后路减压加内固定棒治疗脊柱转移癌
作者：高苏宁 陈长玉 钱其荣 赵红军 韩晓光 邹晓波
单位：解放军第81医院 骨科(南京210002)；钱其荣 上海市第二军医大学长征医院 骨科
关键词：脊柱转移癌；脊柱稳定；腰背痛
肿瘤990412 目的 采用后路椎板减压双Luque氏棒节段固定术治疗转移性胸腰椎肿瘤。 方法 从1987～1994年对32例脊柱不稳所致的严重腰背痛及24例神经麻痹瘫痪者进行了手术治疗。 结果 术后30例脊柱获得稳定，91%病人疼痛能缓解，24例麻痹瘫痪病人中58%得到至少Frankel 1级以上功能恢复。本组平均存活8.7月。 结论 手术仅限于神经功能部分改善、缓解疼痛，提高存活期内生活质量和方便护理。术后存活时间仍取决于肿瘤性质。
POSTERIOR DECOMPRESSION AND SEGMENTAL STABILIZATION WITH LUQUER’S ROD FOR METAS
, http://www.100md.com
TATIC TUMORS OF SPINE Gao Suning, Cheng Changyu, Qian Qirong et al.
Department of Orthopedics. The 81st Hospital of PLA, Nanjing 210002
Objective：An analysis was reported for treating spinal metastatic tumor with posterior decompression and segmental stabilization with Luque's rod.Methods：From 1987 to 1994, 32 cases with indications of severe pain from spinal instability and 24/32 with neurologic deficit were surgically treated.Results：After operation, 30 cases had maintenance of spinal segment stability for the length of followup. Good pain relief was achieved in 28 patients. Neurologic improvement was observed in 58 per cent. The average time of postoperative survival was 8.7 months.Conclusion：The goal of surgical intervention is limited only in improving the quality of remaining life by the short duration of neurologic improvement, pain relief, and ease of nursing care.
, 百拇医药
Key words Spinal metastases Pain Neurologic compromise Spinal stability
癌症病人骨骼系统转移约占60%，其中脊柱是最常发生部位[1]。转移病灶对椎体和附件的侵袭可造成脊柱病理性骨折，导致剧烈腰背疼痛和肢体瘫痪。化疗和放疗不能解决脊柱的稳定并难以缓解症状。单纯椎板减压手术使脊柱后部结构遭到破坏进一步加重不稳；前路瘤灶切除椎体重建风险较大，并发症多[2]。作者自1987～1994年，采用后路减压加Luque氏棒节段固定术治疗胸腰椎转移癌32例，效果较好。现报告如下。
临床资料
一、一般资料 胸腰椎转移癌32例，男17例，女15例；年龄33～68岁。肿瘤类型见表1。转移病灶累及单椎节者27例，2个椎节5例。
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二、症状和体征 不能忍受床上翻身动作的腰背部剧烈疼痛32例；病变平面以下感觉障碍和肢体麻痹者24例，肛门尿道括约肌障碍8例。
三、术前检查 包括全面的神经学检查等体检，所有患者均摄正侧位胸腰椎和胸部X线片并做CT扫描，后期患者MRI检查(8例)。尽可能了解确定脊柱三柱破坏范围，稳定程度和脊髓马受压情况。
四、手术指征 (1)脊柱病理骨折所致严重疼痛。(2)脊髓或马尾压迫症。(3)一般情况较好，估计可望存活3月以上。此外还要考虑患者本人和亲属的意愿及要求。
手术方法[3]
受累椎节全椎板切除，从侧前方清除硬脊膜前方病变压迫物。选用双根Luque氏棒(直径4.8mm)置不稳椎节上、下2节以上，双侧椎板深面穿钢丝(双股，直径1.0 mm)固定。目的：扩大椎管容积，解除脊髓马尾压迫，和达到维持脊柱轴线的节段稳定。术后早期康复活动，根据原发肿瘤选择放疗和化疗。所有病人得到随访(见表1)。
, 百拇医药
表1 32例脊柱转移癌原发病变及术后随访 原发部位
例数
脊柱转移节段(例)
存活时间/随访(月)
乳腺癌
7
T：3；L：4
5～20
肺 癌
6
T：3；L：3
3～15
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甲状腺癌
3
T：2；L：1
6～11
食管癌
5
T：4；L：1
4～10
肝 癌
1
L：1
4
胃 癌
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1
L：1
6
直肠癌
3
T：1；L：2
4～17
肾 癌
2
T：1；L：1
3～6
膀胱癌
2
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L：2
9～18
前列腺癌
1
L：1
15
卵巢癌
1
T：1
8
结果
术后疼痛缓解标准[4]和效果。完全缓解：可持续站或坐1小时以上达3月者19例；部分缓解：不用或仅用非阿片类药物可自主翻身活动3月以上者10例；无效：术后症状无任何改善3例。
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24例瘫痪者，其中4例全瘫，术后按Frankel分级[5]提高至少1级以上14例，但仅有1例全瘫有效(见表2)。本组32例腰背痛或兼肢体麻痹术后91%病人自主活动耐力(activity to endure)得到提高，其中11人恢复行走。手术并发症：1例Luque氏棒下段术后4周滑脱，再次手术取出，1例术后14月Luque氏棒松动，配用外支架，3例伤口表浅感染。存活期最长20个月，最短3个月，平均8.7月。7例乳腺癌存活时间均超过6个月，6例肺癌平均存活6.4月。
表2 32例腰椎转移癌手术前后瘫痪情况 术 前
术 后
A
B
C
D
, 百拇医药
E
A
3
1
B
1
2
6
C
3
3
D
32
E
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8
注：按Frankel分级法讨论
一、手术效果评价
本组资料表明，绝大多数胸腰椎转移癌患者可受益于后路减压加Luque氏棒节段固定治疗方法。91%(完全和部分缓解)者可获得近期背痛缓解，24例脊髓神经受压者中58.3%(14/24)术后神经功能得到改善，绝大部分患者的活动耐力有了不同程度提高。显然这些患者如果不接受手术，则难以忍受剧烈的疼痛症状和长期卧床并发症。
本组术后均接受放疗或化疗。除1例乳腺癌存活最长(20个月)，余者于术后3～18月因病情加重，多系统衰竭而死亡。这与原发肿瘤生物学特性和对放化疗反应有关。4例全瘫仅1例术后肢体功能轻度恢复，说明减压对已并发全瘫者神经功能改善不大[6]。因此在并发全瘫前及时手术对神经功能的恢复是有利的。
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二、Luque氏棒稳定机制及限度
本术式可有效维持患椎的稳定。尽管椎体病理骨折后可失去前柱支撑稳定作用，增加后方Luque氏器械疲劳失败的机会，除1例L5病变和1例术后14月松动外，均能维持至患者终期，未发生器械固定失败并发症。因此，选用合适双Luque氏棒和钢丝做失稳椎节上、下多节段椎板固定，可达到较好的脊柱稳定性。双L型棒具有承受脊柱屈曲，伸展和侧屈负荷的作用，防止患椎进一步塌陷，其力学稳定机制与外伤性椎体爆烈骨折相同。对存活期可望超过1年者可因钢丝固定处骨质吸收器械松动，可考虑植骨融合提高远期效果。此外，对下腰椎病变此棒骶椎段难用钢丝固定，要慎重选择。
三、前后路手术的比较
有作者[6]认为前路瘤灶切除优于后路术式，并成功开展了1～2节椎体病灶切除支撑植骨内固定术。缺点：(1)要切除椎间盘，软骨板和部分正常骨组织使肿瘤的生理屏障结构遭受破坏。(2)手术创伤大并发症多。后路术式的不足在于椎体病灶难以切除，和对脊柱后部稳定结构的破，进一步影响脊柱的稳定。但手术创伤小较安全。作者采取椎板切除后，从侧后方清除瘤灶和病理性后凸骨折解除脊髓马尾压迫，恢复脊柱轴线达到椎管前方直接、后方间接减压目的[7，8]。
, 百拇医药
第一作者简介 高苏宁,男，硕士，主治医师。
参考文献
1 Siegal T. Current consideration in the management of neoplastic spinal cord compression. Spine, 1989, 14(2):223
2 Rompe JD, Eysel P, Hopf C, et al. Decompression/stabilization of the metastat＼ic spine: Cotrel-Duboussset-Instrumentation in 50 patients. Acta Orthop Scand,1993, 64(1):3
3 Luque ER, Nelson C, Custavo RW. Segmental spinal instrumentation in the management of fractures of the thoracolumbar spine. Spine, 1982,7:312
, 百拇医药
4 Bridwell KH, Jenny AB, Saul T, et al. Posterior segmental spinal instrumentation (PSSI) with posterolateral decompression and debulking for metastatic thoracic and lumbar spine disease-limitation of the tchnique. Spine, 1988, 13(12):1383
5 Frankel L, FL. Hancock DO, Hyslop G, et al. The value of postdural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with Paraplegia and tetraplegia. Paraplegia, 1969,69:179
, 百拇医药
6 Hammerberg KW. Surgical treatment of metastatic spine disease. Spine, 1992, 17(10):1148
7 Posterior reduction of a pathologic spinal fracture. A case of indirect anterior dural decompression. Acta Orthop Scand. 1992, 63(3):345
8 Galasko CS. Spinal instability secondary to metadtatic cancer. J Bone Joint Surg (Br), 1991,73(1):104
(收稿：1998-02-25), 百拇医药
单位：解放军第81医院 骨科(南京210002)；钱其荣 上海市第二军医大学长征医院 骨科
关键词：脊柱转移癌；脊柱稳定；腰背痛
肿瘤990412 目的 采用后路椎板减压双Luque氏棒节段固定术治疗转移性胸腰椎肿瘤。 方法 从1987～1994年对32例脊柱不稳所致的严重腰背痛及24例神经麻痹瘫痪者进行了手术治疗。 结果 术后30例脊柱获得稳定，91%病人疼痛能缓解，24例麻痹瘫痪病人中58%得到至少Frankel 1级以上功能恢复。本组平均存活8.7月。 结论 手术仅限于神经功能部分改善、缓解疼痛，提高存活期内生活质量和方便护理。术后存活时间仍取决于肿瘤性质。
POSTERIOR DECOMPRESSION AND SEGMENTAL STABILIZATION WITH LUQUER’S ROD FOR METAS
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TATIC TUMORS OF SPINE Gao Suning, Cheng Changyu, Qian Qirong et al.
Department of Orthopedics. The 81st Hospital of PLA, Nanjing 210002
Objective：An analysis was reported for treating spinal metastatic tumor with posterior decompression and segmental stabilization with Luque's rod.Methods：From 1987 to 1994, 32 cases with indications of severe pain from spinal instability and 24/32 with neurologic deficit were surgically treated.Results：After operation, 30 cases had maintenance of spinal segment stability for the length of followup. Good pain relief was achieved in 28 patients. Neurologic improvement was observed in 58 per cent. The average time of postoperative survival was 8.7 months.Conclusion：The goal of surgical intervention is limited only in improving the quality of remaining life by the short duration of neurologic improvement, pain relief, and ease of nursing care.
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Key words Spinal metastases Pain Neurologic compromise Spinal stability
癌症病人骨骼系统转移约占60%，其中脊柱是最常发生部位[1]。转移病灶对椎体和附件的侵袭可造成脊柱病理性骨折，导致剧烈腰背疼痛和肢体瘫痪。化疗和放疗不能解决脊柱的稳定并难以缓解症状。单纯椎板减压手术使脊柱后部结构遭到破坏进一步加重不稳；前路瘤灶切除椎体重建风险较大，并发症多[2]。作者自1987～1994年，采用后路减压加Luque氏棒节段固定术治疗胸腰椎转移癌32例，效果较好。现报告如下。
临床资料
一、一般资料 胸腰椎转移癌32例，男17例，女15例；年龄33～68岁。肿瘤类型见表1。转移病灶累及单椎节者27例，2个椎节5例。
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二、症状和体征 不能忍受床上翻身动作的腰背部剧烈疼痛32例；病变平面以下感觉障碍和肢体麻痹者24例，肛门尿道括约肌障碍8例。
三、术前检查 包括全面的神经学检查等体检，所有患者均摄正侧位胸腰椎和胸部X线片并做CT扫描，后期患者MRI检查(8例)。尽可能了解确定脊柱三柱破坏范围，稳定程度和脊髓马受压情况。
四、手术指征 (1)脊柱病理骨折所致严重疼痛。(2)脊髓或马尾压迫症。(3)一般情况较好，估计可望存活3月以上。此外还要考虑患者本人和亲属的意愿及要求。
手术方法[3]
受累椎节全椎板切除，从侧前方清除硬脊膜前方病变压迫物。选用双根Luque氏棒(直径4.8mm)置不稳椎节上、下2节以上，双侧椎板深面穿钢丝(双股，直径1.0 mm)固定。目的：扩大椎管容积，解除脊髓马尾压迫，和达到维持脊柱轴线的节段稳定。术后早期康复活动，根据原发肿瘤选择放疗和化疗。所有病人得到随访(见表1)。
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表1 32例脊柱转移癌原发病变及术后随访 原发部位
例数
脊柱转移节段(例)
存活时间/随访(月)
乳腺癌
7
T：3；L：4
5～20
肺 癌
6
T：3；L：3
3～15
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甲状腺癌
3
T：2；L：1
6～11
食管癌
5
T：4；L：1
4～10
肝 癌
1
L：1
4
胃 癌
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1
L：1
6
直肠癌
3
T：1；L：2
4～17
肾 癌
2
T：1；L：1
3～6
膀胱癌
2
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L：2
9～18
前列腺癌
1
L：1
15
卵巢癌
1
T：1
8
结果
术后疼痛缓解标准[4]和效果。完全缓解：可持续站或坐1小时以上达3月者19例；部分缓解：不用或仅用非阿片类药物可自主翻身活动3月以上者10例；无效：术后症状无任何改善3例。
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24例瘫痪者，其中4例全瘫，术后按Frankel分级[5]提高至少1级以上14例，但仅有1例全瘫有效(见表2)。本组32例腰背痛或兼肢体麻痹术后91%病人自主活动耐力(activity to endure)得到提高，其中11人恢复行走。手术并发症：1例Luque氏棒下段术后4周滑脱，再次手术取出，1例术后14月Luque氏棒松动，配用外支架，3例伤口表浅感染。存活期最长20个月，最短3个月，平均8.7月。7例乳腺癌存活时间均超过6个月，6例肺癌平均存活6.4月。
表2 32例腰椎转移癌手术前后瘫痪情况 术 前
术 后
A
B
C
D
, 百拇医药
E
A
3
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B
1
2
6
C
3
3
D
32
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8
注：按Frankel分级法讨论
一、手术效果评价
本组资料表明，绝大多数胸腰椎转移癌患者可受益于后路减压加Luque氏棒节段固定治疗方法。91%(完全和部分缓解)者可获得近期背痛缓解，24例脊髓神经受压者中58.3%(14/24)术后神经功能得到改善，绝大部分患者的活动耐力有了不同程度提高。显然这些患者如果不接受手术，则难以忍受剧烈的疼痛症状和长期卧床并发症。
本组术后均接受放疗或化疗。除1例乳腺癌存活最长(20个月)，余者于术后3～18月因病情加重，多系统衰竭而死亡。这与原发肿瘤生物学特性和对放化疗反应有关。4例全瘫仅1例术后肢体功能轻度恢复，说明减压对已并发全瘫者神经功能改善不大[6]。因此在并发全瘫前及时手术对神经功能的恢复是有利的。
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二、Luque氏棒稳定机制及限度
本术式可有效维持患椎的稳定。尽管椎体病理骨折后可失去前柱支撑稳定作用，增加后方Luque氏器械疲劳失败的机会，除1例L5病变和1例术后14月松动外，均能维持至患者终期，未发生器械固定失败并发症。因此，选用合适双Luque氏棒和钢丝做失稳椎节上、下多节段椎板固定，可达到较好的脊柱稳定性。双L型棒具有承受脊柱屈曲，伸展和侧屈负荷的作用，防止患椎进一步塌陷，其力学稳定机制与外伤性椎体爆烈骨折相同。对存活期可望超过1年者可因钢丝固定处骨质吸收器械松动，可考虑植骨融合提高远期效果。此外，对下腰椎病变此棒骶椎段难用钢丝固定，要慎重选择。
三、前后路手术的比较
有作者[6]认为前路瘤灶切除优于后路术式，并成功开展了1～2节椎体病灶切除支撑植骨内固定术。缺点：(1)要切除椎间盘，软骨板和部分正常骨组织使肿瘤的生理屏障结构遭受破坏。(2)手术创伤大并发症多。后路术式的不足在于椎体病灶难以切除，和对脊柱后部稳定结构的破，进一步影响脊柱的稳定。但手术创伤小较安全。作者采取椎板切除后，从侧后方清除瘤灶和病理性后凸骨折解除脊髓马尾压迫，恢复脊柱轴线达到椎管前方直接、后方间接减压目的[7，8]。
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第一作者简介 高苏宁,男，硕士，主治医师。
参考文献
1 Siegal T. Current consideration in the management of neoplastic spinal cord compression. Spine, 1989, 14(2):223
2 Rompe JD, Eysel P, Hopf C, et al. Decompression/stabilization of the metastat＼ic spine: Cotrel-Duboussset-Instrumentation in 50 patients. Acta Orthop Scand,1993, 64(1):3
3 Luque ER, Nelson C, Custavo RW. Segmental spinal instrumentation in the management of fractures of the thoracolumbar spine. Spine, 1982,7:312
, 百拇医药
4 Bridwell KH, Jenny AB, Saul T, et al. Posterior segmental spinal instrumentation (PSSI) with posterolateral decompression and debulking for metastatic thoracic and lumbar spine disease-limitation of the tchnique. Spine, 1988, 13(12):1383
5 Frankel L, FL. Hancock DO, Hyslop G, et al. The value of postdural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with Paraplegia and tetraplegia. Paraplegia, 1969,69:179
, 百拇医药
6 Hammerberg KW. Surgical treatment of metastatic spine disease. Spine, 1992, 17(10):1148
7 Posterior reduction of a pathologic spinal fracture. A case of indirect anterior dural decompression. Acta Orthop Scand. 1992, 63(3):345
8 Galasko CS. Spinal instability secondary to metadtatic cancer. J Bone Joint Surg (Br), 1991,73(1):104
(收稿：1998-02-25), 百拇医药