烯丙胺类药物治疗真菌性角膜炎的实验研究
作者：王香兰* 彭淑玲* 周 毅* 罗时运* 温守明**
单位：
*北京市眼科研究所，100730；**空军总医院
关键词：角膜炎；烯丙胺
眼科980116 摘 要 采用国产烯丙胺类(allylamines)药物萘替芬(naftifine)和特比萘芬(terbinafine)治疗曲霉菌造型的角膜炎，证明两药均有治疗作用，以特比萘芬疗效明显，与对照组比较有显著性差异。为日益增多的真菌性角膜炎提供一类新型的有效药物。
分类号 R772.21
Experimental study on the treatment of keratomycosis with allylamines/Wang Xianglan...∥Ophthalmol CHN，-1998，7(1).-46～49(Beijing Institute of Ophthalmology，Beijing 100730)
, http://www.100md.com
Experiment keratomycosis with aspergillus was treated with allylamines-naftifine and terbinafine.All the drugs used are compounded in China.Our results showed that the efficacy of terbinafine appeared to be greater than that of naftifine in curing rabbits of keratomycosis.Terbinafine was significantly effective in comparison with the control group (P<0.05). Therefore，terbinafine will be an effective agent in treatment of fungal keratitis.
Subject terms Keratitis；Allylamine
, http://www.100md.com
随着抗生素和皮质激素的广泛应用，我国真菌病的发病率逐年增加，20多年来增长3～5倍[1]。真菌性角膜炎已成为眼科常见而致盲率高的感染性眼病，临床治疗十分困难。烯丙胺类药物是一类结构新、广谱、高效的抗真菌药，其中萘替芬和特比萘芬已用于治疗皮肤真菌感染，取得良效，治疗真菌性角膜炎的作用尚未见报道。
1 材料和方法
1.1 动物
健康、眼部无疾患的大耳白兔，由中国医学科学院动物饲养场提供，体重2kg左右，分笼喂养。
1.2 菌液
由眼科门诊病人分离的曲霉菌，接种萨布罗氏培养基，25℃培养48小时，用1ml生理盐水收获，转入研磨器内研成匀浆，1∶20稀释后，用血球计数盘计数，最后稀释为1.7万孢子/0.1ml。
, http://www.100md.com
1.3 药物
萘替芬和特比萘芬均用β-环糊精包裹后，按其重量比称取药物，以20%甘露醇和蒸馏水配成等渗的药液。其中滴眼剂浓度为1%；注射液浓度为0.5%，均水浴加热消毒。滴眼剂消毒后底部析出结晶加2.5%Triton(*****)使其溶解。
1.4 实验方法
兔静脉注射20%乌拉坦溶液4～5ml，表浅麻醉后，眼内滴1%地卡因2次，用结核菌素注射器(4号针头)在角膜中央实质层的1/2深处注入菌液20微升(3400个孢子)，形成直径约3mm白色小泡。如有渗漏前房者放弃不计。48小时，荧光素钠染色后，裂隙灯检查，按病变大小分为3组，每组5只兔，10只眼，分别用1.0%特比萘芬或萘替芬治疗，以生理盐水做对照，滴眼(每日8次)和结膜下注射(每日1次)交替进行治疗。隔日裂隙灯检查1次并照像记录。共治疗13天。各组未治愈者取1只眼进行病理切片检查。
, http://www.100md.com
结果判断：由固定二人检查，以相对的病变增加，将实质层角膜炎划分为0～4级[2]：0级，角膜清晰，实质层薄；1级，角膜水肿，病变区直径小于0.5cm，虹膜纹理清晰可见；2级，角膜病变区水肿浸润，虹膜纹理模糊，瞳孔缘可见，病变区直径在角膜直径的1/2以内。3级，瞳孔缘看不清，病变区直径超过1/2，但小于3/4；4级，角膜病变超过3/4，不透明。以各组检查结果求平均值进行t检验。同时观察充血、分泌物、前房积脓及新生血管形成并按+～++++记录，比较各组加号数目的平均值。
2 结果
2.1 药敏实验 为选择实验用菌株，将从病人分离的三种真菌在萨氏培养基上划线接种后，以滤纸片法做药敏实验，记录药物最大抑菌圈的直径，用咪康唑对照。结果显示，1%萘替芬和特比萘芬对曲霉菌作用最强，详见表1。
表1 药敏实验结果(抑菌直径mm) 菌株
, 百拇医药
药 物
萘替芬
萘替芬
特比萘芬
咪康唑
0.2%
1.0%
1.0%
1.0%
镰刀菌
镰刀菌
镰刀菌
曲霉菌
, 百拇医药
黄曲霉菌
15
9
24
11
8
31
30
20
10
30
40
18
23
, 百拇医药
21
10
2.2 治疗结果
选用15只两眼均发病的兔子分组治疗。对照组于治疗后病情加重，角膜水肿、浸润，出现溃疡。治疗后第6天角膜病变为2只眼达3级，3只眼为4级，平均病变为2.30级。前房积脓第4天最多，除2只眼外均达+++～++++。均出现新生血管，重达++。第10天，5只眼角膜病变达4级，形成角膜脓肿，其余除1只眼外都逐渐吸收好转。8只眼血管翳达++++。
治疗组角膜病变明显轻于对照组。萘替芬组疗效较差，与对照组相比统计学处理P值大于0.05，无显著差异。特比萘芬组疗效明显，治疗2天即有3只眼治愈，第6天明显好转，平均病变为1级，与对照组相比有显著差异。第12天仅1只眼为2级，2只眼仅剩点状小溃疡，其余均痊愈。详见表2。前房积脓较重，除2只眼外全达++～+++，随病变痊愈很快吸收，第6天仅剩2只眼(++)，详见表3。新生血管形成的眼数也很多，第4天仅1只眼无新生血管。第8～10天大部发展为+++～++++，但血管较少，角膜透明，详见表4。
, 百拇医药
表2 实质层角膜炎治疗结果(角膜病变平均值) 时间(天)
对照组
萘替芬组
特比萘芬组
治疗前
治疗后
2
4
6
8
10
12
13
, 百拇医药
1.40±0.52
1.20±0.42
1.70±0.95
2.30±1.49
2.10±1.73
2.30±1.89
2.20±1.93
2.00±2.11
1.70±0.48
1.10±0.32
1.30±0.48
1.80±0.79
, 百拇医药
1.50±0.85
2.20±1.23
2.23±0.82
1.80±1.14
1.70±0.67
1.20±0.92
1.20±1.03
1.00±0.94
1.13±0.10
0.75±0.89
0.63±0.74
, http://www.100md.com
0.50±0.54
P<0.05表3 前房积脓变化 时间(天)
对照组
萘替芬组
特比萘芬组
治疗前
治疗后
2
4
6
8
10
, 百拇医药
0.3
1.6
2.6
1.7
1.5
1.8
0.2
0.8
1.4
1.3
0.6
0.1
0.3
, http://www.100md.com
1.1
2.0
0.7
0.3
0.0
表4 新生血管形成 时间(天)
对照组
萘替芬组
特比萘芬组
治疗前
治疗后
2
4
, http://www.100md.com
6
8
10
12
13
—
—
1.5
1.6
2.0
3.6
3.3
3.1
—
, 百拇医药
—
0.9
0.9
1.0
2.6
3.1
3.1
—
—
0.9
1.3
1.8
2.8
, 百拇医药 2.9
3.1
2.3 病理检查
对照组4号右眼角膜脓肿，向前凸起呈锥形。血管翳4个加号。切片镜检可见角膜向前膨隆，中部增厚，板层急性化脓性炎性灶(坏死)，内有真菌芽孢、菌丝生长、角膜弥漫性炎症，伴大量新生血管。角膜后壁和前房内中部可见团状积脓。萘替芬和特比萘芬治疗组的角膜中央部板层也有急性炎症，可见菌丝及芽孢生长，伴有新生血管，部分角膜呈慢性炎症。
2.4 药物毒性
治疗中未发现药物毒性反应。萘替芬和特比萘芬的滴眼液及注射液都有一定刺激性。一日滴眼8次，有的结膜轻度充血或水肿，停药后很快好转。
3 讨论
据报道国外真菌性眼病以丝状霉菌中的镰刀和曲霉菌感染为主[3]。我院门诊病人分泌物的分离培养结果也表明以这两种真菌为主，占分离培养阳性病例的83.2%。真菌培养阳性病例由80年代的5年内83例增长到90年代的6年内302例。随着真菌性眼病的迅猛增长，抗真菌药物研究得到一定重视，近年合成咪唑类和三唑类抗真菌药物，亦用于眼科，起到一定治疗作用。烯丙胺类是1981年合成的一类结构新颖、抗真菌活性高的化合物，首先用于临床的是萘替芬，以后合成特比萘芬和丁萘芬，从而发展成为一类新型结构的合成抗真菌药。在治疗皮肤真菌感染中特比萘芬是一个突破，具有治愈率高、疗程短、复发率低、亲脂性强、疗效迅速、安全性高和使用方便等特点。口服毒性远小于灰黄霉素、酮康唑和伊曲康唑[4～6]。
, http://www.100md.com
萘替芬和特比萘芬不但对皮肤真菌病有强大作用，对曲霉菌作用较咪康唑强，试管试验可见MIC(μg/ml)分别为特比萘芬0.02～1.56，萘替芬0.8～1.2，咪康唑10.4～12.5[7]。本实验结果也证明两药对曲霉菌造型的角膜炎有治疗作用，其中萘替芬疗效较差，特比萘芬作用明显，治疗6天角膜病变明显好转，统计学处理有显著差异。治疗中最重病变达3级(1只眼)，治疗13天时除3只眼有小面积病变，其余全部透明，血管翳细而少。而对照组治疗后6天有3只眼达4级，10天有5只眼形成角膜脓肿。
烯丙胺类药物是通过抑制角鲨烯环氧化酶的活性，来干扰真菌细胞膜的主要成分麦角甾醇的早期合成。由于抑制了角鲨烯的环氧化，从而导致麦角甾醇的缺乏及细胞内角鲨烯的聚积，使真菌细胞死亡。特比萘芬对哺乳动物的环氧化酶抑制作用比对真菌环氧化酶的抑制作用要低1 000倍，是其口服毒性低的重要原因。
烯丙胺类药物也具难溶和刺激性大的缺点。β-环糊精是淀粉经酶水解而得的一种1，4-甙键相连的筒状低聚糖化合物，当药物进入环糊精内可提高药物溶解度和溶出速率，增加药物的抗氧能力等[8]。我们制备了萘替芬和特比萘芬与β-环糊精的包裹物，以求解决难溶及刺激性问题，但实验中出现药物析出。用有机溶媒可助溶，但增加了刺激性。今后需进一步研制滴眼剂的配制，或采用粉剂撒布和口服，以减少刺激，发挥药物的更大作用。
, 百拇医药
4 参考文献
1 王印其，高长风，赵东卿，等.角膜真菌病.中国实用眼科杂志，1996；31(9)：517
2 Meneill J I，Kaufman H E.Local antivirals in a herpes simplex stromal keratitis model.Arch Ophthalmol，1979；97：727
3 孙秉基，贺 邁，王印其.咪唑类药物治疗丝状真菌性角膜炎的临床比较.中华眼科杂志，1996；32(4)：260
4 史丽敏.烯丙胺类抗真菌药—特比萘芬.中国药学杂志，1996；31(5)：311
5 Evans BG，Seaman RA，Janes IG.Short duration therapy with terbinafine 1% cream in dermatophyte skin infections.Br J Dermatol，1994；130(1)：83
, 百拇医药
6 Pierard GE，Arrese JE，De-Doncker P.Antifungal activity of itraconazole and terbinafine in human stratum corneum：a comparative study.J Am Acad Dermatol，1995；32(3)：429
7 温守明，黄家章.烯丙胺类抗真菌药萘替芬和特比萘芬的研究进展.国外医学药学分册，1993；20(3)：157
8 杜建民.药物结构与制剂.中国医学科技出版社，1980
(1997-06-25收稿), 百拇医药
单位：
*北京市眼科研究所，100730；**空军总医院
关键词：角膜炎；烯丙胺
眼科980116 摘 要 采用国产烯丙胺类(allylamines)药物萘替芬(naftifine)和特比萘芬(terbinafine)治疗曲霉菌造型的角膜炎，证明两药均有治疗作用，以特比萘芬疗效明显，与对照组比较有显著性差异。为日益增多的真菌性角膜炎提供一类新型的有效药物。
分类号 R772.21
Experimental study on the treatment of keratomycosis with allylamines/Wang Xianglan...∥Ophthalmol CHN，-1998，7(1).-46～49(Beijing Institute of Ophthalmology，Beijing 100730)
, http://www.100md.com
Experiment keratomycosis with aspergillus was treated with allylamines-naftifine and terbinafine.All the drugs used are compounded in China.Our results showed that the efficacy of terbinafine appeared to be greater than that of naftifine in curing rabbits of keratomycosis.Terbinafine was significantly effective in comparison with the control group (P<0.05). Therefore，terbinafine will be an effective agent in treatment of fungal keratitis.
Subject terms Keratitis；Allylamine
, http://www.100md.com
随着抗生素和皮质激素的广泛应用，我国真菌病的发病率逐年增加，20多年来增长3～5倍[1]。真菌性角膜炎已成为眼科常见而致盲率高的感染性眼病，临床治疗十分困难。烯丙胺类药物是一类结构新、广谱、高效的抗真菌药，其中萘替芬和特比萘芬已用于治疗皮肤真菌感染，取得良效，治疗真菌性角膜炎的作用尚未见报道。
1 材料和方法
1.1 动物
健康、眼部无疾患的大耳白兔，由中国医学科学院动物饲养场提供，体重2kg左右，分笼喂养。
1.2 菌液
由眼科门诊病人分离的曲霉菌，接种萨布罗氏培养基，25℃培养48小时，用1ml生理盐水收获，转入研磨器内研成匀浆，1∶20稀释后，用血球计数盘计数，最后稀释为1.7万孢子/0.1ml。
, http://www.100md.com
1.3 药物
萘替芬和特比萘芬均用β-环糊精包裹后，按其重量比称取药物，以20%甘露醇和蒸馏水配成等渗的药液。其中滴眼剂浓度为1%；注射液浓度为0.5%，均水浴加热消毒。滴眼剂消毒后底部析出结晶加2.5%Triton(*****)使其溶解。
1.4 实验方法
兔静脉注射20%乌拉坦溶液4～5ml，表浅麻醉后，眼内滴1%地卡因2次，用结核菌素注射器(4号针头)在角膜中央实质层的1/2深处注入菌液20微升(3400个孢子)，形成直径约3mm白色小泡。如有渗漏前房者放弃不计。48小时，荧光素钠染色后，裂隙灯检查，按病变大小分为3组，每组5只兔，10只眼，分别用1.0%特比萘芬或萘替芬治疗，以生理盐水做对照，滴眼(每日8次)和结膜下注射(每日1次)交替进行治疗。隔日裂隙灯检查1次并照像记录。共治疗13天。各组未治愈者取1只眼进行病理切片检查。
, http://www.100md.com
结果判断：由固定二人检查，以相对的病变增加，将实质层角膜炎划分为0～4级[2]：0级，角膜清晰，实质层薄；1级，角膜水肿，病变区直径小于0.5cm，虹膜纹理清晰可见；2级，角膜病变区水肿浸润，虹膜纹理模糊，瞳孔缘可见，病变区直径在角膜直径的1/2以内。3级，瞳孔缘看不清，病变区直径超过1/2，但小于3/4；4级，角膜病变超过3/4，不透明。以各组检查结果求平均值进行t检验。同时观察充血、分泌物、前房积脓及新生血管形成并按+～++++记录，比较各组加号数目的平均值。
2 结果
2.1 药敏实验 为选择实验用菌株，将从病人分离的三种真菌在萨氏培养基上划线接种后，以滤纸片法做药敏实验，记录药物最大抑菌圈的直径，用咪康唑对照。结果显示，1%萘替芬和特比萘芬对曲霉菌作用最强，详见表1。
表1 药敏实验结果(抑菌直径mm) 菌株
, 百拇医药
药 物
萘替芬
萘替芬
特比萘芬
咪康唑
0.2%
1.0%
1.0%
1.0%
镰刀菌
镰刀菌
镰刀菌
曲霉菌
, 百拇医药
黄曲霉菌
15
9
24
11
8
31
30
20
10
30
40
18
23
, 百拇医药
21
10
2.2 治疗结果
选用15只两眼均发病的兔子分组治疗。对照组于治疗后病情加重，角膜水肿、浸润，出现溃疡。治疗后第6天角膜病变为2只眼达3级，3只眼为4级，平均病变为2.30级。前房积脓第4天最多，除2只眼外均达+++～++++。均出现新生血管，重达++。第10天，5只眼角膜病变达4级，形成角膜脓肿，其余除1只眼外都逐渐吸收好转。8只眼血管翳达++++。
治疗组角膜病变明显轻于对照组。萘替芬组疗效较差，与对照组相比统计学处理P值大于0.05，无显著差异。特比萘芬组疗效明显，治疗2天即有3只眼治愈，第6天明显好转，平均病变为1级，与对照组相比有显著差异。第12天仅1只眼为2级，2只眼仅剩点状小溃疡，其余均痊愈。详见表2。前房积脓较重，除2只眼外全达++～+++，随病变痊愈很快吸收，第6天仅剩2只眼(++)，详见表3。新生血管形成的眼数也很多，第4天仅1只眼无新生血管。第8～10天大部发展为+++～++++，但血管较少，角膜透明，详见表4。
, 百拇医药
表2 实质层角膜炎治疗结果(角膜病变平均值) 时间(天)
对照组
萘替芬组
特比萘芬组
治疗前
治疗后
2
4
6
8
10
12
13
, 百拇医药
1.40±0.52
1.20±0.42
1.70±0.95
2.30±1.49
2.10±1.73
2.30±1.89
2.20±1.93
2.00±2.11
1.70±0.48
1.10±0.32
1.30±0.48
1.80±0.79
, 百拇医药
1.50±0.85
2.20±1.23
2.23±0.82
1.80±1.14
1.70±0.67
1.20±0.92
1.20±1.03
1.00±0.94
1.13±0.10
0.75±0.89
0.63±0.74
, http://www.100md.com
0.50±0.54
P<0.05表3 前房积脓变化 时间(天)
对照组
萘替芬组
特比萘芬组
治疗前
治疗后
2
4
6
8
10
, 百拇医药
0.3
1.6
2.6
1.7
1.5
1.8
0.2
0.8
1.4
1.3
0.6
0.1
0.3
, http://www.100md.com
1.1
2.0
0.7
0.3
0.0
表4 新生血管形成 时间(天)
对照组
萘替芬组
特比萘芬组
治疗前
治疗后
2
4
, http://www.100md.com
6
8
10
12
13
—
—
1.5
1.6
2.0
3.6
3.3
3.1
—
, 百拇医药
—
0.9
0.9
1.0
2.6
3.1
3.1
—
—
0.9
1.3
1.8
2.8
, 百拇医药 2.9
3.1
2.3 病理检查
对照组4号右眼角膜脓肿，向前凸起呈锥形。血管翳4个加号。切片镜检可见角膜向前膨隆，中部增厚，板层急性化脓性炎性灶(坏死)，内有真菌芽孢、菌丝生长、角膜弥漫性炎症，伴大量新生血管。角膜后壁和前房内中部可见团状积脓。萘替芬和特比萘芬治疗组的角膜中央部板层也有急性炎症，可见菌丝及芽孢生长，伴有新生血管，部分角膜呈慢性炎症。
2.4 药物毒性
治疗中未发现药物毒性反应。萘替芬和特比萘芬的滴眼液及注射液都有一定刺激性。一日滴眼8次，有的结膜轻度充血或水肿，停药后很快好转。
3 讨论
据报道国外真菌性眼病以丝状霉菌中的镰刀和曲霉菌感染为主[3]。我院门诊病人分泌物的分离培养结果也表明以这两种真菌为主，占分离培养阳性病例的83.2%。真菌培养阳性病例由80年代的5年内83例增长到90年代的6年内302例。随着真菌性眼病的迅猛增长，抗真菌药物研究得到一定重视，近年合成咪唑类和三唑类抗真菌药物，亦用于眼科，起到一定治疗作用。烯丙胺类是1981年合成的一类结构新颖、抗真菌活性高的化合物，首先用于临床的是萘替芬，以后合成特比萘芬和丁萘芬，从而发展成为一类新型结构的合成抗真菌药。在治疗皮肤真菌感染中特比萘芬是一个突破，具有治愈率高、疗程短、复发率低、亲脂性强、疗效迅速、安全性高和使用方便等特点。口服毒性远小于灰黄霉素、酮康唑和伊曲康唑[4～6]。
, http://www.100md.com
萘替芬和特比萘芬不但对皮肤真菌病有强大作用，对曲霉菌作用较咪康唑强，试管试验可见MIC(μg/ml)分别为特比萘芬0.02～1.56，萘替芬0.8～1.2，咪康唑10.4～12.5[7]。本实验结果也证明两药对曲霉菌造型的角膜炎有治疗作用，其中萘替芬疗效较差，特比萘芬作用明显，治疗6天角膜病变明显好转，统计学处理有显著差异。治疗中最重病变达3级(1只眼)，治疗13天时除3只眼有小面积病变，其余全部透明，血管翳细而少。而对照组治疗后6天有3只眼达4级，10天有5只眼形成角膜脓肿。
烯丙胺类药物是通过抑制角鲨烯环氧化酶的活性，来干扰真菌细胞膜的主要成分麦角甾醇的早期合成。由于抑制了角鲨烯的环氧化，从而导致麦角甾醇的缺乏及细胞内角鲨烯的聚积，使真菌细胞死亡。特比萘芬对哺乳动物的环氧化酶抑制作用比对真菌环氧化酶的抑制作用要低1 000倍，是其口服毒性低的重要原因。
烯丙胺类药物也具难溶和刺激性大的缺点。β-环糊精是淀粉经酶水解而得的一种1，4-甙键相连的筒状低聚糖化合物，当药物进入环糊精内可提高药物溶解度和溶出速率，增加药物的抗氧能力等[8]。我们制备了萘替芬和特比萘芬与β-环糊精的包裹物，以求解决难溶及刺激性问题，但实验中出现药物析出。用有机溶媒可助溶，但增加了刺激性。今后需进一步研制滴眼剂的配制，或采用粉剂撒布和口服，以减少刺激，发挥药物的更大作用。
, 百拇医药
4 参考文献
1 王印其，高长风，赵东卿，等.角膜真菌病.中国实用眼科杂志，1996；31(9)：517
2 Meneill J I，Kaufman H E.Local antivirals in a herpes simplex stromal keratitis model.Arch Ophthalmol，1979；97：727
3 孙秉基，贺 邁，王印其.咪唑类药物治疗丝状真菌性角膜炎的临床比较.中华眼科杂志，1996；32(4)：260
4 史丽敏.烯丙胺类抗真菌药—特比萘芬.中国药学杂志，1996；31(5)：311
5 Evans BG，Seaman RA，Janes IG.Short duration therapy with terbinafine 1% cream in dermatophyte skin infections.Br J Dermatol，1994；130(1)：83
, 百拇医药
6 Pierard GE，Arrese JE，De-Doncker P.Antifungal activity of itraconazole and terbinafine in human stratum corneum：a comparative study.J Am Acad Dermatol，1995；32(3)：429
7 温守明，黄家章.烯丙胺类抗真菌药萘替芬和特比萘芬的研究进展.国外医学药学分册，1993；20(3)：157
8 杜建民.药物结构与制剂.中国医学科技出版社，1980
(1997-06-25收稿), 百拇医药