678例残根残冠根管处理的探讨
作者：王晓仪 洪 瑾 徐 欣 王哲明 朱亚琴 翁雨来 张金宁 沈 静 董 亮
单位：第二医科大学口腔医学院，上海 200011
关键词：残根残冠；根管处理
牙体牙髓牙周病学杂志990217 中图号：R781.05 文献标识码：B 文章编号：1005-2593(1999)02-0136-02 根管治疗术是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法和最佳选择，而适应做桩核冠修复的残根残冠，则根管治疗术是唯一选择，是酚醛树脂液充填和空管疗法无法替代的。本文为桩核冠修复作准备的467例患者，678个患牙进行了根管治疗术，现就其治疗特点和分类报道如下。
1 临床资料
适应证：①牙不松动；②牙周情况基本良好；③残根断端如在龈下，应<2mm；④根管治疗术后能提供桩的置入。
, 百拇医药
467例中，男263例，女204例。年龄13～74岁；患牙678个。其中前牙291个(上颌208、下颌83)，占42.92%；前磨牙230个(上颌137，下颌93)，占33.92%；磨牙(无第三磨牙)157个(上颌66，下颌91)，占23.16%。患牙为慢性根尖周炎405个，占59.73%；死髓或部分坏死246个，占36.28%；活髓牙27个，占3.98%。
2 方法
根据不同情况，采用以下4种方法。
2.1 根管治疗术
包括以下4种预备方法：
常规根管预备：适用于根管无特殊变异者。共590牙，占87.02%。在这些牙中磨牙36个，由于个别根管下端闭锁，而根尖周正常，根管预备和根充只能达根长1/2～2/3，不影响提供桩的置入。
, 百拇医药
逐步后退法：适用于后牙根管较弯曲、细小者。采用本方法可以最大限度地避免断针和侧穿。首先确定初尖锉(进入根管到达工作长度时有磨擦感的第一根锉)，然后依次逐步扩大到比初尖锉大3号且达到同样工作长度的锉，此锉即定名为主尖锉。在此基础上运用逐步后退法扩大根管。其原则为器械增大1号，工作长度减少1mm，然后再用主尖锉扩大至预定的工作长度，以去除因工作长度减少形成的台阶。例如：主尖锉定为＃25，工作长度为20mm；用＃30锉，则工作长度定为19mm，再以＃25将工作长度扩至20mm；继之换＃35锉，工作长度应为18mm，再用#25锉将工作长度扩至20mm。如此反复多次进行，可达到去除台阶，光滑管壁，疏通根管的作用。本组共11个牙，占1.62%。
超声根管扩大法：适用于曾经做过干髓术、酚醛树脂液体充填术后导致冠折或由于增龄性变化，根管极度变细者。先用小号手用扩大器械插入主根管以确定主根管的方向，换用#15超声扩大锉沿着手器确定的方向进入主根管，轻轻上下移动超声锉并逐步向根尖方向深入，直至达到要求的工作长度。操作时超声锉的移动幅度在1mm左右，并应用足够的冲洗液，及时将扩锉下来的牙本质残屑漂出。#15超声锉扩通畅后再换用#25、#40超声锉，方法与#15相同。共8个牙，占1.18%。
, 百拇医药
超声法取出根管内异物：适用于根管内有断针或断桩残留者。不拆除折断物，则不能继续根管治疗，也无法再行桩核冠修复，主要使用超声法[1]。共治疗42个牙，占6.19%。其中断针5个，取出3个，另2个由于在根尖1/3，根尖无阴影，故作为根充物留下。断桩37个牙，全部取出。
2.2 常规根管治疗术用酚醛树脂液充填根管
适用于后牙多根管中个别根管既细且弯，而该根管又不需置入桩者，可用酚醛树脂液充填根管。共17个牙，占2.51%。
2.3 牙根移位加根管治疗术[2]
适用于残根位于龈下方，通过牙龈切除术(相对牙根移位)或牙槽内牙根移位术后，使残根断端位于龈上。常规根管预备和根充，洞口以磷酸锌水门汀暂封。根充后2周，局部粘膜下浸润麻醉，唇侧弧形切口，翻开粘骨膜瓣，用骨凿去除根尖骨壁，暴露根尖，牙挺挺松牙根，再用牙钳或血管钳将牙根断端拉出至龈缘，再将唇侧牙槽骨骨板置入根部间隙区以维持牙根的理想位置，最后将粘骨膜瓣复位缝合。移植牙区置牙周塞治剂以固定牙根。术后2周去除敷料，此时松动度明显改善。正常情况下术后3月，行桩冠修复。共8个牙，占1.18%。
, 百拇医药
2.4 根尖成形术
适用于根尖尚未发育完成，而牙冠折断者，我们采用根尖成形术，即常规去除根髓，在根管内封入C.C糊剂(樟脑对氯酚2滴，丙二醇2滴，氢氧化钙适量调成)，磷酸锌水门汀封固，每隔3月复查，至根尖修复完成，再换永久性根充材料，洞口以银汞合金充填，待患者18岁时，再行桩核冠修复，共2个牙，占0.29%，3 结果
在结束678个牙的根管治疗术，转入口腔修复科行桩核冠修复前，失败4个牙，1个牙由于根尖成形术，历经9个月，根尖病变扩大而拔除。其余3牙，均属牙根纵折。对其中385例经桩核冠修复后进行3年随访，成功率为93.85%。
根管治疗术疗效判定标准：
成功：无自觉症状，牙无叩痛，无松动，无窦道；X线片示原有病变已愈合。
失败：有自觉症状，牙有叩痛或松动；X线片示原有病变未愈合。
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4 讨论
保存残冠残根，就等于保持了牙槽骨的高度；保留了牙周膜，就等于保持了牙齿的生理功能；愈多地保留残根残冠，就能愈好地保持牙列的完整性。
根管治疗术的成功与否，是能否进行桩核冠修复的前提；完成根管治疗术的目的有二：①消除髓腔内的感染源，防治根尖周病；②为桩的置入提供途径。因此根管扩大必须达到一定的长度和宽度。
合理地使用器材，多方面完善治疗手段，对技术的熟练掌握是根管治疗成功的保证。在本组病例中，我们采用多种治疗方法，合理地解决了不同情况的病例，取得了较为满意的效果。对于弯曲狭窄的根管，采用逐步后退法，其突出的优点在于减轻了根尖部预备的难度，避免了侧穿、台阶和根尖部的敞开。显示了根管成形的优越性。而对于扩通阻塞根管或去除根管内异物，则超声法有着独特作用。但是，超声法的成形作用略逊于逐步后退法，对于曾做酚醛树脂液体充填术，根管既弯又窄，甚至有台阶有阻塞存在，则需采用预弯器械，逐步后退法和超声扩大法联合治疗，取得了理想效果。
, 百拇医药
必须重视预防牙根纵折。无髓牙根纵折的内因是牙本质脱水而失去弹性，牙齿变脆；根管扩大进一步削弱了牙本质，使牙齿抗折力降低，其外因主要是牙胶侧压充填用力过大。Meister[3]分析了牙根纵折的病例，约84%是牙胶尖根充时侧向压力过大造成的。在对残根残冠行根管治疗时，由于考虑要提供桩的置入途径，因而根管扩大过度，侧压充填过猛，导致牙根纵折。在本文失败的4个牙中，有3个牙系牙根纵折，占失败率的的75%，应引以为戒。
参考文献
1 Wang Xiaoyi, Wang Zheming,Hong Jin. Removal of intracanal obstructions with ultrasound. Chinese Medical Journal, 1994,6:474
2 翁雨来，王晓仪. 牙槽内牙根移位术治疗外伤性高位根折牙. 临床口腔医学杂志，1990，1：18
3 Meister F, Lommel TJ, Gerstein H et al. Diagonosis and possible causes of vertical root fractures. Oral Surg, 1980,49:243
收稿日期：1997-12-29 -, 百拇医药
单位：第二医科大学口腔医学院，上海 200011
关键词：残根残冠；根管处理
牙体牙髓牙周病学杂志990217 中图号：R781.05 文献标识码：B 文章编号：1005-2593(1999)02-0136-02 根管治疗术是牙髓病和根尖周病的基本治疗方法和最佳选择，而适应做桩核冠修复的残根残冠，则根管治疗术是唯一选择，是酚醛树脂液充填和空管疗法无法替代的。本文为桩核冠修复作准备的467例患者，678个患牙进行了根管治疗术，现就其治疗特点和分类报道如下。
1 临床资料
适应证：①牙不松动；②牙周情况基本良好；③残根断端如在龈下，应<2mm；④根管治疗术后能提供桩的置入。
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467例中，男263例，女204例。年龄13～74岁；患牙678个。其中前牙291个(上颌208、下颌83)，占42.92%；前磨牙230个(上颌137，下颌93)，占33.92%；磨牙(无第三磨牙)157个(上颌66，下颌91)，占23.16%。患牙为慢性根尖周炎405个，占59.73%；死髓或部分坏死246个，占36.28%；活髓牙27个，占3.98%。
2 方法
根据不同情况，采用以下4种方法。
2.1 根管治疗术
包括以下4种预备方法：
常规根管预备：适用于根管无特殊变异者。共590牙，占87.02%。在这些牙中磨牙36个，由于个别根管下端闭锁，而根尖周正常，根管预备和根充只能达根长1/2～2/3，不影响提供桩的置入。
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逐步后退法：适用于后牙根管较弯曲、细小者。采用本方法可以最大限度地避免断针和侧穿。首先确定初尖锉(进入根管到达工作长度时有磨擦感的第一根锉)，然后依次逐步扩大到比初尖锉大3号且达到同样工作长度的锉，此锉即定名为主尖锉。在此基础上运用逐步后退法扩大根管。其原则为器械增大1号，工作长度减少1mm，然后再用主尖锉扩大至预定的工作长度，以去除因工作长度减少形成的台阶。例如：主尖锉定为＃25，工作长度为20mm；用＃30锉，则工作长度定为19mm，再以＃25将工作长度扩至20mm；继之换＃35锉，工作长度应为18mm，再用#25锉将工作长度扩至20mm。如此反复多次进行，可达到去除台阶，光滑管壁，疏通根管的作用。本组共11个牙，占1.62%。
超声根管扩大法：适用于曾经做过干髓术、酚醛树脂液体充填术后导致冠折或由于增龄性变化，根管极度变细者。先用小号手用扩大器械插入主根管以确定主根管的方向，换用#15超声扩大锉沿着手器确定的方向进入主根管，轻轻上下移动超声锉并逐步向根尖方向深入，直至达到要求的工作长度。操作时超声锉的移动幅度在1mm左右，并应用足够的冲洗液，及时将扩锉下来的牙本质残屑漂出。#15超声锉扩通畅后再换用#25、#40超声锉，方法与#15相同。共8个牙，占1.18%。
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超声法取出根管内异物：适用于根管内有断针或断桩残留者。不拆除折断物，则不能继续根管治疗，也无法再行桩核冠修复，主要使用超声法[1]。共治疗42个牙，占6.19%。其中断针5个，取出3个，另2个由于在根尖1/3，根尖无阴影，故作为根充物留下。断桩37个牙，全部取出。
2.2 常规根管治疗术用酚醛树脂液充填根管
适用于后牙多根管中个别根管既细且弯，而该根管又不需置入桩者，可用酚醛树脂液充填根管。共17个牙，占2.51%。
2.3 牙根移位加根管治疗术[2]
适用于残根位于龈下方，通过牙龈切除术(相对牙根移位)或牙槽内牙根移位术后，使残根断端位于龈上。常规根管预备和根充，洞口以磷酸锌水门汀暂封。根充后2周，局部粘膜下浸润麻醉，唇侧弧形切口，翻开粘骨膜瓣，用骨凿去除根尖骨壁，暴露根尖，牙挺挺松牙根，再用牙钳或血管钳将牙根断端拉出至龈缘，再将唇侧牙槽骨骨板置入根部间隙区以维持牙根的理想位置，最后将粘骨膜瓣复位缝合。移植牙区置牙周塞治剂以固定牙根。术后2周去除敷料，此时松动度明显改善。正常情况下术后3月，行桩冠修复。共8个牙，占1.18%。
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2.4 根尖成形术
适用于根尖尚未发育完成，而牙冠折断者，我们采用根尖成形术，即常规去除根髓，在根管内封入C.C糊剂(樟脑对氯酚2滴，丙二醇2滴，氢氧化钙适量调成)，磷酸锌水门汀封固，每隔3月复查，至根尖修复完成，再换永久性根充材料，洞口以银汞合金充填，待患者18岁时，再行桩核冠修复，共2个牙，占0.29%，3 结果
在结束678个牙的根管治疗术，转入口腔修复科行桩核冠修复前，失败4个牙，1个牙由于根尖成形术，历经9个月，根尖病变扩大而拔除。其余3牙，均属牙根纵折。对其中385例经桩核冠修复后进行3年随访，成功率为93.85%。
根管治疗术疗效判定标准：
成功：无自觉症状，牙无叩痛，无松动，无窦道；X线片示原有病变已愈合。
失败：有自觉症状，牙有叩痛或松动；X线片示原有病变未愈合。
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4 讨论
保存残冠残根，就等于保持了牙槽骨的高度；保留了牙周膜，就等于保持了牙齿的生理功能；愈多地保留残根残冠，就能愈好地保持牙列的完整性。
根管治疗术的成功与否，是能否进行桩核冠修复的前提；完成根管治疗术的目的有二：①消除髓腔内的感染源，防治根尖周病；②为桩的置入提供途径。因此根管扩大必须达到一定的长度和宽度。
合理地使用器材，多方面完善治疗手段，对技术的熟练掌握是根管治疗成功的保证。在本组病例中，我们采用多种治疗方法，合理地解决了不同情况的病例，取得了较为满意的效果。对于弯曲狭窄的根管，采用逐步后退法，其突出的优点在于减轻了根尖部预备的难度，避免了侧穿、台阶和根尖部的敞开。显示了根管成形的优越性。而对于扩通阻塞根管或去除根管内异物，则超声法有着独特作用。但是，超声法的成形作用略逊于逐步后退法，对于曾做酚醛树脂液体充填术，根管既弯又窄，甚至有台阶有阻塞存在，则需采用预弯器械，逐步后退法和超声扩大法联合治疗，取得了理想效果。
, 百拇医药
必须重视预防牙根纵折。无髓牙根纵折的内因是牙本质脱水而失去弹性，牙齿变脆；根管扩大进一步削弱了牙本质，使牙齿抗折力降低，其外因主要是牙胶侧压充填用力过大。Meister[3]分析了牙根纵折的病例，约84%是牙胶尖根充时侧向压力过大造成的。在对残根残冠行根管治疗时，由于考虑要提供桩的置入途径，因而根管扩大过度，侧压充填过猛，导致牙根纵折。在本文失败的4个牙中，有3个牙系牙根纵折，占失败率的的75%，应引以为戒。
参考文献
1 Wang Xiaoyi, Wang Zheming,Hong Jin. Removal of intracanal obstructions with ultrasound. Chinese Medical Journal, 1994,6:474
2 翁雨来，王晓仪. 牙槽内牙根移位术治疗外伤性高位根折牙. 临床口腔医学杂志，1990，1：18
3 Meister F, Lommel TJ, Gerstein H et al. Diagonosis and possible causes of vertical root fractures. Oral Surg, 1980,49:243
收稿日期：1997-12-29 -, 百拇医药