谵妄的治疗
作者：李娟 孙仕友
单位：李娟(北京回龙观医院 100096)；孙仕友(北京回龙观医院 100096)
关键词：
临床精神医学杂志000542 谵妄主要是一种意识、注意力、认知、精神运动性行为以及情感的障碍，可以是严重疾病和死亡的先兆，在短时间内(通常从几小时到几天)发生，病程趋于波动。精神科医生应提供合理的治疗。
1 精神科管理的具体任务包含以下内容：
1.1 与其他的临床医师协作 精神科医师和其他的临床医师对谵妄患者的协作处理，有助于保证恰当的评定和治疗。
1.2 识别谵妄的原因 躯体状况和精神状况的评估，基础和附加的实验室检查对于潜在病因的确定很有必要。
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1.3 提供最初的紧急干预 处置危及生命的疾病：严密监控生命体征，液体的出入量和氧气的应用；患者的药物治疗应详加探讨；不是必不可少的药物疗法不应继续使用，药物的剂量应尽可能的低。
1.4 提供其它疾病的特异性治疗 对诸如高血糖、缺氧或低氧血症、高热、高血压、维他命B1缺乏、戒断状态以及抗胆碱能药物诱导(或其它物质诱导)的谵妄的诊断和治疗应优先考虑。
1.5 监控和保障安全 行为障碍、认知缺损和其它表现可以危害患者和他人。精神科医生必须评估病人自杀和暴力的可能性，并把这些危险因素减到最低(例如清除危险物品，加强监护，并予以药物治疗)。约束本身能够增加躁动或伤害的危险，只有当其它的控制方式无效或无法实施时才考虑。对约束的患者应经常监控躯体状况。
1.6 评估和监控精神状态 谵妄的症状和临床表现可能快速地波动，监控有助于治疗方案的调整。
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1.7 对个体及家庭的心理及社会特征进行评估
1.8 建立并保持协作 保持与患者、家庭、及其他临床医师互相协作。
1.9 对患者及家庭进行有关疾病的教育，护士应把患者安放在合适的位置加以观察。
1.10 谵妄后的管理 在谵妄的恢复中，一些患者逐渐或突然失去对谵妄的回忆。支持性干预是对那些有痛苦体验的谵妄患者标准化治疗的一部分。
2 环境和支持性干预
2.1 环境的干预 谵妄的管理包括护理、心理和内科的一系列具体的干预。环境本身虽不会引起谵妄，但特殊的环境状况可使谵妄恶化。
环境干预的措施包括：在重症监护(ICU)病房开放窗口，而其它病房以变化灯光来暗示昼夜的转换；尽力减少ICU病房的嘈杂声；提供规律适度的刺激；患者恢复使用眼镜或助听器；确保有钟表和日历，以易于定向；提供更多熟悉的环境及减少环境的陌生感。
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2.2 患者的支持系统 护理、心理、普通内科、精神科医护人员和家庭成员也能为患者提供认知—情感的支持。应该告诉患者症状是短暂和可逆的，并不意味着持久的精神障碍。所有与患者接触的人应使他放心，这些损害是常见的，可逆的，并且是与特定的疾病、手术或其它治疗有关。
2.3 对家庭的支持和教育 对患者的朋友及家属应进行有关谵妄的教育，鼓励家属和朋友在患者的房间里，从家中带来熟悉的物品，有助于病人重新定向并获得安全感。
3 躯体干预
最经常应用的是高效的抗精神病药物氟哌啶醇，最近，利培酮的应用已经增加[1]。治疗谵妄最适宜的剂量还没确定。当需要时，氟哌啶醇的初期剂量为1～2mg/2～4h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.25～0.5mg/2～4h)。持续激越的患者需要给予高剂量的静滴。
在接受抗精神病药物的谵妄患者中，应监控ECG，QT间期大于450ms或大于基线25%以上，可作为心脏病诊断的依据并考虑中止抗精神病药物[2]。具有不同副反应的新型的抗精神病药物(利培酮、奥兰扎平、奎的平)为精神科医生治疗谵妄提供了新的选择。
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苯二氮
类药物能使谵妄恶化，单独用于治疗普通的谵妄无效，可用于特定的谵妄类型。例如最常用于治疗由于酒精或苯二氮类药物戒断引起谵妄的患者。当使用苯二氮类药物时，选择作用时间较短、没有活性代谢产生的药物，例如罗拉。对只能耐受抗精神病药物的较低剂量或焦虑、激越突出的谵妄患者，可考虑合用抗精神病药物与苯二氮类药物。联合治疗可以3mg的氟哌啶醇静滴开始，紧接着以0.5～1.0mg的罗拉静滴，然后根据患者的状况调整治疗。苯二氮类药物与镇静、行为脱抑制、遗忘、共济失调、呼吸抑制、精神依赖、失眠、戒断反应和谵妄有关，老年人群更易出现这些合并症[3]。儿童和青少年风险也可增大。胆碱能药物(例如毒扁豆碱和他克林)治疗抗胆碱能药物引起的谵妄可能有效。伴有谵妄、分解代谢过旺(即高动力性心力衰竭、成年人呼吸窘迫、甲亢症状骤增)的激越患者需要麻醉剂和机械性换气。若疼痛是谵妄的恶化因素，推荐用阿片制剂(例如吗啡)的姑息治疗。由于维生素B缺乏伴有谵妄的患者(酒瘾或营养不良)应该给予复合维生素替代。
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4 影响治疗的临床因素
4.1 合并精神障碍 当谵妄合并其它精神障碍时，应该首先治疗谵妄，而其它治疗(如抗抑郁或抗焦虑的药物)应减少到最低剂量，或谵妄缓解后才加以考虑[4]。
4.2 合并普通疾病状况 对于艾滋病或HIV感染者，低剂量的抗精神病药物如氟哌啶醇和氯丙嗪证明是安全的，且引起锥体外系副作用也轻微[5]。而肝脏功能不全的患者应用通过P450 2D6酶系统代谢的氟哌啶醇可靠。只需要葡萄糖醛酸化的苯二氮类药物在谵妄的治疗中更为可取，通常选用罗拉，因为它口服、肌肉内或静脉给药时吸收都好。
4.3 高龄 应评估老年谵妄患者的氧合水平、隐匿的感染(尿路感染)和药物(特别是具有抗胆碱能作用的药物)作用，应特别注意在老年病人中，抗精神病药物剂量应低，例如，以0.5mg的氟哌啶醇为起始，每天1～2次。在老年人中与约束相关的危险性可能更大，如果可能的话，阻止跌落的其它方法应予考虑。
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参考文献
1，Sipahimalani A,Sime RM,Masand PS.Treatment of delirium with risperidone.Int J Geriatric psychopharmacology,1997,1:24
2，Metzger E,Friedman R.Prolongation of the corrected QT and torsades de pointes cardiac arrhythmia associated with intravenus haloperidol in the medically ill.J Clin psychopharmacol 1993,13:28
3，Ferandez F,levy JK,Mansell PWA.Management of delirium in terminally ill AIDS patients.Int J Psychiatry Med,1989,19:165
4，American psychiatry association.Practice guideline for the tratment of patients with delirium.Am J Psychiatry,1999(suppl),156:1
5，Perry S.organic mental disorders caused by HIV:update on early diagnosis and treatment.Am J Psychiatry,1990,147:696
(收稿日期：2000-03-27), 百拇医药
单位：李娟(北京回龙观医院 100096)；孙仕友(北京回龙观医院 100096)
关键词：
临床精神医学杂志000542 谵妄主要是一种意识、注意力、认知、精神运动性行为以及情感的障碍，可以是严重疾病和死亡的先兆，在短时间内(通常从几小时到几天)发生，病程趋于波动。精神科医生应提供合理的治疗。
1 精神科管理的具体任务包含以下内容：
1.1 与其他的临床医师协作 精神科医师和其他的临床医师对谵妄患者的协作处理，有助于保证恰当的评定和治疗。
1.2 识别谵妄的原因 躯体状况和精神状况的评估，基础和附加的实验室检查对于潜在病因的确定很有必要。
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1.3 提供最初的紧急干预 处置危及生命的疾病：严密监控生命体征，液体的出入量和氧气的应用；患者的药物治疗应详加探讨；不是必不可少的药物疗法不应继续使用，药物的剂量应尽可能的低。
1.4 提供其它疾病的特异性治疗 对诸如高血糖、缺氧或低氧血症、高热、高血压、维他命B1缺乏、戒断状态以及抗胆碱能药物诱导(或其它物质诱导)的谵妄的诊断和治疗应优先考虑。
1.5 监控和保障安全 行为障碍、认知缺损和其它表现可以危害患者和他人。精神科医生必须评估病人自杀和暴力的可能性，并把这些危险因素减到最低(例如清除危险物品，加强监护，并予以药物治疗)。约束本身能够增加躁动或伤害的危险，只有当其它的控制方式无效或无法实施时才考虑。对约束的患者应经常监控躯体状况。
1.6 评估和监控精神状态 谵妄的症状和临床表现可能快速地波动，监控有助于治疗方案的调整。
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1.7 对个体及家庭的心理及社会特征进行评估
1.8 建立并保持协作 保持与患者、家庭、及其他临床医师互相协作。
1.9 对患者及家庭进行有关疾病的教育，护士应把患者安放在合适的位置加以观察。
1.10 谵妄后的管理 在谵妄的恢复中，一些患者逐渐或突然失去对谵妄的回忆。支持性干预是对那些有痛苦体验的谵妄患者标准化治疗的一部分。
2 环境和支持性干预
2.1 环境的干预 谵妄的管理包括护理、心理和内科的一系列具体的干预。环境本身虽不会引起谵妄，但特殊的环境状况可使谵妄恶化。
环境干预的措施包括：在重症监护(ICU)病房开放窗口，而其它病房以变化灯光来暗示昼夜的转换；尽力减少ICU病房的嘈杂声；提供规律适度的刺激；患者恢复使用眼镜或助听器；确保有钟表和日历，以易于定向；提供更多熟悉的环境及减少环境的陌生感。
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2.2 患者的支持系统 护理、心理、普通内科、精神科医护人员和家庭成员也能为患者提供认知—情感的支持。应该告诉患者症状是短暂和可逆的，并不意味着持久的精神障碍。所有与患者接触的人应使他放心，这些损害是常见的，可逆的，并且是与特定的疾病、手术或其它治疗有关。
2.3 对家庭的支持和教育 对患者的朋友及家属应进行有关谵妄的教育，鼓励家属和朋友在患者的房间里，从家中带来熟悉的物品，有助于病人重新定向并获得安全感。
3 躯体干预
最经常应用的是高效的抗精神病药物氟哌啶醇，最近，利培酮的应用已经增加[1]。治疗谵妄最适宜的剂量还没确定。当需要时，氟哌啶醇的初期剂量为1～2mg/2～4h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.25～0.5mg/2～4h)。持续激越的患者需要给予高剂量的静滴。
在接受抗精神病药物的谵妄患者中，应监控ECG，QT间期大于450ms或大于基线25%以上，可作为心脏病诊断的依据并考虑中止抗精神病药物[2]。具有不同副反应的新型的抗精神病药物(利培酮、奥兰扎平、奎的平)为精神科医生治疗谵妄提供了新的选择。
, 百拇医药
苯二氮
类药物能使谵妄恶化，单独用于治疗普通的谵妄无效，可用于特定的谵妄类型。例如最常用于治疗由于酒精或苯二氮类药物戒断引起谵妄的患者。当使用苯二氮类药物时，选择作用时间较短、没有活性代谢产生的药物，例如罗拉。对只能耐受抗精神病药物的较低剂量或焦虑、激越突出的谵妄患者，可考虑合用抗精神病药物与苯二氮类药物。联合治疗可以3mg的氟哌啶醇静滴开始，紧接着以0.5～1.0mg的罗拉静滴，然后根据患者的状况调整治疗。苯二氮类药物与镇静、行为脱抑制、遗忘、共济失调、呼吸抑制、精神依赖、失眠、戒断反应和谵妄有关，老年人群更易出现这些合并症[3]。儿童和青少年风险也可增大。胆碱能药物(例如毒扁豆碱和他克林)治疗抗胆碱能药物引起的谵妄可能有效。伴有谵妄、分解代谢过旺(即高动力性心力衰竭、成年人呼吸窘迫、甲亢症状骤增)的激越患者需要麻醉剂和机械性换气。若疼痛是谵妄的恶化因素，推荐用阿片制剂(例如吗啡)的姑息治疗。由于维生素B缺乏伴有谵妄的患者(酒瘾或营养不良)应该给予复合维生素替代。, http://www.100md.com
4 影响治疗的临床因素
4.1 合并精神障碍 当谵妄合并其它精神障碍时，应该首先治疗谵妄，而其它治疗(如抗抑郁或抗焦虑的药物)应减少到最低剂量，或谵妄缓解后才加以考虑[4]。
4.2 合并普通疾病状况 对于艾滋病或HIV感染者，低剂量的抗精神病药物如氟哌啶醇和氯丙嗪证明是安全的，且引起锥体外系副作用也轻微[5]。而肝脏功能不全的患者应用通过P450 2D6酶系统代谢的氟哌啶醇可靠。只需要葡萄糖醛酸化的苯二氮
类药物在谵妄的治疗中更为可取，通常选用罗拉，因为它口服、肌肉内或静脉给药时吸收都好。4.3 高龄 应评估老年谵妄患者的氧合水平、隐匿的感染(尿路感染)和药物(特别是具有抗胆碱能作用的药物)作用，应特别注意在老年病人中，抗精神病药物剂量应低，例如，以0.5mg的氟哌啶醇为起始，每天1～2次。在老年人中与约束相关的危险性可能更大，如果可能的话，阻止跌落的其它方法应予考虑。
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参考文献
1，Sipahimalani A,Sime RM,Masand PS.Treatment of delirium with risperidone.Int J Geriatric psychopharmacology,1997,1:24
2，Metzger E,Friedman R.Prolongation of the corrected QT and torsades de pointes cardiac arrhythmia associated with intravenus haloperidol in the medically ill.J Clin psychopharmacol 1993,13:28
3，Ferandez F,levy JK,Mansell PWA.Management of delirium in terminally ill AIDS patients.Int J Psychiatry Med,1989,19:165
4，American psychiatry association.Practice guideline for the tratment of patients with delirium.Am J Psychiatry,1999(suppl),156:1
5，Perry S.organic mental disorders caused by HIV:update on early diagnosis and treatment.Am J Psychiatry,1990,147:696
(收稿日期：2000-03-27), 百拇医药