肺癌立体定向放射治疗临床应用初探
作者：刘跃 崔黎 刘均 王永刚 林旭
单位：刘跃 崔黎 刘均 王永刚 林旭(650032 成都军区昆明总医院肿瘤科)
关键词：
中国肺癌杂志000322 近年来，国内外已广泛开展高能X线立体定向大剂量分割放射治疗颅内肿瘤，此项治疗的效果优于常规分割放疗。随着治疗技术的改进和临床经验的积累，立体定向大剂量分割放疗已扩大到颅外的病变。我院自1997年7月引进体部立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy, SRT)系统至1998年12月已治疗肺癌39例，现将治疗方法及近期疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 39例患者中男性34例，女性5例，年龄38～88岁，中位年龄64岁。所有患者均经病理细胞学证实，鳞癌21例，腺癌11例，腺鳞癌3例，未分化癌4例。按UICC 1997 TNM分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期29例，Ⅳ期3例。患者Karnofsky评分均在60分以上。
, 百拇医药
1.2 治疗方法 设备采用美国Renderplan三维治疗计划系统和瑞典立体定向体部框架实现CT定位和治疗时重复摆位固定，治疗用Varian-6Mev直线加速器，CT扫描用GE公司的螺旋CT仪。制定三维治疗计划：患者双手上举抱头平卧于有真空固定垫固定位置的体部框架内，在胸部和胫前标记，用膈肌控制器控制膈肌运动，以3?mm层距用螺旋CT连续扫描，经过三维治疗计划系统将扫描图像进行重建，根据重建的横截面、冠状面、矢状面图像来确定肿瘤靶区等中心点的位置以及等中心点的数目。沿肿瘤边缘的适形勾画范围为临床靶体积(clinical tumor volume, CTV)，逐层向外扩大5～10?mm进行计划靶体积(planning tumor volume, PTV)的勾画，通过三维治疗计划系统将勾画层面重建成立体图像，利用射野方向观视(beam eye's view, BEV)功能进行射野设计，设计4～6个非共面稳定射线束，每个射束在任何角度的观视下都要尽量避开重要器官。此外，为排除呼吸运动的影响，每个射束在体轴头尾方向分别外扩5～10?mm，另外两个方向外扩3～5?mm。由于计划要求靶区内不规则的靶体积要获得适形的剂量分布[1]，因此每个射束的设计都必须用铅块遮挡屏蔽配合射野楔形滤板放置和剂量权重技术。CT片示有局限的隆凸下淋巴结及肺门淋巴结转移即淋巴结大于1?cm时，近肺门部肿瘤的CTV勾画范围宜包括原发灶、转移灶和淋巴引流区。在非共面射束设计时有计划地调整各射束的投照位置，使其剂量贡献集中到勾画的PTV范围及相应的纵隔区。PTV边缘剂量，用85%以上等剂量线覆盖。将脊髓接受的剂量控制在55?Gy以下，食道接受照射剂量控制在60?Gy以下，心脏剂量在55?Gy以下，以减少周围组织的损伤。
, 百拇医药
1.3 时间容积剂量分割方法 根据患者一般情况、既往治疗情况、病变部位、靶点数目及PTV大小来进行，表1显示不同体积的治疗方法。近肺门部肿瘤每2或3天放疗1次，每次4～6?Gy，治疗8～13?d。本组病例靶点数最多3个，靶剂量6～8?Gy，每周2或3次，治疗次数4～7次。全组治疗日程为7～31?d。
表1 SRT的时间容积剂量分割方法
Tab 1 Time, dose and volume fractionation method for SRT Volume(cm3)
Single dose
(Gy)
Treatment times
Interval
, http://www.100md.com
(day)
≤60
8～20
2～5
2～5
61～200
6～8
5～8
2～3
≥201
4～5
10～13
1～2
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治疗过程中，加强对症、支持、抗炎等处理。近肺门部肿瘤及PTV>150?cm3以上的肺周边肿瘤在治疗时适量使用糖皮质激素，以减轻食道及邻近组织的放射性损伤。
1.4 疗效评定标准 利用可测量肿瘤变化情况的CT或X线片等观察指标，比较治疗前后肿瘤2个最大径乘积，评价SRT的近期疗效。肿瘤消失(CR)：即肿瘤在CT片上消失；肿瘤缩小(PR)：比治疗前缩小50%以上但未消失；肿瘤无变化(NC)：比治疗前缩小50%以下或增大25%以下；肿瘤增大(PD)：比治疗前增大25%以上。肿瘤消失和缩小为治疗有效，肿瘤无变化和增大为无效。局部控制包括肿瘤消失、缩小或无变化。
2 结果
2.1 近期治疗效果 全组获CR 15例，PR 21例，NC 1例，PD 2例，治疗有效率为92.3%(36/39)(表2)。全组病例随访时间1年，局部控制19例，局部控制率为48.7%(19/39)。1年生存率为61.5%(24/39)。表2 肺癌SRT的近期疗效
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Tab 2 Short-term response of lung cancer patients to SRT TNM staging
n
CR
PR
NC
PD
CR+PR(%)
1-year control rate
1-year survival rate
Ⅰ
2
, http://www.100md.com
2
0
0
0
100
100%(2/2)
100%(2/2)
Ⅱ
5
3
2
0
0
100
, http://www.100md.com
60%(3/5)
80%(4/5)
Ⅲ
29
10
18
1
0
96.5
48.3%(14/29)
62.1%(18/29)
Ⅳ
3
, http://www.100md.com
0
1
0
2
33.3
0
0
Total
39
15
21
1
2
92.3
, 百拇医药
48.7%(19/39)
61.5%(24/39)
2.2 SRT并发症观察 由于肿瘤部位、大小不同，患者在接受SRT后出现程度不同的反应。近肺门肿瘤患者可出现咳嗽、吞咽食物有梗噎感或骨后不适感等急性反应，对症处理可给予强的松口服、抗炎镇咳药以及保护食道粘膜的药物。肺周边肿瘤一般不出现急性反应。当PTV大于150?cm3或每次剂量大于10?Gy以上时，9例患者在治疗当晚出现全身不适、低热症状，用解热镇痛药后症状缓解。15例患者于治疗3～6周时出现刺激性干咳。21例患者在SRT后2月时CT复查发现PTV内出现放射性肺炎。SRT后6月时7例在入射途径上出现条索状放射性纤维化改变。
3 讨论
恶性肿瘤传统的治疗方法是2?Gy/d，10?Gy/(5次*周)的治疗模式。肺内肿瘤治疗常用的设野方式是前后两个平行相对野对照穿射。从临床剂量学原则看这种方式存在等剂量曲线分布不合理的缺点，等剂量曲线图中可见治疗区的体积大大超过肿瘤区，照射野中心轴两端正常组织内存在着较靶区还高的高剂量区，对保护正常组织极为不利。由于脊髓受量限制，无法提高纵隔的剂量而使纵隔剂量偏低[2]。SRT采用的是非共面照射，并经过对靶区的适形勾画，射束铅挡屏蔽后适形投照以及楔形滤板和剂量权重的调整，使靶区剂量分布的均匀性得以改善，靶区外正常组织受照范围剂量减少，靶区的处方剂量得以提高，从而减少邻近正常组织的并发症。而靶区剂量提高尤其是分次剂量增加有利于控制属早期反应组织的肿瘤，加大分次剂量，照射全程时间缩短，尽可能地避免了长疗程过程中肿瘤细胞受照射后出现加速再增殖，这些因素使肿瘤局部控制率得以提高[3，4]。从放射并发症情况来看，本组病例的SRT虽然以85%以上等剂量线覆盖PTV，但由于摆位误差，重力及机械误差，呼吸运动的影响，PTV周围部分正常组织难免也受到同等剂量放射性损伤。照射体积和分割剂量大小，肿瘤是否合并肺内感染，患者既往治疗情况及患者体质情况直接影响到放射性损伤的程度。并发症的发生率与照射体积的关系比与照射剂量的关系更加密切，这与靶区周围正常组织接受阈限以上放射剂量的体积有关，而靶区的勾画不可避免地带有主观成分，靶区偏宽降低周围组织的入射耐受量，靶区偏窄肿瘤组织漏照。因此我们认为选择SRT病例时，影像学资料所见的肿瘤与正常组织的界线要清楚是前提条件。考虑到肺门、纵隔淋巴引流区的勾画受主观因素的影响较大，宜选择肺周边肿瘤行SRT；对外照射结束2～3个月后仍有残留或复发、无放射性肺炎的单个病灶，选择SRT可以尽量减少正常组织的损伤；早期肺癌，如果合并阻塞性肺炎，应在抗感染治疗的基础上常规分割外照，待症状体征缓解后行SRT；对Ⅲ期以上病灶宜先行外照射40～50?Gy后再用SRT补量。
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本组39例SRT总有效率为92.3%，1年局部控制率为48.7%，1年生存率为61.5%，表1中不同分期的治疗效果提示早期治疗效果好，而晚期病例SRT治疗效果差。从治疗日程分析，全程SRT时间为7～31?d，较常规放疗时间短，为其他综合治疗手段争取了时机。
参考文献
1，Wendel D, Renner MS, Thomas P, et al. An algorithm for design of beam compensators. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1989,17(1)∶227-234.
2，崔守仁，王瑞芝.实用放射肿瘤学.第1版.北京：中国医药科技出版社,1993.307-308.
3，谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.242-252.
4，胡逸民，苗延俊，戴建荣，等.X(γ)线立体定向(X(γ)-刀)治疗的物理原理和生物学基础.中华放射肿瘤学杂志，1996，5(2)∶91-96.
(收稿：1999-07-05 修回：1999-11-27), http://www.100md.com
单位：刘跃 崔黎 刘均 王永刚 林旭(650032 成都军区昆明总医院肿瘤科)
关键词：
中国肺癌杂志000322 近年来，国内外已广泛开展高能X线立体定向大剂量分割放射治疗颅内肿瘤，此项治疗的效果优于常规分割放疗。随着治疗技术的改进和临床经验的积累，立体定向大剂量分割放疗已扩大到颅外的病变。我院自1997年7月引进体部立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy, SRT)系统至1998年12月已治疗肺癌39例，现将治疗方法及近期疗效报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 39例患者中男性34例，女性5例，年龄38～88岁，中位年龄64岁。所有患者均经病理细胞学证实，鳞癌21例，腺癌11例，腺鳞癌3例，未分化癌4例。按UICC 1997 TNM分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期29例，Ⅳ期3例。患者Karnofsky评分均在60分以上。
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1.2 治疗方法 设备采用美国Renderplan三维治疗计划系统和瑞典立体定向体部框架实现CT定位和治疗时重复摆位固定，治疗用Varian-6Mev直线加速器，CT扫描用GE公司的螺旋CT仪。制定三维治疗计划：患者双手上举抱头平卧于有真空固定垫固定位置的体部框架内，在胸部和胫前标记，用膈肌控制器控制膈肌运动，以3?mm层距用螺旋CT连续扫描，经过三维治疗计划系统将扫描图像进行重建，根据重建的横截面、冠状面、矢状面图像来确定肿瘤靶区等中心点的位置以及等中心点的数目。沿肿瘤边缘的适形勾画范围为临床靶体积(clinical tumor volume, CTV)，逐层向外扩大5～10?mm进行计划靶体积(planning tumor volume, PTV)的勾画，通过三维治疗计划系统将勾画层面重建成立体图像，利用射野方向观视(beam eye's view, BEV)功能进行射野设计，设计4～6个非共面稳定射线束，每个射束在任何角度的观视下都要尽量避开重要器官。此外，为排除呼吸运动的影响，每个射束在体轴头尾方向分别外扩5～10?mm，另外两个方向外扩3～5?mm。由于计划要求靶区内不规则的靶体积要获得适形的剂量分布[1]，因此每个射束的设计都必须用铅块遮挡屏蔽配合射野楔形滤板放置和剂量权重技术。CT片示有局限的隆凸下淋巴结及肺门淋巴结转移即淋巴结大于1?cm时，近肺门部肿瘤的CTV勾画范围宜包括原发灶、转移灶和淋巴引流区。在非共面射束设计时有计划地调整各射束的投照位置，使其剂量贡献集中到勾画的PTV范围及相应的纵隔区。PTV边缘剂量，用85%以上等剂量线覆盖。将脊髓接受的剂量控制在55?Gy以下，食道接受照射剂量控制在60?Gy以下，心脏剂量在55?Gy以下，以减少周围组织的损伤。
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1.3 时间容积剂量分割方法 根据患者一般情况、既往治疗情况、病变部位、靶点数目及PTV大小来进行，表1显示不同体积的治疗方法。近肺门部肿瘤每2或3天放疗1次，每次4～6?Gy，治疗8～13?d。本组病例靶点数最多3个，靶剂量6～8?Gy，每周2或3次，治疗次数4～7次。全组治疗日程为7～31?d。
表1 SRT的时间容积剂量分割方法
Tab 1 Time, dose and volume fractionation method for SRT Volume(cm3)
Single dose
(Gy)
Treatment times
Interval
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(day)
≤60
8～20
2～5
2～5
61～200
6～8
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2～3
≥201
4～5
10～13
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治疗过程中，加强对症、支持、抗炎等处理。近肺门部肿瘤及PTV>150?cm3以上的肺周边肿瘤在治疗时适量使用糖皮质激素，以减轻食道及邻近组织的放射性损伤。
1.4 疗效评定标准 利用可测量肿瘤变化情况的CT或X线片等观察指标，比较治疗前后肿瘤2个最大径乘积，评价SRT的近期疗效。肿瘤消失(CR)：即肿瘤在CT片上消失；肿瘤缩小(PR)：比治疗前缩小50%以上但未消失；肿瘤无变化(NC)：比治疗前缩小50%以下或增大25%以下；肿瘤增大(PD)：比治疗前增大25%以上。肿瘤消失和缩小为治疗有效，肿瘤无变化和增大为无效。局部控制包括肿瘤消失、缩小或无变化。
2 结果
2.1 近期治疗效果 全组获CR 15例，PR 21例，NC 1例，PD 2例，治疗有效率为92.3%(36/39)(表2)。全组病例随访时间1年，局部控制19例，局部控制率为48.7%(19/39)。1年生存率为61.5%(24/39)。表2 肺癌SRT的近期疗效
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Tab 2 Short-term response of lung cancer patients to SRT TNM staging
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CR+PR(%)
1-year control rate
1-year survival rate
Ⅰ
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48.3%(14/29)
62.1%(18/29)
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61.5%(24/39)
2.2 SRT并发症观察 由于肿瘤部位、大小不同，患者在接受SRT后出现程度不同的反应。近肺门肿瘤患者可出现咳嗽、吞咽食物有梗噎感或骨后不适感等急性反应，对症处理可给予强的松口服、抗炎镇咳药以及保护食道粘膜的药物。肺周边肿瘤一般不出现急性反应。当PTV大于150?cm3或每次剂量大于10?Gy以上时，9例患者在治疗当晚出现全身不适、低热症状，用解热镇痛药后症状缓解。15例患者于治疗3～6周时出现刺激性干咳。21例患者在SRT后2月时CT复查发现PTV内出现放射性肺炎。SRT后6月时7例在入射途径上出现条索状放射性纤维化改变。
3 讨论
恶性肿瘤传统的治疗方法是2?Gy/d，10?Gy/(5次*周)的治疗模式。肺内肿瘤治疗常用的设野方式是前后两个平行相对野对照穿射。从临床剂量学原则看这种方式存在等剂量曲线分布不合理的缺点，等剂量曲线图中可见治疗区的体积大大超过肿瘤区，照射野中心轴两端正常组织内存在着较靶区还高的高剂量区，对保护正常组织极为不利。由于脊髓受量限制，无法提高纵隔的剂量而使纵隔剂量偏低[2]。SRT采用的是非共面照射，并经过对靶区的适形勾画，射束铅挡屏蔽后适形投照以及楔形滤板和剂量权重的调整，使靶区剂量分布的均匀性得以改善，靶区外正常组织受照范围剂量减少，靶区的处方剂量得以提高，从而减少邻近正常组织的并发症。而靶区剂量提高尤其是分次剂量增加有利于控制属早期反应组织的肿瘤，加大分次剂量，照射全程时间缩短，尽可能地避免了长疗程过程中肿瘤细胞受照射后出现加速再增殖，这些因素使肿瘤局部控制率得以提高[3，4]。从放射并发症情况来看，本组病例的SRT虽然以85%以上等剂量线覆盖PTV，但由于摆位误差，重力及机械误差，呼吸运动的影响，PTV周围部分正常组织难免也受到同等剂量放射性损伤。照射体积和分割剂量大小，肿瘤是否合并肺内感染，患者既往治疗情况及患者体质情况直接影响到放射性损伤的程度。并发症的发生率与照射体积的关系比与照射剂量的关系更加密切，这与靶区周围正常组织接受阈限以上放射剂量的体积有关，而靶区的勾画不可避免地带有主观成分，靶区偏宽降低周围组织的入射耐受量，靶区偏窄肿瘤组织漏照。因此我们认为选择SRT病例时，影像学资料所见的肿瘤与正常组织的界线要清楚是前提条件。考虑到肺门、纵隔淋巴引流区的勾画受主观因素的影响较大，宜选择肺周边肿瘤行SRT；对外照射结束2～3个月后仍有残留或复发、无放射性肺炎的单个病灶，选择SRT可以尽量减少正常组织的损伤；早期肺癌，如果合并阻塞性肺炎，应在抗感染治疗的基础上常规分割外照，待症状体征缓解后行SRT；对Ⅲ期以上病灶宜先行外照射40～50?Gy后再用SRT补量。
, http://www.100md.com
本组39例SRT总有效率为92.3%，1年局部控制率为48.7%，1年生存率为61.5%，表1中不同分期的治疗效果提示早期治疗效果好，而晚期病例SRT治疗效果差。从治疗日程分析，全程SRT时间为7～31?d，较常规放疗时间短，为其他综合治疗手段争取了时机。
参考文献
1，Wendel D, Renner MS, Thomas P, et al. An algorithm for design of beam compensators. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1989,17(1)∶227-234.
2，崔守仁，王瑞芝.实用放射肿瘤学.第1版.北京：中国医药科技出版社,1993.307-308.
3，谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.242-252.
4，胡逸民，苗延俊，戴建荣，等.X(γ)线立体定向(X(γ)-刀)治疗的物理原理和生物学基础.中华放射肿瘤学杂志，1996，5(2)∶91-96.
(收稿：1999-07-05 修回：1999-11-27), http://www.100md.com