不良用药行为的有关因素及其干预
作者：任 敏 曹玉杰 孔繁香
单位：任 敏(272051 山东省济宁市精神病防治院)；曹玉杰(济宁医学院附属医院预防保健科)；孔繁香(山东省曲阜市人民医院)
关键词：
中国行为医学科学990340 合理用药不仅要重视处方、医嘱制度的管理，还应该重视用药者自身的心理、行为因素所致的不合理用药。无论是保健用药，还是治疗性用药，服药者服用药物所反应出来的行为称为“药物应对行为”。药物应对行为主要取决于服药者的药物知识、认知状况、应对方式或态度等。不良用药行为既包括了一般的用药不当行为，还包括了成瘾药物滥用。本文讨论的是治疗、保健性药物的不良用药行为，其中关键的问题是服药者对使用药物的依从性或配合性，即服药者是否按医嘱用药。另外，还包括非处方用药中的不良用药模式或行为。有研究表明，遵照医嘱用药的患者不足半数，大部分治疗失败是由于患者不遵从医嘱。世界卫生组织统计，因不合理用药而导致住院病人发生药物不良反应的比例约为10%～20%，其中5%的患者因严重的药物不良反应而导致死亡[1]。就不良的用药行为所表现的方式来讲，有用药不足、用药过度、错误用药[2]。本文就有关的因素及其干预作初步分析、讨论。
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一、 不良用药行为的形式及有关因素
不良用药行为的表现形式多种多样，如不重视药物的副作用、重复用药、看广告用药、效仿他人用药、在非正规医疗机构用药、多科就诊跨科多处方用药、使用非有效期内药品、剂量不准确、服药方法和方式不当或未完全按服药要求用药等。上述用药行为，均属于不合理用药，其结果均造成用药者身体和经济的损害，严重者可危及用药者的生命。
产生不良用药行为，除与处方医师的处方和医嘱的管理有密切的关系外，源于用药者自身的影响因素尚有很多。如新特药品种与日俱增, 有些新药, 由于药厂的说明书引导有误，用药者轻信媒体或公众宣传，自行应用需医师处方的“处方药品”或不正确使用“非处方药品”(OTC)。病人多科就诊时, 由于未及时、详细记录、告知用药情况, 则可造成重复用药或不合理配伍用药。有些不良用药行为者，缺少药品说明书的一般常识，对药品规格、剂量、用法、注意事项等有理解错误，可造成错误用药。 有的病人甚至不论对症与否, 自行购药, 全不顾忌长期大量使用某种药物将造成的不良后果。有时治愈心切，随意自行加大剂量；或不加选择地使用昂贵药品，误认为价高的药品，药效好。药服药指导过于简单，病人理解不准确，可增加不顺从性用药的机会。有的病人可因工作等原因漏服药物，有的疗程长，不易长时间坚持用药；有的用药时间不够，药效暂时不明显，自行停药或更换它药；有的担心药物的副作用或因经济原因过早停药而达不到治疗效果等。
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二、有关不良用药行为干预的思考
1.强化安全、合理用药知识教育：需将药品知识教育纳入健康教育的内容中。不合理用药和药物滥用，不但造成经济损失，更重要的是延误病情、贻误治疗时机，甚至给服药者带来无法挽会的生命质量损害。滥用药物或具有某种不良用药行为者，往往是过高估计了自己的药品知识，或者是对药物滥用、不合理应用造成的危害认识不足，急需加强有关宣传教育。合理用药的基本要求包括正确选药、剂量恰当、给药方法正确、联合用药合理四个方面。作为处方药品的使用，选择药物与合理联用主要取决于处方医师。但有时，处方医师，容易接受用药者的一些影响，如有的用药者要求使用某种药物，有的错误反应或隐瞒使用某些药物的情况，反馈性影响医生对药物的选择和联合用药。只有对不良用药行为造成的危害有清楚的认识，用药者才可能更好地关心药品的有关知识，遵守医嘱的依从性才可能提高，在使用OTC药品时，才能更加慎重。
2.减少OTC用药，强化OTC的使用和管理：非处方药指不需医生处方，患者可在药房(店)自购自用的药品。OTC用药突出特点就是自购自用。目前我国的形势是大多数人对药物知识了解甚少，不懂得药理作用更不了解一些药物的不良反应，故自购药品使用，无疑会带来很多弊病。另外，目前的OTC管理制度尚不完善，对OTC药物的生产厂商的管理亦正在规范过程中，从减少不合理用药角度，建议不使用和尽量少使用OTC。在使用OTC时应向用药者提示：药品包装上需有鲜明醒目OTC标识，按说明书使用完全有效，说明文字能读懂。药品说明书印有所有成分的通用名及其含量，有保护消费者的注意事项及忠告性内容，有安全有效使用的指导，有不含任何有毒或成瘾成分的说明 。还应注意OTC必须是不良反应发生率低、储存稳定，有明确限定适应范围的药品。
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目前我国的药品零售药店众多，销售的药品也可谓“琳琅满目，应有尽有”，包括了大量的处方药品。随着各类药品广告的增多，看广告吃药的人越来越多，一些新药品只要一做广告，很快就会有人到药房(店)点名要药。药品广告极力突出药品的特点和疗效，而对不良反应却很少提及或有意回避。需医师处方的药品广告后，容易产生社会副作用，应制定限制性管理条例或法规。总之，用药者勿轻信药店、广告的夸大宣传，勿过高估计自己的药品知识或沿袭过去个人用药的经验，勿轻信非专业医疗人员(如一般大众或患者)的推荐，在专业医师指导下用药，能较好地预防和减少不合理用药。
3.重视不良用药行为的干预： 服药方式不当，造成药物的严重副反应或达不到治疗效果，造成患者自行停药，影响服药者的依从性。以服药注意事项的医嘱为例，患者应注意要求处方医师明确药物的服用注意事项，并严格遵守服药注意事项。比如需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。如硝酸甘油片，属舌下给药的片剂，不可吞服，且心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀；磺胺类药物大多在尿中溶解度低易在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等，故服用时需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠；盐类泻药硫酸钠等需空腹，消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用，胃肠解痉药如阿托品等需饭前服，对胃有刺激性药物如阿司匹林等需饭后服，泻药如酚酞、催眠药如巴比妥类需睡前服。又如维生素B12不宜与制酸剂如氢氧化铝、胃舒平等同服，若需要可间隔4～5小时；红霉素与普鲁苯辛不可同用，若需要可在服红霉素2小时后再服普鲁苯辛或同服碳酸氢钠等碱性药物以中和胃酸。链霉素与庆大霉素等氨基甙类避免任何两种合用，同时若应用氨基甙类抗生素时，应提示病人用药期间注意听觉反应，必要时与医生联系。另外一些药物，如易产生依赖性的中枢抑制剂(如苯巴比妥)和抗焦虑药(如安定)等，更应遵守医嘱，不宜长期连续服用，避免产生药物依赖。在服用使尿、便、排泄物染色的药物，如维生素B2使尿呈黄绿色，利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔红色，铋盐可使粪便呈黑色，应了解为正常的药物的颜色，不必疑虑，应正常坚持服药[3]。用药者如对医嘱不关心，或不遵守医嘱，在应用上述药品时，很容易出现副作用或达不到治疗效果。需要指出，服药指导有关副作用的说明，要注意“度”的掌握，要考虑患者的心理承受情况，让病人能够理解和遵守医嘱既达目的，不可过分夸大副作用，增加患者过度的不安心情。
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4.重点干预老幼妇乳用药人群：老年人(指年龄在65岁以上)医药费用占总医药费用的23%以上，且老年人患病病种较多，治疗时应用药物的品种也较多。约有1/4老年病人同时用药4～6种，因此其副作用发生率大大增加[3]。如何根据老年人的机能状况合理、安全、有效用药是个十分重要的问题。
老年人由于脑血管硬化和脑细胞老化，逐渐出现行为障碍、抑郁、焦虑、睡眠紊乱、认知能力下降等，在服用巴比妥类药物时易引起不良反应，出现精神障碍。安定类药物体内蓄积还会产生慢性中毒，造成定向力障碍、一定程度的抑郁状态或激动及步态失常等药物中毒反应，往往被误认为是年迈的自然现象，家属应注意及早请专业医师鉴别处理。特别要强调的是，大多数老年患者，记忆力差，容易忘记用法、用量，特别是几种药物合用，更易混淆。应将注意事项记录留存，以防遗忘。有些老年病人，认知功能降低，依从性差，有时服药需要家属的监督、提醒、强化等。老年人用药要及时反馈用药的反应，以便医师调整好适宜的剂量或调整给药间隔时间，力求剂量个体化，达到疗效满意。
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妊娠、授乳期患者使用药物时，应严格限制OTC的使用。在使用OTC时，一定要向专业医师咨询后使用。以防止使用影响胎儿发育的药物。把妊娠、哺乳禁用、慎用药品宣传纳入优生、优育知识宣传教育工作中。儿童不良用药行为的干预，除儿童禁用、慎用药品知识的宣传教育工作外，还应注意儿童的自控能力差，在遵医嘱服药方面，需家长监督和强化。
参考文献
1 郭代红，郭秀武.药物流行病学与药政立法.中国药房，1997，8(5)：195.
2 徐俊冕.药物对行为的影响.见 岳文浩，何慕陶主编.现代行为医学，第1版，济南：山东科学技术出版社，1994：203～206.
3 王士凡，孙定人编译.药物不良反应.北京：人民卫生出版社，1994：137.
收稿日期：1999—05—14, http://www.100md.com
单位：任 敏(272051 山东省济宁市精神病防治院)；曹玉杰(济宁医学院附属医院预防保健科)；孔繁香(山东省曲阜市人民医院)
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中国行为医学科学990340 合理用药不仅要重视处方、医嘱制度的管理，还应该重视用药者自身的心理、行为因素所致的不合理用药。无论是保健用药，还是治疗性用药，服药者服用药物所反应出来的行为称为“药物应对行为”。药物应对行为主要取决于服药者的药物知识、认知状况、应对方式或态度等。不良用药行为既包括了一般的用药不当行为，还包括了成瘾药物滥用。本文讨论的是治疗、保健性药物的不良用药行为，其中关键的问题是服药者对使用药物的依从性或配合性，即服药者是否按医嘱用药。另外，还包括非处方用药中的不良用药模式或行为。有研究表明，遵照医嘱用药的患者不足半数，大部分治疗失败是由于患者不遵从医嘱。世界卫生组织统计，因不合理用药而导致住院病人发生药物不良反应的比例约为10%～20%，其中5%的患者因严重的药物不良反应而导致死亡[1]。就不良的用药行为所表现的方式来讲，有用药不足、用药过度、错误用药[2]。本文就有关的因素及其干预作初步分析、讨论。
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一、 不良用药行为的形式及有关因素
不良用药行为的表现形式多种多样，如不重视药物的副作用、重复用药、看广告用药、效仿他人用药、在非正规医疗机构用药、多科就诊跨科多处方用药、使用非有效期内药品、剂量不准确、服药方法和方式不当或未完全按服药要求用药等。上述用药行为，均属于不合理用药，其结果均造成用药者身体和经济的损害，严重者可危及用药者的生命。
产生不良用药行为，除与处方医师的处方和医嘱的管理有密切的关系外，源于用药者自身的影响因素尚有很多。如新特药品种与日俱增, 有些新药, 由于药厂的说明书引导有误，用药者轻信媒体或公众宣传，自行应用需医师处方的“处方药品”或不正确使用“非处方药品”(OTC)。病人多科就诊时, 由于未及时、详细记录、告知用药情况, 则可造成重复用药或不合理配伍用药。有些不良用药行为者，缺少药品说明书的一般常识，对药品规格、剂量、用法、注意事项等有理解错误，可造成错误用药。 有的病人甚至不论对症与否, 自行购药, 全不顾忌长期大量使用某种药物将造成的不良后果。有时治愈心切，随意自行加大剂量；或不加选择地使用昂贵药品，误认为价高的药品，药效好。药服药指导过于简单，病人理解不准确，可增加不顺从性用药的机会。有的病人可因工作等原因漏服药物，有的疗程长，不易长时间坚持用药；有的用药时间不够，药效暂时不明显，自行停药或更换它药；有的担心药物的副作用或因经济原因过早停药而达不到治疗效果等。
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二、有关不良用药行为干预的思考
1.强化安全、合理用药知识教育：需将药品知识教育纳入健康教育的内容中。不合理用药和药物滥用，不但造成经济损失，更重要的是延误病情、贻误治疗时机，甚至给服药者带来无法挽会的生命质量损害。滥用药物或具有某种不良用药行为者，往往是过高估计了自己的药品知识，或者是对药物滥用、不合理应用造成的危害认识不足，急需加强有关宣传教育。合理用药的基本要求包括正确选药、剂量恰当、给药方法正确、联合用药合理四个方面。作为处方药品的使用，选择药物与合理联用主要取决于处方医师。但有时，处方医师，容易接受用药者的一些影响，如有的用药者要求使用某种药物，有的错误反应或隐瞒使用某些药物的情况，反馈性影响医生对药物的选择和联合用药。只有对不良用药行为造成的危害有清楚的认识，用药者才可能更好地关心药品的有关知识，遵守医嘱的依从性才可能提高，在使用OTC药品时，才能更加慎重。
2.减少OTC用药，强化OTC的使用和管理：非处方药指不需医生处方，患者可在药房(店)自购自用的药品。OTC用药突出特点就是自购自用。目前我国的形势是大多数人对药物知识了解甚少，不懂得药理作用更不了解一些药物的不良反应，故自购药品使用，无疑会带来很多弊病。另外，目前的OTC管理制度尚不完善，对OTC药物的生产厂商的管理亦正在规范过程中，从减少不合理用药角度，建议不使用和尽量少使用OTC。在使用OTC时应向用药者提示：药品包装上需有鲜明醒目OTC标识，按说明书使用完全有效，说明文字能读懂。药品说明书印有所有成分的通用名及其含量，有保护消费者的注意事项及忠告性内容，有安全有效使用的指导，有不含任何有毒或成瘾成分的说明 。还应注意OTC必须是不良反应发生率低、储存稳定，有明确限定适应范围的药品。
, http://www.100md.com
目前我国的药品零售药店众多，销售的药品也可谓“琳琅满目，应有尽有”，包括了大量的处方药品。随着各类药品广告的增多，看广告吃药的人越来越多，一些新药品只要一做广告，很快就会有人到药房(店)点名要药。药品广告极力突出药品的特点和疗效，而对不良反应却很少提及或有意回避。需医师处方的药品广告后，容易产生社会副作用，应制定限制性管理条例或法规。总之，用药者勿轻信药店、广告的夸大宣传，勿过高估计自己的药品知识或沿袭过去个人用药的经验，勿轻信非专业医疗人员(如一般大众或患者)的推荐，在专业医师指导下用药，能较好地预防和减少不合理用药。
3.重视不良用药行为的干预： 服药方式不当，造成药物的严重副反应或达不到治疗效果，造成患者自行停药，影响服药者的依从性。以服药注意事项的医嘱为例，患者应注意要求处方医师明确药物的服用注意事项，并严格遵守服药注意事项。比如需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。如硝酸甘油片，属舌下给药的片剂，不可吞服，且心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀；磺胺类药物大多在尿中溶解度低易在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等，故服用时需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠；盐类泻药硫酸钠等需空腹，消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用，胃肠解痉药如阿托品等需饭前服，对胃有刺激性药物如阿司匹林等需饭后服，泻药如酚酞、催眠药如巴比妥类需睡前服。又如维生素B12不宜与制酸剂如氢氧化铝、胃舒平等同服，若需要可间隔4～5小时；红霉素与普鲁苯辛不可同用，若需要可在服红霉素2小时后再服普鲁苯辛或同服碳酸氢钠等碱性药物以中和胃酸。链霉素与庆大霉素等氨基甙类避免任何两种合用，同时若应用氨基甙类抗生素时，应提示病人用药期间注意听觉反应，必要时与医生联系。另外一些药物，如易产生依赖性的中枢抑制剂(如苯巴比妥)和抗焦虑药(如安定)等，更应遵守医嘱，不宜长期连续服用，避免产生药物依赖。在服用使尿、便、排泄物染色的药物，如维生素B2使尿呈黄绿色，利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔红色，铋盐可使粪便呈黑色，应了解为正常的药物的颜色，不必疑虑，应正常坚持服药[3]。用药者如对医嘱不关心，或不遵守医嘱，在应用上述药品时，很容易出现副作用或达不到治疗效果。需要指出，服药指导有关副作用的说明，要注意“度”的掌握，要考虑患者的心理承受情况，让病人能够理解和遵守医嘱既达目的，不可过分夸大副作用，增加患者过度的不安心情。
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4.重点干预老幼妇乳用药人群：老年人(指年龄在65岁以上)医药费用占总医药费用的23%以上，且老年人患病病种较多，治疗时应用药物的品种也较多。约有1/4老年病人同时用药4～6种，因此其副作用发生率大大增加[3]。如何根据老年人的机能状况合理、安全、有效用药是个十分重要的问题。
老年人由于脑血管硬化和脑细胞老化，逐渐出现行为障碍、抑郁、焦虑、睡眠紊乱、认知能力下降等，在服用巴比妥类药物时易引起不良反应，出现精神障碍。安定类药物体内蓄积还会产生慢性中毒，造成定向力障碍、一定程度的抑郁状态或激动及步态失常等药物中毒反应，往往被误认为是年迈的自然现象，家属应注意及早请专业医师鉴别处理。特别要强调的是，大多数老年患者，记忆力差，容易忘记用法、用量，特别是几种药物合用，更易混淆。应将注意事项记录留存，以防遗忘。有些老年病人，认知功能降低，依从性差，有时服药需要家属的监督、提醒、强化等。老年人用药要及时反馈用药的反应，以便医师调整好适宜的剂量或调整给药间隔时间，力求剂量个体化，达到疗效满意。
, 百拇医药
妊娠、授乳期患者使用药物时，应严格限制OTC的使用。在使用OTC时，一定要向专业医师咨询后使用。以防止使用影响胎儿发育的药物。把妊娠、哺乳禁用、慎用药品宣传纳入优生、优育知识宣传教育工作中。儿童不良用药行为的干预，除儿童禁用、慎用药品知识的宣传教育工作外，还应注意儿童的自控能力差，在遵医嘱服药方面，需家长监督和强化。
参考文献
1 郭代红，郭秀武.药物流行病学与药政立法.中国药房，1997，8(5)：195.
2 徐俊冕.药物对行为的影响.见 岳文浩，何慕陶主编.现代行为医学，第1版，济南：山东科学技术出版社，1994：203～206.
3 王士凡，孙定人编译.药物不良反应.北京：人民卫生出版社，1994：137.
收稿日期：1999—05—14, http://www.100md.com