劈核技术在硬核白内障超声乳化手术中的应用
作者：宋旭东 施玉英 朱晓青 柴洁
单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科
关键词：白内障摘除术；晶体；人工
劈核技术在硬核白内障超声乳化 手术中的应用 宋旭东 施玉英 朱晓青 柴洁 【摘要】 目的 探讨劈核技术在白内障超声乳化手术中的应用。方法 采用改良的拦截劈裂技术，对80例核硬度为Ⅳ级的老年性白内障行超声乳化摘除术。结果 术后3个月矫正视力≥0.9者，占76.25%。轻度角膜水肿8例，中度角膜水肿2例，后囊破裂1例。结论 采用改良的拦截劈裂技术，分割晶体核坚韧的纤维变得更加容易，术中减少了对晶体囊膜和悬韧带的牵拉，缩短了超声时间，减少了能量的应用。
The application of chopping method for phacoemulsification of hard nucleus cataract SONG Xudong, SHI Yuying, ZHU Xiaoqing, et al. Department of Ophthalmology, Affiliated Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730
, 百拇医药
【Abstract】 Objective The study was designed to investigate the application of chopping method for phacoemulsification of hard nucleus cataract. Methods Modified stop and chop technique was used to emulsify the hard nucleus cataract. The degree of nuclear hardness in 80 eyes was grade IV. Results Postoperatively, the visual acuity with correction was ≥0.9 in 76.25% at 3 months. There were mild corneal edema in 8 cases, moderate corneal edema in 2 cases and posterior capsular rupture in 1 case. Conclusion The modified stop and chop technique enables the tenacious nuclear plate to rupture easily, thus the stress on the zonules and capsule can be decreased, and in the mean time the technique needs less phaco energy and time.
, 百拇医药
【Key words】 Cataract extraction Lenses, intraocular
超声乳化技术对软核白内障有着巨大的优势；对硬核白内障，为行安全的超声乳化，就必须先将整核分割成碎块，然后逐块乳化吸出，而且核块之间必须完全分割开，否则将导致这些核块的底部像花瓣一样连在一起，使囊袋内乳化非常困难和危险，同时将增加前囊撕裂和后囊破裂的机会。我们采用改良的拦截劈裂法，有助于安全地将坚韧的硬核分割成多个小的碎块乳化吸出。
资料和方法
1.对象：选择老年性白内障80例(80只眼)，无眼科手术史。男36例，女44例；年龄58～81岁，平均71.6岁。晶体核硬度均为Ⅳ级。
2.手术器械：采用美国Alcon公司Legacy 20000型超声乳化仪，30°标准乳化头。制作沟槽时设置为：功率50%，负压-60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量25 ml/min。乳化核块时设置为：能量50%，负压-100～-200 mm Hg，流量30 ml/min，脉冲乳化方式频率为10次/秒。
, 百拇医药
3.手术方法：采用标准巩膜隧道切口或透明角膜隧道切口，前房注入粘弹剂Amvisc，行前囊连续环形撕囊，水分离。采用改良的拦截劈裂技术乳化晶体核。先吸除前囊口中央部的前皮质，在12～6点钟方位制作沟槽，将核一分为二。乳化右侧1/2核块时，乳化头斜面转向右侧埋入并吸住核块，将核块拉向孔区中央。在9点钟方位将劈裂钩(chopper)刺入核的中周部，向乳化头方向划开，劈裂钩稍向6点钟方位用力，即可将核分成2块。重复劈核，将每个1/4核块再分成2块，然后用脉冲能量乳化掉。乳化左侧1/2核块时，乳化头斜面转向左侧埋入并吸住核块，将其拉向孔区，劈裂钩在3点钟方位伸至核块的左后方，向乳化头方向用力劈核，将其分成2块。重复劈核，将每个1/4核块再分成2块，然后用脉冲能量乳化掉。乳化时间0.80～1.96 min，平均为1.10 min。吸除晶体皮质，均植入后房型人工晶体。
结果
1.术后视力：术后3个月矫正视力0.3者1只眼(1.25%)，0.5～0.8者18只眼(22.50%)，≥0.9者61只眼(76.25%)。
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2.并发症:角膜水肿共10例(12.50%)；轻度水肿8例，6例位于切口处，2例位于角膜中央，均于1周内恢复；中度水肿2例，于术后3周恢复。后囊破裂1例，为乳化核碎块时发生。
讨论
白内障超声乳化手术中，处理硬核有许多的方法。Shepherd[1]的原位碎核技术(in situ fracture)是将核分成4块乳化吸出。Gimbel[2]的分而治之法(divide and conque)是在核的中央创造一个空间，将乳化头和辅助器械平行置于沟槽内，向外用力将核掰开。许多医生发现这种向外用力，对囊袋和悬韧带均有一定的牵拉力量，不能过分用力。因此，有时分开核块很困难。Nagahara[3]的乳化劈裂法(phaco-chop)是将乳化头埋入核的中心固定核，用劈核钩向中心用力，通过机械力量将一个完整的晶体核劈成数个容易被乳化的小块，逐块乳化吸出。
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Koch等[4]发现为固定核将乳化头埋入硬核的中心有时极为困难，用劈核钩分开的核块比较紧密，很难取出这些核块，尤其是第1块。因此，他们设计了拦截劈裂技术(stop and chop)，先雕刻一个沟槽或火山口样的坑，将核分成两半，将1/2核块转至下方，再用劈核钩将1/2核块分割成更小的碎块，逐块乳化。
劈核技术优势在于手术中晶体核异常稳定，分割晶体核时对晶体囊袋和悬韧带的牵拉作用较小，同时减少乳化头的往返移动，减少了切口的热损伤和机械损伤，使切口易于愈合，降低了术后散光。采用以往的技术，劈核时需要在晶体囊袋内不断地旋转晶体核，而有些硬核白内障的晶体核大而硬，旋转晶体核很容易导致晶体悬韧带的离断。我们采用改良的拦截劈裂技术，仍然在晶体核中央制作一个沟槽，为减少核的旋转，我们采用原位劈核，同时将劈核和乳化核碎块的操作均置于前囊孔的安全区域。
我们在6～12点钟方位制作一个沟槽，使核的中央有一个空间，利于劈核和乳化核块的操作。只需将劈核钩和乳化头放入沟槽的底部，在沟槽内的不同位置，稍微向外同时用力，即可将核分为两半。这种用力对囊膜和悬韧带的作用很小，一般不会导致后囊破裂或悬韧带的离断。如果晶体核较硬，制作沟槽困难，为减少乳化头对后囊膜的压力和悬韧带的牵拉，我们将劈核钩伸到6点钟方位核的赤道部，钩住晶体核，然后用乳化头自12点钟向6点钟方位用力雕刻晶体核，完成沟槽的制作。
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劈核时，我们将乳化头斜面转向核块方向埋入并吸住核块，将核块拉向孔区中央，以便更多地暴露核的周边部，避免损伤瞳孔和前囊撕囊口。吸住核块后，轻松地将核劈开。用乳化头固定住核块，劈核钩向乳化头方向用力，这样可减少晶体核的倾斜和旋转，在原位安全稳定地劈核。劈核时，确认劈核钩放在前囊下后，再将其向中央用力劈核，避免其钩住囊膜和悬韧带。
硬核白内障的晶体核致密而坚韧，在用劈核钩劈核时，裂缝的底部有时仍然连在一起，这样会为以后的操作带来许多的麻烦。此时，不要试图用劈核钩一次将核完全分开，这样需要太多的力量。向后用力过大，可增加悬韧带的张力或刺穿后囊；向外侧掰核用力过大，容易撑破后囊或使前囊口撕裂。在作进一步劈核前，一定要先在裂缝中调整改变劈核钩的位置，然后稍向外侧用力，使裂开到达底部，沿着沟槽的底部在不同的位置重复向外侧用力，直到核块完全分开。
虽然超声乳化技术有了较大的发展，但是对硬核的乳化仍然存在着角膜内皮细胞永久损伤的可能。导致损伤的原因为乳化硬核需要较长的时间和较高的能量，超声的机械作用损伤角膜内皮细胞。为减少能量消耗，一方面，我们采用了劈核技术；另一方面，乳化核块时用左手连续地将小的核块送到乳化头的管腔口处，增大流量，提高负压，吸住核块后采用冲击波在前囊撕囊口处乳化掉核碎块。同时也使小的碎块不会飘浮于前房而损伤角膜内皮，前房也不会因为乳化头的空吸而变浅。
, http://www.100md.com
采用改良的拦截劈裂技术乳化硬核，简化了手术操作步骤，减少了眼内组织的损伤，使得超声乳化技术更加安全、有效，从而使患者及早地获得最佳的矫正视力。
参考文献
1 Shepherd JR. In situ fracture. J Cataract Refract Surg, 1990,16:436-440.
2 Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and variations. J Cataract Refract Surg, 1991,17:281-291.
3 Nagahara K. Phaco-chop technique eliminates central sculpting and allows faster, safer phaco. Ocul Surg News, 1993,(10):12-13.
4 Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 1994,20:566-570.
(收稿：1998-09-07 修回：1998-11-25), 百拇医药
单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科
关键词：白内障摘除术；晶体；人工
劈核技术在硬核白内障超声乳化 手术中的应用 宋旭东 施玉英 朱晓青 柴洁 【摘要】 目的 探讨劈核技术在白内障超声乳化手术中的应用。方法 采用改良的拦截劈裂技术，对80例核硬度为Ⅳ级的老年性白内障行超声乳化摘除术。结果 术后3个月矫正视力≥0.9者，占76.25%。轻度角膜水肿8例，中度角膜水肿2例，后囊破裂1例。结论 采用改良的拦截劈裂技术，分割晶体核坚韧的纤维变得更加容易，术中减少了对晶体囊膜和悬韧带的牵拉，缩短了超声时间，减少了能量的应用。
The application of chopping method for phacoemulsification of hard nucleus cataract SONG Xudong, SHI Yuying, ZHU Xiaoqing, et al. Department of Ophthalmology, Affiliated Tongren Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100730
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【Abstract】 Objective The study was designed to investigate the application of chopping method for phacoemulsification of hard nucleus cataract. Methods Modified stop and chop technique was used to emulsify the hard nucleus cataract. The degree of nuclear hardness in 80 eyes was grade IV. Results Postoperatively, the visual acuity with correction was ≥0.9 in 76.25% at 3 months. There were mild corneal edema in 8 cases, moderate corneal edema in 2 cases and posterior capsular rupture in 1 case. Conclusion The modified stop and chop technique enables the tenacious nuclear plate to rupture easily, thus the stress on the zonules and capsule can be decreased, and in the mean time the technique needs less phaco energy and time.
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【Key words】 Cataract extraction Lenses, intraocular
超声乳化技术对软核白内障有着巨大的优势；对硬核白内障，为行安全的超声乳化，就必须先将整核分割成碎块，然后逐块乳化吸出，而且核块之间必须完全分割开，否则将导致这些核块的底部像花瓣一样连在一起，使囊袋内乳化非常困难和危险，同时将增加前囊撕裂和后囊破裂的机会。我们采用改良的拦截劈裂法，有助于安全地将坚韧的硬核分割成多个小的碎块乳化吸出。
资料和方法
1.对象：选择老年性白内障80例(80只眼)，无眼科手术史。男36例，女44例；年龄58～81岁，平均71.6岁。晶体核硬度均为Ⅳ级。
2.手术器械：采用美国Alcon公司Legacy 20000型超声乳化仪，30°标准乳化头。制作沟槽时设置为：功率50%，负压-60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量25 ml/min。乳化核块时设置为：能量50%，负压-100～-200 mm Hg，流量30 ml/min，脉冲乳化方式频率为10次/秒。
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3.手术方法：采用标准巩膜隧道切口或透明角膜隧道切口，前房注入粘弹剂Amvisc，行前囊连续环形撕囊，水分离。采用改良的拦截劈裂技术乳化晶体核。先吸除前囊口中央部的前皮质，在12～6点钟方位制作沟槽，将核一分为二。乳化右侧1/2核块时，乳化头斜面转向右侧埋入并吸住核块，将核块拉向孔区中央。在9点钟方位将劈裂钩(chopper)刺入核的中周部，向乳化头方向划开，劈裂钩稍向6点钟方位用力，即可将核分成2块。重复劈核，将每个1/4核块再分成2块，然后用脉冲能量乳化掉。乳化左侧1/2核块时，乳化头斜面转向左侧埋入并吸住核块，将其拉向孔区，劈裂钩在3点钟方位伸至核块的左后方，向乳化头方向用力劈核，将其分成2块。重复劈核，将每个1/4核块再分成2块，然后用脉冲能量乳化掉。乳化时间0.80～1.96 min，平均为1.10 min。吸除晶体皮质，均植入后房型人工晶体。
结果
1.术后视力：术后3个月矫正视力0.3者1只眼(1.25%)，0.5～0.8者18只眼(22.50%)，≥0.9者61只眼(76.25%)。
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2.并发症:角膜水肿共10例(12.50%)；轻度水肿8例，6例位于切口处，2例位于角膜中央，均于1周内恢复；中度水肿2例，于术后3周恢复。后囊破裂1例，为乳化核碎块时发生。
讨论
白内障超声乳化手术中，处理硬核有许多的方法。Shepherd[1]的原位碎核技术(in situ fracture)是将核分成4块乳化吸出。Gimbel[2]的分而治之法(divide and conque)是在核的中央创造一个空间，将乳化头和辅助器械平行置于沟槽内，向外用力将核掰开。许多医生发现这种向外用力，对囊袋和悬韧带均有一定的牵拉力量，不能过分用力。因此，有时分开核块很困难。Nagahara[3]的乳化劈裂法(phaco-chop)是将乳化头埋入核的中心固定核，用劈核钩向中心用力，通过机械力量将一个完整的晶体核劈成数个容易被乳化的小块，逐块乳化吸出。
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Koch等[4]发现为固定核将乳化头埋入硬核的中心有时极为困难，用劈核钩分开的核块比较紧密，很难取出这些核块，尤其是第1块。因此，他们设计了拦截劈裂技术(stop and chop)，先雕刻一个沟槽或火山口样的坑，将核分成两半，将1/2核块转至下方，再用劈核钩将1/2核块分割成更小的碎块，逐块乳化。
劈核技术优势在于手术中晶体核异常稳定，分割晶体核时对晶体囊袋和悬韧带的牵拉作用较小，同时减少乳化头的往返移动，减少了切口的热损伤和机械损伤，使切口易于愈合，降低了术后散光。采用以往的技术，劈核时需要在晶体囊袋内不断地旋转晶体核，而有些硬核白内障的晶体核大而硬，旋转晶体核很容易导致晶体悬韧带的离断。我们采用改良的拦截劈裂技术，仍然在晶体核中央制作一个沟槽，为减少核的旋转，我们采用原位劈核，同时将劈核和乳化核碎块的操作均置于前囊孔的安全区域。
我们在6～12点钟方位制作一个沟槽，使核的中央有一个空间，利于劈核和乳化核块的操作。只需将劈核钩和乳化头放入沟槽的底部，在沟槽内的不同位置，稍微向外同时用力，即可将核分为两半。这种用力对囊膜和悬韧带的作用很小，一般不会导致后囊破裂或悬韧带的离断。如果晶体核较硬，制作沟槽困难，为减少乳化头对后囊膜的压力和悬韧带的牵拉，我们将劈核钩伸到6点钟方位核的赤道部，钩住晶体核，然后用乳化头自12点钟向6点钟方位用力雕刻晶体核，完成沟槽的制作。
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劈核时，我们将乳化头斜面转向核块方向埋入并吸住核块，将核块拉向孔区中央，以便更多地暴露核的周边部，避免损伤瞳孔和前囊撕囊口。吸住核块后，轻松地将核劈开。用乳化头固定住核块，劈核钩向乳化头方向用力，这样可减少晶体核的倾斜和旋转，在原位安全稳定地劈核。劈核时，确认劈核钩放在前囊下后，再将其向中央用力劈核，避免其钩住囊膜和悬韧带。
硬核白内障的晶体核致密而坚韧，在用劈核钩劈核时，裂缝的底部有时仍然连在一起，这样会为以后的操作带来许多的麻烦。此时，不要试图用劈核钩一次将核完全分开，这样需要太多的力量。向后用力过大，可增加悬韧带的张力或刺穿后囊；向外侧掰核用力过大，容易撑破后囊或使前囊口撕裂。在作进一步劈核前，一定要先在裂缝中调整改变劈核钩的位置，然后稍向外侧用力，使裂开到达底部，沿着沟槽的底部在不同的位置重复向外侧用力，直到核块完全分开。
虽然超声乳化技术有了较大的发展，但是对硬核的乳化仍然存在着角膜内皮细胞永久损伤的可能。导致损伤的原因为乳化硬核需要较长的时间和较高的能量，超声的机械作用损伤角膜内皮细胞。为减少能量消耗，一方面，我们采用了劈核技术；另一方面，乳化核块时用左手连续地将小的核块送到乳化头的管腔口处，增大流量，提高负压，吸住核块后采用冲击波在前囊撕囊口处乳化掉核碎块。同时也使小的碎块不会飘浮于前房而损伤角膜内皮，前房也不会因为乳化头的空吸而变浅。
, http://www.100md.com
采用改良的拦截劈裂技术乳化硬核，简化了手术操作步骤，减少了眼内组织的损伤，使得超声乳化技术更加安全、有效，从而使患者及早地获得最佳的矫正视力。
参考文献
1 Shepherd JR. In situ fracture. J Cataract Refract Surg, 1990,16:436-440.
2 Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and variations. J Cataract Refract Surg, 1991,17:281-291.
3 Nagahara K. Phaco-chop technique eliminates central sculpting and allows faster, safer phaco. Ocul Surg News, 1993,(10):12-13.
4 Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg, 1994,20:566-570.
(收稿：1998-09-07 修回：1998-11-25), 百拇医药