Ⅱ型增殖性糖尿病视网膜病变患者行玻璃体切除术的时机与术后视力分析
作者：黎晓新 姜燕荣 叶存喜 李春安
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科(黎晓新、姜燕荣、李春安)；河北医科大学第二附属医院眼科(叶存喜)
关键词：糖尿病视网膜病；玻璃体出血；视网膜脱离
New Page 1 【摘要】 目的 探讨Ⅱ型增殖性糖尿病视网膜病变合并严重玻璃体出血或合并血管纤维增殖引起的视网膜牵拉及牵拉性视网膜脱离情况下，进行玻璃体切除术的手术时机。方法 对64例(78只眼)Ⅱ型增殖性糖尿病视网膜病变行玻璃体切除术的患者，按术前出血时间和视网膜病变程度各分为两组，进行术后视力恢复情况的比较。结果 术后9个月，视力为0.3以上者，在术前出血时间≤6个月组为42.1%，而在术前出血时间 >6个月组为5.3%，两组间差异有显著性(P<0.01)。术后1年，获得0.5以上视力者，在术前出血时间≤6个月组为35.7%，而在术前出血时间>6个月组为7.1%，两组间差异有显著性(P<0.05)；术后获0.3以上视力者，在单纯玻璃体出血合并或不合并局部牵拉性视网膜脱离组为35.7%，而在大面积牵拉性视网膜脱离组为16.7%，两组间差异有显著性(P<0.05)。结论 Ⅱ型糖尿病患者发生玻璃体出血，应早期手术治疗。对出血时间长、牵拉性视网膜脱离严重的患者，也不应放弃手术治疗。
, http://www.100md.com
Timing of vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy in cases with type II diabetes mellitusLI Xiaoxin, JIANG Yanrong, YE Cunxi, et al. Department of Ophthalmology, People's Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100044
【Abstract】 Objective To determine the timing of vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy with severe vitreous hemorrhage, retinal traction and even tractional detachment resulted from fibrovascular membranes in type II diabetes mellitus. Methods According to the preoperative duration of vitreous hemorrhage and severity of diabetic retinopathy, 78 eyes of 64 cases having undergone vitrectomy were diveded into 2 groups for the comparison of postoperative visual acuity. Results After 9 months of follow-up, in the group with preoperative vitreous hemorrhage of ≤6 months' duration 42.1% of cases had visual acuity of ≥0.3, while in the group with preoperative vitreous hemorrhage of >6 months' duration 5.3% of cases reached such a level (P<0.01). After one year, in the group with preoperative vitreous hemorrhge of ≤6 months 35.7% of cases had visual acuity of ≥0.5, while in the group with preoperative vitreous hemorrhages of >6 months' duration, 7.1% (P<0.05). In the group of vitreous hemorrhage with or without local tractional retinal detachment, 35.7% had visual acuity of ≥0.5, while in the group with large area of tractional retinal detachment, 16.7% (P<0.05). ConclusionEarlier vitrectomy is preferable for type II diabetes mellitus with vitreous hemorrhage, and the operative treatment should not be abandoned for the patients with vitreous hemorrhage of longer duration and severe tractional retinal detachment.
, 百拇医药
【Key words】 Diabetic retinopathy Vitreous hemorrhage Retinal detachment
Ⅱ型增殖性糖尿病视网膜病变是50岁以上年龄组的主要致盲眼疾。反复的玻璃体出血可导致视网膜脱离，是患者失明的主要原因。我们对近年来在本科行玻璃体切除术、术前玻璃体出血史清楚的64例患者(78只眼)的术后视力情况进行分析，以探讨玻璃体出血的手术时机及术前合并牵拉性视网膜脱离的程度对术后视力的影响。
资料和方法
1.一般资料：1989～1994年在我科行玻璃体切除术且术前玻璃体出血史清楚的II型糖尿病患者64例(78只眼), 其中男29例(37只眼)，女35例(41只眼)。术后观察期为3～41个月，平均(11.6±9.7)个月。术前视力：0.1、0.08、0.05、0.04、0.03者各1只眼，0.02者7只眼，其余患者均为眼前指数或手动。
, 百拇医药
2.手术适应证：(1)玻璃体出血合并或不合并牵拉性视网膜脱离；(2)牵拉性视网膜脱离接近黄斑部或引起黄斑变形；(3)牵拉孔源性视网膜脱离；(4)黄斑部视网膜前出血。对合并明显白内障且必须行前、后节联合手术的患者，均未列入本研究。术前超声波检查显示黄斑脱离者亦未纳入本研究。
3.患者分组：依据术前玻璃体出血时间分为≤6个月组(34只眼)和> 6个月组(44只眼)。视网膜病变程度按纤维血管膜增殖程度分为两组：(1) 单纯玻璃体出血合并或不合并局部牵拉性(即纤维血管膜牵拉视网膜只影响1支主干血管)视网膜脱离组(42只眼)；(2)大面积牵拉性(即纤维血管膜牵拉视网膜影响2支以上主干血管)视网膜脱离合并或不合并玻璃体出血组(36只眼)。黄斑部视网膜前出血患者归入单纯玻璃体出血组。
4. 手术方法：采用三通道玻璃体切除术，尽可能切除全部玻璃体。用内眼剪切断、剥除，并尽可能切净纤维血管膜，剥除黄斑前膜，吸除视网膜前出血。对部分合并医源性裂孔、牵拉性孔源性视网膜脱离的患者，在切除玻璃体同时合并硅油填充(21只眼)，使视网膜复位，其中17例在视网膜复位后取出了硅油，3例由于视网膜未复位而未能取出硅油，1例失访。单纯玻璃体出血和仅有局部牵拉性视网膜脱离的患者，术中或术后行全视网膜光凝(57只眼)。所有行玻璃体切除的患者，玻璃体出血时间均在3个月以上。
, 百拇医药
5. 统计学处理方法：各组术后视力情况比较采用率的显著性χ2检验。
结果
1.术后视力与术前出血时间的关系：术后视力0.1～0.3的患者，其术前出血时间见表1。统计学分析结果表明，不同的随访时间，术前出血时间≤6个月组与>6个月组间，术后视力差异无显著性(术后随访3、6、9、12个月组的χ2值分别为1.24、3.72、1.23和1.19，P>0.05)。
术后视力>0.3的眼，在术前出血≤6个月组的百分率均较高；在术后随访9个月的患者中，术前出血≤6个月组其术后视力>0.3的眼数明显多于术前出血>6个月组(χ2=9.22,P<0.01)，见表1。
表1 术前玻璃体出血患者术后视力随访
, http://www.100md.com 术前出血时间
术后3个月
术后6个月
术后9个月
术后12个月
眼数
百分
率
(%)
眼数
百分
率
(%)
, 百拇医药
眼数
百分
率
(%)
眼数
百分
率
(%)
≤6个月
视力0.1～0.3
13/34
38.2
4/27
, http://www.100md.com
14.8
4/19
21.1
2/14
14.3
视力>0.3
7/34
20.6
12/27
44.4
8/19
42.1…*…*
, 百拇医药
>6个月
视力0.1～0.3
10/38
26.3
10/26
26.9
7/19
36.8
5/16
31.3
视力>0.3
6/34
17.6
, http://www.100md.com
6/27
22.2
1/19
5.3…*…*
*未取得数据
术后随访1年时，视力≥0.5的患者在术前出血≤6个月组占随访患者的35.7%(n=14), 而在术前出血时间≤6个月组为7.1(n=14), 经统计学分析，两组间差异有显著性(χ2=6.97, P<0.05)。
2.视网膜病变的严重程度对术后最终视力的影响：玻璃体出血合并或不合并局部牵拉性视网膜脱离组(n=42)与大面积牵拉性视网膜脱离合并或不合并玻璃体出血组(n=36)术后视力情况比较，结果表明在视网膜病变较轻的局部牵拉性视网膜脱离组，术后视力≥0.3者15例(35.7%)，而在大面积牵拉性视网膜脱离组，术后视力≥0.3者6例(16.7%)，两组间差异有显著性(χ2=3.85, P<0.05)。在局部牵拉性视网膜脱离的42例中，术后视力≥0.5者7例；而在大面积牵拉性视网膜脱离的36例中，仅有3例术后视力≥0.5。
, 百拇医药
讨论
1.关于玻璃体切除术的时间：对糖尿病视网膜病变发生出血后进行玻璃体切除术的时间一直存在不同的看法。以往多数人主张至少等6个月，如果出血不再吸收，可进行玻璃体切除术[1，2]；也有作者认为糖尿病视网膜病变进入增殖期，不合并玻璃体出血，也应进行玻璃体切除[3]；有人则建议发生玻璃体出血1个月时进行玻璃体切除。有人对糖尿病增殖性视网膜病变未合并玻璃体出血而进行了玻璃体切除术的患者进行分析，发现视网膜脱离等手术并发症造成术后无光感眼的比例升高[3]。Ⅱ型糖尿病患者一般病程进展缓慢，全视网膜激光治疗有满意效果。该病患者一般年龄较大，多数存在不同程度的玻璃体液化，少量的玻璃体出血可自行吸收。因此，我们不主张在出血2个月内进行玻璃体切除术。
2.长时间反复的出血加重视网膜病变，影响视力恢复：为探讨手术时机，本研究入选病例除外了术前明显合并白内障的患者和超声波或眼底镜检查确定的黄斑部视网膜脱离的患者，以尽可能减少其他影响术后视力的因素。术后白内障不同程度的加重几乎全部发生在有晶体眼的患者，另外术后也有由于炎症反应引起的眼压升高等影响视力的因素。因此研究结果仅能相对地说明术前出血时间对术后视力的影响。术后视力为0.1～0.2的患者，术后视力情况与术前玻璃体出血时间无明显关系，而术后视力≥0.3的患者，在术前出血时间≤6个月组明显高于术前出血时间>6个月组。反复的玻璃体出血或玻璃体出血长期不吸收者，均容易形成牵拉性视网膜脱离，纤维血管膜的收缩也可能造成对视网膜的牵拉，进而形成牵拉性视网膜脱离。牵拉性视网膜脱离的范围和部位均影响玻璃体切除术后的视力恢复。而对牵拉性视网膜脱离的手术修复也可能导致医源性裂孔而影响视力恢复。我们的研究结果显示，获得术后0.1～0.2视力的患者在局部牵拉性视网膜脱离组与大面积牵拉性视网膜脱离组间差异无显著性，而在获得0.3以上术后视力的患者中，局部牵拉性视网膜脱离组明显多于大面积牵拉性视网膜脱离组。
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3.应适时进行玻璃体切除：本研究结果提示，Ⅱ型糖尿病增殖性视网膜病变患者在合并玻璃体出血或局限性牵拉性视网膜脱离时，应当适时地进行玻璃体切除，以争取获得较好的术后视力。对于出血时间长、牵拉性视网膜脱离范围较大的患者，也不应放弃治疗，因为玻璃体切除术仍有可能使患者视力得到改善。
参考文献
1 The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Two-year course of visual acuity in severe proliferative diabetic retinopathy with conventional management. Ophthalmology, 1985, 92:492-502.
2 The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy, two-year results of a randomized trial:diabetic retinopathy vitrectomy study report 2. Arch Ophthalmol, 1985, 103:1644-1652.
3 The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy, four-year results of a randomized trial: diabetic retinopathy study report 5. Arch Ophthalmol, 1990, 108:958-964.
(收稿：1998-06-25 修回：1998-12-20), 百拇医药
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科(黎晓新、姜燕荣、李春安)；河北医科大学第二附属医院眼科(叶存喜)
关键词：糖尿病视网膜病；玻璃体出血；视网膜脱离
New Page 1 【摘要】 目的 探讨Ⅱ型增殖性糖尿病视网膜病变合并严重玻璃体出血或合并血管纤维增殖引起的视网膜牵拉及牵拉性视网膜脱离情况下，进行玻璃体切除术的手术时机。方法 对64例(78只眼)Ⅱ型增殖性糖尿病视网膜病变行玻璃体切除术的患者，按术前出血时间和视网膜病变程度各分为两组，进行术后视力恢复情况的比较。结果 术后9个月，视力为0.3以上者，在术前出血时间≤6个月组为42.1%，而在术前出血时间 >6个月组为5.3%，两组间差异有显著性(P<0.01)。术后1年，获得0.5以上视力者，在术前出血时间≤6个月组为35.7%，而在术前出血时间>6个月组为7.1%，两组间差异有显著性(P<0.05)；术后获0.3以上视力者，在单纯玻璃体出血合并或不合并局部牵拉性视网膜脱离组为35.7%，而在大面积牵拉性视网膜脱离组为16.7%，两组间差异有显著性(P<0.05)。结论 Ⅱ型糖尿病患者发生玻璃体出血，应早期手术治疗。对出血时间长、牵拉性视网膜脱离严重的患者，也不应放弃手术治疗。
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Timing of vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy in cases with type II diabetes mellitusLI Xiaoxin, JIANG Yanrong, YE Cunxi, et al. Department of Ophthalmology, People's Hospital of Beijing Medical University, Beijing 100044
【Abstract】 Objective To determine the timing of vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy with severe vitreous hemorrhage, retinal traction and even tractional detachment resulted from fibrovascular membranes in type II diabetes mellitus. Methods According to the preoperative duration of vitreous hemorrhage and severity of diabetic retinopathy, 78 eyes of 64 cases having undergone vitrectomy were diveded into 2 groups for the comparison of postoperative visual acuity. Results After 9 months of follow-up, in the group with preoperative vitreous hemorrhage of ≤6 months' duration 42.1% of cases had visual acuity of ≥0.3, while in the group with preoperative vitreous hemorrhage of >6 months' duration 5.3% of cases reached such a level (P<0.01). After one year, in the group with preoperative vitreous hemorrhge of ≤6 months 35.7% of cases had visual acuity of ≥0.5, while in the group with preoperative vitreous hemorrhages of >6 months' duration, 7.1% (P<0.05). In the group of vitreous hemorrhage with or without local tractional retinal detachment, 35.7% had visual acuity of ≥0.5, while in the group with large area of tractional retinal detachment, 16.7% (P<0.05). ConclusionEarlier vitrectomy is preferable for type II diabetes mellitus with vitreous hemorrhage, and the operative treatment should not be abandoned for the patients with vitreous hemorrhage of longer duration and severe tractional retinal detachment.
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【Key words】 Diabetic retinopathy Vitreous hemorrhage Retinal detachment
Ⅱ型增殖性糖尿病视网膜病变是50岁以上年龄组的主要致盲眼疾。反复的玻璃体出血可导致视网膜脱离，是患者失明的主要原因。我们对近年来在本科行玻璃体切除术、术前玻璃体出血史清楚的64例患者(78只眼)的术后视力情况进行分析，以探讨玻璃体出血的手术时机及术前合并牵拉性视网膜脱离的程度对术后视力的影响。
资料和方法
1.一般资料：1989～1994年在我科行玻璃体切除术且术前玻璃体出血史清楚的II型糖尿病患者64例(78只眼), 其中男29例(37只眼)，女35例(41只眼)。术后观察期为3～41个月，平均(11.6±9.7)个月。术前视力：0.1、0.08、0.05、0.04、0.03者各1只眼，0.02者7只眼，其余患者均为眼前指数或手动。
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2.手术适应证：(1)玻璃体出血合并或不合并牵拉性视网膜脱离；(2)牵拉性视网膜脱离接近黄斑部或引起黄斑变形；(3)牵拉孔源性视网膜脱离；(4)黄斑部视网膜前出血。对合并明显白内障且必须行前、后节联合手术的患者，均未列入本研究。术前超声波检查显示黄斑脱离者亦未纳入本研究。
3.患者分组：依据术前玻璃体出血时间分为≤6个月组(34只眼)和> 6个月组(44只眼)。视网膜病变程度按纤维血管膜增殖程度分为两组：(1) 单纯玻璃体出血合并或不合并局部牵拉性(即纤维血管膜牵拉视网膜只影响1支主干血管)视网膜脱离组(42只眼)；(2)大面积牵拉性(即纤维血管膜牵拉视网膜影响2支以上主干血管)视网膜脱离合并或不合并玻璃体出血组(36只眼)。黄斑部视网膜前出血患者归入单纯玻璃体出血组。
4. 手术方法：采用三通道玻璃体切除术，尽可能切除全部玻璃体。用内眼剪切断、剥除，并尽可能切净纤维血管膜，剥除黄斑前膜，吸除视网膜前出血。对部分合并医源性裂孔、牵拉性孔源性视网膜脱离的患者，在切除玻璃体同时合并硅油填充(21只眼)，使视网膜复位，其中17例在视网膜复位后取出了硅油，3例由于视网膜未复位而未能取出硅油，1例失访。单纯玻璃体出血和仅有局部牵拉性视网膜脱离的患者，术中或术后行全视网膜光凝(57只眼)。所有行玻璃体切除的患者，玻璃体出血时间均在3个月以上。
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5. 统计学处理方法：各组术后视力情况比较采用率的显著性χ2检验。
结果
1.术后视力与术前出血时间的关系：术后视力0.1～0.3的患者，其术前出血时间见表1。统计学分析结果表明，不同的随访时间，术前出血时间≤6个月组与>6个月组间，术后视力差异无显著性(术后随访3、6、9、12个月组的χ2值分别为1.24、3.72、1.23和1.19，P>0.05)。
术后视力>0.3的眼，在术前出血≤6个月组的百分率均较高；在术后随访9个月的患者中，术前出血≤6个月组其术后视力>0.3的眼数明显多于术前出血>6个月组(χ2=9.22,P<0.01)，见表1。
表1 术前玻璃体出血患者术后视力随访
, http://www.100md.com 术前出血时间
术后3个月
术后6个月
术后9个月
术后12个月
眼数
百分
率
(%)
眼数
百分
率
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眼数
百分
率
(%)
眼数
百分
率
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≤6个月
视力0.1～0.3
13/34
38.2
4/27
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14.8
4/19
21.1
2/14
14.3
视力>0.3
7/34
20.6
12/27
44.4
8/19
42.1…*…*
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>6个月
视力0.1～0.3
10/38
26.3
10/26
26.9
7/19
36.8
5/16
31.3
视力>0.3
6/34
17.6
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6/27
22.2
1/19
5.3…*…*
*未取得数据
术后随访1年时，视力≥0.5的患者在术前出血≤6个月组占随访患者的35.7%(n=14), 而在术前出血时间≤6个月组为7.1(n=14), 经统计学分析，两组间差异有显著性(χ2=6.97, P<0.05)。
2.视网膜病变的严重程度对术后最终视力的影响：玻璃体出血合并或不合并局部牵拉性视网膜脱离组(n=42)与大面积牵拉性视网膜脱离合并或不合并玻璃体出血组(n=36)术后视力情况比较，结果表明在视网膜病变较轻的局部牵拉性视网膜脱离组，术后视力≥0.3者15例(35.7%)，而在大面积牵拉性视网膜脱离组，术后视力≥0.3者6例(16.7%)，两组间差异有显著性(χ2=3.85, P<0.05)。在局部牵拉性视网膜脱离的42例中，术后视力≥0.5者7例；而在大面积牵拉性视网膜脱离的36例中，仅有3例术后视力≥0.5。
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讨论
1.关于玻璃体切除术的时间：对糖尿病视网膜病变发生出血后进行玻璃体切除术的时间一直存在不同的看法。以往多数人主张至少等6个月，如果出血不再吸收，可进行玻璃体切除术[1，2]；也有作者认为糖尿病视网膜病变进入增殖期，不合并玻璃体出血，也应进行玻璃体切除[3]；有人则建议发生玻璃体出血1个月时进行玻璃体切除。有人对糖尿病增殖性视网膜病变未合并玻璃体出血而进行了玻璃体切除术的患者进行分析，发现视网膜脱离等手术并发症造成术后无光感眼的比例升高[3]。Ⅱ型糖尿病患者一般病程进展缓慢，全视网膜激光治疗有满意效果。该病患者一般年龄较大，多数存在不同程度的玻璃体液化，少量的玻璃体出血可自行吸收。因此，我们不主张在出血2个月内进行玻璃体切除术。
2.长时间反复的出血加重视网膜病变，影响视力恢复：为探讨手术时机，本研究入选病例除外了术前明显合并白内障的患者和超声波或眼底镜检查确定的黄斑部视网膜脱离的患者，以尽可能减少其他影响术后视力的因素。术后白内障不同程度的加重几乎全部发生在有晶体眼的患者，另外术后也有由于炎症反应引起的眼压升高等影响视力的因素。因此研究结果仅能相对地说明术前出血时间对术后视力的影响。术后视力为0.1～0.2的患者，术后视力情况与术前玻璃体出血时间无明显关系，而术后视力≥0.3的患者，在术前出血时间≤6个月组明显高于术前出血时间>6个月组。反复的玻璃体出血或玻璃体出血长期不吸收者，均容易形成牵拉性视网膜脱离，纤维血管膜的收缩也可能造成对视网膜的牵拉，进而形成牵拉性视网膜脱离。牵拉性视网膜脱离的范围和部位均影响玻璃体切除术后的视力恢复。而对牵拉性视网膜脱离的手术修复也可能导致医源性裂孔而影响视力恢复。我们的研究结果显示，获得术后0.1～0.2视力的患者在局部牵拉性视网膜脱离组与大面积牵拉性视网膜脱离组间差异无显著性，而在获得0.3以上术后视力的患者中，局部牵拉性视网膜脱离组明显多于大面积牵拉性视网膜脱离组。
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3.应适时进行玻璃体切除：本研究结果提示，Ⅱ型糖尿病增殖性视网膜病变患者在合并玻璃体出血或局限性牵拉性视网膜脱离时，应当适时地进行玻璃体切除，以争取获得较好的术后视力。对于出血时间长、牵拉性视网膜脱离范围较大的患者，也不应放弃治疗，因为玻璃体切除术仍有可能使患者视力得到改善。
参考文献
1 The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Two-year course of visual acuity in severe proliferative diabetic retinopathy with conventional management. Ophthalmology, 1985, 92:492-502.
2 The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy, two-year results of a randomized trial:diabetic retinopathy vitrectomy study report 2. Arch Ophthalmol, 1985, 103:1644-1652.
3 The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy, four-year results of a randomized trial: diabetic retinopathy study report 5. Arch Ophthalmol, 1990, 108:958-964.
(收稿：1998-06-25 修回：1998-12-20), 百拇医药