时为度，而未包括充填后的继续观察。但由于治疗前的牙根发育状态和炎症程度不一，诱导之后并不是每例都能形成正常的牙根形态，有的仅是嗽叭口的缩小或根尖端钙化物的封闭，其最终的牙根长度并非一致。结果，管壁内聚型的疗程最短，嗽叭型的疗程最长，此疗程主要与术前牙根状态有关。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Das S, Das AK, Murphy RA. Experimental apexigenesis in baboons. Endod Traumatal, 1997，13:31
2 Chosack A, Sela J, Cleation JP. A histological and guantitation histomorphometric study of apexification of nonvital permanent incisors of vervet monkeys after repeated root filling with a calcium hydroxide paste. Endod Dent Tranmatal 1997，13:211
收稿日期：1998-07-06, 百拇医药