放射治疗非小细胞肺癌
作者：殷蔚伯
单位：北京市(100021)中国医学科学院肿瘤研究所
关键词：
齐鲁肿瘤杂志980301
肺癌是最赏见的恶性肿瘤之一，在我国发病率还在不断上升，由于治疗效果差，在我国城市中其发病率在恶性肿瘤中排行不是第一位，但死亡率排行第一位。
肺癌的首选治疗是手术治疗,而局部晚期的非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗是放射治疗。据统计每100例就诊的新病人，仅50人左右在确诊的无远处转移，其中25人左右能手术，而其中20人左右能切除。因而有大量的病人需要放射治疗。据美国统计，每年新诊断为肺癌的170，000人，其中40%为Ⅲ期，需进行放射治疗。但放射治疗NSCLC效果差，其中位生存期为9～12个月，5年生存率为5%～9%。
, 百拇医药
必须指出的是，有些可手术的早期病人由于内科原因不能手术，或病人拒绝手术，应积极治疗,可取得较好的疗效。张氏1989年报告了我院1975～1985年病历记当能手术的病人，由于内科原因或病人拒绝手术44例，其1、3及5年生存率分别为95%，55%及32%。文献报道从10%～32%不等(表1)。
表1 早期NSCLC放射治疗的结果 荐者
例数
剂量(Gy)
生存
中位生存(月)
2年生存率
5年生存率
Yale大学
, 百拇医药
43
54-59
28
60%
21%
北京
44
55-70
>3年
>55%
32%
Leiclau
50
, http://www.100md.com
60
25
56%
16%
Penn
77
60
28
30%
10%
Virgina
77
60
, http://www.100md.com
17
36%
17%
下面仅就放射治疗的时间-剂量、放射治疗与化疗综合治疗加以讨论。
放射治疗的时间-剂量文献中有大量报道。首先是常规照射的剂量：180～200cGy/次，每天1次，每周5天照射。RTOG作了大量工作，如73-01随机分组研究共376例，分为四组，Ⅰ组为分段治疗，100例；Ⅱ组常规照射4000cGy，100例 ，Ⅲ组常规照射5000cGy，91例；Ⅳ组常规照射6000cGy，84例(见表2)。表2 不能手术非小细胞肺癌剂量与肿瘤控制率 RTOG 75-01
MCW 1971～1976
剂量Gy
, 百拇医药 例数
控制率
剂量Gy
例数
控制率
40
100
42
<40
<41
12
40
100
52
, http://www.100md.com
50-49
19
37
50
91
55
50-55
41
61
60
84
63
56-60
, http://www.100md.com 29
56
>60
33
70
表2还提供出了威斯康呈大学的非随机分组结果，不难看出，剂量越高，局部控制率越高，生存率也高。西德Searland报告常规照射不能手术的NSCLC 300例，TC50(50%肿瘤控制的剂量)为62Gy，换句话60～65Gy时，仅50%可控制，不能令人满意，但是，常规照射，再提高剂量，就超出了正常肺组织的耐受剂量，造成肺损伤，因而迫使我们研究不同于常规照射的时间一剂量，以期提高局部控制率，进而提高生存率。
超分割照射被认为是可以提高正常组织的耐受剂量。Cox于1990年报道了RTOG83-11的结果，入组条件为Ⅲ期NSCLC，不能手术切除，KPS70～100分，体重下降<10%，共848例，随机分入5组，60Gy，64.8Gy，69.6Gy，74.4Gy及79.2Gy，每日照射两次，每次1.2Gy，间隔4小时以上，其结果见表3。
, http://www.100md.com
表3 RTOG 83-11超分割放射治疗的结果 (总剂量)/(组)
死亡/总例数
中位生存(月)
66Gy
31/34
10
41
18
64.8Gy
45/49
7.3
, 百拇医药
39
18
69.6Gy
77/88
13.0
66
29
74.4Gy
77/88
12.0
51
19
79.2Gy
, http://www.100md.com
78/90
10.7
47
22
可以看出，2年生存率以69.6Gy一组最好，急性反应自64.8Gy以上各组均无差异，晚期反应各组也无明显差别。
Saunders 1997报告了连续超分割加速照射(CHART，Continous Hyperfractionation Accelerated Radiation Therapy)的结果，英国19个中心参加。CHART组：每日照射3次，分别在8AM，2PM，6PM，每次照射1.5Gy，总量54Gy/36次/12天，大野37.5Gy/25次，小野16.5Gy/11次，小野的目的是避开脊髓，常规组为每天一次，2Gy/次，5天/周，总量60Gy/30次/6周。大野44Gy/22次，小野16Gy/8次。2年生存率：CHART为29%，常规组为20%，P＝0.004，其中鳞癌CHART组2年生存率为33%，常规组为19%，P<0.001。合并症：由于放射性食管炎造成病人仅能进流食CHART占19%，常规组3%。ECOG1996报道了E4593的结果，他们把CHART的中间一次剂量加大到1.8GY，用斜野或侧野照射以避开脊髓及食管，总量为57.6Gy/12个治疗日/15天。食管炎发生在治疗结束，维持2～3周，偶有病人须进流质或软饭，晚期反应未见食管狭窄。
, http://www.100md.com
另一方面，放射治疗的姑息疗效也不能忽视。我院1983报道了放射治疗的姑息效果(表4)。表4 放射治疗症状改善率(402例)
例数
安全消失
改善
改善率
血痰
244
188
77.0%
35
14.3%
91.3%
, http://www.100md.com
胸痛
273
124
45.4%
104
38.1%
83.5%
气短
218
93
42.7%
89
40.8%
, 百拇医药
83.5%
发烧
72
46
63.9%
12
16.7%
86.0%
上腔静
25
18
72%
5
, http://www.100md.com
20%
92%
脉压迫
综合症
上海肿瘤医院1992报道症状缓解率分别为：咳嗽97.1%(68/70)，痰血或咯血96.8%(30/31)，胸痛96.7%(29/32)，气短95.7%(22/23)，姑息治疗的时间一剂量，英国医学研究委员会组织了大系列病例研究，如10Gy/次，17Gy/2次至39Gy/13次等等。
根据我院462例首次失败原因的分析，鳞癌46.3%，首次失败在局部，而腺癌及肺小细胞未分化癌首次失败在远处转移分别占81.2%及85.6%。周氏1993报告了北京医院70例肺癌尸检结果，鳞癌血行转移占50%，淋巴结转移占92%，小细胞肺癌分别为93%及87%。腺癌为92%及75%。鳞癌较高局部控制率有可能提高生存率，而后二者放射治疗加全身治疗是非常合理的。
, 百拇医药
放射治疗加化疗的报告非常多，随机分组研究也很多。Arriagada1991报告法国7个中心353例结果，放疗为65Gy/26次/45天，化疗为VCPC方案(VDS，CTX ，DDP，CCNU)。在放疗前后各3个周期，其结果：2年生存率单一放疗为20%，而化放疗组为21%，P＝0.08。表5显示了四个阴性随机分组研究的结果。表5 Ⅲ期NSCLC单一放射治疗与序贯化疗加放疗的随机分组研究结果 组别
例数
生存(放疗/化疗加放疗)
中位生存(月)
2年生存率
P值
NCCTG
10
, 百拇医药
10/10
16/21
>0.2
芬兰
238
10/10
16/21
0.05
CALGB
130
8.5/13.8
13/26
0.002
, http://www.100md.com
法国
353
10/12
12/20
0.08
Byhardt1997报道了RTOG的结果，共分3组，Ⅰ组：序贯化疗然后常规放疗(60Gy/6周)。Ⅲ组：同时化疗加超分割放疗(69.6Gy/6周)，化疗DDP，VBL或口服VP-16，3年生存率分别为Ⅰ组15%，Ⅱ组17%及Ⅲ组25%，P>0.05。Marino1995用编差分析法(meta-analysis)分析了14个发表的材料，1887例，化疗以DDP为基本药物，Ⅲ期病人中1年可减少死亡24%，2年30%，但对3、5年生存率影响不大。
Ball1994采用了加速超分割加化疗，中位生存33%，预计2年生存率为33%，认为3个实验组均有食管炎发生，其中以加速放疗组最重，有一例死亡，由于疗效好值得进一步研究。
, 百拇医药
近年来，介入治疗发展很快，介入治疗加放疗报告也不少，二组随机分组的结果均是我国所报道。周氏1993报道了解放军163医院120例结果，Ⅰ组：支气管动脉灌注化疗，1次/周，2～3次为一疗程，休息1～2周，常规放射治疗，共40例。Ⅱ组：1疗程全身化疗，休息1～2周，常规放疗0例，Ⅲ组：单一常规放疗。3年生存率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为47.5%，27.5%及17.5%，但无统计学差异。Ⅰ组中3位病人发生截瘫。王氏1996年报道了126例，Ⅰ组33例，支气管动脉灌注化疗加超分割放疗，Ⅱ组33例，支气管动脉灌注加常规放疗。Ⅲ组33例，全身化疗加分段放射治疗，Ⅳ组30例，单一常规放射治疗。其生存率见表6。 表6 支气管动脉灌注化疗加放疗的结果 组别
例数
生存
1年
2年
, 百拇医药
3年
Ⅰ
30
24 80%
7 23.3%
3 10%
Ⅱ
33
21 63.6%
5 15.1%
1 3.3%
Ⅲ
33
, 百拇医药
16 48.5%
3 9.1%
0 0
Ⅳ
30
9 36.0%
2 6.6%
0 0
其结论为加化疗后会产生胃肠道反应及骨髓抑制，但能耐受，并认为安全可靠。
三维适形放射治疗(3-DCRT)是当前放射治疗的热点，其优点是可以减少正常组织的受照射的体积，减少肺损伤，因而可提高局部剂量，希望能提高局部控制率，进而提高生存率。
小结：
放射治疗是局部晚期NSCLC不能手术时的标准治疗，但疗效很差，其中该生存期为9～12个月，5年生存率为5%～9%。由于NSCLC远处转移也相当常见，故加化疗是很好的出路，不少报告1、2年生存率有所提高，但不多，有待进一步努力。鳞癌仍有一部分失败在局部，3D-CRT是否能提高局部剂量，进而提高生存率。值得一提的是基因治疗，能否找到提高放射敏感性的基因，或用基因治疗NSCLC。
由于内科原因或病人拒绝的早期能手术的NSCLC应积极治疗，可取得较好的效果。, 百拇医药
单位：北京市(100021)中国医学科学院肿瘤研究所
关键词：
齐鲁肿瘤杂志980301
肺癌是最赏见的恶性肿瘤之一，在我国发病率还在不断上升，由于治疗效果差，在我国城市中其发病率在恶性肿瘤中排行不是第一位，但死亡率排行第一位。
肺癌的首选治疗是手术治疗,而局部晚期的非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗是放射治疗。据统计每100例就诊的新病人，仅50人左右在确诊的无远处转移，其中25人左右能手术，而其中20人左右能切除。因而有大量的病人需要放射治疗。据美国统计，每年新诊断为肺癌的170，000人，其中40%为Ⅲ期，需进行放射治疗。但放射治疗NSCLC效果差，其中位生存期为9～12个月，5年生存率为5%～9%。
, 百拇医药
必须指出的是，有些可手术的早期病人由于内科原因不能手术，或病人拒绝手术，应积极治疗,可取得较好的疗效。张氏1989年报告了我院1975～1985年病历记当能手术的病人，由于内科原因或病人拒绝手术44例，其1、3及5年生存率分别为95%，55%及32%。文献报道从10%～32%不等(表1)。
表1 早期NSCLC放射治疗的结果 荐者
例数
剂量(Gy)
生存
中位生存(月)
2年生存率
5年生存率
Yale大学
, 百拇医药
43
54-59
28
60%
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北京
44
55-70
>3年
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Leiclau
50
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17
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17%
下面仅就放射治疗的时间-剂量、放射治疗与化疗综合治疗加以讨论。
放射治疗的时间-剂量文献中有大量报道。首先是常规照射的剂量：180～200cGy/次，每天1次，每周5天照射。RTOG作了大量工作，如73-01随机分组研究共376例，分为四组，Ⅰ组为分段治疗，100例；Ⅱ组常规照射4000cGy，100例 ，Ⅲ组常规照射5000cGy，91例；Ⅳ组常规照射6000cGy，84例(见表2)。表2 不能手术非小细胞肺癌剂量与肿瘤控制率 RTOG 75-01
MCW 1971～1976
剂量Gy
, 百拇医药 例数
控制率
剂量Gy
例数
控制率
40
100
42
<40
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12
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50-49
19
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, http://www.100md.com 29
56
>60
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70
表2还提供出了威斯康呈大学的非随机分组结果，不难看出，剂量越高，局部控制率越高，生存率也高。西德Searland报告常规照射不能手术的NSCLC 300例，TC50(50%肿瘤控制的剂量)为62Gy，换句话60～65Gy时，仅50%可控制，不能令人满意，但是，常规照射，再提高剂量，就超出了正常肺组织的耐受剂量，造成肺损伤，因而迫使我们研究不同于常规照射的时间一剂量，以期提高局部控制率，进而提高生存率。
超分割照射被认为是可以提高正常组织的耐受剂量。Cox于1990年报道了RTOG83-11的结果，入组条件为Ⅲ期NSCLC，不能手术切除，KPS70～100分，体重下降<10%，共848例，随机分入5组，60Gy，64.8Gy，69.6Gy，74.4Gy及79.2Gy，每日照射两次，每次1.2Gy，间隔4小时以上，其结果见表3。
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表3 RTOG 83-11超分割放射治疗的结果 (总剂量)/(组)
死亡/总例数
中位生存(月)
66Gy
31/34
10
41
18
64.8Gy
45/49
7.3
, 百拇医药
39
18
69.6Gy
77/88
13.0
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74.4Gy
77/88
12.0
51
19
79.2Gy
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78/90
10.7
47
22
可以看出，2年生存率以69.6Gy一组最好，急性反应自64.8Gy以上各组均无差异，晚期反应各组也无明显差别。
Saunders 1997报告了连续超分割加速照射(CHART，Continous Hyperfractionation Accelerated Radiation Therapy)的结果，英国19个中心参加。CHART组：每日照射3次，分别在8AM，2PM，6PM，每次照射1.5Gy，总量54Gy/36次/12天，大野37.5Gy/25次，小野16.5Gy/11次，小野的目的是避开脊髓，常规组为每天一次，2Gy/次，5天/周，总量60Gy/30次/6周。大野44Gy/22次，小野16Gy/8次。2年生存率：CHART为29%，常规组为20%，P＝0.004，其中鳞癌CHART组2年生存率为33%，常规组为19%，P<0.001。合并症：由于放射性食管炎造成病人仅能进流食CHART占19%，常规组3%。ECOG1996报道了E4593的结果，他们把CHART的中间一次剂量加大到1.8GY，用斜野或侧野照射以避开脊髓及食管，总量为57.6Gy/12个治疗日/15天。食管炎发生在治疗结束，维持2～3周，偶有病人须进流质或软饭，晚期反应未见食管狭窄。
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另一方面，放射治疗的姑息疗效也不能忽视。我院1983报道了放射治疗的姑息效果(表4)。表4 放射治疗症状改善率(402例)
例数
安全消失
改善
改善率
血痰
244
188
77.0%
35
14.3%
91.3%
, http://www.100md.com
胸痛
273
124
45.4%
104
38.1%
83.5%
气短
218
93
42.7%
89
40.8%
, 百拇医药
83.5%
发烧
72
46
63.9%
12
16.7%
86.0%
上腔静
25
18
72%
5
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20%
92%
脉压迫
综合症
上海肿瘤医院1992报道症状缓解率分别为：咳嗽97.1%(68/70)，痰血或咯血96.8%(30/31)，胸痛96.7%(29/32)，气短95.7%(22/23)，姑息治疗的时间一剂量，英国医学研究委员会组织了大系列病例研究，如10Gy/次，17Gy/2次至39Gy/13次等等。
根据我院462例首次失败原因的分析，鳞癌46.3%，首次失败在局部，而腺癌及肺小细胞未分化癌首次失败在远处转移分别占81.2%及85.6%。周氏1993报告了北京医院70例肺癌尸检结果，鳞癌血行转移占50%，淋巴结转移占92%，小细胞肺癌分别为93%及87%。腺癌为92%及75%。鳞癌较高局部控制率有可能提高生存率，而后二者放射治疗加全身治疗是非常合理的。
, 百拇医药
放射治疗加化疗的报告非常多，随机分组研究也很多。Arriagada1991报告法国7个中心353例结果，放疗为65Gy/26次/45天，化疗为VCPC方案(VDS，CTX ，DDP，CCNU)。在放疗前后各3个周期，其结果：2年生存率单一放疗为20%，而化放疗组为21%，P＝0.08。表5显示了四个阴性随机分组研究的结果。表5 Ⅲ期NSCLC单一放射治疗与序贯化疗加放疗的随机分组研究结果 组别
例数
生存(放疗/化疗加放疗)
中位生存(月)
2年生存率
P值
NCCTG
10
, 百拇医药
10/10
16/21
>0.2
芬兰
238
10/10
16/21
0.05
CALGB
130
8.5/13.8
13/26
0.002
, http://www.100md.com
法国
353
10/12
12/20
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Byhardt1997报道了RTOG的结果，共分3组，Ⅰ组：序贯化疗然后常规放疗(60Gy/6周)。Ⅲ组：同时化疗加超分割放疗(69.6Gy/6周)，化疗DDP，VBL或口服VP-16，3年生存率分别为Ⅰ组15%，Ⅱ组17%及Ⅲ组25%，P>0.05。Marino1995用编差分析法(meta-analysis)分析了14个发表的材料，1887例，化疗以DDP为基本药物，Ⅲ期病人中1年可减少死亡24%，2年30%，但对3、5年生存率影响不大。
Ball1994采用了加速超分割加化疗，中位生存33%，预计2年生存率为33%，认为3个实验组均有食管炎发生，其中以加速放疗组最重，有一例死亡，由于疗效好值得进一步研究。
, 百拇医药
近年来，介入治疗发展很快，介入治疗加放疗报告也不少，二组随机分组的结果均是我国所报道。周氏1993报道了解放军163医院120例结果，Ⅰ组：支气管动脉灌注化疗，1次/周，2～3次为一疗程，休息1～2周，常规放射治疗，共40例。Ⅱ组：1疗程全身化疗，休息1～2周，常规放疗0例，Ⅲ组：单一常规放疗。3年生存率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为47.5%，27.5%及17.5%，但无统计学差异。Ⅰ组中3位病人发生截瘫。王氏1996年报道了126例，Ⅰ组33例，支气管动脉灌注化疗加超分割放疗，Ⅱ组33例，支气管动脉灌注加常规放疗。Ⅲ组33例，全身化疗加分段放射治疗，Ⅳ组30例，单一常规放射治疗。其生存率见表6。 表6 支气管动脉灌注化疗加放疗的结果 组别
例数
生存
1年
2年
, 百拇医药
3年
Ⅰ
30
24 80%
7 23.3%
3 10%
Ⅱ
33
21 63.6%
5 15.1%
1 3.3%
Ⅲ
33
, 百拇医药
16 48.5%
3 9.1%
0 0
Ⅳ
30
9 36.0%
2 6.6%
0 0
其结论为加化疗后会产生胃肠道反应及骨髓抑制，但能耐受，并认为安全可靠。
三维适形放射治疗(3-DCRT)是当前放射治疗的热点，其优点是可以减少正常组织的受照射的体积，减少肺损伤，因而可提高局部剂量，希望能提高局部控制率，进而提高生存率。
小结：
放射治疗是局部晚期NSCLC不能手术时的标准治疗，但疗效很差，其中该生存期为9～12个月，5年生存率为5%～9%。由于NSCLC远处转移也相当常见，故加化疗是很好的出路，不少报告1、2年生存率有所提高，但不多，有待进一步努力。鳞癌仍有一部分失败在局部，3D-CRT是否能提高局部剂量，进而提高生存率。值得一提的是基因治疗，能否找到提高放射敏感性的基因，或用基因治疗NSCLC。
由于内科原因或病人拒绝的早期能手术的NSCLC应积极治疗，可取得较好的效果。, 百拇医药