晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术
作者：孙清秀 杨朝忠 姜国民 徐则林
单位：266042 山东省青岛大学医学院第二附属医院眼科
关键词：白内障；超声乳化；人工晶状体植入
眼科新进展990426 摘要 本文对26例(32眼)白内障患者施行晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术，所有患者晶状体核硬度均在Ⅱ～Ⅳ级范围，采用环形撕囊或邮票式截囊，对整体核采用高能量低负压的原则，将其分成数个核碎块，然后采用高负压低能量的原则进行乳化吸出；对软核先采用挖碗法吸出核较硬部分，后直接吸出核板。常见的并发症为后囊破裂、虹膜损伤和内皮水肿等。术后随访1～6mo，术后1wk裸眼视力≥0.5者22眼(68.8%)，≥1.0者8眼(25.0%)，术后3mo裸眼视力≥0.5者30眼(93.8%)，≥1.0者11眼(34.4%)。本文对超声乳化联合人工晶状体植入术的手术适应症、手术技巧和术中常见并发症的预防及处理进行了探讨。
, 百拇医药
晶状体超声乳化技术因具有切口小、术后散光小、视力恢复快等优点已逐步在国内眼科界推广应用[1]。我院自1997年8月～1998年1月行26例32眼晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 26例(32眼)患者中，男14例18眼，女12例14眼。其中老年性白内障28眼，外伤性白内障2眼，糖尿病性白内障2眼。年龄29～67a，平均62a。晶状体核硬度按LocsⅡ分级，核硬度为Ⅱ～Ⅳ级，术后随访1 ～6mo，平均随访4.6mo。
1.2 手术方法 本组患者均采用美国Stort公司的Protege超声乳化仪进行晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术。具体步骤如下：常规术前用药、球周麻醉及软化眼球，上、下直肌缝线牵引开睑，于11～1点钟位作以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血，于角膜缘后1.5～2.5mm反眉半透切开巩膜，隧道成形至透明角膜内1mm，于10～2点钟作2个角膜辅助切口，前房内注入Occucoat，环形撕囊或截囊，直径约5mm大，前囊膜下水分离核，3.2mm穿刺刀经隧道穿刺前房，超声乳化晶状体核，吸出皮质，前房及囊袋内注入Occucoat，根据人工晶状体直径适当扩大遂道穿刺口，将人工晶状体(按照SRKⅡ公式计算为正视眼度数)植入囊袋内，调整至正位，巩膜切口用10-0尼龙线间断缝合2～4针，卡米可林缩瞳，BSS液置换Occucoat，调埋线结，球结膜复位，结膜下注射庆大霉素20×103U、地塞米松2.5mg，包扎术眼。
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2 结果
2.1 超声乳化能量、负压及时间 本组病例超声所用最高能量50%，最低能量17%，最高负压为16.00kPa，最低负压为4.00kPa，最长时间为348s，最短时间30s。
2.2 术后裸眼视力 术后1wk裸眼视力≥0.5者22眼(占68.8%)，其中≥1.0者8眼(25.0%)；术后3mo裸眼视力≥0.5者30眼(93.8%)，≥1.0者11眼(34.4%)。1例外伤性白内障患者因玻璃体混浊重，术后3mo视力仅为0.25，另1例糖尿病性白内障因视网膜病变，术后3mo视力为0.2。
2.3 并发症 术中并发症：(1)后囊破裂6眼，占18.7%，其中1眼合并悬韧带断裂，晶状体核落入液化的玻璃体中；(2)虹膜损伤4眼，占12.5%.术后并发症：(1)角膜水肿(厚度≥600μm)12眼，占37.5%；(2)瞳孔区渗出膜形成2眼，占6.2%；(3)瞳孔变形2眼，占6.2%；(4)晶状体偏位1眼，占3.1%；(5)后发障1眼，占3.1%；(6)前房出血2眼，占6.2%.
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3 讨论
3.1 病例选择 超声乳化术虽然具有很多优点，但并非所有的白内障患者都能采用此手术方式，掌握好手术适应症是手术成功的前提，应选择无角膜内皮疾病、前房深度正常、瞳孔至少可扩大至7mm、晶状体核硬度在Ⅱ～Ⅳ级的病例[2]。本组病例显示晶状体核越软，所需超声乳化能量越低，超声乳化时间越短，术后反应越轻。
3.2 超声乳化手术体会 晶状体超声乳化术包括切口、撕囊、水分离核、超声乳化和植入人工晶状体等步骤，每个步骤都不可缺少，都必须仔细操作，但笔者认为连续环形撕囊和晶状体超声乳化是手术中2个尤为重要的步骤，体会如下。
3.2.1 连续环形撕囊 连续环形撕囊是手术的关键步骤，但并非晶状体超声乳化术的前提条件，成功的连续环形撕囊，保证超声乳化在囊袋内进行可避免误吸虹膜，保护角膜内皮免受大量乳液颗粒的冲击，减少并发症的发生，但若撕囊不理想，也可改为信封式或开罐式截囊，其术中后囊破裂和玻璃体脱出的机会并不比连续环形撕囊增加[3]，本组患者手术也证实了这一点。我们采用密集邮票式撕囊，减少囊膜放射状撕裂，保持后囊完整，同样可以取得满意的手术效果。
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3.2.2 晶状体超声乳化过程 晶状体核超声乳化技术是此手术最重要的步骤，根据我们的经验，先用挖碗法将晶状体核表面松解的皮质吸出，使晶状体核厚度变薄，再对硬核部分进行处理。核处理的原则和步骤如下：(1)对于≥Ⅲ级的整体核，由于核大，相对稳定性好，不需较高的负压固定，即足以完成运输眼内乳化物质至眼外，由于核硬，超声乳化时必须输出高能量，所以我们掌握“高能量、低负压”的原则，将硬核部分劈开成数份，此法有利于维持较好的前房，减少误吸虹膜的机会；(2)整体核劈开后形成的核碎块随行能力差，可到处飘动。因超声乳化时能量越大，斥力越大，乳化头越不容易捕捉碎核，为了有力捉住碎核块，使其稳定，便于乳化吸出，我们主张采用“高负压、低能量”的原则，将碎核块逐个喂到乳化头上乳化吸出；(3)Ⅱ级或接近Ⅲ级的软核，先利用整体核的稳定性吃掉中心较硬部分，然后直接吸出核板或翘起一端吸出核板。
3.3 术中、术后并发症的预防及处理
3.3.1 晶状体后囊破裂 术中控制理想的眼压、避免超声乳化头直接接触及(或)吸引牵拉后囊膜是保证后囊完整的重要因素。若晶状体后囊破口小，玻璃体前界膜未破，可注入粘弹剂，既能防止核碎块落入玻璃体腔内，又能回压玻璃体，避免其向前突出。本文6眼晶状体后囊破裂中有2眼破口小，注入粘弹剂后继续将人工晶状体植入囊袋内，3眼因裂口较大，但未超过晶状体光学直径，周边后囊膜完好，玻璃体外溢，行前段玻璃体切除后将人工晶状体植入睫状沟内，术后恢复好。对于玻璃体液化者，若是晶状体核尚未完全乳化吸出时发现后囊破裂，应立即停止超声乳化，扩大角膜缘切口，娩出剩余部分晶状体核，否则晶状体核会落入玻璃体腔内，引起晶状体纤维过敏性葡萄膜炎及继发性视网膜脱离等更为严重的并发症[2]。本组患者中1眼术中晶状体核碎块下沉至液化玻璃体腔时，始发现后囊破裂，悬韧带断离，将人工晶状体缝线固定于睫状沟观察。
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3.3.2 虹膜损伤 为避免虹膜损伤，术中应注意：角膜缘内切口位于超过角膜缘1mm处；充分散大瞳孔，减少误吸虹膜的机会；钛针不易暴露过长，尤其对初学者，使硅胶套管稍稍退到超乳头斜面短面即可，否则后撤超乳头时易烫伤虹膜。
3.3.3 角膜水肿 保护角膜内皮，需充分利用粘弹剂的优势，它可涂敷于角膜内皮，防止灌注液的涡流或旋转的晶状体颗粒对其造成损伤[4]；尽量在囊袋内进行超声乳化；合理应用抽吸流速、负压及能量大小，由皮质到硬核，能量由小到大，回撤超乳头时，停止乳化，使每一手术操作准确、稳妥、有效，以此降低能量、减小对眼内组织损伤。本组患者角膜水肿虽程度不同，但未发现有角膜混浊、失代偿者，1wk内全部恢复透明。
3.3.4 后发障 后发障仅发生1眼，与后囊膜抛光不彻底和观察时间短有关。严重影响视力的后发障，可行Nd:YAG激光囊膜切开术。前房出血、色素膜反应、瞳孔欠圆等并发症与常规人工晶状体术的发生率及处理无明显差别。
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随着晶状体超声乳化术在临床上的普及，眼科临床医师应熟练掌握超声乳化设备上的原理和功能特点，并发症的出现与手术者的手术技巧及熟练程度有关，提高手术技巧，有效避免其可能出现的并发症，使超声乳化术确实成为一种安全、有效的治疗手段。
参考文献
1 谢立信，董晓光，曹 景，等.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术临床观察.中国实用眼科杂志 1995；13∶332.
2 徐 庆，李海生，汤沪平，等.白内障超声乳化术的并发症及处理.中国实用眼科杂志 1997；15∶476.
3 钟景贤.切线旋转(削梨法)超声乳化术.中国实用眼科杂志 1997；15∶749.
4 辛 容，张劲松.粘弹性物质及其在眼科的应用.中国实用眼科杂志 1997；15∶578.
收稿日期：1998-04-08；修回日期：1998-05-26, 百拇医药
单位：266042 山东省青岛大学医学院第二附属医院眼科
关键词：白内障；超声乳化；人工晶状体植入
眼科新进展990426 摘要 本文对26例(32眼)白内障患者施行晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术，所有患者晶状体核硬度均在Ⅱ～Ⅳ级范围，采用环形撕囊或邮票式截囊，对整体核采用高能量低负压的原则，将其分成数个核碎块，然后采用高负压低能量的原则进行乳化吸出；对软核先采用挖碗法吸出核较硬部分，后直接吸出核板。常见的并发症为后囊破裂、虹膜损伤和内皮水肿等。术后随访1～6mo，术后1wk裸眼视力≥0.5者22眼(68.8%)，≥1.0者8眼(25.0%)，术后3mo裸眼视力≥0.5者30眼(93.8%)，≥1.0者11眼(34.4%)。本文对超声乳化联合人工晶状体植入术的手术适应症、手术技巧和术中常见并发症的预防及处理进行了探讨。
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晶状体超声乳化技术因具有切口小、术后散光小、视力恢复快等优点已逐步在国内眼科界推广应用[1]。我院自1997年8月～1998年1月行26例32眼晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 26例(32眼)患者中，男14例18眼，女12例14眼。其中老年性白内障28眼，外伤性白内障2眼，糖尿病性白内障2眼。年龄29～67a，平均62a。晶状体核硬度按LocsⅡ分级，核硬度为Ⅱ～Ⅳ级，术后随访1 ～6mo，平均随访4.6mo。
1.2 手术方法 本组患者均采用美国Stort公司的Protege超声乳化仪进行晶状体超声乳化联合人工晶状体植入术。具体步骤如下：常规术前用药、球周麻醉及软化眼球，上、下直肌缝线牵引开睑，于11～1点钟位作以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血，于角膜缘后1.5～2.5mm反眉半透切开巩膜，隧道成形至透明角膜内1mm，于10～2点钟作2个角膜辅助切口，前房内注入Occucoat，环形撕囊或截囊，直径约5mm大，前囊膜下水分离核，3.2mm穿刺刀经隧道穿刺前房，超声乳化晶状体核，吸出皮质，前房及囊袋内注入Occucoat，根据人工晶状体直径适当扩大遂道穿刺口，将人工晶状体(按照SRKⅡ公式计算为正视眼度数)植入囊袋内，调整至正位，巩膜切口用10-0尼龙线间断缝合2～4针，卡米可林缩瞳，BSS液置换Occucoat，调埋线结，球结膜复位，结膜下注射庆大霉素20×103U、地塞米松2.5mg，包扎术眼。
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2 结果
2.1 超声乳化能量、负压及时间 本组病例超声所用最高能量50%，最低能量17%，最高负压为16.00kPa，最低负压为4.00kPa，最长时间为348s，最短时间30s。
2.2 术后裸眼视力 术后1wk裸眼视力≥0.5者22眼(占68.8%)，其中≥1.0者8眼(25.0%)；术后3mo裸眼视力≥0.5者30眼(93.8%)，≥1.0者11眼(34.4%)。1例外伤性白内障患者因玻璃体混浊重，术后3mo视力仅为0.25，另1例糖尿病性白内障因视网膜病变，术后3mo视力为0.2。
2.3 并发症 术中并发症：(1)后囊破裂6眼，占18.7%，其中1眼合并悬韧带断裂，晶状体核落入液化的玻璃体中；(2)虹膜损伤4眼，占12.5%.术后并发症：(1)角膜水肿(厚度≥600μm)12眼，占37.5%；(2)瞳孔区渗出膜形成2眼，占6.2%；(3)瞳孔变形2眼，占6.2%；(4)晶状体偏位1眼，占3.1%；(5)后发障1眼，占3.1%；(6)前房出血2眼，占6.2%.
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3 讨论
3.1 病例选择 超声乳化术虽然具有很多优点，但并非所有的白内障患者都能采用此手术方式，掌握好手术适应症是手术成功的前提，应选择无角膜内皮疾病、前房深度正常、瞳孔至少可扩大至7mm、晶状体核硬度在Ⅱ～Ⅳ级的病例[2]。本组病例显示晶状体核越软，所需超声乳化能量越低，超声乳化时间越短，术后反应越轻。
3.2 超声乳化手术体会 晶状体超声乳化术包括切口、撕囊、水分离核、超声乳化和植入人工晶状体等步骤，每个步骤都不可缺少，都必须仔细操作，但笔者认为连续环形撕囊和晶状体超声乳化是手术中2个尤为重要的步骤，体会如下。
3.2.1 连续环形撕囊 连续环形撕囊是手术的关键步骤，但并非晶状体超声乳化术的前提条件，成功的连续环形撕囊，保证超声乳化在囊袋内进行可避免误吸虹膜，保护角膜内皮免受大量乳液颗粒的冲击，减少并发症的发生，但若撕囊不理想，也可改为信封式或开罐式截囊，其术中后囊破裂和玻璃体脱出的机会并不比连续环形撕囊增加[3]，本组患者手术也证实了这一点。我们采用密集邮票式撕囊，减少囊膜放射状撕裂，保持后囊完整，同样可以取得满意的手术效果。
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3.2.2 晶状体超声乳化过程 晶状体核超声乳化技术是此手术最重要的步骤，根据我们的经验，先用挖碗法将晶状体核表面松解的皮质吸出，使晶状体核厚度变薄，再对硬核部分进行处理。核处理的原则和步骤如下：(1)对于≥Ⅲ级的整体核，由于核大，相对稳定性好，不需较高的负压固定，即足以完成运输眼内乳化物质至眼外，由于核硬，超声乳化时必须输出高能量，所以我们掌握“高能量、低负压”的原则，将硬核部分劈开成数份，此法有利于维持较好的前房，减少误吸虹膜的机会；(2)整体核劈开后形成的核碎块随行能力差，可到处飘动。因超声乳化时能量越大，斥力越大，乳化头越不容易捕捉碎核，为了有力捉住碎核块，使其稳定，便于乳化吸出，我们主张采用“高负压、低能量”的原则，将碎核块逐个喂到乳化头上乳化吸出；(3)Ⅱ级或接近Ⅲ级的软核，先利用整体核的稳定性吃掉中心较硬部分，然后直接吸出核板或翘起一端吸出核板。
3.3 术中、术后并发症的预防及处理
3.3.1 晶状体后囊破裂 术中控制理想的眼压、避免超声乳化头直接接触及(或)吸引牵拉后囊膜是保证后囊完整的重要因素。若晶状体后囊破口小，玻璃体前界膜未破，可注入粘弹剂，既能防止核碎块落入玻璃体腔内，又能回压玻璃体，避免其向前突出。本文6眼晶状体后囊破裂中有2眼破口小，注入粘弹剂后继续将人工晶状体植入囊袋内，3眼因裂口较大，但未超过晶状体光学直径，周边后囊膜完好，玻璃体外溢，行前段玻璃体切除后将人工晶状体植入睫状沟内，术后恢复好。对于玻璃体液化者，若是晶状体核尚未完全乳化吸出时发现后囊破裂，应立即停止超声乳化，扩大角膜缘切口，娩出剩余部分晶状体核，否则晶状体核会落入玻璃体腔内，引起晶状体纤维过敏性葡萄膜炎及继发性视网膜脱离等更为严重的并发症[2]。本组患者中1眼术中晶状体核碎块下沉至液化玻璃体腔时，始发现后囊破裂，悬韧带断离，将人工晶状体缝线固定于睫状沟观察。
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3.3.2 虹膜损伤 为避免虹膜损伤，术中应注意：角膜缘内切口位于超过角膜缘1mm处；充分散大瞳孔，减少误吸虹膜的机会；钛针不易暴露过长，尤其对初学者，使硅胶套管稍稍退到超乳头斜面短面即可，否则后撤超乳头时易烫伤虹膜。
3.3.3 角膜水肿 保护角膜内皮，需充分利用粘弹剂的优势，它可涂敷于角膜内皮，防止灌注液的涡流或旋转的晶状体颗粒对其造成损伤[4]；尽量在囊袋内进行超声乳化；合理应用抽吸流速、负压及能量大小，由皮质到硬核，能量由小到大，回撤超乳头时，停止乳化，使每一手术操作准确、稳妥、有效，以此降低能量、减小对眼内组织损伤。本组患者角膜水肿虽程度不同，但未发现有角膜混浊、失代偿者，1wk内全部恢复透明。
3.3.4 后发障 后发障仅发生1眼，与后囊膜抛光不彻底和观察时间短有关。严重影响视力的后发障，可行Nd:YAG激光囊膜切开术。前房出血、色素膜反应、瞳孔欠圆等并发症与常规人工晶状体术的发生率及处理无明显差别。
, http://www.100md.com
随着晶状体超声乳化术在临床上的普及，眼科临床医师应熟练掌握超声乳化设备上的原理和功能特点，并发症的出现与手术者的手术技巧及熟练程度有关，提高手术技巧，有效避免其可能出现的并发症，使超声乳化术确实成为一种安全、有效的治疗手段。
参考文献
1 谢立信，董晓光，曹 景，等.白内障超声乳化联合人工晶状体植入术临床观察.中国实用眼科杂志 1995；13∶332.
2 徐 庆，李海生，汤沪平，等.白内障超声乳化术的并发症及处理.中国实用眼科杂志 1997；15∶476.
3 钟景贤.切线旋转(削梨法)超声乳化术.中国实用眼科杂志 1997；15∶749.
4 辛 容，张劲松.粘弹性物质及其在眼科的应用.中国实用眼科杂志 1997；15∶578.
收稿日期：1998-04-08；修回日期：1998-05-26, 百拇医药