玻璃体手术中摘除晶体对角膜内皮的损伤作用
作者：王海燕 李立新 黎晓新
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科[王海燕(研究生，现在北京同仁医院眼科，100730)、李立新、黎晓新
关键词：角膜内皮；晶体；玻璃体切除
中华眼科杂志990209 【摘要】 目的 探讨玻璃体手术中摘除晶体对角膜内皮的损伤作用，以便为手术方式的选择提供依据。方法 观察179只眼行玻璃体、视网膜手术前、术后2周、4周、8周、3个月及6个月的角膜内皮细胞密度变化。结果 有晶体眼行玻璃体切除术、玻璃体切除+硅油填充术及玻璃体切除+六氟化硫(sulfur hexafluoride, SF6)注入术，术后角膜内皮细胞密度与术前相比差异无显著性。玻璃体切除+晶体摘除术后角膜内皮细胞密度显著降低。无晶体眼及人工晶体眼行玻璃体、视网膜手术，术前、后角膜内皮细胞密度虽差异无显著性，但呈现一下降趋势。结论 玻璃体切除+晶体摘除术将损伤角膜内皮；无晶体眼及人工晶体眼行玻璃体、视网膜手术有一定的危险性。为保护角膜内皮，行玻璃体、视网膜手术时应尽可能保留晶体。
, 百拇医药
The effect of extracting lens on damage of corneal endothelium in vitreous surgery WANG Haiyan, LI Lixin, LI Xiaoxin. Department of Ophthalmology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044
【Abstract】 Objective To observe the effect of extracting lens on the damage of corneal endothelium in vitreous and retinal surgery. Methods The corneal endothelial cell densities of 179 eyes were observed preoperatively and at postoperative 2, 4, 8 weeks and 3 and 6 months. Results Postoperatively, there was no significant change of the corneal endothelial cell densities compared with that of the preoperative ones in phakic eyes among different operations. There was also no significant change of the cell densities, but an tendency of cell loss in the aphakic and pseudophakic eyes after vitreous and retinal surgery. The corneal endothelial cell densities decreased significantly after vitrectomy with lensectomy. Conclusions It is the vitrectomy with lensectomy that makes the corneal endothelial damage. Vitreous and retinal surgery poses a risk to corneal endothelium in the aphakic and pseudophakic eyes.
, 百拇医药
【Key words】 Corneal endothelium Lens Vitrectomy
随着晶体摘除和玻璃体、视网膜手术的逐步开展，玻璃体切除、玻璃体切除+晶体摘除及玻璃体腔内注入各种填充物，常使部分患者术后出现角膜内皮失代偿现象。我们对行晶体、玻璃体、视网膜手术的患者手术前后的角膜内皮进行了系统的观察，旨在探讨玻璃体、视网膜手术中摘除晶体对角膜内皮的损伤作用, 以便为手术方式的选择提供依据。
资料和方法
1.研究对象：选择1995年12月至1997年1月在北京医科大学人民医院行玻璃体、视网膜手术的患者179例(179只眼)，年龄7～75岁；其中≤30岁者42例，平均年龄(21.5±7.8)岁；31～50岁者61例，平均年龄(40.3±5.8)岁；≥51岁者76例，平均年龄(61.1±6.5)岁。术前经过系统的眼部及全身检查，无眼外伤、青光眼等病史，手术前后眼压控制在正常范围，无术中、术后严重并发症。分别于术前、术后2周、4周、8周、3个月及6个月进行角膜内皮细胞密度的观察。
, 百拇医药
2.手术方法：(1)手术方式：玻璃体手术包括闭合式三切口玻璃体切除术、晶体摘除(未采取超声乳化)、剥膜、气液交换、重水填充、硅油-气体交换、硅油-重水交换、气体-重水交换等。手术时间：单纯玻璃体切除术约1小时，复杂玻璃体切除术约2或3小时。(2)术中材料及用药：灌注液、硅油、重水、膨胀性气体及粘弹性物质等。术后常规用药：球侧注射地塞米松5 mg，局部以抗生素及激素类眼液滴眼。除硅油填充的无晶体眼外，均应用复方托品酰胺散瞳。对于行硅油及膨胀性气体填充的患者，根据其眼压情况给予局部或口服降眼压药物控制眼压。
3.观察方法：以日本KONAN公司生产的SP6000型非接触型角膜内皮显微镜，观察角膜中心点内皮细胞，根据屏幕显示的角膜内皮细胞图像，采用Bourne等[1]固定框格法，计数角膜内皮细胞，自动计算角膜内皮细胞密度，单位为个/mm2，每张图片计数3次以上取其平均值。
4.统计方法：选用Kruskal-Wallis秩和检验,数据输入计算机以spss/pc软件处理。
, 百拇医药
结果
1.有晶体眼患者行单纯玻璃体切除术、玻璃体切除+硅油或六氟化硫(sulfur hexafluoride, SF6)填充术，术后观察各期角膜内皮细胞密度，与术前相比差异均无显著性(表1)。
2.玻璃体切除+晶体摘除术患者，手术后角膜内皮细胞密度与术前相比均显著降低，差异有显著性(表1)。
表1 有晶体眼不同术式患者手术前、后角膜内皮细胞密度比较 术式
例数
角膜内皮细胞密度(个/mm2)
H值
P值**
, http://www.100md.com
术前
术后2周
术后4周
术后8周
术后3个月
术后6个月
单纯玻璃体
切除术
66
2 766±324
2 758±333
2 801±332
2 811±295
, http://www.100md.com
2 808±311
2 687±259
1.796 5
0.876 5
玻璃体切除+ 硅油填充术
40
2 812±331
2 817±327
2 862±296
2 944±303
2 768±458…*
, 百拇医药 1.753 4
0.781 0
玻璃体切除+
SF6注入术
30
2 788±331
2 761±315
2 680±214
2 561±270
2 696±321
2 860±184
5.771 5
, 百拇医药
0.329 1
玻璃体切除+
晶体摘除术
23
2 858±570
2 345±782
2 505±402
2 499±316
2 498±404
2 551±215
14.855 1
0.011 0
, http://www.100md.com
*未取得数据 **各种术式不同时期角膜内皮细胞密度比较
3.无晶体眼及人工晶体眼患者行玻璃体、视网膜手术后，角膜内皮细胞密度与术前相比差异无显著性，且术后并未出现明显的角膜内皮失代偿现象，但术后角膜内皮细胞密度呈现一下降趋势(表2)。
表2 无晶体眼及人工晶体眼患者行玻璃体、视网膜手术前、后角膜内皮细胞密度比较 术式
例数
角膜内皮细胞密度(个/mm2)
H值
P值*
术前
, http://www.100md.com
术后2周
术后4周
术后8周
术后3个月
无晶体眼行玻璃体、视网膜手术
15
2 281±658
2 047±653
1 973±771
1 995± 797
1 657± 619
3.671 4
, http://www.100md.com
0.452 3
人工晶体眼行玻璃体、视网膜手术
5
1 997±685
2 158±951
2 016±752
1 805±1 519
1 703±1 284
0.961 5
0.915 6
*手术前、后不同时期角膜内皮细胞密度比较
, 百拇医药
讨论
在有晶体眼玻璃体切除术中，闭合式三切口玻璃体切除术，其灌注头及器械进出，对角膜内皮无直接影响。由于晶体对角膜内皮的保护,避免了灌注液对角膜内皮的冲击作用[2],玻璃体腔内的操作不直接影响前房内的生理状态及房水成分[3],术中眼压控制较为稳定,因此单纯玻璃体切除术对角膜内皮无影响。我们的研究显示单纯玻璃体切除术,玻璃体切除+硅油填充术及玻璃体切除+SF6注入术间，手术前、后角膜内皮细胞密度差异无显著性，提示在有晶体眼眼压控制良好的情况下，玻璃体腔内填充物的有无及种类对角膜内皮影响不明显。由于重水在手术中仅为暂时使用,其对角膜内皮的影响不明显[4]。有晶体眼玻璃体切除+硅油填充或SF6注入术对角膜内皮细胞损伤作用不明显。与前房内注入气体的动物实验不同[5],玻璃体腔内气体未直接接触角膜内皮,并不防碍房水对角膜内皮细胞的营养作用,且玻璃体腔内气体对角膜内皮无化学损伤作用。同样硅油填充术的患者手术前后亦无显著变化,支持Karel等[6]的结论。
, 百拇医药
我们的研究显示玻璃体切除+晶体摘除术对角膜内皮细胞有损伤作用,支持Friberg等[3]和Perry等[7]的报告，即玻璃体切除+晶体摘除术对角膜内皮的损伤作用较单纯玻璃体切除术高，且增加了角膜并发症的发生率。可能由于在晶体摘除术中难以使晶体前囊始终保持完整，手术操作及晶体碎片和灌注液对角膜内皮有冲击作用，同时术中角膜易弯曲、皱折所致，由此说明在玻璃体、视网膜手术中应尽可能保留晶体，以减少角膜内皮的损伤。
Mittl等[8]研究13只假晶体眼和9只无晶体眼，年龄63～89岁，手术时间15～50分钟，发现无晶体眼再次行玻璃体、视网膜手术后，角膜内皮细胞密度显著降低(P=0.05)。在我们研究中的无晶体眼和人工晶体眼，其术前角膜内皮细胞密度虽低于有晶体眼，但依然能够代偿手术操作，并未出现术后角膜内皮失代偿现象。环扎等巩膜外操作对角膜内皮影响不明显[3]。我们的研究中无晶体眼及人工晶体眼行玻璃体、视网膜手术对角膜内皮影响不明显，考虑可能是由于手术器械的改进，如计算机化玻璃体切除机的改进，保证在手术过程中持续稳定的眼内灌注，维持稳定的前房深度，减少了角膜皱褶，避免了角膜内皮与手术器械接触，降低了灌注液对角膜内皮的冲击，从而减少了对角膜内皮的损伤作用[8]。随着玻璃体、视网膜手术操作技术的不断提高，手术的有效性及安全性大为增加。但无晶体眼及人工晶体眼术后角膜内皮细胞密度仍呈现一下降趋势，说明无晶体眼及人工晶体眼虽无绝对增加角膜并发症的趋势，但仍有较高的危险性，眼科医师应熟练掌握手术技巧，尽可能减少术中灌注液对角膜内皮的冲击作用，避免角膜的弯曲、皱折，以保护角膜内皮。
, 百拇医药
参考文献
1 Bourne WM，Kaufman HE. Specular microscopy of human corneal endothelium in vivo.Am J Ophthalmol,1976,81:319-323.
2 Diddie KR，Schanzlin DJ. Specular microscopy in pars plana vitrectomy.Arch Ophthalmol, 1983,101:408-409.
3 Friberg TR，Doran DL, Lazenby L. The effect of vitreous and retinal surgery on corneal endothelial cell density.Ophthalmology,1984,91:1166-1169.
, 百拇医药
4 Han DP，Nanda SK, Obrien WJ. Evaluation of anterior segment tolerance to short-term intravitreal perfluoron.Retina,1994,14:219-224.
5 Lee DA, Wilson MR, Yoshizumi MO, et al.The ocular effects of gases when injected into the anterior chamber of rabbit eyes.Arch Ophthalmol,1991,109:571-575.
6 Karel I, Filipec M, Obenberger J. Specular microscopy of the corneal endothelium after liquid silicone injection into vitreous in complicated retinal detachment.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1986,224:195-200.
, http://www.100md.com
7 Perry HD, Fouks GN, Thoft RA, et al.Corneal complications after closed vitrectomy through the pars plana. Arch Ophthalmol,1978,96:1401-1403.
8 Mittl RN，Koester CJ, Kates MR, et al.Endothelial cell counts following pars plana vitrectomy in pseudophakic and aphakic eyes.Ophthalmic Surg,1989,20:13-16.
(收稿：1998-08-21 修回：1998-12-18), http://www.100md.com
单位：100044 北京医科大学人民医院眼科[王海燕(研究生，现在北京同仁医院眼科，100730)、李立新、黎晓新
关键词：角膜内皮；晶体；玻璃体切除
中华眼科杂志990209 【摘要】 目的 探讨玻璃体手术中摘除晶体对角膜内皮的损伤作用，以便为手术方式的选择提供依据。方法 观察179只眼行玻璃体、视网膜手术前、术后2周、4周、8周、3个月及6个月的角膜内皮细胞密度变化。结果 有晶体眼行玻璃体切除术、玻璃体切除+硅油填充术及玻璃体切除+六氟化硫(sulfur hexafluoride, SF6)注入术，术后角膜内皮细胞密度与术前相比差异无显著性。玻璃体切除+晶体摘除术后角膜内皮细胞密度显著降低。无晶体眼及人工晶体眼行玻璃体、视网膜手术，术前、后角膜内皮细胞密度虽差异无显著性，但呈现一下降趋势。结论 玻璃体切除+晶体摘除术将损伤角膜内皮；无晶体眼及人工晶体眼行玻璃体、视网膜手术有一定的危险性。为保护角膜内皮，行玻璃体、视网膜手术时应尽可能保留晶体。
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The effect of extracting lens on damage of corneal endothelium in vitreous surgery WANG Haiyan, LI Lixin, LI Xiaoxin. Department of Ophthalmology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044
【Abstract】 Objective To observe the effect of extracting lens on the damage of corneal endothelium in vitreous and retinal surgery. Methods The corneal endothelial cell densities of 179 eyes were observed preoperatively and at postoperative 2, 4, 8 weeks and 3 and 6 months. Results Postoperatively, there was no significant change of the corneal endothelial cell densities compared with that of the preoperative ones in phakic eyes among different operations. There was also no significant change of the cell densities, but an tendency of cell loss in the aphakic and pseudophakic eyes after vitreous and retinal surgery. The corneal endothelial cell densities decreased significantly after vitrectomy with lensectomy. Conclusions It is the vitrectomy with lensectomy that makes the corneal endothelial damage. Vitreous and retinal surgery poses a risk to corneal endothelium in the aphakic and pseudophakic eyes.
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【Key words】 Corneal endothelium Lens Vitrectomy
随着晶体摘除和玻璃体、视网膜手术的逐步开展，玻璃体切除、玻璃体切除+晶体摘除及玻璃体腔内注入各种填充物，常使部分患者术后出现角膜内皮失代偿现象。我们对行晶体、玻璃体、视网膜手术的患者手术前后的角膜内皮进行了系统的观察，旨在探讨玻璃体、视网膜手术中摘除晶体对角膜内皮的损伤作用, 以便为手术方式的选择提供依据。
资料和方法
1.研究对象：选择1995年12月至1997年1月在北京医科大学人民医院行玻璃体、视网膜手术的患者179例(179只眼)，年龄7～75岁；其中≤30岁者42例，平均年龄(21.5±7.8)岁；31～50岁者61例，平均年龄(40.3±5.8)岁；≥51岁者76例，平均年龄(61.1±6.5)岁。术前经过系统的眼部及全身检查，无眼外伤、青光眼等病史，手术前后眼压控制在正常范围，无术中、术后严重并发症。分别于术前、术后2周、4周、8周、3个月及6个月进行角膜内皮细胞密度的观察。
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2.手术方法：(1)手术方式：玻璃体手术包括闭合式三切口玻璃体切除术、晶体摘除(未采取超声乳化)、剥膜、气液交换、重水填充、硅油-气体交换、硅油-重水交换、气体-重水交换等。手术时间：单纯玻璃体切除术约1小时，复杂玻璃体切除术约2或3小时。(2)术中材料及用药：灌注液、硅油、重水、膨胀性气体及粘弹性物质等。术后常规用药：球侧注射地塞米松5 mg，局部以抗生素及激素类眼液滴眼。除硅油填充的无晶体眼外，均应用复方托品酰胺散瞳。对于行硅油及膨胀性气体填充的患者，根据其眼压情况给予局部或口服降眼压药物控制眼压。
3.观察方法：以日本KONAN公司生产的SP6000型非接触型角膜内皮显微镜，观察角膜中心点内皮细胞，根据屏幕显示的角膜内皮细胞图像，采用Bourne等[1]固定框格法，计数角膜内皮细胞，自动计算角膜内皮细胞密度，单位为个/mm2，每张图片计数3次以上取其平均值。
4.统计方法：选用Kruskal-Wallis秩和检验,数据输入计算机以spss/pc软件处理。
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结果
1.有晶体眼患者行单纯玻璃体切除术、玻璃体切除+硅油或六氟化硫(sulfur hexafluoride, SF6)填充术，术后观察各期角膜内皮细胞密度，与术前相比差异均无显著性(表1)。
2.玻璃体切除+晶体摘除术患者，手术后角膜内皮细胞密度与术前相比均显著降低，差异有显著性(表1)。
表1 有晶体眼不同术式患者手术前、后角膜内皮细胞密度比较 术式
例数
角膜内皮细胞密度(个/mm2)
H值
P值**
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术前
术后2周
术后4周
术后8周
术后3个月
术后6个月
单纯玻璃体
切除术
66
2 766±324
2 758±333
2 801±332
2 811±295
, http://www.100md.com
2 808±311
2 687±259
1.796 5
0.876 5
玻璃体切除+ 硅油填充术
40
2 812±331
2 817±327
2 862±296
2 944±303
2 768±458…*
, 百拇医药 1.753 4
0.781 0
玻璃体切除+
SF6注入术
30
2 788±331
2 761±315
2 680±214
2 561±270
2 696±321
2 860±184
5.771 5
, 百拇医药
0.329 1
玻璃体切除+
晶体摘除术
23
2 858±570
2 345±782
2 505±402
2 499±316
2 498±404
2 551±215
14.855 1
0.011 0
, http://www.100md.com
*未取得数据 **各种术式不同时期角膜内皮细胞密度比较
3.无晶体眼及人工晶体眼患者行玻璃体、视网膜手术后，角膜内皮细胞密度与术前相比差异无显著性，且术后并未出现明显的角膜内皮失代偿现象，但术后角膜内皮细胞密度呈现一下降趋势(表2)。
表2 无晶体眼及人工晶体眼患者行玻璃体、视网膜手术前、后角膜内皮细胞密度比较 术式
例数
角膜内皮细胞密度(个/mm2)
H值
P值*
术前
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术后2周
术后4周
术后8周
术后3个月
无晶体眼行玻璃体、视网膜手术
15
2 281±658
2 047±653
1 973±771
1 995± 797
1 657± 619
3.671 4
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0.452 3
人工晶体眼行玻璃体、视网膜手术
5
1 997±685
2 158±951
2 016±752
1 805±1 519
1 703±1 284
0.961 5
0.915 6
*手术前、后不同时期角膜内皮细胞密度比较
, 百拇医药
讨论
在有晶体眼玻璃体切除术中，闭合式三切口玻璃体切除术，其灌注头及器械进出，对角膜内皮无直接影响。由于晶体对角膜内皮的保护,避免了灌注液对角膜内皮的冲击作用[2],玻璃体腔内的操作不直接影响前房内的生理状态及房水成分[3],术中眼压控制较为稳定,因此单纯玻璃体切除术对角膜内皮无影响。我们的研究显示单纯玻璃体切除术,玻璃体切除+硅油填充术及玻璃体切除+SF6注入术间，手术前、后角膜内皮细胞密度差异无显著性，提示在有晶体眼眼压控制良好的情况下，玻璃体腔内填充物的有无及种类对角膜内皮影响不明显。由于重水在手术中仅为暂时使用,其对角膜内皮的影响不明显[4]。有晶体眼玻璃体切除+硅油填充或SF6注入术对角膜内皮细胞损伤作用不明显。与前房内注入气体的动物实验不同[5],玻璃体腔内气体未直接接触角膜内皮,并不防碍房水对角膜内皮细胞的营养作用,且玻璃体腔内气体对角膜内皮无化学损伤作用。同样硅油填充术的患者手术前后亦无显著变化,支持Karel等[6]的结论。
, 百拇医药
我们的研究显示玻璃体切除+晶体摘除术对角膜内皮细胞有损伤作用,支持Friberg等[3]和Perry等[7]的报告，即玻璃体切除+晶体摘除术对角膜内皮的损伤作用较单纯玻璃体切除术高，且增加了角膜并发症的发生率。可能由于在晶体摘除术中难以使晶体前囊始终保持完整，手术操作及晶体碎片和灌注液对角膜内皮有冲击作用，同时术中角膜易弯曲、皱折所致，由此说明在玻璃体、视网膜手术中应尽可能保留晶体，以减少角膜内皮的损伤。
Mittl等[8]研究13只假晶体眼和9只无晶体眼，年龄63～89岁，手术时间15～50分钟，发现无晶体眼再次行玻璃体、视网膜手术后，角膜内皮细胞密度显著降低(P=0.05)。在我们研究中的无晶体眼和人工晶体眼，其术前角膜内皮细胞密度虽低于有晶体眼，但依然能够代偿手术操作，并未出现术后角膜内皮失代偿现象。环扎等巩膜外操作对角膜内皮影响不明显[3]。我们的研究中无晶体眼及人工晶体眼行玻璃体、视网膜手术对角膜内皮影响不明显，考虑可能是由于手术器械的改进，如计算机化玻璃体切除机的改进，保证在手术过程中持续稳定的眼内灌注，维持稳定的前房深度，减少了角膜皱褶，避免了角膜内皮与手术器械接触，降低了灌注液对角膜内皮的冲击，从而减少了对角膜内皮的损伤作用[8]。随着玻璃体、视网膜手术操作技术的不断提高，手术的有效性及安全性大为增加。但无晶体眼及人工晶体眼术后角膜内皮细胞密度仍呈现一下降趋势，说明无晶体眼及人工晶体眼虽无绝对增加角膜并发症的趋势，但仍有较高的危险性，眼科医师应熟练掌握手术技巧，尽可能减少术中灌注液对角膜内皮的冲击作用，避免角膜的弯曲、皱折，以保护角膜内皮。
, 百拇医药
参考文献
1 Bourne WM，Kaufman HE. Specular microscopy of human corneal endothelium in vivo.Am J Ophthalmol,1976,81:319-323.
2 Diddie KR，Schanzlin DJ. Specular microscopy in pars plana vitrectomy.Arch Ophthalmol, 1983,101:408-409.
3 Friberg TR，Doran DL, Lazenby L. The effect of vitreous and retinal surgery on corneal endothelial cell density.Ophthalmology,1984,91:1166-1169.
, 百拇医药
4 Han DP，Nanda SK, Obrien WJ. Evaluation of anterior segment tolerance to short-term intravitreal perfluoron.Retina,1994,14:219-224.
5 Lee DA, Wilson MR, Yoshizumi MO, et al.The ocular effects of gases when injected into the anterior chamber of rabbit eyes.Arch Ophthalmol,1991,109:571-575.
6 Karel I, Filipec M, Obenberger J. Specular microscopy of the corneal endothelium after liquid silicone injection into vitreous in complicated retinal detachment.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1986,224:195-200.
, http://www.100md.com
7 Perry HD, Fouks GN, Thoft RA, et al.Corneal complications after closed vitrectomy through the pars plana. Arch Ophthalmol,1978,96:1401-1403.
8 Mittl RN，Koester CJ, Kates MR, et al.Endothelial cell counts following pars plana vitrectomy in pseudophakic and aphakic eyes.Ophthalmic Surg,1989,20:13-16.
(收稿：1998-08-21 修回：1998-12-18), http://www.100md.com