肾癌的治疗进展
作者：朱葆捷
单位：重庆市(400030)重庆市肿瘤研究所泌尿外科
关键词：
齐鲁肿瘤杂志980328
肾癌即肾细胞癌，占成人癌的3%，是泌尿系统最常见的肿瘤之一，发病率仅次于膀胱癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤。
手术治疗为主要的治疗方法。肾癌侵犯淋巴结和血管的发生率几乎相等，所以手术切除肿瘤、癌栓、清扫淋巴结是目前唯一有可能达到治愈的方法。术式取决于肿瘤的情况，是否侵犯淋巴结、癌栓的水平、是否侵犯下腔静脉管壁、有无远处转移等情况。常采取肾部分切除，单纯性肾切除、根治性肾切除及肾癌扩大根治术几种术式。
肾部分切除即保留肾单位的肾癌组织彻底切除术，应尽可能多地保留正常肾组织。适合于双侧原发肾癌，孤立肾肾癌。一侧肾癌而对侧有萎缩或肾功能不全或暂时肾功能正常但有潜在威胁者，如结石，肾动脉硬化，糖尿病，慢性肾孟肾炎等。既要保留有效肾单位，又要局部彻底切除肿瘤组织。术中阻断肾循环一定要局部低温处理。常规术中冰冻切片病检，证实切缘干净无肿瘤残留。创面血管结扎和缝扎止血，喷用纤维蛋白粘合剂封闭止血和防止尿瘘。亦可止血完善后置肾造瘘管引流，术后两周，肾盏、肾孟、输尿管排尿通畅即可拔管，避免尿瘘。术后使用利尿剂，密切观察肾功能情况，一旦发生肾衰应积极进行血液透析。
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单纯肾切除无须赘述。根治性肾切除包括肾周脂肪囊和筋膜，同侧肾上腺、上段输尿管和达到肾蒂水平的淋巴结。肾癌扩大根治术即根治性肾切除时扩大淋巴结清扫范围。当然应是仅有淋巴回流区域内转移而无远处转移的Ⅲ期肾癌，不应盲目扩清。不过迄今对淋巴结清扫范围意见不一致。大都认为肾门淋巴结是最主要最早的转移部位，主张根治性肾切除时随机清扫肾门的肾蒂淋巴结。但肾癌淋巴结转移可达腹膜后任何部分。有人主张扩大淋巴清扫范围。右侧从膈下到髂血管分叉处，复主动脉前后外[1]。扩大清扫和有限清扫相比，淋巴结阳性检出率13.9%～18.9%。5年生存率为52%～80%，左侧清扫范围小，5年生存率为39.6%～80%，右侧清扫范围大，5年生存率达39.6%～80%，10年生存率56.1%。病理证实有癌转移的淋巴结85%大体标本正常。这些可以说明扩大清扫的意义。
大部分无血管壁浸润的肾型和肝下型癌栓，可以阻断癌栓上下部位的下腔静脉后切开下腔静脉壁取出癌栓。肝上型和下腔静脉壁已有浸润的癌栓手术难度危险增加。联合应用心肺旁路低温体外循环技术，可降低术中出血、癌栓扩散和肺栓塞的可能性。因此无论何型癌栓，只要无局部浸润，无淋巴结和远处转移(T3N0Mo)者，即使有明显的下腔静脉壁浸润，仍应积极手术，完全切除肿瘤及癌栓，取得无肿瘤的边界。
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目前认为根治性肾切除前行肾动脉栓塞可使肾血流量减少，表面怒张的肾静脉萎陷、剥离时出血少、界面清楚、瘤体不同程度缩小。从而提高了肿瘤切除率。但肾动脉栓塞对提高病人远期生存率无明显疗效。栓塞可能带来副作用和增加病人医疗费。因此如果肾肿瘤诊断明显，估计手术切除难度不大时，不能常规使用肾动脉栓塞作为肾肿瘤的辅助治疗。
肾癌的化疗效果极差，有人曾报告在6年内用39种新药治疗2120例患者，有客观消退者仅占7%以下。其耐药基因的高表达为临床肾癌的多耐药性(MDR)提供了证据，这可能是化疗失败的根本原因。MDR是指肿瘤细胞与细胞毒药物作用后，不仅获得对这种药物的耐药性，而且对其他结构、作用机制完全不同的细胞毒药物产生交叉耐药性，MDR又有天然性和获得性之分。现阶段重点研究的化疗制剂环孢素A，异搏定等在逆转MDR有重要的应用价值。其机理是化疗致敏剂与耐药基因(mdr1)的产物P170糖蛋白相结合后，抑制了细胞毒药物的外排作用，使化疗药物的细胞内浓度升高，细胞毒效应增加。但如何减轻毒性的反应，应用于临床仍需进一步研究。
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对孤立肾、双肾、对侧肾功能低下或丧失的晚期肾癌，超选择性肾动脉大剂量顺铂、长春新硷化疗加碘油暂时性或永久性栓塞术有一定临床效果：①可缓解或减轻原发癌的症状；②减少肿瘤的血循环使肿瘤缩小，部分可进行手术；③刺激免疫反应使转移灶缩小以提高疗效；④对晚期肾癌可减轻血尿、疼痛、使肿瘤坏死缩小、最大限度地保存肾功能，从而延长患者生命。该法安全可靠但技术操作有一定难度。
放射治疗在肾癌治疗上无重要作用，但能减轻骨髓转移的局部疼痛。有人认为对肾透明细胞癌的某些病例术前术后放疗有一定效果。
过继免疫治疗(AIT)肾癌有较好疗效。即给患者回输活化的免疫制剂。从实体瘤中分离的肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)，主要是淋巴细胞经白细胞介素2(IL-2)激活后其抗肿瘤活性较LAK细胞强50～100倍。
选择性地诱导肿瘤细胞表达细胞间粘附分子(ICAM-1)及血管细胞粘分子(VCAM-1)的同时，封闭血液中可溶性ICAM-1和VCAM-1的作用可能是一条提高肿瘤免疫治疗效果的途径。
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参考文献
[1] 于 力,姜永金,鲍镇美，等.经腹肾癌扩大根治术.中华泌尿外科杂志，1995，16：473.
[2] 曾 进,章咏裳.肾癌下腔静脉癌栓的外科治疗及预后.中华泌尿外科杂志，1995，16：240.
[3] 李 进，孙王成，张 戈,等.肾动脉栓塞在根治性肾切除术治疗肾肿瘤中的意义.中华泌尿外科杂志，1996，17：336.
[4] 陈礼祥,王应才.超选择性肾动脉灌注化疗加栓塞术在特殊肾癌中的应用.中华泌尿外科杂志，1996，17：77.
[5] 吴文斌.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1992年,第5版，第6次印刷，1837., http://www.100md.com
单位：重庆市(400030)重庆市肿瘤研究所泌尿外科
关键词：
齐鲁肿瘤杂志980328
肾癌即肾细胞癌，占成人癌的3%，是泌尿系统最常见的肿瘤之一，发病率仅次于膀胱癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤。
手术治疗为主要的治疗方法。肾癌侵犯淋巴结和血管的发生率几乎相等，所以手术切除肿瘤、癌栓、清扫淋巴结是目前唯一有可能达到治愈的方法。术式取决于肿瘤的情况，是否侵犯淋巴结、癌栓的水平、是否侵犯下腔静脉管壁、有无远处转移等情况。常采取肾部分切除，单纯性肾切除、根治性肾切除及肾癌扩大根治术几种术式。
肾部分切除即保留肾单位的肾癌组织彻底切除术，应尽可能多地保留正常肾组织。适合于双侧原发肾癌，孤立肾肾癌。一侧肾癌而对侧有萎缩或肾功能不全或暂时肾功能正常但有潜在威胁者，如结石，肾动脉硬化，糖尿病，慢性肾孟肾炎等。既要保留有效肾单位，又要局部彻底切除肿瘤组织。术中阻断肾循环一定要局部低温处理。常规术中冰冻切片病检，证实切缘干净无肿瘤残留。创面血管结扎和缝扎止血，喷用纤维蛋白粘合剂封闭止血和防止尿瘘。亦可止血完善后置肾造瘘管引流，术后两周，肾盏、肾孟、输尿管排尿通畅即可拔管，避免尿瘘。术后使用利尿剂，密切观察肾功能情况，一旦发生肾衰应积极进行血液透析。
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单纯肾切除无须赘述。根治性肾切除包括肾周脂肪囊和筋膜，同侧肾上腺、上段输尿管和达到肾蒂水平的淋巴结。肾癌扩大根治术即根治性肾切除时扩大淋巴结清扫范围。当然应是仅有淋巴回流区域内转移而无远处转移的Ⅲ期肾癌，不应盲目扩清。不过迄今对淋巴结清扫范围意见不一致。大都认为肾门淋巴结是最主要最早的转移部位，主张根治性肾切除时随机清扫肾门的肾蒂淋巴结。但肾癌淋巴结转移可达腹膜后任何部分。有人主张扩大淋巴清扫范围。右侧从膈下到髂血管分叉处，复主动脉前后外[1]。扩大清扫和有限清扫相比，淋巴结阳性检出率13.9%～18.9%。5年生存率为52%～80%，左侧清扫范围小，5年生存率为39.6%～80%，右侧清扫范围大，5年生存率达39.6%～80%，10年生存率56.1%。病理证实有癌转移的淋巴结85%大体标本正常。这些可以说明扩大清扫的意义。
大部分无血管壁浸润的肾型和肝下型癌栓，可以阻断癌栓上下部位的下腔静脉后切开下腔静脉壁取出癌栓。肝上型和下腔静脉壁已有浸润的癌栓手术难度危险增加。联合应用心肺旁路低温体外循环技术，可降低术中出血、癌栓扩散和肺栓塞的可能性。因此无论何型癌栓，只要无局部浸润，无淋巴结和远处转移(T3N0Mo)者，即使有明显的下腔静脉壁浸润，仍应积极手术，完全切除肿瘤及癌栓，取得无肿瘤的边界。
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目前认为根治性肾切除前行肾动脉栓塞可使肾血流量减少，表面怒张的肾静脉萎陷、剥离时出血少、界面清楚、瘤体不同程度缩小。从而提高了肿瘤切除率。但肾动脉栓塞对提高病人远期生存率无明显疗效。栓塞可能带来副作用和增加病人医疗费。因此如果肾肿瘤诊断明显，估计手术切除难度不大时，不能常规使用肾动脉栓塞作为肾肿瘤的辅助治疗。
肾癌的化疗效果极差，有人曾报告在6年内用39种新药治疗2120例患者，有客观消退者仅占7%以下。其耐药基因的高表达为临床肾癌的多耐药性(MDR)提供了证据，这可能是化疗失败的根本原因。MDR是指肿瘤细胞与细胞毒药物作用后，不仅获得对这种药物的耐药性，而且对其他结构、作用机制完全不同的细胞毒药物产生交叉耐药性，MDR又有天然性和获得性之分。现阶段重点研究的化疗制剂环孢素A，异搏定等在逆转MDR有重要的应用价值。其机理是化疗致敏剂与耐药基因(mdr1)的产物P170糖蛋白相结合后，抑制了细胞毒药物的外排作用，使化疗药物的细胞内浓度升高，细胞毒效应增加。但如何减轻毒性的反应，应用于临床仍需进一步研究。
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对孤立肾、双肾、对侧肾功能低下或丧失的晚期肾癌，超选择性肾动脉大剂量顺铂、长春新硷化疗加碘油暂时性或永久性栓塞术有一定临床效果：①可缓解或减轻原发癌的症状；②减少肿瘤的血循环使肿瘤缩小，部分可进行手术；③刺激免疫反应使转移灶缩小以提高疗效；④对晚期肾癌可减轻血尿、疼痛、使肿瘤坏死缩小、最大限度地保存肾功能，从而延长患者生命。该法安全可靠但技术操作有一定难度。
放射治疗在肾癌治疗上无重要作用，但能减轻骨髓转移的局部疼痛。有人认为对肾透明细胞癌的某些病例术前术后放疗有一定效果。
过继免疫治疗(AIT)肾癌有较好疗效。即给患者回输活化的免疫制剂。从实体瘤中分离的肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)，主要是淋巴细胞经白细胞介素2(IL-2)激活后其抗肿瘤活性较LAK细胞强50～100倍。
选择性地诱导肿瘤细胞表达细胞间粘附分子(ICAM-1)及血管细胞粘分子(VCAM-1)的同时，封闭血液中可溶性ICAM-1和VCAM-1的作用可能是一条提高肿瘤免疫治疗效果的途径。
, 百拇医药
参考文献
[1] 于 力,姜永金,鲍镇美，等.经腹肾癌扩大根治术.中华泌尿外科杂志，1995，16：473.
[2] 曾 进,章咏裳.肾癌下腔静脉癌栓的外科治疗及预后.中华泌尿外科杂志，1995，16：240.
[3] 李 进，孙王成，张 戈,等.肾动脉栓塞在根治性肾切除术治疗肾肿瘤中的意义.中华泌尿外科杂志，1996，17：336.
[4] 陈礼祥,王应才.超选择性肾动脉灌注化疗加栓塞术在特殊肾癌中的应用.中华泌尿外科杂志，1996，17：77.
[5] 吴文斌.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1992年,第5版，第6次印刷，1837., http://www.100md.com