小瞳孔白内障超声乳化术
作者：王文清 杨冠 宁文捷 方健
单位：200233 上海市第六人民医院眼科
关键词：白内障摘除术；瞳孔
小瞳孔白内障超声乳化术 王文清 杨冠 宁文捷 方健 【摘要】 目的 探讨小瞳孔状态下超声乳化的手术技巧和注意事项。方法 应用非切开瞳孔牵拉扩张法及原位超声乳化碎核等技术对77例(83只眼)小瞳孔白内障行超声乳化。结果 83只眼中66只眼应用单纯非切开瞳孔牵拉扩张法，术后全部瞳孔恢复原状；17只眼分离粘连机化膜剪除后再牵拉扩张，术后15只眼基本恢复圆瞳孔，2只眼瞳孔不规则。术后1个月裸眼视力≥0.5者46只眼(55.4%)，矫正视力≥0.5者71只眼(85.5%)。结论 非切开瞳孔牵拉扩张法可使小瞳孔白内障术后恢复生理性圆瞳孔，无不良反应。
Phacoemulsification through a small pupil WANG Wenqing, YANG Guan, NING Wenjie, et al. Department of Ophthalmology, Shanghai Sixth People′s Hospital, Shanghai 200233
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective To discuss the surgical techniques and attention points in phacoemulsification through a small pupil. Method Eighty three cataracts of 77 patients were emulsified by using non-cut pupil dilation, cystotome or diathermic high-frequency capsulorrhexis. Results The 66 cataracts of 83 eyes were emulsified by means of the above method. After the surgery, all the pupils were recovered to normal size (2 to 3 mm), and none of them were damaged. In 17 eyes, the procedure was performed after separation of synechia and excision of the organized membranes; after the surgery, a round pupil was obtained in 15 cases and an irregular pupil in 2 cases. The visual acuity at postoperative 1 month was ≥0.5 in 46 eyes (55.4%) and corrected ≥0.5 in 71 eyes (85.5%). Conclusion After phacoemulsification through a small pupil by non-cut pupil dilation method, the pupil can be recovered to normal and no unfavorable reaction is seen.
, 百拇医药
【Key words】 Cataract extraction Pupil
小瞳孔状态给白内障超声乳化手术带来诸多困难，处理不当容易产生众多并发症和不良后果。为探讨此类手术技巧及注意事项，现将我院白内障超声乳化中心1 485例手术中瞳孔小于4mm以下的77例(83只眼)手术情况，介绍如下。
资料和方法
1.临床资料：共收集77例(83只眼)白内障患者，女39例(43只眼)；男38例(40只眼)。年龄40～88岁，平均74.2岁。全部患者除一例为外伤性白内障外，余均为老年性或并发性白内障；其中伴高度近视(≥10.00 D)9只眼，伴糖尿病25只眼；抗青光眼术后12只眼，陈旧性虹膜睫状体炎7只眼(其中3只眼瞳孔膜闭)，40只眼为老年性瞳孔强直征。根据LOCSⅡ核分级法将晶体分级，其中Ⅱ级核11只眼，Ⅲ级核55只眼，Ⅳ级核10只眼，Ⅴ级7只眼。使用美国Sonomed公司生产的A、B超声仪测量眼轴长和了解眼底状况；选用瑞典Pharmacia公司生产和美国Allergan公司生产的一体型人工晶体，光学部直径为5.5 mm，总长度为12.5 mm。
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2.手术方法：常规球周麻醉，软化眼球，做角巩缘后2mm反眉弓隧道式自闭切口，弧长5.5 mm，穿刺后前房注入足量粘弹剂。对2～4mm轻度后粘连或无粘连瞳孔，用虹膜钩或分叉调节杆两个器械相互反方向多次牵拉扩张瞳孔，直至瞳孔伸展约5～6 mm；而对于2 mm以下广泛后粘连或闭锁瞳孔，先用囊膜剪刀剪开粘连，然后剪去或撕去机化膜片，再做牵拉扩张瞳孔约5 mm；用截囊针或瑞士Oertli公司生产的高频电子透热撕囊仪做5 mm环形撕囊，充分水力分离核与皮质后行原位超声乳化碎核吸出(采用瑞士Oertli公司生产的Qinto型超声乳化仪，45°探针，能量设定为50%～70%，负压吸引为50～80 mm Hg)，(1 mm Hg=0.133 kPa，蠕动泵)，清除残余皮质，再次前房注入粘弹剂，囊袋内植入人工晶体，10-0尼龙线缝合伤口1针。
3.超声能量和乳化时间：Ⅱ级核11只眼，设定能量为50%，乳化时间33～36 s，平均42.8 s；Ⅲ级核55只眼，设定能量为50%～55%，乳化时间53～137s，平均91.2 s；Ⅳ～Ⅴ级核17只眼，设定能量为60%～70%，乳化时间75～164s，平均128.9s。
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结果
1.瞳孔状态：83只眼中，66只眼应用非切开牵拉扩张瞳孔，术后全部患者瞳孔均恢复原状，保持2～3 mm圆瞳孔，未见虹膜后粘连或瞳孔括约肌受损。17只眼机化膜剪除后再牵拉扩张瞳孔，其中14只眼基本保持约3 mm圆瞳孔；2只眼瞳孔约4 mm，且欠规则；1只眼6点钟处瞳孔括约肌咬伤，瞳孔5 mm而不规则。
2.术后视力：术后1个月裸眼视力≥0.5者46只眼(55.4%)，≥0.25者66只眼(70.5%);术后1个月矫正视力≥0.5者71只眼(85.5%)，≥0.25者77只眼(92.7%)。影响视力提高的主要原因为糖尿病性视网膜病变、黄斑变性、视神经萎缩等病变。
3.并发症：瞳孔领虹膜咬伤1只眼。后囊膜破裂4只眼(4.8%)，玻璃体脱出1只眼。角膜水肿5只眼(6.0%)，经治疗1周后消退。虹膜睫状体炎复发1只眼，经激素治疗后炎症稳定。全部患者均未见角膜失代偿、视网膜脱离等严重并发症。
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讨论
以往对于小瞳孔性白内障手术，均采用上方虹膜节段状切除、虹膜瞳孔领单纯切开、虹膜纵形切开等方法[1-4]，此有利于晶体核娩出，但存在操作粗糙、组织损伤较重、术后永久性瞳孔散大、畏光、视力矫正不理想等缺点。为恢复术后生理性圆瞳孔，有学者[5]介绍虹膜纵形剪开再缝合手术，该手术操作较复杂、虹膜组织刺激大，术后炎症反应明显，且并非适合于小切口超声乳化手术。国外有人介绍应用虹膜牵开器将瞳孔撑开后再手术可获得良好效果，我们也曾在术中使用该牵开器，但其操作繁琐，使用不方便，易丢失等缺点。目前我们采用非切开牵拉扩张瞳孔法处理小瞳孔，具有操作简便、对虹膜组织损伤小、不损伤瞳孔括约肌、术后能恢复生理性圆瞳孔等优点。本组资料显示，应用单纯非切开牵拉扩张瞳孔的66只眼，术后虹膜炎症反应轻微，无瞳孔括约肌受损迹象，术后1～3天前房Tyndall征(±～+)，经口服激素或滴激素眼液后即恢复正常，均获得生理性圆瞳孔。采用机化膜剪去再牵拉扩张瞳孔的17只眼，虹膜反应相对较明显，但术后1周前房Tyndall征(+)，仅1只眼前房有少量絮状渗出，拟虹膜睫状体炎复发，经口服激素和结膜下注射地塞米松后炎症稳定，17只眼中14只眼(82.4%)术后获得基本生理性圆瞳孔，无畏光、复视等症状，视力提高满意。
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小瞳孔状态下环形撕囊术，是影响超声乳化手术顺利与否的关键步骤。通过牵拉扩张瞳孔后在足量粘弹剂的帮助下能进一步扩张瞳孔，尽量超过瞳孔范围在虹膜后作连续环形撕囊[6]，我们认为应尽量软化眼球，足量的粘弹剂充盈前房且进一步扩张瞳孔，降低前囊膜表面张力，可防止放射状撕裂，尽量做到5.0～5.5 mm直径的环形撕囊；遇到膨胀期或过熟期白内障撕囊更困难者，可先用截囊针完成一3.5～4.0 mm直径的环形撕囊，原位超声乳化、植入人工晶体后，为防止以后产生前囊膜缩窄、人工晶体偏位等并发症，可用撕囊镊或高频电子透热截囊术[7]完成第2次撕囊，这种分两步撕囊法对小瞳孔撕囊更安全、实用，对眼前节组织和人工晶体无不良反应。
小瞳孔状态下作超声乳化因可视范围较小，常不见眼底红光反射，操作应十分谨慎。为避免盲目性，在充分水力分离核与皮质，使核充分在囊袋内游离，然后应用双手操作法，用左手掌握分叉调节杆推开下方6点钟处虹膜组织，充分暴露一侧晶体囊，这样既可适时保护虹膜瞳孔领，防止超声探针误吸受损，又便于清晰观察刻蚀、切核、分核等全过程；右手掌握超声探针，依次刻蚀、旋转核将晶体核分割成4～6块，此时将负压真空加大至120～150 mm Hg，依次乳化吸除已分割的核块。在抽吸核块过程中更应注意超声探针深度平面，不得超过前囊膜撕囊口平面以上，使探针相对固定在撕囊口约2 mm直径范围内，通过被动“喂食”方式由调节杆将核块送至探针口后再启动超声乳化吸出，超声乳化时采用间断、低能量、高真空负压，避免持续、高能量超声乳化以减少角膜内皮受损，探针不可超过瞳孔领范围以外“追逐”核块。上述这种操作方式安全而可靠，既可避免误吸虹膜瞳孔领损伤括约肌，又可防止后囊膜破损、玻璃体脱出或核块坠入玻璃体内等并发症。本组资料显示手术效果满意，83只眼中仅4只眼(4.8%)后囊膜破裂。分析其原因，其中2只眼为超声乳化末期前房不稳定探针误伤后囊膜，另2只眼是在清除皮质时损伤后囊膜，仅1只眼少量玻璃体脱出。这些眼后囊膜破口均不大，不影响人工晶体顺利植入。超声乳化术中切核、吸除核块后瞳孔受刺激可以复又缩小，小瞳孔状态下彻底清除残余皮质尤为重要，可减少术后葡萄膜反应和后囊膜混浊的发生率。我们的经验是用分叉调节杆撑开虹膜暴露晶体囊赤道部，分象限由赤道向瞳孔中心依次清除皮质；也可改用手法注吸针头伸向虹膜后面将晶体囊赤道皮质松动，缓慢吸至瞳孔区后清除之。
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有文献报道，青光眼或葡萄膜炎反复发作患者角膜内皮细胞有数量和形态学方面的变化。本组患者手术前、后虽未行常规角膜内皮细胞检测，但有5只眼角膜水肿较明显，提示按常规采用的超声能量和时间对角膜内皮已产生损害。应更谨慎使用超声能量和时间，且有必要今后对此类患者进一步做角膜内皮细胞检测和研究。
参考文献
1 赵志凛，岳爱环.并发于色素膜炎的白内障的手术治疗.中华眼科杂志，1991，27：185-187.
2 杨文辉，宋前方，刘奕志，等.色素膜炎白内障的囊外摘除术.中华眼科杂志，1992，28：287-289.
3 Foster CS, Fong LP,Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis.Ophthalmology,1989,96：281-288.
, 百拇医药
4 Chung YM, Yeh TS.Intraocular lens implantation following extracapsular cataract extraction in uveitis.Ophthalmic Surg,1990，21：272-276.
5 姚克，姜节凯，杜新华，等.粘连性小瞳孔的白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：333-335.
6 汪素萍，王丽天，朱复润.青光眼术后白内障超声乳化吸出和人工晶体植入术. 中国实用眼科杂志，1997，15：179-182.
7 王文清，杨冠，宁文捷.高频透热连续环形截囊术在白内障超声乳化手术中的应用. 中华眼科杂志，1998，34：71-72.
(收稿：1998-08-11 修回：1998-11-18), http://www.100md.com
单位：200233 上海市第六人民医院眼科
关键词：白内障摘除术；瞳孔
小瞳孔白内障超声乳化术 王文清 杨冠 宁文捷 方健 【摘要】 目的 探讨小瞳孔状态下超声乳化的手术技巧和注意事项。方法 应用非切开瞳孔牵拉扩张法及原位超声乳化碎核等技术对77例(83只眼)小瞳孔白内障行超声乳化。结果 83只眼中66只眼应用单纯非切开瞳孔牵拉扩张法，术后全部瞳孔恢复原状；17只眼分离粘连机化膜剪除后再牵拉扩张，术后15只眼基本恢复圆瞳孔，2只眼瞳孔不规则。术后1个月裸眼视力≥0.5者46只眼(55.4%)，矫正视力≥0.5者71只眼(85.5%)。结论 非切开瞳孔牵拉扩张法可使小瞳孔白内障术后恢复生理性圆瞳孔，无不良反应。
Phacoemulsification through a small pupil WANG Wenqing, YANG Guan, NING Wenjie, et al. Department of Ophthalmology, Shanghai Sixth People′s Hospital, Shanghai 200233
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【Abstract】 Objective To discuss the surgical techniques and attention points in phacoemulsification through a small pupil. Method Eighty three cataracts of 77 patients were emulsified by using non-cut pupil dilation, cystotome or diathermic high-frequency capsulorrhexis. Results The 66 cataracts of 83 eyes were emulsified by means of the above method. After the surgery, all the pupils were recovered to normal size (2 to 3 mm), and none of them were damaged. In 17 eyes, the procedure was performed after separation of synechia and excision of the organized membranes; after the surgery, a round pupil was obtained in 15 cases and an irregular pupil in 2 cases. The visual acuity at postoperative 1 month was ≥0.5 in 46 eyes (55.4%) and corrected ≥0.5 in 71 eyes (85.5%). Conclusion After phacoemulsification through a small pupil by non-cut pupil dilation method, the pupil can be recovered to normal and no unfavorable reaction is seen.
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【Key words】 Cataract extraction Pupil
小瞳孔状态给白内障超声乳化手术带来诸多困难，处理不当容易产生众多并发症和不良后果。为探讨此类手术技巧及注意事项，现将我院白内障超声乳化中心1 485例手术中瞳孔小于4mm以下的77例(83只眼)手术情况，介绍如下。
资料和方法
1.临床资料：共收集77例(83只眼)白内障患者，女39例(43只眼)；男38例(40只眼)。年龄40～88岁，平均74.2岁。全部患者除一例为外伤性白内障外，余均为老年性或并发性白内障；其中伴高度近视(≥10.00 D)9只眼，伴糖尿病25只眼；抗青光眼术后12只眼，陈旧性虹膜睫状体炎7只眼(其中3只眼瞳孔膜闭)，40只眼为老年性瞳孔强直征。根据LOCSⅡ核分级法将晶体分级，其中Ⅱ级核11只眼，Ⅲ级核55只眼，Ⅳ级核10只眼，Ⅴ级7只眼。使用美国Sonomed公司生产的A、B超声仪测量眼轴长和了解眼底状况；选用瑞典Pharmacia公司生产和美国Allergan公司生产的一体型人工晶体，光学部直径为5.5 mm，总长度为12.5 mm。
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2.手术方法：常规球周麻醉，软化眼球，做角巩缘后2mm反眉弓隧道式自闭切口，弧长5.5 mm，穿刺后前房注入足量粘弹剂。对2～4mm轻度后粘连或无粘连瞳孔，用虹膜钩或分叉调节杆两个器械相互反方向多次牵拉扩张瞳孔，直至瞳孔伸展约5～6 mm；而对于2 mm以下广泛后粘连或闭锁瞳孔，先用囊膜剪刀剪开粘连，然后剪去或撕去机化膜片，再做牵拉扩张瞳孔约5 mm；用截囊针或瑞士Oertli公司生产的高频电子透热撕囊仪做5 mm环形撕囊，充分水力分离核与皮质后行原位超声乳化碎核吸出(采用瑞士Oertli公司生产的Qinto型超声乳化仪，45°探针，能量设定为50%～70%，负压吸引为50～80 mm Hg)，(1 mm Hg=0.133 kPa，蠕动泵)，清除残余皮质，再次前房注入粘弹剂，囊袋内植入人工晶体，10-0尼龙线缝合伤口1针。
3.超声能量和乳化时间：Ⅱ级核11只眼，设定能量为50%，乳化时间33～36 s，平均42.8 s；Ⅲ级核55只眼，设定能量为50%～55%，乳化时间53～137s，平均91.2 s；Ⅳ～Ⅴ级核17只眼，设定能量为60%～70%，乳化时间75～164s，平均128.9s。
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结果
1.瞳孔状态：83只眼中，66只眼应用非切开牵拉扩张瞳孔，术后全部患者瞳孔均恢复原状，保持2～3 mm圆瞳孔，未见虹膜后粘连或瞳孔括约肌受损。17只眼机化膜剪除后再牵拉扩张瞳孔，其中14只眼基本保持约3 mm圆瞳孔；2只眼瞳孔约4 mm，且欠规则；1只眼6点钟处瞳孔括约肌咬伤，瞳孔5 mm而不规则。
2.术后视力：术后1个月裸眼视力≥0.5者46只眼(55.4%)，≥0.25者66只眼(70.5%);术后1个月矫正视力≥0.5者71只眼(85.5%)，≥0.25者77只眼(92.7%)。影响视力提高的主要原因为糖尿病性视网膜病变、黄斑变性、视神经萎缩等病变。
3.并发症：瞳孔领虹膜咬伤1只眼。后囊膜破裂4只眼(4.8%)，玻璃体脱出1只眼。角膜水肿5只眼(6.0%)，经治疗1周后消退。虹膜睫状体炎复发1只眼，经激素治疗后炎症稳定。全部患者均未见角膜失代偿、视网膜脱离等严重并发症。
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讨论
以往对于小瞳孔性白内障手术，均采用上方虹膜节段状切除、虹膜瞳孔领单纯切开、虹膜纵形切开等方法[1-4]，此有利于晶体核娩出，但存在操作粗糙、组织损伤较重、术后永久性瞳孔散大、畏光、视力矫正不理想等缺点。为恢复术后生理性圆瞳孔，有学者[5]介绍虹膜纵形剪开再缝合手术，该手术操作较复杂、虹膜组织刺激大，术后炎症反应明显，且并非适合于小切口超声乳化手术。国外有人介绍应用虹膜牵开器将瞳孔撑开后再手术可获得良好效果，我们也曾在术中使用该牵开器，但其操作繁琐，使用不方便，易丢失等缺点。目前我们采用非切开牵拉扩张瞳孔法处理小瞳孔，具有操作简便、对虹膜组织损伤小、不损伤瞳孔括约肌、术后能恢复生理性圆瞳孔等优点。本组资料显示，应用单纯非切开牵拉扩张瞳孔的66只眼，术后虹膜炎症反应轻微，无瞳孔括约肌受损迹象，术后1～3天前房Tyndall征(±～+)，经口服激素或滴激素眼液后即恢复正常，均获得生理性圆瞳孔。采用机化膜剪去再牵拉扩张瞳孔的17只眼，虹膜反应相对较明显，但术后1周前房Tyndall征(+)，仅1只眼前房有少量絮状渗出，拟虹膜睫状体炎复发，经口服激素和结膜下注射地塞米松后炎症稳定，17只眼中14只眼(82.4%)术后获得基本生理性圆瞳孔，无畏光、复视等症状，视力提高满意。
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小瞳孔状态下环形撕囊术，是影响超声乳化手术顺利与否的关键步骤。通过牵拉扩张瞳孔后在足量粘弹剂的帮助下能进一步扩张瞳孔，尽量超过瞳孔范围在虹膜后作连续环形撕囊[6]，我们认为应尽量软化眼球，足量的粘弹剂充盈前房且进一步扩张瞳孔，降低前囊膜表面张力，可防止放射状撕裂，尽量做到5.0～5.5 mm直径的环形撕囊；遇到膨胀期或过熟期白内障撕囊更困难者，可先用截囊针完成一3.5～4.0 mm直径的环形撕囊，原位超声乳化、植入人工晶体后，为防止以后产生前囊膜缩窄、人工晶体偏位等并发症，可用撕囊镊或高频电子透热截囊术[7]完成第2次撕囊，这种分两步撕囊法对小瞳孔撕囊更安全、实用，对眼前节组织和人工晶体无不良反应。
小瞳孔状态下作超声乳化因可视范围较小，常不见眼底红光反射，操作应十分谨慎。为避免盲目性，在充分水力分离核与皮质，使核充分在囊袋内游离，然后应用双手操作法，用左手掌握分叉调节杆推开下方6点钟处虹膜组织，充分暴露一侧晶体囊，这样既可适时保护虹膜瞳孔领，防止超声探针误吸受损，又便于清晰观察刻蚀、切核、分核等全过程；右手掌握超声探针，依次刻蚀、旋转核将晶体核分割成4～6块，此时将负压真空加大至120～150 mm Hg，依次乳化吸除已分割的核块。在抽吸核块过程中更应注意超声探针深度平面，不得超过前囊膜撕囊口平面以上，使探针相对固定在撕囊口约2 mm直径范围内，通过被动“喂食”方式由调节杆将核块送至探针口后再启动超声乳化吸出，超声乳化时采用间断、低能量、高真空负压，避免持续、高能量超声乳化以减少角膜内皮受损，探针不可超过瞳孔领范围以外“追逐”核块。上述这种操作方式安全而可靠，既可避免误吸虹膜瞳孔领损伤括约肌，又可防止后囊膜破损、玻璃体脱出或核块坠入玻璃体内等并发症。本组资料显示手术效果满意，83只眼中仅4只眼(4.8%)后囊膜破裂。分析其原因，其中2只眼为超声乳化末期前房不稳定探针误伤后囊膜，另2只眼是在清除皮质时损伤后囊膜，仅1只眼少量玻璃体脱出。这些眼后囊膜破口均不大，不影响人工晶体顺利植入。超声乳化术中切核、吸除核块后瞳孔受刺激可以复又缩小，小瞳孔状态下彻底清除残余皮质尤为重要，可减少术后葡萄膜反应和后囊膜混浊的发生率。我们的经验是用分叉调节杆撑开虹膜暴露晶体囊赤道部，分象限由赤道向瞳孔中心依次清除皮质；也可改用手法注吸针头伸向虹膜后面将晶体囊赤道皮质松动，缓慢吸至瞳孔区后清除之。
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有文献报道，青光眼或葡萄膜炎反复发作患者角膜内皮细胞有数量和形态学方面的变化。本组患者手术前、后虽未行常规角膜内皮细胞检测，但有5只眼角膜水肿较明显，提示按常规采用的超声能量和时间对角膜内皮已产生损害。应更谨慎使用超声能量和时间，且有必要今后对此类患者进一步做角膜内皮细胞检测和研究。
参考文献
1 赵志凛，岳爱环.并发于色素膜炎的白内障的手术治疗.中华眼科杂志，1991，27：185-187.
2 杨文辉，宋前方，刘奕志，等.色素膜炎白内障的囊外摘除术.中华眼科杂志，1992，28：287-289.
3 Foster CS, Fong LP,Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis.Ophthalmology,1989,96：281-288.
, 百拇医药
4 Chung YM, Yeh TS.Intraocular lens implantation following extracapsular cataract extraction in uveitis.Ophthalmic Surg,1990，21：272-276.
5 姚克，姜节凯，杜新华，等.粘连性小瞳孔的白内障囊外摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1996，32：333-335.
6 汪素萍，王丽天，朱复润.青光眼术后白内障超声乳化吸出和人工晶体植入术. 中国实用眼科杂志，1997，15：179-182.
7 王文清，杨冠，宁文捷.高频透热连续环形截囊术在白内障超声乳化手术中的应用. 中华眼科杂志，1998，34：71-72.
(收稿：1998-08-11 修回：1998-11-18), http://www.100md.com