瞳孔全后粘连患者的人工晶体植入术
作者：潘福军 徐格致 吕嘉华 陆国生
单位：200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科[潘福军(进修医师，现在浙江省温岭市第一人民医院眼科，317500)、徐格致、吕嘉华、陆国生]
关键词：
瞳孔全后粘连患者的人工晶体植入术 潘福军 徐格致 吕嘉华 陆国生 我们于1994年11月至1996年12月，对29例(31只眼)瞳孔全后粘连白内障患者，采用11～1点钟方位角膜缘6～7 mm长的切口行囊袋内人工晶体植入术，取得良好效果，现报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料：本组29例(31只眼)，其中男16例(17只眼)，女13例(14只眼)。年龄19～66岁，平均35.6岁。24例(26只眼)有葡萄膜炎史，病程3～12年，发作2～6次，最后一次炎症治愈距本次手术时间在4个月以上；2例(2只眼)有角膜外伤修补术史；3例(3只眼)有抗青光眼手术史。术前检查：视力光感3只眼，手动3只眼，指数5只眼，0.02～0.05者10只眼，0.06～0.08者4只眼，0.1者6只眼；光定位均准确。陈旧性KP 5只眼，前房Tyndall征均阴性，虹膜无新生血管，瞳孔闭锁，8只眼膜闭，大小约2.5～4.0 mm。眼压10.24～20.55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。B超示玻璃体混浊不明显，无视网膜脱离。术前3天内常规使用阿托品及地塞米松眼液，每日3次。口服泼尼松20 mg，每日1次；消炎痛25 mg，每日3次。术前1小时使用新福林眼液，每隔10分钟滴1次。日本Topcon A超测定眼轴和人工晶体度数。
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2.手术方法：麻醉、球结膜瓣、切口同常规囊外摘除术，12点钟方位进入前房，行虹膜周边切除，前房注入粘弹性物质，同时用钝针头通过虹膜周边切孔在后房内注入粘弹性物质做软分离，辅以针头做钝分离，使后粘连全部分离，前房再次注入粘弹性物质，此时可见瞳孔扩大，以Vanas剪经前房将瞳孔领各方位剪小缺口约6～10个，每个小缺口约0.5 mm，瞳孔领处机化膜予以剪除，此时瞳孔可扩大至7 mm，行连续环形撕囊，将弯头冲洗针伸至前囊下，以水力核上、层间分离，轻压角膜缘切口后唇，冲洗出较小而硬的内核及松软的外核、皮质。前房、囊袋内注入粘弹性物质，植入人工晶体，闭合切口。
二、结果
出院时矫正视力1.0者7只眼，0.5～0.8者16只眼，0.3～0.4者4只眼，0.06～0.2者4只眼。术中均未见前房出血、后囊破裂等并发症，人工晶体植入顺利。术后第1天有3只眼Tyndall征(±)，可见瞳孔对光反射；28只眼有不同程度的房水闪光，1～6天后，Tyndall征(-)。5只眼角膜内皮水肿，3～4天后完全透明。瞳孔保持基本圆形，直径3～4 mm。
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随访28例(30只眼)，时间3～28个月。视力1.0者9只眼，0.5～0.8者16只眼，0.3～0.4者2只眼，0.2者1只眼，0.1者2只眼。视力0.2以下患者，眼底见视神经萎缩和黄斑囊样水肿，其它影响视力的主要并发症是后囊膜不同程度的混浊，无视网膜脱离、继发性青光眼等。
三、讨论
近年来，许多文献报道[1-5]，人工晶体植入术适合于葡萄膜炎并发性白内障。Brinkman等[1]报告术后视力达0.5以上者47%；Foster等[2]报告97%的视力比术前提高，82%视力达0.5以上；Chung等[3]报告71%的视力达0.5以上，影响视力的并发症为术中玻璃体脱出、术后慢性葡萄膜炎、瞳孔变形、后囊混浊、脉络膜视网膜萎缩、视神经萎缩及黄斑囊样水肿等。本组31只眼术后视力均进步，随访30只眼，有25只眼达0.5以上，均保持基本圆瞳孔。所见并发症有11只眼虹膜部分后粘连，约1～2个钟点方位，不影响视力，无眼压升高；后囊混浊因患者视力满意而未作处理。我们认为，术中操作最大限度地减少眼内组织尤其是角膜及虹膜的损伤非常关键。
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首先，选择优质的粘弹性物质，便于术中操作，减少器械与眼内组织接触。我们使用Healon、Healon GV，维持前房深度较好，且不易从切口处流失，术中操作方便，后粘连分离后从前房注入时有扩大瞳孔作用；术毕易冲洗，残留少。
其次，虹膜后粘连的分离。采用上方周边虹膜切除后，后房粘弹性物质注入的直接软分离和钝针头的钝分离，与经前房直接分离虹膜后粘连比较，前者操作方便，器械与虹膜接触相对较少，晶体前囊意外破损少，术后反应轻。
第三，挽核。晶体核有胚胎核、胎儿核、婴儿核及成人核，各核之间有一潜在间隙。随着年龄增长，晶体核逐渐变硬，间隙也由内向外逐渐融合，从而形成较硬的核心部分与较松软的核周部分，利用水力可将其分离成内、外两个核。操作时用灌注式晶体圈或直接用弯头冲洗针轻压角膜切口后唇，先将较小的内核挽出，再挽外核；由于外核松软，在挽出过程中可以自行破碎、变形，因而挽出不困难。而本组患者年龄均在66岁以下，内核直径均在6 mm以下，能顺利通过瞳孔及角膜缘，避免整个大核强行挽出时对瞳孔、虹膜组织的严重损伤，且角膜缘相对小切口减少房角和球结膜等组织损伤。采用连续环形撕囊，可避免水力分离核时后囊意外破裂所引起的一系列并发症，并保证人工晶体囊袋内植入。
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本手术操作还需注意，晶体皮质尽可能吸取干净，避免皮质残留的葡萄膜反应。瞳孔领处剪开尽可能均匀，避免术后瞳孔移位、变形；过分剪开瞳孔括约肌会引起术后瞳孔过大。
参考文献
1 Brinkman CJ, Los GJ. Breebaart AC. Cataract extraction in patients with chronic posterior uveitis. Acta Ophthalmol, 1990, 68: 151-154.
2 Foster CS,Fong LP, Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis.Ophthalmology,1989, 96: 281-288.
, 百拇医药 3 Chung YM, Yeh TS. Intraocular lens implantation following extracapsular cataract extraction in uveitis. Ophthalmic Surg,1990, 21: 272-276.
4 Kanski JJ. Juvenile arthritis and uveitis. Surv Ophthalmol, 1990, 34: 253-267.
5 Diamond JG. Kaplan HJ. Lensectomy and vitrectomy for complicated cataract secondary to uveitis. Arch Ophthalmol, 1978, 96: 1798-1804.
(收稿：1998-05-13 修回：1998-10-24), 百拇医药
单位：200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科[潘福军(进修医师，现在浙江省温岭市第一人民医院眼科，317500)、徐格致、吕嘉华、陆国生]
关键词：
瞳孔全后粘连患者的人工晶体植入术 潘福军 徐格致 吕嘉华 陆国生 我们于1994年11月至1996年12月，对29例(31只眼)瞳孔全后粘连白内障患者，采用11～1点钟方位角膜缘6～7 mm长的切口行囊袋内人工晶体植入术，取得良好效果，现报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料：本组29例(31只眼)，其中男16例(17只眼)，女13例(14只眼)。年龄19～66岁，平均35.6岁。24例(26只眼)有葡萄膜炎史，病程3～12年，发作2～6次，最后一次炎症治愈距本次手术时间在4个月以上；2例(2只眼)有角膜外伤修补术史；3例(3只眼)有抗青光眼手术史。术前检查：视力光感3只眼，手动3只眼，指数5只眼，0.02～0.05者10只眼，0.06～0.08者4只眼，0.1者6只眼；光定位均准确。陈旧性KP 5只眼，前房Tyndall征均阴性，虹膜无新生血管，瞳孔闭锁，8只眼膜闭，大小约2.5～4.0 mm。眼压10.24～20.55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。B超示玻璃体混浊不明显，无视网膜脱离。术前3天内常规使用阿托品及地塞米松眼液，每日3次。口服泼尼松20 mg，每日1次；消炎痛25 mg，每日3次。术前1小时使用新福林眼液，每隔10分钟滴1次。日本Topcon A超测定眼轴和人工晶体度数。
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2.手术方法：麻醉、球结膜瓣、切口同常规囊外摘除术，12点钟方位进入前房，行虹膜周边切除，前房注入粘弹性物质，同时用钝针头通过虹膜周边切孔在后房内注入粘弹性物质做软分离，辅以针头做钝分离，使后粘连全部分离，前房再次注入粘弹性物质，此时可见瞳孔扩大，以Vanas剪经前房将瞳孔领各方位剪小缺口约6～10个，每个小缺口约0.5 mm，瞳孔领处机化膜予以剪除，此时瞳孔可扩大至7 mm，行连续环形撕囊，将弯头冲洗针伸至前囊下，以水力核上、层间分离，轻压角膜缘切口后唇，冲洗出较小而硬的内核及松软的外核、皮质。前房、囊袋内注入粘弹性物质，植入人工晶体，闭合切口。
二、结果
出院时矫正视力1.0者7只眼，0.5～0.8者16只眼，0.3～0.4者4只眼，0.06～0.2者4只眼。术中均未见前房出血、后囊破裂等并发症，人工晶体植入顺利。术后第1天有3只眼Tyndall征(±)，可见瞳孔对光反射；28只眼有不同程度的房水闪光，1～6天后，Tyndall征(-)。5只眼角膜内皮水肿，3～4天后完全透明。瞳孔保持基本圆形，直径3～4 mm。
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随访28例(30只眼)，时间3～28个月。视力1.0者9只眼，0.5～0.8者16只眼，0.3～0.4者2只眼，0.2者1只眼，0.1者2只眼。视力0.2以下患者，眼底见视神经萎缩和黄斑囊样水肿，其它影响视力的主要并发症是后囊膜不同程度的混浊，无视网膜脱离、继发性青光眼等。
三、讨论
近年来，许多文献报道[1-5]，人工晶体植入术适合于葡萄膜炎并发性白内障。Brinkman等[1]报告术后视力达0.5以上者47%；Foster等[2]报告97%的视力比术前提高，82%视力达0.5以上；Chung等[3]报告71%的视力达0.5以上，影响视力的并发症为术中玻璃体脱出、术后慢性葡萄膜炎、瞳孔变形、后囊混浊、脉络膜视网膜萎缩、视神经萎缩及黄斑囊样水肿等。本组31只眼术后视力均进步，随访30只眼，有25只眼达0.5以上，均保持基本圆瞳孔。所见并发症有11只眼虹膜部分后粘连，约1～2个钟点方位，不影响视力，无眼压升高；后囊混浊因患者视力满意而未作处理。我们认为，术中操作最大限度地减少眼内组织尤其是角膜及虹膜的损伤非常关键。
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首先，选择优质的粘弹性物质，便于术中操作，减少器械与眼内组织接触。我们使用Healon、Healon GV，维持前房深度较好，且不易从切口处流失，术中操作方便，后粘连分离后从前房注入时有扩大瞳孔作用；术毕易冲洗，残留少。
其次，虹膜后粘连的分离。采用上方周边虹膜切除后，后房粘弹性物质注入的直接软分离和钝针头的钝分离，与经前房直接分离虹膜后粘连比较，前者操作方便，器械与虹膜接触相对较少，晶体前囊意外破损少，术后反应轻。
第三，挽核。晶体核有胚胎核、胎儿核、婴儿核及成人核，各核之间有一潜在间隙。随着年龄增长，晶体核逐渐变硬，间隙也由内向外逐渐融合，从而形成较硬的核心部分与较松软的核周部分，利用水力可将其分离成内、外两个核。操作时用灌注式晶体圈或直接用弯头冲洗针轻压角膜切口后唇，先将较小的内核挽出，再挽外核；由于外核松软，在挽出过程中可以自行破碎、变形，因而挽出不困难。而本组患者年龄均在66岁以下，内核直径均在6 mm以下，能顺利通过瞳孔及角膜缘，避免整个大核强行挽出时对瞳孔、虹膜组织的严重损伤，且角膜缘相对小切口减少房角和球结膜等组织损伤。采用连续环形撕囊，可避免水力分离核时后囊意外破裂所引起的一系列并发症，并保证人工晶体囊袋内植入。
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本手术操作还需注意，晶体皮质尽可能吸取干净，避免皮质残留的葡萄膜反应。瞳孔领处剪开尽可能均匀，避免术后瞳孔移位、变形；过分剪开瞳孔括约肌会引起术后瞳孔过大。
参考文献
1 Brinkman CJ, Los GJ. Breebaart AC. Cataract extraction in patients with chronic posterior uveitis. Acta Ophthalmol, 1990, 68: 151-154.
2 Foster CS,Fong LP, Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis.Ophthalmology,1989, 96: 281-288.
, 百拇医药 3 Chung YM, Yeh TS. Intraocular lens implantation following extracapsular cataract extraction in uveitis. Ophthalmic Surg,1990, 21: 272-276.
4 Kanski JJ. Juvenile arthritis and uveitis. Surv Ophthalmol, 1990, 34: 253-267.
5 Diamond JG. Kaplan HJ. Lensectomy and vitrectomy for complicated cataract secondary to uveitis. Arch Ophthalmol, 1978, 96: 1798-1804.
(收稿：1998-05-13 修回：1998-10-24), 百拇医药