固体激光治疗高度近视的疗效分析
作者：宋玉英 杨冠 尹茶仙
单位：上海市第六人民医院眼科(200233)
关键词：固体激光；高度近视；光学角膜切削术
眼视光学杂志990406 摘 要 目的：评价固体激光光学角膜切削术治疗高度近视的疗效。方法：应用Light BladeTMⅡ固体激光手术系统进行光学角膜切削术治疗高度近视-6.12～-16.00D 106例180眼，随访12～24月，回顾性评价疗效和并发症。结果：180眼术前平均球镜屈光度-8.19±0.53D，术后1年-0.47±0.42D。术前平均角膜屈光力43.24±0.26D，术后39.89±0.50D。在12个月时，试矫和实矫屈光度相差0.50D内58.95%，1.00D内
93.33%，2.00D内98.33%。术后1年裸视力1.0占57.22%，裸视力0.5占95%，最好矫正视力达到术前水平80%，超过1行6.67%，超过2行3.33%，下降1行8.89%，下降2行1.11%。术后角膜Ⅰ级haze 1，3，6，12月分别是52.22%，42.78%，45%，45.56%，Ⅱ级haze分别是19.44%、15%、12.78%、8.33%，Ⅲ级haze 1眼
, 百拇医药
0.56%。10眼屈光回退6～17月再手术。4眼激素性眼压升高，用药后恢复。结论：固体激光治疗高度近视安全有效，没有严重威胁视力的并发症。
Analysis of the effects of the solid state laser photorefractive
keratectomy for high myopia
Song Yuying,Yang Guan,Yin Chaxian.The Sixth Peoples's Hospital of Shanghai,Shanghai 200233
Abstract Objective:To evaluate the effects of solid state laser photorefractive keratectomy for high myopia.Methods:Photorefractive keratectomy was performed on 180 eyes of 106 patients with high myopia (6.12 to 16.0 diopters) using the solid state laser Light BladeTM (Novatec Technology).Patients were monitored postoperatively for 12 to 24 months.Results:Mean preoperative spherical refraction was -8.19D(plus/minus) 0.53D to -0.47D (plus/minus) 0.42D at 12 months postoperatively.Mean preoperative keratometric power was 42.24D(plus/minus) 0.26D,and 39.89D(plus/minus) 0.50D postoperatively.At 12 months,refraction was measured at (plus/minus) 0.50D,(plus/minus) 1.00D and (plus/minus)2.00D for 58.9%,93.3% and 98.3% of the patients,respectively.Uncorrected visual acuity was 20/40 or better in 95% of the patients and 20/20 or better in 57.2%.The best corrected visual acuity reached preoperative levels in 80% of the cases,increased 1 line in 6.7%,and increased 2 lines in 1.1%.At 1,3,6,and 12 months,grade Ⅰ corneal haze was 52.2%,42.8%,and 45% and 45.5%.Grade Ⅱ haze was 19.4%,15%,12.8% and 8.3%.Only one had grade Ⅲ haze.Intraocular pressure increased in four eyes (2.2%).Treatment was repeated for 10 eyes (5.6%) due to regression.Conlusion:Solid state laser photorefractive keratectomy was effective and safe for high myopia,and there were no serious complications that threatened visual acuity.
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Key words Solid state laser High myopia Photorefractive keratectomy
准分子激光角膜切削术是治疗中低度近视一种有效方法。对于-6.00D以上的近视，由于预测性降低，屈光回退和角膜混浊的可能，在疗效和并发症的评价上有争议。许多作者认为准分子激光治疗高度近视有效[1～4]。尤其是激光应用的改进、多区、分步切削技术的应用[5～8]，使激光治疗高度近视增加了安全性。我们应用美国NOVATEC公司的Light Blade II固体激光手术系统进行光学角膜切削术治疗-6.12～-16.0D的高度近视，疗效满意，并发症少。
1 材料和方法
1.1 一般情况 106例180眼，男44例，女62例，平均年龄28.5±5.7(17～50)岁。近视-6.12～-16.00D，-10.00D以上21眼，伴0.50D以上散光74眼(0.50～4.75D)占41.11%。所有患者都经过适应证检查和系列常规测试，除1眼弱视外，术前矫正视力都在0.5以上。排除眼部活动性病变、近期眼部手术史及全身性免疫、结缔组织等疾病。
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1.2 仪器 应用美国NOVATEC公司的Light Blade Ⅱ固体激光手术系统，Flexi扫描方式，伴眼自动跟踪系统，激光波长208nm，激光流量115mJ/cm2。
1.3 操作 常规消毒，1%丁卡因表面麻醉，机械性刮除角膜上皮。-10.00D以下切削直径6.5mm，-10.01～-12.00D为6mm，12.00D以上视情况选用5.5～6.0mm。按特定设计-6.00D以下单区切削，-6.01～-8.00D分2个区切削，-8.01～-10.00D分3个区切削，-10.00D以上分4个区切削。如伴散光则在球镜切削后进行负轴方向的柱镜切削。手术完毕涂0.5%四环素可的松眼膏，消毒纱布包封1～2天。
1.4 随访 术后1天、3天、1周、1月、3月、6月、12月、18月、24月随访。上皮愈合后滴氟甲松龙(FML)，每日4次，每月递减1次，直至停药。术后角膜haze按FDA标准分为0～Ⅳ级：0级透明，Ⅰ级痕迹，Ⅱ级轻度混浊，Ⅲ级中度混浊，部分影响视力和前房细节的观察，Ⅳ级重度混浊，严重影响视力和前房观察。
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2 结果
本组病例随访至少12个月，随访18个月128眼，随访满2年53眼。平均随访17.5±2.3月。术前平均等效球镜屈光度-8.19±0.53D，平均角膜屈光力43.24±0.26D，平均角膜切削深度115.88±10.36微米，切削时间190.16±18.2秒。激光术后1月、6月、12月的角膜屈折力分别是38.93D、39.50D、39.89D，近视屈光度分别是-0.008D、-0.37D、-0.47D。术后角膜屈折力和近视屈光度明显降低(P<0.005)。
术后1月，6月，12月试矫和实矫屈光度相差见表1，屈光相差主要表现为低矫和回退。术后1月、6月、12月裸眼视力改变见表2。6月时最好矫正视力达到术前水平134眼74.44%，提高1行10眼5.56%，提高2行8眼4.44%，下降1行20眼11.11%，下降2行8眼4.44%。12月时最好矫正视力达到术前矫正视力144眼80%，超过1行12眼6.67%，超过2行6眼3.33%，下降1行16眼8.89%，下降2行2眼1.11%，没有丧失2行以上视力。
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表1 术前试矫和术后实矫屈光度的差别(眼)
1月
6月
12月
n
%
n
%
n
%
±0.50D
140
77.78
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109
60.56
106
58.09
±1.00D
170
94.44
163
90.55
168
93.33
±2.00D
177
, http://www.100md.com
98.33
169
93.89
177
98.33
表2 术后裸眼视力改变(眼)
1月
6月
12月
n
%
n
%
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n
%
≥1.0
136
75.56
101
56.06
103
57.22
≥0.5
176
97.78
165
, 百拇医药
91.67
171
95
固体激光角膜切削术后角膜增生反应较轻，多数患者术后2～3周可有痕迹反应，2～3月消退，3～6月可完全透明。在术后12月随访时，91.12%角膜透明或有痕迹反应，8.33%为轻度混浊(表3)。有一例术后反应较重，3个月时轻度混浊，6个月时混浊加重，矫正视力从1.0降为0.8，17个月时再次激光去除上皮下增生组织，混浊减轻，再手术后6个月裸眼视力达到1.0。表3 术后角膜haze情况(眼) 分级
术后1月
术后3月
术后6月
术后12月
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n
%
n
%
n
%
n
%
0级
51
28.33
76
42.22
75
, http://www.100md.com
41.67
82
45.56
Ⅰ级
44
52.22
77
42.78
81
45
82
45.56
Ⅱ级
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35
19.44
27
15
23
12.78
15
8.33
Ⅲ级
0
0
0
0
1
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0.56
1
0.56
在术后随访中，有10眼因屈光回退，6～7月再治疗。4眼在术后1～3月激素性眼压升高达28～35mmHg，停激素后加受体阻滞剂，眼压很快恢复正常。
3 讨论
准分子激光治疗高度近视需要更深更多的组织切削，由此带来陡峭的切削边缘和更大的组织愈合反应，产生过度的上皮增生和胶原沉着，导致屈光回退和角膜混浊，这是激光角膜手术者最大的担忧，为此便有许多激光和手术方法的改进，试图减少切削深度和切削缘的陡峭，光滑切削面，促进和缩短角膜愈合过程，提高疗效，减少并发症。Light BladeTMⅡ固体激光手术系统是1994年研制成的角膜表面塑形的激光机，激光源是一种掺钕的铱锂氟激光，代号Nd∶YLF，波长1054nm，经过5次倍频，发出的激光波长是208nm，固体激光的光束均质性很好，激光流量差小于10%，激光以Flexi随机扫描方式进行，伴多区切削技术和自动眼跟踪系统。渐进的切削带减少了切削边缘的陡峭，光滑的角膜切削面使胶原沉着和细胞排列更加规则，有效地保持了角膜屈折力。本组病例激光切削效果好，术后屈光度稳定。术后1年的平均角膜屈折力39.89D，比术前减少3.35D，平均屈光度-0.47D，比术前减少7.72D。试矫和实矫屈光度在0.50D内58.89%，1.00D内93.33%，2.00D内98.33%。裸视力≥0.5 95%，裸视力≥1.0 57.22%，最好矫正视力达到或超过术前视力90%，下降1～2行10%，没有下降2行以上。
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本组病例平均切削深度115.88微米，相当于整个角膜厚度的1/5以上，然而角膜愈合反应轻微，上皮下组织增生少。在术后1～3月，角膜混浊可达高峰，以后随时间而减轻。术后12月时，角膜透明和痕迹反应占91.12%，8.33%为轻度混浊，有一眼术前-7.50D，术后6月混浊超过Ⅱ级，矫正视力下降2行，17月时再次激光去除混浊提高视力。正常人的角膜上皮厚30～50微米，前弹力膜12～14微米，激光手术后前弹力膜都是不完整的，术后反应的不同与个体差异有关。
扫描式激光时间较长，本组激光时间平均190秒，最长达317秒，但有眼自动跟踪系统，未发现因激光手术时间长而引起切削偏中心，导致视力下降及其它角膜不良反应。
激光角膜切削术后，屈光回退是常见的。许多作者报告，近视大于-8.00D，屈光手术回退率20%～30%[9]。本组病例6～12月回退大于2.00D 10眼，再手术后残留屈光均在0.50D内，5眼达1.0以上裸视力，3眼0.8，2眼0.6，屈光回退再治疗的效果是满意的。术后4眼激素性眼压升高，经对症处理迅速控制了眼压。
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综上所述，固体激光治疗高度近视是安全有效的，没有严重威胁视力的并发症。
参考文献
1 Carson CA, Taylor HR. Excimer laser treatment for high and extreme myopia.Arch Ophthalmol,1995,113∶431
2 Sher NA,Hardten DR,Fundingsland B,et al. 193nm excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia. Ophthalmol,1994,101∶1575
3 Piovella M, Fabrizio I, Fattori C, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy for high myopia. Four-year experience with a multiple zone technique.Ophthalmol,1997,104∶1154
, 百拇医药
4 Sher NA, Barak M,Daya S,et al. Excimer laser photorefractive keratectomy in high myopia. Arch ophthalmol,1992,110∶935
5 Rajendran B,Janakiraman P. Multizone photorefractive karatectomy for myopia of 8 to 23 diopters. J Refract Surg,1995,11∶S298
6 Kim HM,Juing HR. Multizone Photorefractive keratectomy for myopia of 9 to 14 diopters. J Refract Surg,1995,11∶S293
7 Tavala A, Brancato R,Galle L,et al. Photorefractive keratectomy for myopia:single VS. double-zone treatment in 166 eyes. Refract Corneal Surg,1993,9∶S48
, http://www.100md.com
8 Cho YS, Kim CG,Kim WB,et al.Multistep photorefractive keratectomy for high myopia. Refract Corneal Surg,1993,9∶S37
9 Chayet AS, Assil KK, Montes M,et al. Regression and its mechanism after laser in situ keratomileusis in moderate and high myopia.Ophthalmology,1998,105∶1194
(收稿：1999-08-04，修回：1999-10-06), 百拇医药
单位：上海市第六人民医院眼科(200233)
关键词：固体激光；高度近视；光学角膜切削术
眼视光学杂志990406 摘 要 目的：评价固体激光光学角膜切削术治疗高度近视的疗效。方法：应用Light BladeTMⅡ固体激光手术系统进行光学角膜切削术治疗高度近视-6.12～-16.00D 106例180眼，随访12～24月，回顾性评价疗效和并发症。结果：180眼术前平均球镜屈光度-8.19±0.53D，术后1年-0.47±0.42D。术前平均角膜屈光力43.24±0.26D，术后39.89±0.50D。在12个月时，试矫和实矫屈光度相差0.50D内58.95%，1.00D内
93.33%，2.00D内98.33%。术后1年裸视力1.0占57.22%，裸视力0.5占95%，最好矫正视力达到术前水平80%，超过1行6.67%，超过2行3.33%，下降1行8.89%，下降2行1.11%。术后角膜Ⅰ级haze 1，3，6，12月分别是52.22%，42.78%，45%，45.56%，Ⅱ级haze分别是19.44%、15%、12.78%、8.33%，Ⅲ级haze 1眼
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0.56%。10眼屈光回退6～17月再手术。4眼激素性眼压升高，用药后恢复。结论：固体激光治疗高度近视安全有效，没有严重威胁视力的并发症。
Analysis of the effects of the solid state laser photorefractive
keratectomy for high myopia
Song Yuying,Yang Guan,Yin Chaxian.The Sixth Peoples's Hospital of Shanghai,Shanghai 200233
Abstract Objective:To evaluate the effects of solid state laser photorefractive keratectomy for high myopia.Methods:Photorefractive keratectomy was performed on 180 eyes of 106 patients with high myopia (6.12 to 16.0 diopters) using the solid state laser Light BladeTM (Novatec Technology).Patients were monitored postoperatively for 12 to 24 months.Results:Mean preoperative spherical refraction was -8.19D(plus/minus) 0.53D to -0.47D (plus/minus) 0.42D at 12 months postoperatively.Mean preoperative keratometric power was 42.24D(plus/minus) 0.26D,and 39.89D(plus/minus) 0.50D postoperatively.At 12 months,refraction was measured at (plus/minus) 0.50D,(plus/minus) 1.00D and (plus/minus)2.00D for 58.9%,93.3% and 98.3% of the patients,respectively.Uncorrected visual acuity was 20/40 or better in 95% of the patients and 20/20 or better in 57.2%.The best corrected visual acuity reached preoperative levels in 80% of the cases,increased 1 line in 6.7%,and increased 2 lines in 1.1%.At 1,3,6,and 12 months,grade Ⅰ corneal haze was 52.2%,42.8%,and 45% and 45.5%.Grade Ⅱ haze was 19.4%,15%,12.8% and 8.3%.Only one had grade Ⅲ haze.Intraocular pressure increased in four eyes (2.2%).Treatment was repeated for 10 eyes (5.6%) due to regression.Conlusion:Solid state laser photorefractive keratectomy was effective and safe for high myopia,and there were no serious complications that threatened visual acuity.
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Key words Solid state laser High myopia Photorefractive keratectomy
准分子激光角膜切削术是治疗中低度近视一种有效方法。对于-6.00D以上的近视，由于预测性降低，屈光回退和角膜混浊的可能，在疗效和并发症的评价上有争议。许多作者认为准分子激光治疗高度近视有效[1～4]。尤其是激光应用的改进、多区、分步切削技术的应用[5～8]，使激光治疗高度近视增加了安全性。我们应用美国NOVATEC公司的Light Blade II固体激光手术系统进行光学角膜切削术治疗-6.12～-16.0D的高度近视，疗效满意，并发症少。
1 材料和方法
1.1 一般情况 106例180眼，男44例，女62例，平均年龄28.5±5.7(17～50)岁。近视-6.12～-16.00D，-10.00D以上21眼，伴0.50D以上散光74眼(0.50～4.75D)占41.11%。所有患者都经过适应证检查和系列常规测试，除1眼弱视外，术前矫正视力都在0.5以上。排除眼部活动性病变、近期眼部手术史及全身性免疫、结缔组织等疾病。
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1.2 仪器 应用美国NOVATEC公司的Light Blade Ⅱ固体激光手术系统，Flexi扫描方式，伴眼自动跟踪系统，激光波长208nm，激光流量115mJ/cm2。
1.3 操作 常规消毒，1%丁卡因表面麻醉，机械性刮除角膜上皮。-10.00D以下切削直径6.5mm，-10.01～-12.00D为6mm，12.00D以上视情况选用5.5～6.0mm。按特定设计-6.00D以下单区切削，-6.01～-8.00D分2个区切削，-8.01～-10.00D分3个区切削，-10.00D以上分4个区切削。如伴散光则在球镜切削后进行负轴方向的柱镜切削。手术完毕涂0.5%四环素可的松眼膏，消毒纱布包封1～2天。
1.4 随访 术后1天、3天、1周、1月、3月、6月、12月、18月、24月随访。上皮愈合后滴氟甲松龙(FML)，每日4次，每月递减1次，直至停药。术后角膜haze按FDA标准分为0～Ⅳ级：0级透明，Ⅰ级痕迹，Ⅱ级轻度混浊，Ⅲ级中度混浊，部分影响视力和前房细节的观察，Ⅳ级重度混浊，严重影响视力和前房观察。
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2 结果
本组病例随访至少12个月，随访18个月128眼，随访满2年53眼。平均随访17.5±2.3月。术前平均等效球镜屈光度-8.19±0.53D，平均角膜屈光力43.24±0.26D，平均角膜切削深度115.88±10.36微米，切削时间190.16±18.2秒。激光术后1月、6月、12月的角膜屈折力分别是38.93D、39.50D、39.89D，近视屈光度分别是-0.008D、-0.37D、-0.47D。术后角膜屈折力和近视屈光度明显降低(P<0.005)。
术后1月，6月，12月试矫和实矫屈光度相差见表1，屈光相差主要表现为低矫和回退。术后1月、6月、12月裸眼视力改变见表2。6月时最好矫正视力达到术前水平134眼74.44%，提高1行10眼5.56%，提高2行8眼4.44%，下降1行20眼11.11%，下降2行8眼4.44%。12月时最好矫正视力达到术前矫正视力144眼80%，超过1行12眼6.67%，超过2行6眼3.33%，下降1行16眼8.89%，下降2行2眼1.11%，没有丧失2行以上视力。
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表1 术前试矫和术后实矫屈光度的差别(眼)
1月
6月
12月
n
%
n
%
n
%
±0.50D
140
77.78
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109
60.56
106
58.09
±1.00D
170
94.44
163
90.55
168
93.33
±2.00D
177
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98.33
169
93.89
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表2 术后裸眼视力改变(眼)
1月
6月
12月
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≥1.0
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75.56
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56.06
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≥0.5
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固体激光角膜切削术后角膜增生反应较轻，多数患者术后2～3周可有痕迹反应，2～3月消退，3～6月可完全透明。在术后12月随访时，91.12%角膜透明或有痕迹反应，8.33%为轻度混浊(表3)。有一例术后反应较重，3个月时轻度混浊，6个月时混浊加重，矫正视力从1.0降为0.8，17个月时再次激光去除上皮下增生组织，混浊减轻，再手术后6个月裸眼视力达到1.0。表3 术后角膜haze情况(眼) 分级
术后1月
术后3月
术后6月
术后12月
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n
%
n
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n
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n
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0级
51
28.33
76
42.22
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41.67
82
45.56
Ⅰ级
44
52.22
77
42.78
81
45
82
45.56
Ⅱ级
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35
19.44
27
15
23
12.78
15
8.33
Ⅲ级
0
0
0
0
1
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0.56
1
0.56
在术后随访中，有10眼因屈光回退，6～7月再治疗。4眼在术后1～3月激素性眼压升高达28～35mmHg，停激素后加受体阻滞剂，眼压很快恢复正常。
3 讨论
准分子激光治疗高度近视需要更深更多的组织切削，由此带来陡峭的切削边缘和更大的组织愈合反应，产生过度的上皮增生和胶原沉着，导致屈光回退和角膜混浊，这是激光角膜手术者最大的担忧，为此便有许多激光和手术方法的改进，试图减少切削深度和切削缘的陡峭，光滑切削面，促进和缩短角膜愈合过程，提高疗效，减少并发症。Light BladeTMⅡ固体激光手术系统是1994年研制成的角膜表面塑形的激光机，激光源是一种掺钕的铱锂氟激光，代号Nd∶YLF，波长1054nm，经过5次倍频，发出的激光波长是208nm，固体激光的光束均质性很好，激光流量差小于10%，激光以Flexi随机扫描方式进行，伴多区切削技术和自动眼跟踪系统。渐进的切削带减少了切削边缘的陡峭，光滑的角膜切削面使胶原沉着和细胞排列更加规则，有效地保持了角膜屈折力。本组病例激光切削效果好，术后屈光度稳定。术后1年的平均角膜屈折力39.89D，比术前减少3.35D，平均屈光度-0.47D，比术前减少7.72D。试矫和实矫屈光度在0.50D内58.89%，1.00D内93.33%，2.00D内98.33%。裸视力≥0.5 95%，裸视力≥1.0 57.22%，最好矫正视力达到或超过术前视力90%，下降1～2行10%，没有下降2行以上。
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本组病例平均切削深度115.88微米，相当于整个角膜厚度的1/5以上，然而角膜愈合反应轻微，上皮下组织增生少。在术后1～3月，角膜混浊可达高峰，以后随时间而减轻。术后12月时，角膜透明和痕迹反应占91.12%，8.33%为轻度混浊，有一眼术前-7.50D，术后6月混浊超过Ⅱ级，矫正视力下降2行，17月时再次激光去除混浊提高视力。正常人的角膜上皮厚30～50微米，前弹力膜12～14微米，激光手术后前弹力膜都是不完整的，术后反应的不同与个体差异有关。
扫描式激光时间较长，本组激光时间平均190秒，最长达317秒，但有眼自动跟踪系统，未发现因激光手术时间长而引起切削偏中心，导致视力下降及其它角膜不良反应。
激光角膜切削术后，屈光回退是常见的。许多作者报告，近视大于-8.00D，屈光手术回退率20%～30%[9]。本组病例6～12月回退大于2.00D 10眼，再手术后残留屈光均在0.50D内，5眼达1.0以上裸视力，3眼0.8，2眼0.6，屈光回退再治疗的效果是满意的。术后4眼激素性眼压升高，经对症处理迅速控制了眼压。
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综上所述，固体激光治疗高度近视是安全有效的，没有严重威胁视力的并发症。
参考文献
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(收稿：1999-08-04，修回：1999-10-06), 百拇医药