66例孔源性视网膜脱离手术临床分析
作者：刘明玉* 庄 鹏*
单位：*福建漳州市医院，363000
关键词：视网膜脱离/外科手术
66例孔源性视网膜脱离手术临床分析 摘 要 目的：对视网膜脱离手术方法和效果进行统计分析。方法：两年中连续66例孔源性视网膜脱离病人接受手术，手术方法为，裂孔定位后经巩膜CO2冷凝，放视网膜下液，硅胶外加压或环扎，或加玻璃体注气。结果：术后随访3个月至2年，视网膜复位率92.4%，86.4%的患者视力提高，未成功者包括玻璃体增殖膜形成、无晶体眼、巨大裂孔等。结论：巩膜冷凝和硅胶外加压或环扎是治疗孔源性视网膜脱离常用有效的方法，应掌握手术适应证和根据具体情况选择手术方式。
分类号 R774.130.5
孔源性视网膜脱离是眼科临床中常见的疾病之一，严重影响视功能，目前均以手术治疗。我科于1993～1995年5月共收治66例此类病人，采用CO2-多功能治疗机冷凝与透明硅胶外加压等手术治疗，获得较好的疗效。现总结报告如下。
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1 临床资料
1.1一般情况 本组男性41例，女性25例，年龄19～69岁，平均44岁。66例全部为单眼手术，其中1例为无晶体眼，1例为角膜放射状切开手术后，3例为二次手术，3例有明显外伤史，其余无明显诱因。屈光状态为-3.00～-6.00D者17只眼，-6.00D以上24只眼，其余均为正视眼。
1.2眼部情况 病程2天～1.5年，2个月以内者44例(69.8%)；脱离范围2个象限35例，3个象限19例，全脱离3例，浅脱离7例，1个象限2例。
裂孔以2个马蹄形孔为多，有36只眼，1个裂孔24只眼，未查到裂孔3只眼；全部患眼有不同程度玻璃体混浊，其中2例玻璃体严重变性、浓缩呈淡黄色改变；34例视网膜周边部有囊样变性及霜样变性，部分病眼有少许出血及色素沉着。
1.3手术情况
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1.3.1裂孔处理 术前反复经眼底镜及三面镜检查眼底，彻底查清视网膜情况及裂孔分布情况，确定裂孔位置，根据上述检查进行裂孔处理，63例视网膜脱离病人均在直接眼底镜或间接眼底镜观察下进行冷凝，发现视网膜冷凝区由红色变白色后停止冷凝和快速解冻，原则是在裂孔周围呈梅花状包围性冷凝斑，对巨大裂孔沿边缘冷凝封孔。
1.3.2手术方式 根据视网膜裂孔和玻璃体情况不同而选择不同的手术方式。对单发性裂孔或裂孔分布在1～2个象限者，且玻璃体无明显变性、视网膜无明显变性者给予透明硅胶或硅胶海绵外加压。如多发性裂孔，且视网膜周边部变性明显，或有玻璃体变性、牵拉视网膜者给予环扎。对巨大裂孔或严重玻璃体变性，除环扎外可在玻璃体内注射空气。本文66例中有多发性裂孔或视网膜周边部有囊样变性及玻璃体牵拉现象的35例，进行环扎术，其中8例为巨大裂孔并给予玻璃体内注射空气。术中有5例放前房水，3例未放液，其余55例均做视网膜下放液。
1.3.3手术材料 65例系采用透明硅胶、硅胶海绵和硅胶环扎带，另外1例用硅胶管替代。
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1.3.4手术资料 66例中63例1次手术，3例二次手术，为原裂孔后缘未压住或伴有裂孔未处理好，视网膜再次脱离。
2 结果
2.1 疗效标准 本组66例疗效情况见附表。
(1) 治愈：视网膜全部复位，裂孔完全封闭。(2)好转：视网膜大部分复位，裂孔封闭，残留少量视网膜下液或固定皱襞。(3)未愈：视网膜未复位。
附表 66例手术疗效统计
治 愈
好 转
未 愈
例数
%
, 百拇医药
例数
%
例数
%
冷凝+外加压
冷凝+环扎
冷凝+环扎+注气
27
26
4
40.41
39.49
6.06
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1
2
1
1.51
3.03
1.51
0
2
3
3.03
4.55
2.2 视力情况 在治愈和好转的61只眼中，出院时59只眼视力有明显提高，出院后大部分病人视力继续恢复提高，最好视力恢复到1.5；2例因视网膜浅脱离时间长达1.5年，黄斑区视网膜脱离，住院时视力仅存光感，出院时为指数/30cm，1年后视力恢复到0.1。未治愈5例病人，术后视力曾恢复到0.1～0.3有4例，但出院后1～2个月视网膜再次脱离，其中无晶体眼1例，玻璃体高度浓缩Ⅲ级膜形成1例；角膜放射状切开手术后1例，巨大裂孔1例；未治愈的另一例为手术后的第15天网脱复发。未治愈的这5例均放弃二次手术。
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2.3 随访 本组66例病人随访时间3个月～2年，其中4例好转病例视网膜全部复位，视网膜下积液全部吸收，玻璃体混浊大部分吸收；2例原裂孔封闭不良的，经观察7个月后裂孔全封闭；1例发现嵴前有2处新的裂孔，但视网膜平坦，矫正视力1.5，无再次脱离；黄斑区增殖膜形成1例，老年性白内障1例。
3 讨论
视网膜脱离是眼科常见的严重眼底病之一，如延误治疗或治疗不当常导致失明。随着孔源性视网膜脱离现代检查和手术技术的应用[1]，孔源性视网膜脱离的手术复位率已达90%以上[2]。本组66例孔源性视网膜脱离，采用CO2冷凝和外加压或环扎手术，复位率达92.42%。作者认为，对玻璃体情况欠佳、视网膜脱离范围大、视网膜周边有囊样变性及视网膜菲薄样改变的病人采用冷凝后环扎术为佳；术中准确无误地处理好裂孔是最关键，裂孔不要遗漏，冷凝裂孔时应恰当、充分、完全。裂孔应置于巩膜隆起嵴上或偏前缘，使全部裂孔与巩膜嵴紧密附贴而不漏液。早期发现早期治疗，对日后恢复视功能至关重要。组织病理学研究提示，尽早的自然复位，可使视网膜恢复正常状态，并维持一定功能；长时间脱离、凝固性治疗等因素可导致光感器不可逆破坏及Müller氏细胞、色素上皮等增生，因而阻碍了视功能的恢复[2]。本组病例有15例视力恢复到0.8以上的，均在视网膜脱离1个月内进行手术治疗，这些病例大部分尚未累及黄斑。对巨大裂孔的复杂性视网膜脱离的处理，原则上应行玻璃体切割术及气液交换手术，对没有上述条件及病人经济有限的，可行冷凝环扎术的同时给予玻璃体内注气，利用气泡表面张力使裂孔暂时关闭，依靠视网膜色素上皮细胞吸收视网膜下液，使脱离的视网膜复位，随之裂孔周围的视网膜色素上皮和神经层粘连，导致裂孔永久性关闭。简化玻璃体视网膜手术 ，提高视网膜脱离手术的成功率，术中注射空气量要足，眼压一般维持在21mmHg左右，术后卧位要面朝下，使空气泡充分顶压在裂孔上，并且可避免气泡引起虹膜前移或瞳孔阻滞性青光眼，要注意观察视网膜复位情况，必要时可以再次注气。本组中3例110°～140°巨大视网膜裂孔，术后玻璃体内空气吸收，检查见部分视网膜裂孔未完全附贴，经再次注气后，裂孔附贴，术后3个月随访，视网膜全复位，裂孔封闭，视力：0.4～0.8。
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视网膜脱离复位：一次视网膜脱离手术后，视网膜未复位或再次脱离仍有发生，主要原因不外有裂孔未闭、新裂孔形成和增殖性玻璃体视网膜病变三大类[1]对本组复发的5例临床观察分析，1例为巨大裂孔性视网膜脱离，玻璃体严重浓缩变性；1例为环扎带松解；1例为病人没有坚持正确的卧位，致使空气泡没有顶压裂孔；另2例因角膜放射状切开术后的视网膜脱离，因术中担心环扎诱发一过性眼压增高，可能导致角膜放射状切开裂开，仅作了单纯外压术，术后观察原视网膜囊样变性区出现新裂孔。
4 参考文献
1 管怀进，龚启荣.视网膜脱离术后复发的原因与处理.中华眼底病杂志，1993；9：164
2 石一宁，惠延年.视网膜脱离手术后视功能恢复.国外医学眼科学分册，1995；19：91
(1997-01-03收稿，1997-05-06修回), http://www.100md.com
单位：*福建漳州市医院，363000
关键词：视网膜脱离/外科手术
66例孔源性视网膜脱离手术临床分析 摘 要 目的：对视网膜脱离手术方法和效果进行统计分析。方法：两年中连续66例孔源性视网膜脱离病人接受手术，手术方法为，裂孔定位后经巩膜CO2冷凝，放视网膜下液，硅胶外加压或环扎，或加玻璃体注气。结果：术后随访3个月至2年，视网膜复位率92.4%，86.4%的患者视力提高，未成功者包括玻璃体增殖膜形成、无晶体眼、巨大裂孔等。结论：巩膜冷凝和硅胶外加压或环扎是治疗孔源性视网膜脱离常用有效的方法，应掌握手术适应证和根据具体情况选择手术方式。
分类号 R774.130.5
孔源性视网膜脱离是眼科临床中常见的疾病之一，严重影响视功能，目前均以手术治疗。我科于1993～1995年5月共收治66例此类病人，采用CO2-多功能治疗机冷凝与透明硅胶外加压等手术治疗，获得较好的疗效。现总结报告如下。
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1 临床资料
1.1一般情况 本组男性41例，女性25例，年龄19～69岁，平均44岁。66例全部为单眼手术，其中1例为无晶体眼，1例为角膜放射状切开手术后，3例为二次手术，3例有明显外伤史，其余无明显诱因。屈光状态为-3.00～-6.00D者17只眼，-6.00D以上24只眼，其余均为正视眼。
1.2眼部情况 病程2天～1.5年，2个月以内者44例(69.8%)；脱离范围2个象限35例，3个象限19例，全脱离3例，浅脱离7例，1个象限2例。
裂孔以2个马蹄形孔为多，有36只眼，1个裂孔24只眼，未查到裂孔3只眼；全部患眼有不同程度玻璃体混浊，其中2例玻璃体严重变性、浓缩呈淡黄色改变；34例视网膜周边部有囊样变性及霜样变性，部分病眼有少许出血及色素沉着。
1.3手术情况
, 百拇医药
1.3.1裂孔处理 术前反复经眼底镜及三面镜检查眼底，彻底查清视网膜情况及裂孔分布情况，确定裂孔位置，根据上述检查进行裂孔处理，63例视网膜脱离病人均在直接眼底镜或间接眼底镜观察下进行冷凝，发现视网膜冷凝区由红色变白色后停止冷凝和快速解冻，原则是在裂孔周围呈梅花状包围性冷凝斑，对巨大裂孔沿边缘冷凝封孔。
1.3.2手术方式 根据视网膜裂孔和玻璃体情况不同而选择不同的手术方式。对单发性裂孔或裂孔分布在1～2个象限者，且玻璃体无明显变性、视网膜无明显变性者给予透明硅胶或硅胶海绵外加压。如多发性裂孔，且视网膜周边部变性明显，或有玻璃体变性、牵拉视网膜者给予环扎。对巨大裂孔或严重玻璃体变性，除环扎外可在玻璃体内注射空气。本文66例中有多发性裂孔或视网膜周边部有囊样变性及玻璃体牵拉现象的35例，进行环扎术，其中8例为巨大裂孔并给予玻璃体内注射空气。术中有5例放前房水，3例未放液，其余55例均做视网膜下放液。
1.3.3手术材料 65例系采用透明硅胶、硅胶海绵和硅胶环扎带，另外1例用硅胶管替代。
, http://www.100md.com
1.3.4手术资料 66例中63例1次手术，3例二次手术，为原裂孔后缘未压住或伴有裂孔未处理好，视网膜再次脱离。
2 结果
2.1 疗效标准 本组66例疗效情况见附表。
(1) 治愈：视网膜全部复位，裂孔完全封闭。(2)好转：视网膜大部分复位，裂孔封闭，残留少量视网膜下液或固定皱襞。(3)未愈：视网膜未复位。
附表 66例手术疗效统计
治 愈
好 转
未 愈
例数
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例数
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冷凝+外加压
冷凝+环扎
冷凝+环扎+注气
27
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3.03
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2.2 视力情况 在治愈和好转的61只眼中，出院时59只眼视力有明显提高，出院后大部分病人视力继续恢复提高，最好视力恢复到1.5；2例因视网膜浅脱离时间长达1.5年，黄斑区视网膜脱离，住院时视力仅存光感，出院时为指数/30cm，1年后视力恢复到0.1。未治愈5例病人，术后视力曾恢复到0.1～0.3有4例，但出院后1～2个月视网膜再次脱离，其中无晶体眼1例，玻璃体高度浓缩Ⅲ级膜形成1例；角膜放射状切开手术后1例，巨大裂孔1例；未治愈的另一例为手术后的第15天网脱复发。未治愈的这5例均放弃二次手术。
, http://www.100md.com
2.3 随访 本组66例病人随访时间3个月～2年，其中4例好转病例视网膜全部复位，视网膜下积液全部吸收，玻璃体混浊大部分吸收；2例原裂孔封闭不良的，经观察7个月后裂孔全封闭；1例发现嵴前有2处新的裂孔，但视网膜平坦，矫正视力1.5，无再次脱离；黄斑区增殖膜形成1例，老年性白内障1例。
3 讨论
视网膜脱离是眼科常见的严重眼底病之一，如延误治疗或治疗不当常导致失明。随着孔源性视网膜脱离现代检查和手术技术的应用[1]，孔源性视网膜脱离的手术复位率已达90%以上[2]。本组66例孔源性视网膜脱离，采用CO2冷凝和外加压或环扎手术，复位率达92.42%。作者认为，对玻璃体情况欠佳、视网膜脱离范围大、视网膜周边有囊样变性及视网膜菲薄样改变的病人采用冷凝后环扎术为佳；术中准确无误地处理好裂孔是最关键，裂孔不要遗漏，冷凝裂孔时应恰当、充分、完全。裂孔应置于巩膜隆起嵴上或偏前缘，使全部裂孔与巩膜嵴紧密附贴而不漏液。早期发现早期治疗，对日后恢复视功能至关重要。组织病理学研究提示，尽早的自然复位，可使视网膜恢复正常状态，并维持一定功能；长时间脱离、凝固性治疗等因素可导致光感器不可逆破坏及Müller氏细胞、色素上皮等增生，因而阻碍了视功能的恢复[2]。本组病例有15例视力恢复到0.8以上的，均在视网膜脱离1个月内进行手术治疗，这些病例大部分尚未累及黄斑。对巨大裂孔的复杂性视网膜脱离的处理，原则上应行玻璃体切割术及气液交换手术，对没有上述条件及病人经济有限的，可行冷凝环扎术的同时给予玻璃体内注气，利用气泡表面张力使裂孔暂时关闭，依靠视网膜色素上皮细胞吸收视网膜下液，使脱离的视网膜复位，随之裂孔周围的视网膜色素上皮和神经层粘连，导致裂孔永久性关闭。简化玻璃体视网膜手术 ，提高视网膜脱离手术的成功率，术中注射空气量要足，眼压一般维持在21mmHg左右，术后卧位要面朝下，使空气泡充分顶压在裂孔上，并且可避免气泡引起虹膜前移或瞳孔阻滞性青光眼，要注意观察视网膜复位情况，必要时可以再次注气。本组中3例110°～140°巨大视网膜裂孔，术后玻璃体内空气吸收，检查见部分视网膜裂孔未完全附贴，经再次注气后，裂孔附贴，术后3个月随访，视网膜全复位，裂孔封闭，视力：0.4～0.8。
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视网膜脱离复位：一次视网膜脱离手术后，视网膜未复位或再次脱离仍有发生，主要原因不外有裂孔未闭、新裂孔形成和增殖性玻璃体视网膜病变三大类[1]对本组复发的5例临床观察分析，1例为巨大裂孔性视网膜脱离，玻璃体严重浓缩变性；1例为环扎带松解；1例为病人没有坚持正确的卧位，致使空气泡没有顶压裂孔；另2例因角膜放射状切开术后的视网膜脱离，因术中担心环扎诱发一过性眼压增高，可能导致角膜放射状切开裂开，仅作了单纯外压术，术后观察原视网膜囊样变性区出现新裂孔。
4 参考文献
1 管怀进，龚启荣.视网膜脱离术后复发的原因与处理.中华眼底病杂志，1993；9：164
2 石一宁，惠延年.视网膜脱离手术后视功能恢复.国外医学眼科学分册，1995；19：91
(1997-01-03收稿，1997-05-06修回), http://www.100md.com