平阳霉素治疗眼部血管瘤
作者：任大元 陈 巍 刘荣光
单位：255300 山东省淄博市，解放军148医院眼科
关键词：博莱霉素类；眼部；血管瘤
平阳霉素治疗眼部血管瘤 任大元 陈 巍 刘荣光 摘要 目的 探讨平阳霉素(博莱霉素A5)对眼部血管瘤的作用、剂量、用药时间、疗程和治疗效果。方法 间歇性瘤内注射平阳霉素。结果 资料完整者101例，随访1～3a，临床治愈率100%，瘤体消退完全，美容效果好。结论 平阳霉素瘤内注射是治疗眼部血管瘤的理想方法。
Bleomycin-A5 for the treatment of ophthalmic hemangioma
REN Da-Yuan,CHEN Wei,LIU Rong-Guang
, 百拇医药
Key words bleomycin;eye;hemangioma
Abstract Objective To inquire and analyze the therapeutic dose,course time and effect of pingyangmycin(PYM) (Bleomycin-A5) in treating ophthalmic hemangioma.Methods PYM was injected into the patients with ophthalmic hemangioma intermittently.Results 101 cases with all clinical materials were followed-up for 1 to 3 years.The results showed that the cure rate was 100%,with tumor extincated compeletly and the cosmetic effect were very good.Conclusion PYM intratumor injection for patients with ophthalmic hemangioma is a good therapy method.
, 百拇医药
血管瘤是一种常见的眼部良性肿瘤，但因其部位特殊，严重影响面容和功能，而且手术等各种传统治疗效果不尽人意，人们一直在寻找一种较理想的疗法。国外应用平阳霉素治疗血管瘤，疗效良好。我院自1994年4月～1997年4月间，试用平阳霉素治疗101例，治愈率100%，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 3a间，我院应用平阳霉素瘤内注射治疗各型眼部血管瘤200余例。其中随访资料登记完整者101例，男45例，女56例。年龄2mo～50a，学前儿童80例约占79%.其中2a以下者56例，占55.4%.部位分布：眼睑62例，结膜13例，眶缘5例，眉弓等眶周皮肤31例(眶后部者不在治疗统计之列)。本组中毛细血管瘤81例，占82%，海绵状血管瘤7例，其它13例。瘤体一般为1.5cm×1.0cm×0.5cm，最大5.5cm×4.0cm×2.0cm，最小0.5cm×0.4cm×0.2cm。
1.2 治疗方法 所有病例均在门诊治疗。根据病史、临床表现和特殊检查及穿刺结果，确诊为血管瘤后，常规作胸透、血常规及出凝血时间检查，若有发热(38℃以上)或有出血倾向等异常现象者，须暂缓瘤内注射治疗，以防感染、出血及溃疡发生。有10g*L-1利多卡因5mL溶解8mg(即1支)平阳霉素备用，先肌注地塞米松2～5mg，5～10min后，用4(1)/(2)针头自外周开始，即在瘤体外缘进针，呈水平放射状注入瘤内，面积大者可分点注射，每次以瘤体稍变白为度，范围以稍超过瘤体边缘(<0.5cm)效果更好。对海绵状血管瘤，则应在抽出回血后再注射，用量可稍大。药量大小要根据年龄、部位及瘤体大小而定。因眼部血管瘤相对较小而表浅，每次不宜超过8mg。首次及婴幼儿用量减半，切勿过量及进针过浅，避免局部皮肤坏死。注射后针孔用消毒棉签压迫3～5min，防止药液漏出。3d内局部肿胀，多呈暗褐色，随后逐渐变白变平。酌情每周1次，直至瘤体完全消失。3～6mo复查1次，若有残留或复发，可再次补注治疗，每治疗2次复查1次血象及胸透。
, 百拇医药
1.3 疗效判断 根据瘤体完全消退所需注射次数，用药总量及局部皮肤状况作为判断标准。(1)特效：1～2次即完全消退，药量<8mg，皮肤颜色正常，随访1a以上无复发者；(2)显效：3～4次达到完全消退，药量<24mg，肤色接近正常或有轻度色素沉着，随访1a以上无复发者；(3)有效：5～6次达到完全消退，药量<40mg，随访1a以上虽无复发，但外观与对侧稍欠对称或瘢痕形成需整形者，或眼球运动有轻微牵拉不适者；(4)无效：治疗6次以上，瘤体无明显缩小或继续发展者。
2 结果
2.1 疗效 本组101例，随访1～3a，特效24例(23.8%)；显效68例(67.3%)；有效9例(8.9%)，临床治愈率100%.若无特殊，一般均在3～6mo内恢复正常皮肤弹性和形态。本组中5例对称欠佳者，可能与瘤体面积较大、纤维级织挛缩有关，但均勿需整形等特殊处理。另2例需整形者系溃疡及瘢痕形成，其一为患儿抓破后感染、出血所致；另一系药物浓度偏大及注射过浅造成，见表1。
, 百拇医药
2.2 不良反应 本组主要不良反应有：(1)发热：共有31例发热，约占31.6%，大多在38℃以下。一般出现于24h内，最早于注射后25min。除高热者需行药物降温外，其余均在1～3h内自行恢复。未发现有持续高热和再次注射发热者；(2)眼部刺激症状：眼疼、流泪、局部充血明显者21例，占29.7%.可能与针眼渗漏有关，点2.5g*L-1氯霉素8mL+地赛米松3～5mg，3d内即可消退症状；(3)皮肤搔痒：均有此感觉，程度不同，均能耐受；(4)胃肠道反应：15例(14.8%)有轻度纳差及恶心不适，1～2d内完全恢复。
表1 101例眼部血管瘤分类及治疗效果
Table 1 The cassificition and therapeutic effect of ophthalmic hemangioma(101 cases)
Type
, 百拇医药
Cases
Best effect
Better effect
Good effect
Ineffect
Cases
%
Cases
%
Cases
%
Cases
, 百拇医药 %
Capillary hemangioma
81
20
24.2
56
69.1
5
6.7
0
0
Cavernous hemangioma
7
, 百拇医药
5
71.3
2
28.7
0
0
Mixed type hemangioma
11
2
18.2
7
73.4
2
, 百拇医药
18.2
0
0
Viscular spider
2
2
100
Total
101
24
23.8
68
67.3
, 百拇医药
9
8.9
0
0
3 讨论
3.1 血管瘤 血管瘤的发病率高达3%～8%[1]，国内对此命名及分类尚无统一认识，李树玲[2]根据内皮细胞病理特征将其分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、微静脉瘤及动静脉血管瘤四类，其他还有草莓状血管瘤、蔓状血管瘤、鲜红斑痣、蜘蛛样血管瘤等不同分法。由于传统分类方法混乱，给临床统计及治疗、研究带来诸多不便，Mulliken等[3]根据临床表现、血管内皮细胞病理特征将其分为2大类：即真性血管瘤和血管畸形，此分类方法比较科学，已得到大多学者认可。本组中毛细血管瘤、海绵状和混合型血管瘤均属真性血管瘤，系血管内皮细胞异常增生，仍具有幼稚胚胎血管内皮特征[4]，其海绵状血管瘤内相互吻合的血管众多，而且与全身血管间出入血管少而细小，血流缓慢，药物易在局部积聚，此乃平阳霉素治疗有特效的组织学基础。蔓状血管瘤、动静脉血管瘤及后天获得性血管瘤等则属血管畸形，我们在临床上很少遇到，本组中2例毛细血管异常扩张所致的蜘蛛样血管痣，治疗效果也很好，可能与其面积较小有关，但据文献报道[5]，由于畸形血管间沟通血管较多，注入药物很快便分布于全身，局部停留时间短，浓度极低，效果相对较差。
, http://www.100md.com
3.2 传统治疗 临床上传统疗法众多，究其分类又无非手术治疗和保守治疗2大类。眼部血管瘤，由于其部位的特殊性、解剖复杂性和功能的重要性，手术切除常导致面部畸形、功能障碍。激光和冷冻治疗，除了造成以上痛苦外，还常致出血、感染及瘢痕，瘤体较大者，甚至还需再经手术整形，更是难被接受。放射治疗虽然对其内皮细胞比较敏感，治疗效果良好，但邻靠眼球，易诱发癌症、白内障、视网膜病变、直接致盲而少有应用。我院40a来先后局部应用皮质醇激素、无水酒精、50g*kg-1鱼肝油酸钠等注射治疗了大量血管瘤(包括其他部位)，取得了较好效果，但它们也有美中不足，如：皮质醇激素易致局部溃疡，加重感染及导致青光眼，鱼肝油酸钠注射后局部肿痛较重，其形成血栓可溶解再通而易复发等。
3.3 平阳霉素治疗 临床上用抗癌类药物治疗血管瘤最早始于60年代，Rush首先报道经动脉灌注氮芥治愈1例海绵状血管瘤，1986年Hurvitz等[6]又报道了2例血管瘤的环磷酰胺疗法，因其全身用药毒性大、疗程长而未得到推广。平阳霉素则不仅能迅速抑制并破坏血管内皮细胞，促使瘤体消退，而且具有在瘤体组织中含量极高、易蓄积、局部作用强、全身及局部毒副作用极小等特点，从而作为新一代抗癌类药物广泛应用于血管瘤、淋巴瘤、囊肿等治疗。国内于最近几年才开始局部使用治疗血管瘤[7]。我们使用的平阳霉素系天津市河北制药厂生产，由平阳链霉菌产生，其结构与国外博莱霉素A5相同，其作用机制[8]主要是它能与细胞内二价铁及DNA结合，促进二价铁氧化成三价铁，产生游离基再作用于DNA，抑制DNA合成并离断DNA键，干扰细胞分裂和增殖，导致细胞内皮水肿、变性、破碎、纤维化，管壁增厚；同时粘附血小板，形成微血栓、机化；并且管壁周围纤维样组织增生，共同作用而迅速闭锁管腔，瘤体消失。较其它治疗复发率低，治愈率高，效果确切。临床所见副作用主要是发热、胃肠道反应及局部刺激症状，程度轻，时间短，地塞米松能有效地防止和减轻其发生。因系局部和间歇使用，药量相对较小，从未发现有骨髓抑制和肺纤维化等现象。平阳霉素除了能抗癌外，还是一种广谱抗生素，能有效地防治感染，安全性更强。
, 百拇医药
参考文献
1 Bartoshesky LE.Corticosteroid treatment of cutaneous hemangiomas.How effective?a report on 240 children.Clin Pediatr 1978;17∶625.
2 李树玲主编.李树玲论文集.天津：天津科技出版社 1995∶8.
3 Mulliken JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformatons in infants and children:A classification based on endothelial characteristics.Plast Reconstr Surg 1982;69∶412.
4 郑勤田，李恭才，顾建章，等.血管瘤的组织学及超微结构研究.中华小儿外科杂志 1990；11∶7.
, http://www.100md.com
5 寿柏泉，杨 震，孟昭业，等.平阳霉素治疗颌面部草霉状和混合性血管瘤225例的临床总结.华西口腔医学杂志 1995；13(3)∶198-200.
6 Hurvitz CH,Alkalag LA,Sloninsky L,et al.Clinical and laboratory observations cyclophaspharnide therapy in lifethreatening vascular tumors.J Pediatr 1986;109∶290.
7 郑勤田.平阳霉素局部注射治疗小儿血管瘤.中华外科杂志 1991；29(5)∶290.
8 Steighner RJ,Povirk LF.Bleomycin-induced DNA lesions at mutalional hot spots：Implications for the mechanism of double-strand cleavage.Proc Natl Aced Sci USA 1990;87∶8350.
收稿日期：1998-05-08；修回日期：1998-07-15, 百拇医药
单位：255300 山东省淄博市，解放军148医院眼科
关键词：博莱霉素类；眼部；血管瘤
平阳霉素治疗眼部血管瘤 任大元 陈 巍 刘荣光 摘要 目的 探讨平阳霉素(博莱霉素A5)对眼部血管瘤的作用、剂量、用药时间、疗程和治疗效果。方法 间歇性瘤内注射平阳霉素。结果 资料完整者101例，随访1～3a，临床治愈率100%，瘤体消退完全，美容效果好。结论 平阳霉素瘤内注射是治疗眼部血管瘤的理想方法。
Bleomycin-A5 for the treatment of ophthalmic hemangioma
REN Da-Yuan,CHEN Wei,LIU Rong-Guang
, 百拇医药
Key words bleomycin;eye;hemangioma
Abstract Objective To inquire and analyze the therapeutic dose,course time and effect of pingyangmycin(PYM) (Bleomycin-A5) in treating ophthalmic hemangioma.Methods PYM was injected into the patients with ophthalmic hemangioma intermittently.Results 101 cases with all clinical materials were followed-up for 1 to 3 years.The results showed that the cure rate was 100%,with tumor extincated compeletly and the cosmetic effect were very good.Conclusion PYM intratumor injection for patients with ophthalmic hemangioma is a good therapy method.
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血管瘤是一种常见的眼部良性肿瘤，但因其部位特殊，严重影响面容和功能，而且手术等各种传统治疗效果不尽人意，人们一直在寻找一种较理想的疗法。国外应用平阳霉素治疗血管瘤，疗效良好。我院自1994年4月～1997年4月间，试用平阳霉素治疗101例，治愈率100%，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 3a间，我院应用平阳霉素瘤内注射治疗各型眼部血管瘤200余例。其中随访资料登记完整者101例，男45例，女56例。年龄2mo～50a，学前儿童80例约占79%.其中2a以下者56例，占55.4%.部位分布：眼睑62例，结膜13例，眶缘5例，眉弓等眶周皮肤31例(眶后部者不在治疗统计之列)。本组中毛细血管瘤81例，占82%，海绵状血管瘤7例，其它13例。瘤体一般为1.5cm×1.0cm×0.5cm，最大5.5cm×4.0cm×2.0cm，最小0.5cm×0.4cm×0.2cm。
1.2 治疗方法 所有病例均在门诊治疗。根据病史、临床表现和特殊检查及穿刺结果，确诊为血管瘤后，常规作胸透、血常规及出凝血时间检查，若有发热(38℃以上)或有出血倾向等异常现象者，须暂缓瘤内注射治疗，以防感染、出血及溃疡发生。有10g*L-1利多卡因5mL溶解8mg(即1支)平阳霉素备用，先肌注地塞米松2～5mg，5～10min后，用4(1)/(2)针头自外周开始，即在瘤体外缘进针，呈水平放射状注入瘤内，面积大者可分点注射，每次以瘤体稍变白为度，范围以稍超过瘤体边缘(<0.5cm)效果更好。对海绵状血管瘤，则应在抽出回血后再注射，用量可稍大。药量大小要根据年龄、部位及瘤体大小而定。因眼部血管瘤相对较小而表浅，每次不宜超过8mg。首次及婴幼儿用量减半，切勿过量及进针过浅，避免局部皮肤坏死。注射后针孔用消毒棉签压迫3～5min，防止药液漏出。3d内局部肿胀，多呈暗褐色，随后逐渐变白变平。酌情每周1次，直至瘤体完全消失。3～6mo复查1次，若有残留或复发，可再次补注治疗，每治疗2次复查1次血象及胸透。
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1.3 疗效判断 根据瘤体完全消退所需注射次数，用药总量及局部皮肤状况作为判断标准。(1)特效：1～2次即完全消退，药量<8mg，皮肤颜色正常，随访1a以上无复发者；(2)显效：3～4次达到完全消退，药量<24mg，肤色接近正常或有轻度色素沉着，随访1a以上无复发者；(3)有效：5～6次达到完全消退，药量<40mg，随访1a以上虽无复发，但外观与对侧稍欠对称或瘢痕形成需整形者，或眼球运动有轻微牵拉不适者；(4)无效：治疗6次以上，瘤体无明显缩小或继续发展者。
2 结果
2.1 疗效 本组101例，随访1～3a，特效24例(23.8%)；显效68例(67.3%)；有效9例(8.9%)，临床治愈率100%.若无特殊，一般均在3～6mo内恢复正常皮肤弹性和形态。本组中5例对称欠佳者，可能与瘤体面积较大、纤维级织挛缩有关，但均勿需整形等特殊处理。另2例需整形者系溃疡及瘢痕形成，其一为患儿抓破后感染、出血所致；另一系药物浓度偏大及注射过浅造成，见表1。
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2.2 不良反应 本组主要不良反应有：(1)发热：共有31例发热，约占31.6%，大多在38℃以下。一般出现于24h内，最早于注射后25min。除高热者需行药物降温外，其余均在1～3h内自行恢复。未发现有持续高热和再次注射发热者；(2)眼部刺激症状：眼疼、流泪、局部充血明显者21例，占29.7%.可能与针眼渗漏有关，点2.5g*L-1氯霉素8mL+地赛米松3～5mg，3d内即可消退症状；(3)皮肤搔痒：均有此感觉，程度不同，均能耐受；(4)胃肠道反应：15例(14.8%)有轻度纳差及恶心不适，1～2d内完全恢复。
表1 101例眼部血管瘤分类及治疗效果
Table 1 The cassificition and therapeutic effect of ophthalmic hemangioma(101 cases)
Type
, 百拇医药
Cases
Best effect
Better effect
Good effect
Ineffect
Cases
%
Cases
%
Cases
%
Cases
, 百拇医药 %
Capillary hemangioma
81
20
24.2
56
69.1
5
6.7
0
0
Cavernous hemangioma
7
, 百拇医药
5
71.3
2
28.7
0
0
Mixed type hemangioma
11
2
18.2
7
73.4
2
, 百拇医药
18.2
0
0
Viscular spider
2
2
100
Total
101
24
23.8
68
67.3
, 百拇医药
9
8.9
0
0
3 讨论
3.1 血管瘤 血管瘤的发病率高达3%～8%[1]，国内对此命名及分类尚无统一认识，李树玲[2]根据内皮细胞病理特征将其分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、微静脉瘤及动静脉血管瘤四类，其他还有草莓状血管瘤、蔓状血管瘤、鲜红斑痣、蜘蛛样血管瘤等不同分法。由于传统分类方法混乱，给临床统计及治疗、研究带来诸多不便，Mulliken等[3]根据临床表现、血管内皮细胞病理特征将其分为2大类：即真性血管瘤和血管畸形，此分类方法比较科学，已得到大多学者认可。本组中毛细血管瘤、海绵状和混合型血管瘤均属真性血管瘤，系血管内皮细胞异常增生，仍具有幼稚胚胎血管内皮特征[4]，其海绵状血管瘤内相互吻合的血管众多，而且与全身血管间出入血管少而细小，血流缓慢，药物易在局部积聚，此乃平阳霉素治疗有特效的组织学基础。蔓状血管瘤、动静脉血管瘤及后天获得性血管瘤等则属血管畸形，我们在临床上很少遇到，本组中2例毛细血管异常扩张所致的蜘蛛样血管痣，治疗效果也很好，可能与其面积较小有关，但据文献报道[5]，由于畸形血管间沟通血管较多，注入药物很快便分布于全身，局部停留时间短，浓度极低，效果相对较差。
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3.2 传统治疗 临床上传统疗法众多，究其分类又无非手术治疗和保守治疗2大类。眼部血管瘤，由于其部位的特殊性、解剖复杂性和功能的重要性，手术切除常导致面部畸形、功能障碍。激光和冷冻治疗，除了造成以上痛苦外，还常致出血、感染及瘢痕，瘤体较大者，甚至还需再经手术整形，更是难被接受。放射治疗虽然对其内皮细胞比较敏感，治疗效果良好，但邻靠眼球，易诱发癌症、白内障、视网膜病变、直接致盲而少有应用。我院40a来先后局部应用皮质醇激素、无水酒精、50g*kg-1鱼肝油酸钠等注射治疗了大量血管瘤(包括其他部位)，取得了较好效果，但它们也有美中不足，如：皮质醇激素易致局部溃疡，加重感染及导致青光眼，鱼肝油酸钠注射后局部肿痛较重，其形成血栓可溶解再通而易复发等。
3.3 平阳霉素治疗 临床上用抗癌类药物治疗血管瘤最早始于60年代，Rush首先报道经动脉灌注氮芥治愈1例海绵状血管瘤，1986年Hurvitz等[6]又报道了2例血管瘤的环磷酰胺疗法，因其全身用药毒性大、疗程长而未得到推广。平阳霉素则不仅能迅速抑制并破坏血管内皮细胞，促使瘤体消退，而且具有在瘤体组织中含量极高、易蓄积、局部作用强、全身及局部毒副作用极小等特点，从而作为新一代抗癌类药物广泛应用于血管瘤、淋巴瘤、囊肿等治疗。国内于最近几年才开始局部使用治疗血管瘤[7]。我们使用的平阳霉素系天津市河北制药厂生产，由平阳链霉菌产生，其结构与国外博莱霉素A5相同，其作用机制[8]主要是它能与细胞内二价铁及DNA结合，促进二价铁氧化成三价铁，产生游离基再作用于DNA，抑制DNA合成并离断DNA键，干扰细胞分裂和增殖，导致细胞内皮水肿、变性、破碎、纤维化，管壁增厚；同时粘附血小板，形成微血栓、机化；并且管壁周围纤维样组织增生，共同作用而迅速闭锁管腔，瘤体消失。较其它治疗复发率低，治愈率高，效果确切。临床所见副作用主要是发热、胃肠道反应及局部刺激症状，程度轻，时间短，地塞米松能有效地防止和减轻其发生。因系局部和间歇使用，药量相对较小，从未发现有骨髓抑制和肺纤维化等现象。平阳霉素除了能抗癌外，还是一种广谱抗生素，能有效地防治感染，安全性更强。
, 百拇医药
参考文献
1 Bartoshesky LE.Corticosteroid treatment of cutaneous hemangiomas.How effective?a report on 240 children.Clin Pediatr 1978;17∶625.
2 李树玲主编.李树玲论文集.天津：天津科技出版社 1995∶8.
3 Mulliken JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformatons in infants and children:A classification based on endothelial characteristics.Plast Reconstr Surg 1982;69∶412.
4 郑勤田，李恭才，顾建章，等.血管瘤的组织学及超微结构研究.中华小儿外科杂志 1990；11∶7.
, http://www.100md.com
5 寿柏泉，杨 震，孟昭业，等.平阳霉素治疗颌面部草霉状和混合性血管瘤225例的临床总结.华西口腔医学杂志 1995；13(3)∶198-200.
6 Hurvitz CH,Alkalag LA,Sloninsky L,et al.Clinical and laboratory observations cyclophaspharnide therapy in lifethreatening vascular tumors.J Pediatr 1986;109∶290.
7 郑勤田.平阳霉素局部注射治疗小儿血管瘤.中华外科杂志 1991；29(5)∶290.
8 Steighner RJ,Povirk LF.Bleomycin-induced DNA lesions at mutalional hot spots：Implications for the mechanism of double-strand cleavage.Proc Natl Aced Sci USA 1990;87∶8350.
收稿日期：1998-05-08；修回日期：1998-07-15, 百拇医药