结膜肿瘤的手术治疗1994年度Lynn B. McMahan讲座
作者：金红颖
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版980205 Surgical Management of Conjunctival Tumors
The 1994 Lynn B. McMahan Lecture
Jerry A. Shields, MD; Carol L. Shields, MD; Patrick De Potter, MD
据我们所知，至今尚无文献对特定地用手术切除癌前期和恶性结膜肿瘤进行逐步详细步骤的描述。我们描述目前我们手术治疗鳞状细胞癌(上皮内或侵入性)局限性黑色素瘤和原发性获得性结膜黑变症的方法。角膜缘肿瘤、角膜缘外肿瘤和原发性获得性黑变症的手术方法有所不同。对角膜缘病变，可用酒精局限性地去除角膜上皮,再用板层巩膜结膜切除术去除主要的团块，再补以冷冻疗法。对位于角膜缘外的结膜肿瘤，可先用酒精，再用宽的周缘手术切除，然后再行冷冻治疗。对于原发性获得性黑变症，可用酒精去除上皮，再用手术去除可疑的病灶，象限性地分期进行活检，再在结膜下行冷冻治疗。在所有患者中，均使用“非接触”方法并且避免对肿瘤的直接操作以防止瘤细胞种植进入新的部位。我们对109例结膜鳞状新生物的患者和137例结膜黑色素瘤的患者施行了这一技术，约80例新生物患者伴有原发性获得性黑变症。我们的观察表明：使用这种一开始就设计良好的技术可以降低结膜黑色素瘤和鳞状细胞癌复发的机会。我们描述了手术治疗结膜新生物的详细方法。使用这种特定的技术需要细致的临床评估和在手术中完整地去除肿瘤。
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有许多类型的良性和恶性肿瘤可起源于结膜内1，2。根据我们与我们联系的顾问医生的交流进行判断，对于治疗结膜新生物和相关情况显然还没有建立起清楚的指南。非新生物的退行性变，如睑裂黄斑和翼状胬肉,有时可以类似于恶性新生物,有时恶性新生物也可类似于这些良性状态。实际上,经常有一些患者在接受“必要的”睑裂黄斑或翼状胬肉手术后为组织病理学证实为鳞状细胞癌或恶性黑色素瘤而转诊来我院。在许多此类病例中，眼科医生仅用镊子提起病灶，并用剪刀简单地将其剪去。不幸的是，这种浅表的手术对于恶性肿瘤是不够的,常易复发，并且由于眼内和眼眶的进一步浸润，常需施行进一步的局部手术，甚至眼球摘除或眶内容剜除术。结膜黑色素瘤的局部复发也伴有显著更危险的转移3。
过去20年中，在宾州费城Wills眼科医院的眼肿瘤部的计算机诊断文件中，注册登记的约有800例结膜肿瘤患者。我们开展了一种技术其设计可以完全去除结膜癌前期和恶性肿瘤，并可减少肿瘤的复发。本文的目的是介绍我们治疗原发性上皮和恶性黑色素瘤的手术技巧。对于复发和转移的统计学详细资料将在另外的文章中作为专题进行讨论，本文将不详述。
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结膜病变的临床特征
对结膜新生物患者术前的细致评估对于作出正确的诊断和手术方法的设计非常重要。当期望去除这种病损时，必须非常熟悉发生在结膜的各种病灶。癌前病变和恶性病变应当在作出正确的诊断后即行手术切除。因此，临床医生熟悉鳞状细胞癌，局限性黑色素瘤和原发生获得性黑变症(PAM)的临床特点是尤为重要的。而这些最重要的是结膜的原发性恶性和癌前病变期肿瘤。
鳞状细胞癌通常发生于从事户外工作的老年患者。患者的面部皮肤常有光化性角化症。鳞状细胞癌通常开始于结膜上皮内并常持续于上皮内数月。传统上称之为“发肓异常”或“原位
癌”，根据其上皮累及的程度，将其命名为“结膜上皮内新生物”1，2，4～6。当肿瘤最终破坏基底膜并且浸润到其下方的基质时，则将其命名为“侵袭性鳞状细胞癌”。尽管每一个病例的临床特点均不相同，但结膜鳞状细胞癌通常总是位于睑裂区靠近角膜缘的扁平或轻微隆起的粉红或黄色血管性损害灶(图1，左)。鳞状细胞癌也可呈典型的白色斑块状(粘膜白斑)(图1，右)。
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图1 左：无明显白化斑的位于角膜缘处的鳞状细胞癌。右：角膜缘处具有明显白化斑的鳞状细胞癌
图2 从角膜缘处开始生长的恶性黑色素瘤，不伴有获得性黑变症
图3 结膜典型的原发性获得性黑变症，位于鼻下方的较厚的区域代表着早期恶变黑色素瘤的区域
结膜/黑色素瘤可直接发生或来自先前存在的痣或PAM2，3，7～12。起源于先前存在的痣或直接发生的黑色素瘤在成年人中通常从角膜缘区发展，表现为局限性的具有丰富结膜供应血管的色素不等的团块(图2)。与良性混合痣比较，后者更小并包含多个透明的囊，而黑色素瘤则较大且无囊。尽管大多数结膜黑色素瘤是色素性的,但偶尔在临床上也表现为不含黑色素，可能类似于鳞状细胞癌或化脓性肉芽肿。然而，粘膜白斑通常很少发生于无色素性黑色素瘤。
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先前称为结膜癌前期黑变症13的PAM是一种特发性、获得性、单侧、非囊性、扁平的结膜色素斑块(图3)。它常发生于中年人，皮肤色淡者。它不同于结膜痣，后者通常为早期发生，更为局限，在裂隙灯下可见含有透明的囊。它也不同于种族性黑色素瘤，后者为双侧性、扁平、棕色的色素沉着，靠近角膜缘，常发生于肤色较深者。随着时间的推移，PAM可更明显爬行为局部的恶性黑色素瘤结节2～4，8～13。
术前评估和麻醉
在对结膜恶性新生物的术前检查中，进行仔细的裂隙灯检查特别重要。如果有进展性的由边缘进入邻近的角膜上皮，应当在病历记录中用图画的形式精确记录。
得到累及角膜细节的清晰照片和角膜的变化是很难用手术显微镜来确定的。因为鳞状新生物和黑色素瘤(尤其是当它起源于PAM)可来源于穹窿部和睑结膜，因此必须翻转眼睑检查睑板和穹窿部。触摸耳前淋巴结或下颌下淋巴结以发现有无显著的局部转移是非常重要的3。手术时应当在手术室复习术前的草图，因为大多数手术显微镜不具备裂隙以便于观察角膜病损的程度。
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切除结膜新生物通常采用局部麻醉已足够。我们倾向于使用2%盐酸布比卡因(Marcaine)和0.75%盐酸卡波卡因(Carbocaine)和透明质酸酶(Wydase)的混合液5ml行球后麻醉。用1.25英寸长的27号针头连接于5ml注射器注入麻醉剂。我们通常避免行结膜下注射，因为这样可能会破坏肿瘤或结膜的结构。在所有病例中，均使用开睑器和手术显微镜。不论肿瘤的位置如何，麻醉和总体手术原则是相同的。
图4 用棉棒尖部蘸取纯酒精施用在相应部位。酒精轻轻地涂在受累角膜上皮和与角膜缘邻近的肿瘤部分
图5 用手术刀片去除受累结膜上皮。用刀片卷起上皮，试图不接触并完整地将其去除
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图6 围绕角膜缘新生物的结膜切除术。注意：结膜切口在肿瘤边界外缘约4处。受累角膜上皮已用酒精去除
角膜缘处结膜肿瘤的手术方法
其目的是广泛切除被新生物浸润的结膜、角膜和巩膜组织。应当将肿瘤一次性完整切除。很少有作切除组织活检以建立鳞状细胞癌或黑色素瘤的适应证。这一规则的唯一例外是当肿瘤较广泛，不可能行完整的局部切除，并且同时需行眼眶内容剜除术时。我们相信对于局部结膜恶性新生物的冰冻切片通常是不必要的，因为切除组织边缘有足够的临床正常的结膜，而且在肿瘤切除后要对其边缘行冷冻治疗。如果对于肿瘤切除的边缘是否有扩展持有疑问，则在冷冻治疗前可取边缘活检标本作永久性的切片。
手术切除发生于角膜缘的肿瘤的4个步骤包括：局部用酒精去除角膜上皮，使用一种非接触式技术广泛切除结膜肿瘤，冷凝，闭合创口。严格地避免用器械接触具有活性的肿瘤 。
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局部角膜上皮切除术是将饱蘸纯洒精的棉棒头轻轻地施加于被结膜肿瘤侵犯的邻近的角膜上皮上(图4)。同时处理正常角膜上皮周围2的边缘。施用后的暴露细胞失去活性并变得轻度透明和呈灰色。用57号Beaver刀片将包含肿瘤的上皮和肿瘤的游离边缘从Bowman膜上轻轻翻卷下来，放在吸水海棉棒上作病理学研究。如操作细致，常可用一支棉签即可完全去除全部受累的角膜上皮(图5)。参考术前的图示对于确定上皮去除的部位和范围是非常重要的。去除仅1～2mm邻近主要肿瘤累及的上皮是必需的，在进展性的病例中，完全去除角膜上皮或许也是必需的。应当避免接触切除的角膜上皮和结膜之间的区域。
第二个步骤是作一部分板层结膜巩膜切除术去除肿瘤的结膜部分，应用尽量轻微的操作技巧避免直接接触肿瘤。应尽量试着去除至少4～5mm周围的正常结膜(图6)。用镊子自距肿瘤的一个边缘5mm处夹起角膜缘的结膜，在角膜缘用剪刀剪一小口。距肿瘤的另一个边缘5mm处再剪一小口。然后将剪刀在结膜下围绕肿瘤周围4～5mm的边缘作仔细的剪切，对于超过角膜缘后5mm的肿瘤，可在肿瘤所在象限用钩子钩住直肌并作牵引缝线以便更好地暴露，并可避免在以后的分离中切割或损伤直肌。位于结膜下的Tenon囊可用剪刀以相似的方法分离，充分暴露肿瘤基底周围的裸露巩膜。用双极电凝法轻轻地施加于巩膜表面的血管以及保留的结膜边缘以达到完全止血的目的。敷料和棉签不应接触肿瘤，仅可接触正常的组织。
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使用一全新的57号Beaver刀片，在肿瘤后2mm的裸露巩膜上作半圆形的浅沟。这一切口的深度应为0.2(约为20%的巩膜厚度)，从后部开始分离。在结膜肿瘤的下方向前分离很薄的保持在相同深度的巩膜瓣(图7)。当到达角膜时，向前分离达到周边部角膜而不破坏Bowwan膜。在分离巩膜时，应用细的有齿镊抓住巩膜边缘，但不应触及肿瘤本身。维持正确的深度，有助于用扁平的刀片前后滑动以作平行于角膜缘的最后切口。此时结膜肿瘤游离，与之相连的只有表层的巩膜基底。这样，标本就可用镊子夹住正常巩膜边缘的一端，将其拎起而移除。
将切除的标本平铺在一个绕缝线的薄板上(图8)，再放在固定液中，这样它可在漂浮或下沉时，仍处于展平状态。用双极电凝施加于巩膜切除区的基底床上以彻底止血。用棉签蘸取纯酒精在巩膜基底上滚动，使该区可能残存的肿瘤细胞进一步失活。最好避免用冷凝法处理巩膜基底，在肿瘤切除以后，将可能污染有肿瘤细胞的器械从器械盘中取出，并使用新的消毒器械完成其余的步骤，以避免肿瘤细胞污染邻近的组织。
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图7 左：在结膜肿瘤下，手术分离出一个薄的巩膜基底。巩膜边缘用细有齿镊抓住，避免接触肿瘤。右：侧面图显示制作巩膜瓣的厚度。注意在肿瘤累及区域角膜上皮已
被去除，暴露了Bowman膜
图8 切除的病灶在放入固定液前先平铺在一张缝线板上
第三个步骤是用双向(冷冻-解冻)冷凝治疗暴露的球结膜的边缘。虽然可以使用液氮，但我们通常使用一氧化氮视网膜冷凝头。冷凝头的尖部放在结膜边缘的下方，用镊子夹起结膜，以避免冷冻了巩膜和睫状体(图9，左)。每次冷凝持续10～15秒。然后此冰球即可慢慢化冻。并在相同的部位以相同的方式再次进行冷冻。然后将冷冻头从先前治疗的区域3mm处再次施加于结膜边缘并重复冷凝-解冻技术。这一过程重复进行直到围绕肿瘤周围所有暴露球结膜均得到治疗。
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第四个步骤是关闭结膜创口。应用在切除肿瘤时未曾用过的剪刀和镊子，在切除区的两侧作部分或完全的球结膜环状切开术。切除部位上方或下方的肌肉下间隙应宽阔而松弛，应使球结膜有足够的运动范围，使得可用6-0或7-0可吸收缝线作连续或间断缝合以关闭结膜囊(图9，右)。表面可点滴睫状肌麻痹剂，联合应用抗生素和皮质类固醇眼膏，用眼垫中度加压包扎48小时。在大多数患者中，无需结膜植片。
发生于角膜缘外球结膜和穹窿部结膜的肿瘤
恶性新生物偶见起源于角膜缘外部位的球部，穹窿部或睑部结膜。这些肿瘤表现有较大的眼眶浸润或转移至局部淋巴结的倾向，尤其是结膜黑色素瘤的患者8。如果眼眶有受累的迹象,则应行磁共振检查，以判断其是否存在及其程度。
如果没有眼眶受累，则用棉签头沾取酒精在肿瘤周围作烧灼和围绕肿瘤外至少5边界作结膜切除。应从Tenon囊直至裸露的巩膜。切除肿瘤时应附有一厚的Tenon囊的假包膜。常需在肿瘤所在的象限用先前描述的方法分离直肌。然后围绕肿瘤烧灼眼球表面的血管并用Beaver刀切除肿瘤，下方直达裸露巩膜的基底。用酒精处理巩膜基底，再用冷凝治疗周围结膜，用类似于治疗角膜缘肿瘤的方法闭合结膜囊。
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如果缺损过大，难以一期闭合结膜囊，则可设计一个结膜转位瓣，或从对侧眼取粘膜植片，也可用颊粘膜填补缺损。这可用6-0或7-0可吸收缝线作间断或连续缝合至其位置。如果作粘膜植片，当从其它位置取植片时，应用新的消毒器械。如果不仔细操作，肿瘤细胞则可能种植至对侧眼或颊粘膜。
PAM的处理
PAM的手术步骤不同于局限性肿瘤。操作步骤如下：⑴酒精角膜上皮切除术；⑵非接触式单独结节的局部切除；⑶阶段性结膜标本的活检；⑷角膜缘球结膜环状切开术；⑸双冷凝——化冻法治疗受累球结膜；⑹闭合创口。
图9 左：在邻近的球结膜的下表面施以冷冻治疗。右：用7-0可吸收缝线作间断埋藏缝合闭合创口
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图10 在一侧原发性获得性黑变症的患者中用剪刀和镊子作象限性结膜活检
首先应当参考术前的图示判断去除上皮的范围。用酒精作角膜上皮切除术。其方法同在先前章节中描述的治疗局部肿瘤的方法(图4)一样。一旦去除了角膜的色素，下一步即是局部切除任何可能代表起源于球结膜、穹窿部结膜、睑结膜或睑缘PAM的恶性黑色素瘤结节。用镊子和剪刀切除可疑结膜结节时，围绕结节周围应有4～5结膜被切除。通过Tenon筋膜，向下至裸露的巩膜进行分离。用棉签沾取纯酒精转轻治疗巩膜床，进一步确保游离的肿瘤细胞失活。
在切除可疑的结节时，常不可避免地在围绕结节时切穿扁平PAM，然而这一区域应在以后用冷凝法治疗。在切除结节时，仅接触肿瘤周围的邻近组织，并且避免对肿瘤的直接操作是非常重要的。在一些罕见情况下，肿瘤固定于其下的巩膜，此时应采用切除角膜缘病灶中描述的方法进行表层巩膜切除术。切除的团块应平铺在一片缝线板上，再浸入固定液中，并且送作病理组织学检查(图8)。对于所有可疑的结节，应用切除法取活检而不是用切开法取活检是非常重要的。如果无高度可疑区，这一步骤可以省略，术者可进行下一步骤。
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在所有四个象限的直肌之间靠近穹窿部的球结膜取3mm大小的结膜作活检(图10)。用未曾用过的镊子提起结膜并用剪刀剪取一小块作活检标本。将每一个象限切下的组织放在一张纸上轻轻展平,并单独放在装有固定液的瓶中，并贴上标有患者姓名，标本所在象限的标签(颞上、鼻上,鼻下、颞下)。如果阶段性活检切下的标本很小(≤3)，则通常无需缝合以闭合创口。
在阶段性活检完成以后，用剪刀和镊子采用标准技术进行角巩膜缘的结膜环形切开。在每一个象限用镊子抓住结膜边缘，然后用剪刀将Tenon囊筋膜从巩膜表面扩大分离。
用镊子提起结膜边缘，将冷凝头插入结膜下方，从其下方进行冷冻(图11)。用冷凝器重复冷冻邻近的部位直到所有受累球结膜都被交叠地用双重冷凝——化冻法治疗。化冻完成后，将结膜如前所述方法缝合(图9，右)。点滴抗生素眼膏并加压包扎48小时。
结 果
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本文描述了治疗结膜上皮的和黑色素细胞性恶性肿瘤的逐步的详细操作方法。我们已将关于结膜黑色素瘤较早期结果作了详细的统计学分析3。有关黑色素瘤和鳞状细胞癌的长期随访结果将是以后文章的主题。本文仅将其中一部分初步资料作一介绍。
在本文资料收集中，我们已在109例结膜鳞状新生物和137例结膜黑色素瘤的患者中使用了这一技术。其中有约80例伴有PAM。这些患者中的一部分人仅在我处治疗，而另一部分则在外院接受过一次或多次治疗，因而使得详细的统计学分析变得更为复杂。我们已经报告了最初68例患者中的164例黑色素瘤的随访资料，包括孤立的黑色素瘤和起源于PAM3的黑色素瘤。与其它文章一样，我们发现转移的发生率是21%。与转移有关的唯一临床因素是局部肿瘤复发。手术治疗是预测局部复发的主要特征3。从那次文章发表以来，我们在方法中增加了酒精上皮切除术，用这一改良法处理的病例的结果将在以后的文章中说明。我们的印象是当使用这一方法后，复发和转移率将被证明有所下降。
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评 论
尽管有许多文章谈论到结膜鳞状细胞癌4，6，14～20、黑色素瘤和PAM21～27的治疗，但没有一篇文章有足够详细的描述，使眼科医生可以应用这一技术。据我们所知，本文是首篇对这一技术方法进行细致描述的文章。这里描述的方法在我们对这些新生物进行处理的长期经验中逐步改进，而且我们的结果一般来说是满意的(图12)。
我们已强调了一种最轻微操作以及不接触的技术。恶性结膜新生物较脆弱，而有活力的肿瘤细胞可脱落进入结膜穹窿部或泪小管系统，使肿瘤病灶在种植区发展。结膜恶性新生物相对不多见，据我们所知还没有研究可以不含糊地证明肿瘤的破坏可以导致新肿瘤的产生。然而，我们已经看到在许多轶事式的病例中，以前作了切开性活检或不完全切除性活检后，在远离初发病区造成了新的肿瘤的发生。我们技术是以广泛切除而不直接对肿瘤进行操作的治疗皮肤黑色素瘤的众所周知的手术原则为基础的。因此，避免用器械直接接触肿瘤的不接触技术看来是合理的。
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图11 在一侧原发性获得性黑变症患者的结膜下方作冷冻治疗
图12 用文中描述的技术切除结膜黑色素瘤。左：手术切除前病灶的外观。右：术后5年显
示无复发。术后11年仍无复发
我们选择在手术去除受染角膜上皮前用纯酒精使角膜上皮细胞失活。手术分离肿瘤区域内上皮的尝试可以引起上皮的破坏并使具活性的肿瘤细胞释放入周围的组织。酒精可使任何细胞失活，因此，即使它们植入，发生变性而不致发展成为一个新的肿瘤。除非肿瘤已侵入浅表基质，不要用酒精或手术刀片切去Bowman膜这一点非常重要。大部分肿瘤可替代上皮但不会穿越Bowman膜。在对我们患者的密切随访中，我们发现用酒精行角膜上皮切除无严重的并发症。但在肿瘤累及角膜前的相应区域内，酒精治疗后，常有角膜周围血管翳。
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我们相信分离巩膜同样是切除肿瘤的一个组成部分，尤其是当肿瘤靠近角膜缘或与下方组织粘连时。鳞状细胞癌，特别是粘液上皮瘤样变异型和黑色素瘤在角膜缘区域常有长入巩膜板层的倾向(图13)。它们常可进入前房角并产生需行眼球摘除的、难以控制的继发性青光眼。如果手术时切除区域的基底巩膜看起来正常，则不必进行活检，我们常对可疑区域用纯酒精进行治疗。如果基底巩膜看来有异常，则可行表浅活检以判断是否有残存的肿瘤。万一巩膜仍有受累，可用放射活性斑片治疗残存的肿瘤。
我们也相信冷凝可以防止肿瘤的复发。冷凝对于破坏非典型的黑色素瘤细胞具有明显的选择性敏感性21。双冷凝-化冻方法提供了防止复发的最佳机会。关于我们的结膜黑色素瘤的近期回顾表明，如果采用冷凝治疗肿瘤，在统计学上复发率减少3。结膜PAM和弥散性黑色素瘤也得到相同的观察3，21，22，26，27。在冷冻过程中，从眼球上牵开结膜可以减少眼内并发症的机会，如炎症、粘连、前房积脓、脉络膜视网膜萎缩和巩膜溶解28。我们不认为在肿瘤切除后应对巩膜床进行直接冷凝。在极少的病例中，手术时发现在保留巩膜基底上有肿瘤细胞的迹象，我们选择表层巩膜切除术，并用纯酒精治疗沾染区。
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我们的经验是在大多数病例中无需借助粘膜植片即可闭合结膜。结膜可通过角膜缘的周边切口进行松解或可作滑行或旋转瓣闭合缺损，如果需要结膜植片，从对侧眼取得较好。由于象PAM的情况下肿瘤可潜伏于受染眼的临床上看来正常的结膜，因此，从同一眼的穹窿部结膜获取植片是不可取的。供体组织的获取应当仔细，使用清洁的消毒器械以防止肿瘤细胞种植到对侧眼。
PAM的治疗不同于局限的独立的肿瘤的治疗。病理实验室的报告表明：总体上，30%的PAM患者发展成为结膜黑色素瘤10～12。如果病理组织学评估提示为黑色素细胞呈非典型增生，则有一半的患者将发展为黑色素瘤。如果没有非典型增生的细胞学证据，则发展为黑色素瘤的机会较
低10，11。这些组织病理学研究可能有些偏性，因为它们仅包括着那些可疑并需作活检的病损。
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图13 用文中描述的技术对角膜缘黑色素瘤进行切除后的临床和组织病理学观察。
左上：左眼颞下方部分色素性黑色素瘤自2∶30扩展至5点钟位置的临床外观。右上：
10年后在相同区域外观表现无复发的临床证据。左下：在低倍镜下显示肿瘤有巩膜
基底(苏木素-伊红染色，放大10倍)。右下：高倍镜下显示黑色素细胞浸润入巩膜，但未达到切除部分的基底缘(苏木素-伊红染色，放大25倍)。肿瘤细胞侵犯其下方
的巩膜层强调了在去除角膜缘肿瘤的同时需切除巩膜基底。如果不这样做，残存的
肿瘤细胞将最终侵犯眼内结构
PAM的治疗是有争议的21，22，29。我们收到一些同道的信或电话，他们咨询关于PAM治疗的最佳方法。我们对一些起源于PAM的已明确为黑色素瘤并已接受过切开性活检的患者采用细致计划的切除性活检联合补充冷凝。当眼科医生遇到以上这些情况的患者时，本文所列出的一步一步的治疗PAM的方法将会有所帮助。
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尽管我们提出了治疗结膜恶性新生物的特定方法，但仍有其它的治疗方法。大多数为手术方法的变化和手术的补充。对于鳞状上皮性病损，一些作者喜欢用边缘定位后再作手术切除14。其他一些人提倡用放射治疗作为补充16，20，23。也有人建议化疗可有一定补充作用18。关于黑色素瘤，也有提倡用放疗23，24和化疗30，31。正如以上指出的那样，这些变通方法通常联合用于手术切除和治疗肿瘤复发的病例。
据我们所知，还没有关于对治疗结膜恶性新生物的方法的随机性对照性研究的评估。进一步讲，由于结膜恶性新生物相对较少见并且其临床表现多变，因此采取合理的随机性研究看来是不太可能的。根据现有的回顾性资料和我们对结膜新生物临床表现的知识，我们相信，本文中描述的治疗方法提供了治疗结膜恶性新生物的较好策略，尤其是关于鳞状细胞瘤、黑色素瘤和PAM。
From the Ocular Oncology Service, Wills Eve Hospital, Thomas Jcfferson University. Philadelphia, Pa.
Arch Ophthalmol 1997;115∶808-815
李子良 校
参 考 文 献
下转103页, 百拇医药
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美国医学会眼科杂志中文版980205 Surgical Management of Conjunctival Tumors
The 1994 Lynn B. McMahan Lecture
Jerry A. Shields, MD; Carol L. Shields, MD; Patrick De Potter, MD
据我们所知，至今尚无文献对特定地用手术切除癌前期和恶性结膜肿瘤进行逐步详细步骤的描述。我们描述目前我们手术治疗鳞状细胞癌(上皮内或侵入性)局限性黑色素瘤和原发性获得性结膜黑变症的方法。角膜缘肿瘤、角膜缘外肿瘤和原发性获得性黑变症的手术方法有所不同。对角膜缘病变，可用酒精局限性地去除角膜上皮,再用板层巩膜结膜切除术去除主要的团块，再补以冷冻疗法。对位于角膜缘外的结膜肿瘤，可先用酒精，再用宽的周缘手术切除，然后再行冷冻治疗。对于原发性获得性黑变症，可用酒精去除上皮，再用手术去除可疑的病灶，象限性地分期进行活检，再在结膜下行冷冻治疗。在所有患者中，均使用“非接触”方法并且避免对肿瘤的直接操作以防止瘤细胞种植进入新的部位。我们对109例结膜鳞状新生物的患者和137例结膜黑色素瘤的患者施行了这一技术，约80例新生物患者伴有原发性获得性黑变症。我们的观察表明：使用这种一开始就设计良好的技术可以降低结膜黑色素瘤和鳞状细胞癌复发的机会。我们描述了手术治疗结膜新生物的详细方法。使用这种特定的技术需要细致的临床评估和在手术中完整地去除肿瘤。
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有许多类型的良性和恶性肿瘤可起源于结膜内1，2。根据我们与我们联系的顾问医生的交流进行判断，对于治疗结膜新生物和相关情况显然还没有建立起清楚的指南。非新生物的退行性变，如睑裂黄斑和翼状胬肉,有时可以类似于恶性新生物,有时恶性新生物也可类似于这些良性状态。实际上,经常有一些患者在接受“必要的”睑裂黄斑或翼状胬肉手术后为组织病理学证实为鳞状细胞癌或恶性黑色素瘤而转诊来我院。在许多此类病例中，眼科医生仅用镊子提起病灶，并用剪刀简单地将其剪去。不幸的是，这种浅表的手术对于恶性肿瘤是不够的,常易复发，并且由于眼内和眼眶的进一步浸润，常需施行进一步的局部手术，甚至眼球摘除或眶内容剜除术。结膜黑色素瘤的局部复发也伴有显著更危险的转移3。
过去20年中，在宾州费城Wills眼科医院的眼肿瘤部的计算机诊断文件中，注册登记的约有800例结膜肿瘤患者。我们开展了一种技术其设计可以完全去除结膜癌前期和恶性肿瘤，并可减少肿瘤的复发。本文的目的是介绍我们治疗原发性上皮和恶性黑色素瘤的手术技巧。对于复发和转移的统计学详细资料将在另外的文章中作为专题进行讨论，本文将不详述。
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结膜病变的临床特征
对结膜新生物患者术前的细致评估对于作出正确的诊断和手术方法的设计非常重要。当期望去除这种病损时，必须非常熟悉发生在结膜的各种病灶。癌前病变和恶性病变应当在作出正确的诊断后即行手术切除。因此，临床医生熟悉鳞状细胞癌，局限性黑色素瘤和原发生获得性黑变症(PAM)的临床特点是尤为重要的。而这些最重要的是结膜的原发性恶性和癌前病变期肿瘤。
鳞状细胞癌通常发生于从事户外工作的老年患者。患者的面部皮肤常有光化性角化症。鳞状细胞癌通常开始于结膜上皮内并常持续于上皮内数月。传统上称之为“发肓异常”或“原位
癌”，根据其上皮累及的程度，将其命名为“结膜上皮内新生物”1，2，4～6。当肿瘤最终破坏基底膜并且浸润到其下方的基质时，则将其命名为“侵袭性鳞状细胞癌”。尽管每一个病例的临床特点均不相同，但结膜鳞状细胞癌通常总是位于睑裂区靠近角膜缘的扁平或轻微隆起的粉红或黄色血管性损害灶(图1，左)。鳞状细胞癌也可呈典型的白色斑块状(粘膜白斑)(图1，右)。
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图1 左：无明显白化斑的位于角膜缘处的鳞状细胞癌。右：角膜缘处具有明显白化斑的鳞状细胞癌
图2 从角膜缘处开始生长的恶性黑色素瘤，不伴有获得性黑变症
图3 结膜典型的原发性获得性黑变症，位于鼻下方的较厚的区域代表着早期恶变黑色素瘤的区域
结膜/黑色素瘤可直接发生或来自先前存在的痣或PAM2，3，7～12。起源于先前存在的痣或直接发生的黑色素瘤在成年人中通常从角膜缘区发展，表现为局限性的具有丰富结膜供应血管的色素不等的团块(图2)。与良性混合痣比较，后者更小并包含多个透明的囊，而黑色素瘤则较大且无囊。尽管大多数结膜黑色素瘤是色素性的,但偶尔在临床上也表现为不含黑色素，可能类似于鳞状细胞癌或化脓性肉芽肿。然而，粘膜白斑通常很少发生于无色素性黑色素瘤。
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先前称为结膜癌前期黑变症13的PAM是一种特发性、获得性、单侧、非囊性、扁平的结膜色素斑块(图3)。它常发生于中年人，皮肤色淡者。它不同于结膜痣，后者通常为早期发生，更为局限，在裂隙灯下可见含有透明的囊。它也不同于种族性黑色素瘤，后者为双侧性、扁平、棕色的色素沉着，靠近角膜缘，常发生于肤色较深者。随着时间的推移，PAM可更明显爬行为局部的恶性黑色素瘤结节2～4，8～13。
术前评估和麻醉
在对结膜恶性新生物的术前检查中，进行仔细的裂隙灯检查特别重要。如果有进展性的由边缘进入邻近的角膜上皮，应当在病历记录中用图画的形式精确记录。
得到累及角膜细节的清晰照片和角膜的变化是很难用手术显微镜来确定的。因为鳞状新生物和黑色素瘤(尤其是当它起源于PAM)可来源于穹窿部和睑结膜，因此必须翻转眼睑检查睑板和穹窿部。触摸耳前淋巴结或下颌下淋巴结以发现有无显著的局部转移是非常重要的3。手术时应当在手术室复习术前的草图，因为大多数手术显微镜不具备裂隙以便于观察角膜病损的程度。
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切除结膜新生物通常采用局部麻醉已足够。我们倾向于使用2%盐酸布比卡因(Marcaine)和0.75%盐酸卡波卡因(Carbocaine)和透明质酸酶(Wydase)的混合液5ml行球后麻醉。用1.25英寸长的27号针头连接于5ml注射器注入麻醉剂。我们通常避免行结膜下注射，因为这样可能会破坏肿瘤或结膜的结构。在所有病例中，均使用开睑器和手术显微镜。不论肿瘤的位置如何，麻醉和总体手术原则是相同的。
图4 用棉棒尖部蘸取纯酒精施用在相应部位。酒精轻轻地涂在受累角膜上皮和与角膜缘邻近的肿瘤部分
图5 用手术刀片去除受累结膜上皮。用刀片卷起上皮，试图不接触并完整地将其去除
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图6 围绕角膜缘新生物的结膜切除术。注意：结膜切口在肿瘤边界外缘约4处。受累角膜上皮已用酒精去除
角膜缘处结膜肿瘤的手术方法
其目的是广泛切除被新生物浸润的结膜、角膜和巩膜组织。应当将肿瘤一次性完整切除。很少有作切除组织活检以建立鳞状细胞癌或黑色素瘤的适应证。这一规则的唯一例外是当肿瘤较广泛，不可能行完整的局部切除，并且同时需行眼眶内容剜除术时。我们相信对于局部结膜恶性新生物的冰冻切片通常是不必要的，因为切除组织边缘有足够的临床正常的结膜，而且在肿瘤切除后要对其边缘行冷冻治疗。如果对于肿瘤切除的边缘是否有扩展持有疑问，则在冷冻治疗前可取边缘活检标本作永久性的切片。
手术切除发生于角膜缘的肿瘤的4个步骤包括：局部用酒精去除角膜上皮，使用一种非接触式技术广泛切除结膜肿瘤，冷凝，闭合创口。严格地避免用器械接触具有活性的肿瘤 。
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局部角膜上皮切除术是将饱蘸纯洒精的棉棒头轻轻地施加于被结膜肿瘤侵犯的邻近的角膜上皮上(图4)。同时处理正常角膜上皮周围2的边缘。施用后的暴露细胞失去活性并变得轻度透明和呈灰色。用57号Beaver刀片将包含肿瘤的上皮和肿瘤的游离边缘从Bowman膜上轻轻翻卷下来，放在吸水海棉棒上作病理学研究。如操作细致，常可用一支棉签即可完全去除全部受累的角膜上皮(图5)。参考术前的图示对于确定上皮去除的部位和范围是非常重要的。去除仅1～2mm邻近主要肿瘤累及的上皮是必需的，在进展性的病例中，完全去除角膜上皮或许也是必需的。应当避免接触切除的角膜上皮和结膜之间的区域。
第二个步骤是作一部分板层结膜巩膜切除术去除肿瘤的结膜部分，应用尽量轻微的操作技巧避免直接接触肿瘤。应尽量试着去除至少4～5mm周围的正常结膜(图6)。用镊子自距肿瘤的一个边缘5mm处夹起角膜缘的结膜，在角膜缘用剪刀剪一小口。距肿瘤的另一个边缘5mm处再剪一小口。然后将剪刀在结膜下围绕肿瘤周围4～5mm的边缘作仔细的剪切，对于超过角膜缘后5mm的肿瘤，可在肿瘤所在象限用钩子钩住直肌并作牵引缝线以便更好地暴露，并可避免在以后的分离中切割或损伤直肌。位于结膜下的Tenon囊可用剪刀以相似的方法分离，充分暴露肿瘤基底周围的裸露巩膜。用双极电凝法轻轻地施加于巩膜表面的血管以及保留的结膜边缘以达到完全止血的目的。敷料和棉签不应接触肿瘤，仅可接触正常的组织。
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使用一全新的57号Beaver刀片，在肿瘤后2mm的裸露巩膜上作半圆形的浅沟。这一切口的深度应为0.2(约为20%的巩膜厚度)，从后部开始分离。在结膜肿瘤的下方向前分离很薄的保持在相同深度的巩膜瓣(图7)。当到达角膜时，向前分离达到周边部角膜而不破坏Bowwan膜。在分离巩膜时，应用细的有齿镊抓住巩膜边缘，但不应触及肿瘤本身。维持正确的深度，有助于用扁平的刀片前后滑动以作平行于角膜缘的最后切口。此时结膜肿瘤游离，与之相连的只有表层的巩膜基底。这样，标本就可用镊子夹住正常巩膜边缘的一端，将其拎起而移除。
将切除的标本平铺在一个绕缝线的薄板上(图8)，再放在固定液中，这样它可在漂浮或下沉时，仍处于展平状态。用双极电凝施加于巩膜切除区的基底床上以彻底止血。用棉签蘸取纯酒精在巩膜基底上滚动，使该区可能残存的肿瘤细胞进一步失活。最好避免用冷凝法处理巩膜基底，在肿瘤切除以后，将可能污染有肿瘤细胞的器械从器械盘中取出，并使用新的消毒器械完成其余的步骤，以避免肿瘤细胞污染邻近的组织。
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图7 左：在结膜肿瘤下，手术分离出一个薄的巩膜基底。巩膜边缘用细有齿镊抓住，避免接触肿瘤。右：侧面图显示制作巩膜瓣的厚度。注意在肿瘤累及区域角膜上皮已
被去除，暴露了Bowman膜
图8 切除的病灶在放入固定液前先平铺在一张缝线板上
第三个步骤是用双向(冷冻-解冻)冷凝治疗暴露的球结膜的边缘。虽然可以使用液氮，但我们通常使用一氧化氮视网膜冷凝头。冷凝头的尖部放在结膜边缘的下方，用镊子夹起结膜，以避免冷冻了巩膜和睫状体(图9，左)。每次冷凝持续10～15秒。然后此冰球即可慢慢化冻。并在相同的部位以相同的方式再次进行冷冻。然后将冷冻头从先前治疗的区域3mm处再次施加于结膜边缘并重复冷凝-解冻技术。这一过程重复进行直到围绕肿瘤周围所有暴露球结膜均得到治疗。
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第四个步骤是关闭结膜创口。应用在切除肿瘤时未曾用过的剪刀和镊子，在切除区的两侧作部分或完全的球结膜环状切开术。切除部位上方或下方的肌肉下间隙应宽阔而松弛，应使球结膜有足够的运动范围，使得可用6-0或7-0可吸收缝线作连续或间断缝合以关闭结膜囊(图9，右)。表面可点滴睫状肌麻痹剂，联合应用抗生素和皮质类固醇眼膏，用眼垫中度加压包扎48小时。在大多数患者中，无需结膜植片。
发生于角膜缘外球结膜和穹窿部结膜的肿瘤
恶性新生物偶见起源于角膜缘外部位的球部，穹窿部或睑部结膜。这些肿瘤表现有较大的眼眶浸润或转移至局部淋巴结的倾向，尤其是结膜黑色素瘤的患者8。如果眼眶有受累的迹象,则应行磁共振检查，以判断其是否存在及其程度。
如果没有眼眶受累，则用棉签头沾取酒精在肿瘤周围作烧灼和围绕肿瘤外至少5边界作结膜切除。应从Tenon囊直至裸露的巩膜。切除肿瘤时应附有一厚的Tenon囊的假包膜。常需在肿瘤所在的象限用先前描述的方法分离直肌。然后围绕肿瘤烧灼眼球表面的血管并用Beaver刀切除肿瘤，下方直达裸露巩膜的基底。用酒精处理巩膜基底，再用冷凝治疗周围结膜，用类似于治疗角膜缘肿瘤的方法闭合结膜囊。
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如果缺损过大，难以一期闭合结膜囊，则可设计一个结膜转位瓣，或从对侧眼取粘膜植片，也可用颊粘膜填补缺损。这可用6-0或7-0可吸收缝线作间断或连续缝合至其位置。如果作粘膜植片，当从其它位置取植片时，应用新的消毒器械。如果不仔细操作，肿瘤细胞则可能种植至对侧眼或颊粘膜。
PAM的处理
PAM的手术步骤不同于局限性肿瘤。操作步骤如下：⑴酒精角膜上皮切除术；⑵非接触式单独结节的局部切除；⑶阶段性结膜标本的活检；⑷角膜缘球结膜环状切开术；⑸双冷凝——化冻法治疗受累球结膜；⑹闭合创口。
图9 左：在邻近的球结膜的下表面施以冷冻治疗。右：用7-0可吸收缝线作间断埋藏缝合闭合创口
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图10 在一侧原发性获得性黑变症的患者中用剪刀和镊子作象限性结膜活检
首先应当参考术前的图示判断去除上皮的范围。用酒精作角膜上皮切除术。其方法同在先前章节中描述的治疗局部肿瘤的方法(图4)一样。一旦去除了角膜的色素，下一步即是局部切除任何可能代表起源于球结膜、穹窿部结膜、睑结膜或睑缘PAM的恶性黑色素瘤结节。用镊子和剪刀切除可疑结膜结节时，围绕结节周围应有4～5结膜被切除。通过Tenon筋膜，向下至裸露的巩膜进行分离。用棉签沾取纯酒精转轻治疗巩膜床，进一步确保游离的肿瘤细胞失活。
在切除可疑的结节时，常不可避免地在围绕结节时切穿扁平PAM，然而这一区域应在以后用冷凝法治疗。在切除结节时，仅接触肿瘤周围的邻近组织，并且避免对肿瘤的直接操作是非常重要的。在一些罕见情况下，肿瘤固定于其下的巩膜，此时应采用切除角膜缘病灶中描述的方法进行表层巩膜切除术。切除的团块应平铺在一片缝线板上，再浸入固定液中，并且送作病理组织学检查(图8)。对于所有可疑的结节，应用切除法取活检而不是用切开法取活检是非常重要的。如果无高度可疑区，这一步骤可以省略，术者可进行下一步骤。
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在所有四个象限的直肌之间靠近穹窿部的球结膜取3mm大小的结膜作活检(图10)。用未曾用过的镊子提起结膜并用剪刀剪取一小块作活检标本。将每一个象限切下的组织放在一张纸上轻轻展平,并单独放在装有固定液的瓶中，并贴上标有患者姓名，标本所在象限的标签(颞上、鼻上,鼻下、颞下)。如果阶段性活检切下的标本很小(≤3)，则通常无需缝合以闭合创口。
在阶段性活检完成以后，用剪刀和镊子采用标准技术进行角巩膜缘的结膜环形切开。在每一个象限用镊子抓住结膜边缘，然后用剪刀将Tenon囊筋膜从巩膜表面扩大分离。
用镊子提起结膜边缘，将冷凝头插入结膜下方，从其下方进行冷冻(图11)。用冷凝器重复冷冻邻近的部位直到所有受累球结膜都被交叠地用双重冷凝——化冻法治疗。化冻完成后，将结膜如前所述方法缝合(图9，右)。点滴抗生素眼膏并加压包扎48小时。
结 果
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本文描述了治疗结膜上皮的和黑色素细胞性恶性肿瘤的逐步的详细操作方法。我们已将关于结膜黑色素瘤较早期结果作了详细的统计学分析3。有关黑色素瘤和鳞状细胞癌的长期随访结果将是以后文章的主题。本文仅将其中一部分初步资料作一介绍。
在本文资料收集中，我们已在109例结膜鳞状新生物和137例结膜黑色素瘤的患者中使用了这一技术。其中有约80例伴有PAM。这些患者中的一部分人仅在我处治疗，而另一部分则在外院接受过一次或多次治疗，因而使得详细的统计学分析变得更为复杂。我们已经报告了最初68例患者中的164例黑色素瘤的随访资料，包括孤立的黑色素瘤和起源于PAM3的黑色素瘤。与其它文章一样，我们发现转移的发生率是21%。与转移有关的唯一临床因素是局部肿瘤复发。手术治疗是预测局部复发的主要特征3。从那次文章发表以来，我们在方法中增加了酒精上皮切除术，用这一改良法处理的病例的结果将在以后的文章中说明。我们的印象是当使用这一方法后，复发和转移率将被证明有所下降。
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评 论
尽管有许多文章谈论到结膜鳞状细胞癌4，6，14～20、黑色素瘤和PAM21～27的治疗，但没有一篇文章有足够详细的描述，使眼科医生可以应用这一技术。据我们所知，本文是首篇对这一技术方法进行细致描述的文章。这里描述的方法在我们对这些新生物进行处理的长期经验中逐步改进，而且我们的结果一般来说是满意的(图12)。
我们已强调了一种最轻微操作以及不接触的技术。恶性结膜新生物较脆弱，而有活力的肿瘤细胞可脱落进入结膜穹窿部或泪小管系统，使肿瘤病灶在种植区发展。结膜恶性新生物相对不多见，据我们所知还没有研究可以不含糊地证明肿瘤的破坏可以导致新肿瘤的产生。然而，我们已经看到在许多轶事式的病例中，以前作了切开性活检或不完全切除性活检后，在远离初发病区造成了新的肿瘤的发生。我们技术是以广泛切除而不直接对肿瘤进行操作的治疗皮肤黑色素瘤的众所周知的手术原则为基础的。因此，避免用器械直接接触肿瘤的不接触技术看来是合理的。
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图11 在一侧原发性获得性黑变症患者的结膜下方作冷冻治疗
图12 用文中描述的技术切除结膜黑色素瘤。左：手术切除前病灶的外观。右：术后5年显
示无复发。术后11年仍无复发
我们选择在手术去除受染角膜上皮前用纯酒精使角膜上皮细胞失活。手术分离肿瘤区域内上皮的尝试可以引起上皮的破坏并使具活性的肿瘤细胞释放入周围的组织。酒精可使任何细胞失活，因此，即使它们植入，发生变性而不致发展成为一个新的肿瘤。除非肿瘤已侵入浅表基质，不要用酒精或手术刀片切去Bowman膜这一点非常重要。大部分肿瘤可替代上皮但不会穿越Bowman膜。在对我们患者的密切随访中，我们发现用酒精行角膜上皮切除无严重的并发症。但在肿瘤累及角膜前的相应区域内，酒精治疗后，常有角膜周围血管翳。
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我们相信分离巩膜同样是切除肿瘤的一个组成部分，尤其是当肿瘤靠近角膜缘或与下方组织粘连时。鳞状细胞癌，特别是粘液上皮瘤样变异型和黑色素瘤在角膜缘区域常有长入巩膜板层的倾向(图13)。它们常可进入前房角并产生需行眼球摘除的、难以控制的继发性青光眼。如果手术时切除区域的基底巩膜看起来正常，则不必进行活检，我们常对可疑区域用纯酒精进行治疗。如果基底巩膜看来有异常，则可行表浅活检以判断是否有残存的肿瘤。万一巩膜仍有受累，可用放射活性斑片治疗残存的肿瘤。
我们也相信冷凝可以防止肿瘤的复发。冷凝对于破坏非典型的黑色素瘤细胞具有明显的选择性敏感性21。双冷凝-化冻方法提供了防止复发的最佳机会。关于我们的结膜黑色素瘤的近期回顾表明，如果采用冷凝治疗肿瘤，在统计学上复发率减少3。结膜PAM和弥散性黑色素瘤也得到相同的观察3，21，22，26，27。在冷冻过程中，从眼球上牵开结膜可以减少眼内并发症的机会，如炎症、粘连、前房积脓、脉络膜视网膜萎缩和巩膜溶解28。我们不认为在肿瘤切除后应对巩膜床进行直接冷凝。在极少的病例中，手术时发现在保留巩膜基底上有肿瘤细胞的迹象，我们选择表层巩膜切除术，并用纯酒精治疗沾染区。
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我们的经验是在大多数病例中无需借助粘膜植片即可闭合结膜。结膜可通过角膜缘的周边切口进行松解或可作滑行或旋转瓣闭合缺损，如果需要结膜植片，从对侧眼取得较好。由于象PAM的情况下肿瘤可潜伏于受染眼的临床上看来正常的结膜，因此，从同一眼的穹窿部结膜获取植片是不可取的。供体组织的获取应当仔细，使用清洁的消毒器械以防止肿瘤细胞种植到对侧眼。
PAM的治疗不同于局限的独立的肿瘤的治疗。病理实验室的报告表明：总体上，30%的PAM患者发展成为结膜黑色素瘤10～12。如果病理组织学评估提示为黑色素细胞呈非典型增生，则有一半的患者将发展为黑色素瘤。如果没有非典型增生的细胞学证据，则发展为黑色素瘤的机会较
低10，11。这些组织病理学研究可能有些偏性，因为它们仅包括着那些可疑并需作活检的病损。
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图13 用文中描述的技术对角膜缘黑色素瘤进行切除后的临床和组织病理学观察。
左上：左眼颞下方部分色素性黑色素瘤自2∶30扩展至5点钟位置的临床外观。右上：
10年后在相同区域外观表现无复发的临床证据。左下：在低倍镜下显示肿瘤有巩膜
基底(苏木素-伊红染色，放大10倍)。右下：高倍镜下显示黑色素细胞浸润入巩膜，但未达到切除部分的基底缘(苏木素-伊红染色，放大25倍)。肿瘤细胞侵犯其下方
的巩膜层强调了在去除角膜缘肿瘤的同时需切除巩膜基底。如果不这样做，残存的
肿瘤细胞将最终侵犯眼内结构
PAM的治疗是有争议的21，22，29。我们收到一些同道的信或电话，他们咨询关于PAM治疗的最佳方法。我们对一些起源于PAM的已明确为黑色素瘤并已接受过切开性活检的患者采用细致计划的切除性活检联合补充冷凝。当眼科医生遇到以上这些情况的患者时，本文所列出的一步一步的治疗PAM的方法将会有所帮助。
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尽管我们提出了治疗结膜恶性新生物的特定方法，但仍有其它的治疗方法。大多数为手术方法的变化和手术的补充。对于鳞状上皮性病损，一些作者喜欢用边缘定位后再作手术切除14。其他一些人提倡用放射治疗作为补充16，20，23。也有人建议化疗可有一定补充作用18。关于黑色素瘤，也有提倡用放疗23，24和化疗30，31。正如以上指出的那样，这些变通方法通常联合用于手术切除和治疗肿瘤复发的病例。
据我们所知，还没有关于对治疗结膜恶性新生物的方法的随机性对照性研究的评估。进一步讲，由于结膜恶性新生物相对较少见并且其临床表现多变，因此采取合理的随机性研究看来是不太可能的。根据现有的回顾性资料和我们对结膜新生物临床表现的知识，我们相信，本文中描述的治疗方法提供了治疗结膜恶性新生物的较好策略，尤其是关于鳞状细胞瘤、黑色素瘤和PAM。
From the Ocular Oncology Service, Wills Eve Hospital, Thomas Jcfferson University. Philadelphia, Pa.
Arch Ophthalmol 1997;115∶808-815
李子良 校
参 考 文 献
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