心脏康复运动研究的进展
作者：张宝慧
单位：张宝慧(北京医科大学第三医院康复医学中心，北京市，100083)
关键词：
心血管康复医学杂志000168
本世纪40年代，Levin和Lown提出急性心肌梗塞早期活动疗法，对长期严格卧床提出了疑问。到70年代，急性心肌梗塞早期运动治疗在英、美等国掀起了研究热潮，此期间Wenger作了大量系统的工作，发展了急性心肌梗塞第一期康复方案。70年代心脏康复医学的发展被称为心血管医学发展史的里程碑。90年代形成的综合性心脏康复方案，成为心血管疾病医疗的组成部分。
心血管疾病是工业发达国家发病率和死亡率较高的疾病，也是发展中国家正在面临的健康问题。心脏康复在近代心血管疾病预防和治疗中占有一定位置，也是康复医学重要的组成部分。
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1 心脏康复运动的机理研究
心脏康复运动对于心血管疾病的预防和治疗作用的机理研究，已从整体、器官、细胞和分子水平开展。
1.1 冠心病康复运动与心脏功能的适应性改变
关于冠心病康复运动改善心脏功能的研究，已开展了大量的人体研究和动物实验，证实了康复运动产生的心血管适应性变化主要是周围或系统循环的训练效应。从中心性效应的研究中，发现康复运动逆转心肌负性变速作用，是由于左心室肌球蛋白同功酶从慢型即低活性的三磷酸腺苷酶V2和V3型转变成快型即高活性的三磷酸腺苷酶V1型，使心肌纤维缩短速度加快，从而逆转了降低的最大心率。
1.2 心脏康复运动对冠状动脉的影响
采用组织学方法和血管造影技术，研究了运动引起大鼠、猴和人类冠状动脉结构和功能变化。冠状动脉结构变化表现在近端冠状动脉增粗、冠状动脉横切面积加大；有创研究发现康复运动后冠状动脉侧支循环血流明显增加，血管狭窄后再进行运动，其冠状动脉侧支血管生长最明显。运动改善冠状动脉扩张的能力比冠状动脉解剖结构更为重要，通过调节了大冠状血管和冠状动脉内皮功能，增加了血流和血管的储备能力。
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1.3 康复运动和低脂饮食可延缓冠状动脉粥样硬化的发生与发展
有文献报告将受试者分为对照组和实验组，两组年龄、性别、临床诊断和实验检查无明显差异。实验组采取规则康复运动和低脂饮食。一年后对两组进行冠状动脉形态学和心脏灌注的研究，发现实验组有病变的冠状动脉直径减少、损害程度减轻，与对照组比有明显差异。伴随冠状动脉病变减轻，体力工作能力(PWC)改善，心肌耗氧量降低，血总胆固醇和甘油三酯明显降低，运动应激引起的心肌缺血减少。
1.4 康复运动有利于保持冠脉的通畅、改善冠脉再通
文献报道心绞痛和陈旧心肌梗塞的病人，冠状动脉造影显示，经皮冠状动脉内血管成形术(PTCA)术前、后即刻冠状动脉狭窄的程度相似，术后进行有氧运动13周后重复造影，发现康复运动组冠脉狭窄率较对照组明显减少。另有文献研究了在年龄、心肌梗塞部位、心功能和冠脉受累相似条件下，冠脉溶栓后进行康复运动者冠脉通畅程度有明显好转，提示了早期康复运动能提高冠心病急性病变时冠脉溶栓的成功率。
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1.5 运动引起冠状血管调节能力的适应性变化
当前研究重点主要侧重于血管活性物质参与的反应，如内皮介导的血管调节和内皮及平滑肌细胞钙离子的调节等，血管内皮细胞产生的血管收缩因子和舒张因子在正常情况下处于平衡状态，高血压、冠心病人处于失平衡，运动训练可使失平衡达到新的平衡，这是当前运动防治冠心病分子生物学机理研究的进展之一。
1.6 运动降低冠心病危险因素的研究
高脂血症是动脉硬化的重要因素之一，适当运动通过改善脂质代谢而预防、治疗高脂血症。近年来从分子水平如载脂蛋白基因表达和低密度脂蛋白受体等研究了有处方的运动影响脂代谢的机理，发现有氧运动降低血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白浓度，使载脂蛋白ApoB浓度降低。
从40岁开始，随着增龄糖耐量、胰岛素敏感性、胰岛素受体结合部位、葡萄糖灌注率和代谢清除率逐步降低或减少，运动可改善老年人胰岛素反应性，并达到类似年青人水平，运动提高胰岛素活性的同时伴有肌浆膜的葡萄糖转运蛋白4和mRNA增高。此研究揭示了运动改善胰岛素活性的分子学机理。康复运动可使控制较好的Ⅰ型糖尿病(IDDM)的血糖降低并减少胰岛素用量，康复运动改善Ⅱ型糖尿病(NIDDM)体内葡萄糖稳定性并预防心血管并发症。
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有氧和无氧运动都可激活纤溶系统，提高血液纤溶蛋白活性，促进纤溶系统血管型激活剂的释放并降低纤溶抑制剂。不活动的人在进行激烈运动时，血小板激活反应过度，而有体力训练的人进行激烈运动时不产生上述反应。中等量运动训练可使血小板粘滞能力降低和血粘度降低。
2 心脏康复的运动处方
心脏康复的目的是提高心脏病人的功能水平，改变疾病的自然进程，减少发病率和死亡率，提高生活质量。研究证实心脏康复通过降低危险因素、改善生活方式和运动训练等综合方案可以达到心脏康复的目的。
心脏康复的内容包括有处方的运动疗法、心理、营养、教育、职业及社会咨询等。它是通过有医生、护师、物理治疗师、作业治疗师、营养师、心理学家和社会工作者组成的医疗小组为心脏病人提供综合医疗服务，使病人获得正常或接近正常的生活状态。其中运动疗法是心脏康复综合医疗中的核心部分，有处方的康复运动是重要的治疗手段。
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2.1 心脏康复运动方式：
心脏康复运动方式应将改善心肺功能和增进心血管健康的有氧运动，如心肺和局部肌肉的耐力运动、力量和阻力运动、灵活性运动和协调运动等有机结合起来。既往对心脏病人进行紧张有节律的有氧运动研究较成熟，近年来对过去曾认为是心脏病人禁忌的运动如力量、阻力运动也被有选择的编入心脏病康复方案中去，并与等张运动有机结合，循环进行，称为循环训练，这不仅提高心血管功能，还能增强肌力和局部的耐力，对今后从事职业和进行较高度的活动是有利的。研究指出这种康复运动应在心肌梗塞7～8周后进行，首先通过症状限制性运动试验排除禁忌症。运动应是低水平的力量训练，适于临床稳定的低危心脏病人。力量运动在康复方案中占的比例小，宜用心率、心率血压乘积(RPP)来监测力量训练中的心肌耗氧量。力量运动方案在医学监测下进行是安全的，而且经过训练后在一定肌力和静态用力时心脏病人能安全完成职业和业余活动。
由于大部分心脏病人，需要上肢进行日常活动、职业和业余娱乐活动，但不适当的上肢运动易增加摄氧量和诱发缺血发生，故应科学设计上肢运动强度。可采用上肢功率仪测得并计算出理想的靶心率，也可从平板运动或下肢功率自行车测得的靶心率减去10次/分。冠心病人上肢运动负荷为下肢运动负荷的50%。当心脏病人在阻力运动时的最大心率为运动试验测得的最大心率的56%～64%时，便不会引起心律失常、血压异常、ST段压低或心脏症状，阻力训练的长期效果类似正常人。
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2.2 心脏病康复运动的运动强度
运动强度是设计心脏病人运动处方中最重要和困难的部分，所采取的各种定量测定和估计运动强度的方法，取决于康复临床的需要，因人而异，应定期调整和修定。①临床常用的估计方法有Borg的自觉运动强度分级表(RPE)，研究证明RPE与心率、摄氧量、肺通气量和乳酸水平呈线性相关，12～13级相当最大心率的60%，16级相当90%，应在2～16级范围内运动，参加者在训练过程中掌握了心率与RPE之间关系后，可用RPE来调节运动强度；②临床研究发现由最大摄氧量的百分数测得运动强度是不适宜于使用β受体阻滞剂的冠心病人，由于服用β受体阻滞剂的冠心病人其心率与运动强度以及心率与摄氧量不呈线性关系，因此传统用心率估测运动强度往往过高，并不能得出理想的运动强度。<70%最大摄氧量的持续运动时，血中乳酸不增高，肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平，是安全和取得训练效应的运动强度；③无氧阈(AT)，不同个体在同一负荷水平运动时，其AT不同。AT是较安全、标准化和取得运动效应的可靠指标，它是不受主观影响的指标，AT与耐力运动有关，可做为耐力能力和生活质量有用的指标。冠心病人无氧阈值的研究指出，冠心病人在接近AT值时的运动训练可确保训练是有氧的，并能明显改善心肺功能，而不出现高强度的不适感，这样冠心病人以AT值选择运动强度，可从康复运动中受益而不发生心衰。冠心病人的无氧阈值大约为60%最大摄氧量或60%～70%最大心率。
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3 心脏康复的功能评定
电子和计算机技术的进步，为心脏康复的功能评定，提供了较敏感和精确的方法。为了适应心脏康复医学的特殊需要，应经过心脏康复临床的实践，使之不断发展和完善，并日趋规范化。
3.1 心脏康复功能评定分为标准和非标准运动试验
非标准运动试验为标准运动试验的补充，适于不能进行标准运动试验的心脏病人。标准运动试验按测试的仪器分为心电图、超声心动图和气体代谢运动试验；按运动器械不同分为活动平板、功率自行车和上肢功率计试验；运动方案因康复目标不同而异。此外核素应激试验和药物应激试验主要用于冠心病诊断和危险分层。由于价格昂贵、操作复杂和有创等缺点，其应用于心脏康复功能评定的价值尚有疑问。
3.2 心脏康复运动的目的和原则
参加心脏康复运动的受试者大部分心脏病诊断已明确，因此评定的目的不单纯为了临床诊断，目的是从心脏负荷试验中获得的心脏电活动和血液动力学参数，来判断冠状动脉病变的程度、预后，制定合理的运动处方和安全的日常生活活动能力范围，评价康复运动效果，用以指导病人的临床医学处理。此外结合运动超声心动图和气体代谢等指标，评估有氧能力和左心室收缩和舒张功能，以指导心脏康复的临床实践和科研工作。
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心脏康复功能评定的原则：从低强度负荷开始，应包括热身阶段和适当延长的整理阶段，为7～10分钟，如有不正常反应时应延长观察时间。运动强度应逐渐增加，递增幅度不应大。每阶段持续3分钟可使心率、血压和摄氧量等代谢指标达稳定状态，对心脏术后体力较差的病人可进行每分钟递增运动负荷的功率自行车运动，使病人在外周骨骼肌发生疲劳前进行测定，以减少试验后出现明显的疲劳。运动试验方案可根据病情、体能和运动习惯来选择。
3.3 心脏康复功能评定的禁忌症
禁忌症包括急性心肌梗塞、心肌梗塞前期、不稳定心绞痛以及其它系统的急性病等。近来研究认为进行功能评定比不进行者更安全，尤其在从事较大强度职业活动或需要增加运动强度前，可由心脏康复负荷试验决定从事活动的安全范围。稳定的充血性心力衰竭不是禁忌症。尽管快速室性或房性心律失常是试验的禁尽症，但对安静时有早搏或二联律而在运动中减少的心律失常病人在制定运动处方前进行试验是必要的，因为这可了解康复运动中的危险性。急性心血管意外后早期心脏康复负荷试验的参加者应是早期进行康复运动方案的病人，只能进行个人卫生活动的病人不宜参加早期的心脏负荷试验。一般进行试验的时机应在病后4～8周，且病人急于要求恢复工作或为了改善心血管功能和耐力的目的，要加入较强的运动方案时，才有必要进行心脏负荷试验。推荐的试验方案有选自“Stress Testing”的新运动试验，其每等级MET为0.5，持续时间为2分钟，第3阶段相当Bruce方案的第1阶段。
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3.4 心脏康复运动中气体代谢的特点
在运动时气体运送的过程中心血管系统起重要的作用。可采用包括气体代谢自动分析系统和12导心电图的运动心肺功能测定仪测定、评估康复运动的反应，较准确地测定康复运动强度的安全理想范围。主要指标有心率储备、摄氧量、氧脉搏、功能性有氧损害能力、无氧阈、呼吸储备、通气量和呼吸交换率等。心脏病人因心肌缺血、损伤或梗死等病变不能达到极量运动，但可达临床的最高水平，即由摄氧量峰值(peak V*O2)来表示心脏病人的最大有氧能力。心脏负荷运动中的气体代谢特点有：心脏病人达最大运动时摄氧量上升缓慢，最大摄氧量较低；由于低心输出量，心率代偿反应性加快；AT低，低水平运动时有乳酸堆积，AT提前出现，在较低水平运动时出现代谢性酸中毒；氧脉搏低，有训练的人氧脉搏高于无训练的人，心肌梗塞或左心功能差的病人，最大氧脉搏比预计值低。最大运动时的V*O2与运动负荷的比值降低说明运动中能量供给以无氧成分为主和氧的运送受限。
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4 心脏康复方案
4.1 住院期康复方案
自70年代Wenger创立了第1期心脏康复方案即住院期心脏康复方案以来，已推广应用于临床。随着70年代后临床心血管疾病的诊断水平、药物治疗、手术及介入性治疗技术的发展，及急性心血管意外(如急性心肌梗塞)住院期的缩短、预后的改善和生活质量的提高，住院期康复方案推荐为三阶段的康复方案：①冠心病监护室(CCU)或(ICU)阶段：为低强度运动(1～2METs)，心率不超过安静心率加20～30次/分或15～20次/分(服用β受体阻滞剂)，RPE<12～13，无症状及心律失常出现，血压轻度增加，血压降低<10～15mmHg；ST段偏移幅度无变化；②病房阶段：运动强度渐增至2～3METs，有节律的低强度运动，除步行和上下楼梯外，还可进行按METs值设计的运动强度递增的体操运动方案和踏车运动；③出院前阶段：此时的运动方案是为出院后在家中进行日常生活活动作准备，并根据病人康复运动水平选择出院前的评定方法。
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4.2 出院期的康复方案
危险分层的理论研究不仅是心血管治疗的基础，而且成为实施康复运动方案的参考标准。出院期康复方案是依据危险分层将病人分为低、中和高危险分层。
低危病人不需要心电图监测，中危仅需间断心电图监测，高危病人必须进行连续性的心电图监测。
低危病人康复运动进展速度快，运动强度增加较快，最后进入高强度康复运动组。康复运动的效应包括心理平衡、心脏储备能力和有氧能力改善，以及训练形态学改变。高危病人在监测下进行低强度康复运动，进展速度慢，出现的康复运动效应为心理平衡、局部肌肉耐力、协调和灵活性改善，但无训练的形态学改变。
4.3 冠心病介入性治疗后康复运动
近20年来发展了以导管技术为基础的介入性心脏病学，并已形成了一门重要学科。PTCA已被广泛应用于冠心病的治疗中，由于它是非手术性的冠脉狭窄再通术，多支血管PTCA可使患者免受开胸手术如冠状动脉旁路移植术。因此PTCA发展迅速，但术后再狭窄的发生是影响远期疗效的主要原因，虽然为弥补PTCA术的不足开展了冠脉内支架植入，但预防再狭窄发生仍是当前研究的热点课题。心脏康复运动有改善冠状循环、维持冠脉的通畅和延缓冠脉病变进展的作用，因此随着心脏介入性医疗的普及，心脏康复也开展了适应这门新兴学科的康复医疗。
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术后无下列合并症者为心脏介入性治疗后康复运动的适应症：冠状动脉撕裂和夹层形成、急性血管闭塞、心律失常、急性心衰和不稳定心绞痛等。
康复方案的特点
(1)CCU：术后病人在抗凝治疗中，康复运动中应注意有无出血、足背动脉搏动和血压下降、心律失常等。
(2)制定康复方案的指标：①根据冠状动脉病变的主要特征如病变范围、闭塞程度、位置、血管病变有无累及大分支以及手术成功率分为A、B、C三型；②是否伴有心肌梗塞；③心脏功能容量；④年龄。依据以上指标将病人分为低、中和高运动强度康复组。如病变为A型、年龄较轻、不合并心肌梗塞、心脏功能容量>5MEs及手术成功者，则冠脉再通，病情恢复较快，体能迅速恢复。
(3)为了预防再狭窄和保持术后冠脉通畅，长期坚持康复运动是必要的，出院后定期进行康复评定可监测再狭窄发生的可能性。
21世纪心脏康复的展望
(1)老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变。要求康复医生有处理多系统疾病的能力，帮助他们回归社会；(2)心脏康复医学是一门发展中的科学，它的理论与实践处于起步阶段。为适应心血管医学发展，应加强基础理论与临床的研究，加强非选择性，随机化和有对照的研究工作。心脏康复评定不同于一般心脏病诊断方法，需要建立一个公认的标准化的评价指标；(3)心脏康复医学必须在现代心血管临床医学、运动生理学和康复医学等领域较宽广和踏实的基础上，才能丰富和发展自身的学科。■, 百拇医药
单位：张宝慧(北京医科大学第三医院康复医学中心，北京市，100083)
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心血管康复医学杂志000168
本世纪40年代，Levin和Lown提出急性心肌梗塞早期活动疗法，对长期严格卧床提出了疑问。到70年代，急性心肌梗塞早期运动治疗在英、美等国掀起了研究热潮，此期间Wenger作了大量系统的工作，发展了急性心肌梗塞第一期康复方案。70年代心脏康复医学的发展被称为心血管医学发展史的里程碑。90年代形成的综合性心脏康复方案，成为心血管疾病医疗的组成部分。
心血管疾病是工业发达国家发病率和死亡率较高的疾病，也是发展中国家正在面临的健康问题。心脏康复在近代心血管疾病预防和治疗中占有一定位置，也是康复医学重要的组成部分。
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1 心脏康复运动的机理研究
心脏康复运动对于心血管疾病的预防和治疗作用的机理研究，已从整体、器官、细胞和分子水平开展。
1.1 冠心病康复运动与心脏功能的适应性改变
关于冠心病康复运动改善心脏功能的研究，已开展了大量的人体研究和动物实验，证实了康复运动产生的心血管适应性变化主要是周围或系统循环的训练效应。从中心性效应的研究中，发现康复运动逆转心肌负性变速作用，是由于左心室肌球蛋白同功酶从慢型即低活性的三磷酸腺苷酶V2和V3型转变成快型即高活性的三磷酸腺苷酶V1型，使心肌纤维缩短速度加快，从而逆转了降低的最大心率。
1.2 心脏康复运动对冠状动脉的影响
采用组织学方法和血管造影技术，研究了运动引起大鼠、猴和人类冠状动脉结构和功能变化。冠状动脉结构变化表现在近端冠状动脉增粗、冠状动脉横切面积加大；有创研究发现康复运动后冠状动脉侧支循环血流明显增加，血管狭窄后再进行运动，其冠状动脉侧支血管生长最明显。运动改善冠状动脉扩张的能力比冠状动脉解剖结构更为重要，通过调节了大冠状血管和冠状动脉内皮功能，增加了血流和血管的储备能力。
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1.3 康复运动和低脂饮食可延缓冠状动脉粥样硬化的发生与发展
有文献报告将受试者分为对照组和实验组，两组年龄、性别、临床诊断和实验检查无明显差异。实验组采取规则康复运动和低脂饮食。一年后对两组进行冠状动脉形态学和心脏灌注的研究，发现实验组有病变的冠状动脉直径减少、损害程度减轻，与对照组比有明显差异。伴随冠状动脉病变减轻，体力工作能力(PWC)改善，心肌耗氧量降低，血总胆固醇和甘油三酯明显降低，运动应激引起的心肌缺血减少。
1.4 康复运动有利于保持冠脉的通畅、改善冠脉再通
文献报道心绞痛和陈旧心肌梗塞的病人，冠状动脉造影显示，经皮冠状动脉内血管成形术(PTCA)术前、后即刻冠状动脉狭窄的程度相似，术后进行有氧运动13周后重复造影，发现康复运动组冠脉狭窄率较对照组明显减少。另有文献研究了在年龄、心肌梗塞部位、心功能和冠脉受累相似条件下，冠脉溶栓后进行康复运动者冠脉通畅程度有明显好转，提示了早期康复运动能提高冠心病急性病变时冠脉溶栓的成功率。
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1.5 运动引起冠状血管调节能力的适应性变化
当前研究重点主要侧重于血管活性物质参与的反应，如内皮介导的血管调节和内皮及平滑肌细胞钙离子的调节等，血管内皮细胞产生的血管收缩因子和舒张因子在正常情况下处于平衡状态，高血压、冠心病人处于失平衡，运动训练可使失平衡达到新的平衡，这是当前运动防治冠心病分子生物学机理研究的进展之一。
1.6 运动降低冠心病危险因素的研究
高脂血症是动脉硬化的重要因素之一，适当运动通过改善脂质代谢而预防、治疗高脂血症。近年来从分子水平如载脂蛋白基因表达和低密度脂蛋白受体等研究了有处方的运动影响脂代谢的机理，发现有氧运动降低血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白浓度，使载脂蛋白ApoB浓度降低。
从40岁开始，随着增龄糖耐量、胰岛素敏感性、胰岛素受体结合部位、葡萄糖灌注率和代谢清除率逐步降低或减少，运动可改善老年人胰岛素反应性，并达到类似年青人水平，运动提高胰岛素活性的同时伴有肌浆膜的葡萄糖转运蛋白4和mRNA增高。此研究揭示了运动改善胰岛素活性的分子学机理。康复运动可使控制较好的Ⅰ型糖尿病(IDDM)的血糖降低并减少胰岛素用量，康复运动改善Ⅱ型糖尿病(NIDDM)体内葡萄糖稳定性并预防心血管并发症。
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有氧和无氧运动都可激活纤溶系统，提高血液纤溶蛋白活性，促进纤溶系统血管型激活剂的释放并降低纤溶抑制剂。不活动的人在进行激烈运动时，血小板激活反应过度，而有体力训练的人进行激烈运动时不产生上述反应。中等量运动训练可使血小板粘滞能力降低和血粘度降低。
2 心脏康复的运动处方
心脏康复的目的是提高心脏病人的功能水平，改变疾病的自然进程，减少发病率和死亡率，提高生活质量。研究证实心脏康复通过降低危险因素、改善生活方式和运动训练等综合方案可以达到心脏康复的目的。
心脏康复的内容包括有处方的运动疗法、心理、营养、教育、职业及社会咨询等。它是通过有医生、护师、物理治疗师、作业治疗师、营养师、心理学家和社会工作者组成的医疗小组为心脏病人提供综合医疗服务，使病人获得正常或接近正常的生活状态。其中运动疗法是心脏康复综合医疗中的核心部分，有处方的康复运动是重要的治疗手段。
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2.1 心脏康复运动方式：
心脏康复运动方式应将改善心肺功能和增进心血管健康的有氧运动，如心肺和局部肌肉的耐力运动、力量和阻力运动、灵活性运动和协调运动等有机结合起来。既往对心脏病人进行紧张有节律的有氧运动研究较成熟，近年来对过去曾认为是心脏病人禁忌的运动如力量、阻力运动也被有选择的编入心脏病康复方案中去，并与等张运动有机结合，循环进行，称为循环训练，这不仅提高心血管功能，还能增强肌力和局部的耐力，对今后从事职业和进行较高度的活动是有利的。研究指出这种康复运动应在心肌梗塞7～8周后进行，首先通过症状限制性运动试验排除禁忌症。运动应是低水平的力量训练，适于临床稳定的低危心脏病人。力量运动在康复方案中占的比例小，宜用心率、心率血压乘积(RPP)来监测力量训练中的心肌耗氧量。力量运动方案在医学监测下进行是安全的，而且经过训练后在一定肌力和静态用力时心脏病人能安全完成职业和业余活动。
由于大部分心脏病人，需要上肢进行日常活动、职业和业余娱乐活动，但不适当的上肢运动易增加摄氧量和诱发缺血发生，故应科学设计上肢运动强度。可采用上肢功率仪测得并计算出理想的靶心率，也可从平板运动或下肢功率自行车测得的靶心率减去10次/分。冠心病人上肢运动负荷为下肢运动负荷的50%。当心脏病人在阻力运动时的最大心率为运动试验测得的最大心率的56%～64%时，便不会引起心律失常、血压异常、ST段压低或心脏症状，阻力训练的长期效果类似正常人。
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2.2 心脏病康复运动的运动强度
运动强度是设计心脏病人运动处方中最重要和困难的部分，所采取的各种定量测定和估计运动强度的方法，取决于康复临床的需要，因人而异，应定期调整和修定。①临床常用的估计方法有Borg的自觉运动强度分级表(RPE)，研究证明RPE与心率、摄氧量、肺通气量和乳酸水平呈线性相关，12～13级相当最大心率的60%，16级相当90%，应在2～16级范围内运动，参加者在训练过程中掌握了心率与RPE之间关系后，可用RPE来调节运动强度；②临床研究发现由最大摄氧量的百分数测得运动强度是不适宜于使用β受体阻滞剂的冠心病人，由于服用β受体阻滞剂的冠心病人其心率与运动强度以及心率与摄氧量不呈线性关系，因此传统用心率估测运动强度往往过高，并不能得出理想的运动强度。<70%最大摄氧量的持续运动时，血中乳酸不增高，肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平，是安全和取得训练效应的运动强度；③无氧阈(AT)，不同个体在同一负荷水平运动时，其AT不同。AT是较安全、标准化和取得运动效应的可靠指标，它是不受主观影响的指标，AT与耐力运动有关，可做为耐力能力和生活质量有用的指标。冠心病人无氧阈值的研究指出，冠心病人在接近AT值时的运动训练可确保训练是有氧的，并能明显改善心肺功能，而不出现高强度的不适感，这样冠心病人以AT值选择运动强度，可从康复运动中受益而不发生心衰。冠心病人的无氧阈值大约为60%最大摄氧量或60%～70%最大心率。
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3 心脏康复的功能评定
电子和计算机技术的进步，为心脏康复的功能评定，提供了较敏感和精确的方法。为了适应心脏康复医学的特殊需要，应经过心脏康复临床的实践，使之不断发展和完善，并日趋规范化。
3.1 心脏康复功能评定分为标准和非标准运动试验
非标准运动试验为标准运动试验的补充，适于不能进行标准运动试验的心脏病人。标准运动试验按测试的仪器分为心电图、超声心动图和气体代谢运动试验；按运动器械不同分为活动平板、功率自行车和上肢功率计试验；运动方案因康复目标不同而异。此外核素应激试验和药物应激试验主要用于冠心病诊断和危险分层。由于价格昂贵、操作复杂和有创等缺点，其应用于心脏康复功能评定的价值尚有疑问。
3.2 心脏康复运动的目的和原则
参加心脏康复运动的受试者大部分心脏病诊断已明确，因此评定的目的不单纯为了临床诊断，目的是从心脏负荷试验中获得的心脏电活动和血液动力学参数，来判断冠状动脉病变的程度、预后，制定合理的运动处方和安全的日常生活活动能力范围，评价康复运动效果，用以指导病人的临床医学处理。此外结合运动超声心动图和气体代谢等指标，评估有氧能力和左心室收缩和舒张功能，以指导心脏康复的临床实践和科研工作。
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心脏康复功能评定的原则：从低强度负荷开始，应包括热身阶段和适当延长的整理阶段，为7～10分钟，如有不正常反应时应延长观察时间。运动强度应逐渐增加，递增幅度不应大。每阶段持续3分钟可使心率、血压和摄氧量等代谢指标达稳定状态，对心脏术后体力较差的病人可进行每分钟递增运动负荷的功率自行车运动，使病人在外周骨骼肌发生疲劳前进行测定，以减少试验后出现明显的疲劳。运动试验方案可根据病情、体能和运动习惯来选择。
3.3 心脏康复功能评定的禁忌症
禁忌症包括急性心肌梗塞、心肌梗塞前期、不稳定心绞痛以及其它系统的急性病等。近来研究认为进行功能评定比不进行者更安全，尤其在从事较大强度职业活动或需要增加运动强度前，可由心脏康复负荷试验决定从事活动的安全范围。稳定的充血性心力衰竭不是禁忌症。尽管快速室性或房性心律失常是试验的禁尽症，但对安静时有早搏或二联律而在运动中减少的心律失常病人在制定运动处方前进行试验是必要的，因为这可了解康复运动中的危险性。急性心血管意外后早期心脏康复负荷试验的参加者应是早期进行康复运动方案的病人，只能进行个人卫生活动的病人不宜参加早期的心脏负荷试验。一般进行试验的时机应在病后4～8周，且病人急于要求恢复工作或为了改善心血管功能和耐力的目的，要加入较强的运动方案时，才有必要进行心脏负荷试验。推荐的试验方案有选自“Stress Testing”的新运动试验，其每等级MET为0.5，持续时间为2分钟，第3阶段相当Bruce方案的第1阶段。
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3.4 心脏康复运动中气体代谢的特点
在运动时气体运送的过程中心血管系统起重要的作用。可采用包括气体代谢自动分析系统和12导心电图的运动心肺功能测定仪测定、评估康复运动的反应，较准确地测定康复运动强度的安全理想范围。主要指标有心率储备、摄氧量、氧脉搏、功能性有氧损害能力、无氧阈、呼吸储备、通气量和呼吸交换率等。心脏病人因心肌缺血、损伤或梗死等病变不能达到极量运动，但可达临床的最高水平，即由摄氧量峰值(peak V*O2)来表示心脏病人的最大有氧能力。心脏负荷运动中的气体代谢特点有：心脏病人达最大运动时摄氧量上升缓慢，最大摄氧量较低；由于低心输出量，心率代偿反应性加快；AT低，低水平运动时有乳酸堆积，AT提前出现，在较低水平运动时出现代谢性酸中毒；氧脉搏低，有训练的人氧脉搏高于无训练的人，心肌梗塞或左心功能差的病人，最大氧脉搏比预计值低。最大运动时的V*O2与运动负荷的比值降低说明运动中能量供给以无氧成分为主和氧的运送受限。
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4 心脏康复方案
4.1 住院期康复方案
自70年代Wenger创立了第1期心脏康复方案即住院期心脏康复方案以来，已推广应用于临床。随着70年代后临床心血管疾病的诊断水平、药物治疗、手术及介入性治疗技术的发展，及急性心血管意外(如急性心肌梗塞)住院期的缩短、预后的改善和生活质量的提高，住院期康复方案推荐为三阶段的康复方案：①冠心病监护室(CCU)或(ICU)阶段：为低强度运动(1～2METs)，心率不超过安静心率加20～30次/分或15～20次/分(服用β受体阻滞剂)，RPE<12～13，无症状及心律失常出现，血压轻度增加，血压降低<10～15mmHg；ST段偏移幅度无变化；②病房阶段：运动强度渐增至2～3METs，有节律的低强度运动，除步行和上下楼梯外，还可进行按METs值设计的运动强度递增的体操运动方案和踏车运动；③出院前阶段：此时的运动方案是为出院后在家中进行日常生活活动作准备，并根据病人康复运动水平选择出院前的评定方法。
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4.2 出院期的康复方案
危险分层的理论研究不仅是心血管治疗的基础，而且成为实施康复运动方案的参考标准。出院期康复方案是依据危险分层将病人分为低、中和高危险分层。
低危病人不需要心电图监测，中危仅需间断心电图监测，高危病人必须进行连续性的心电图监测。
低危病人康复运动进展速度快，运动强度增加较快，最后进入高强度康复运动组。康复运动的效应包括心理平衡、心脏储备能力和有氧能力改善，以及训练形态学改变。高危病人在监测下进行低强度康复运动，进展速度慢，出现的康复运动效应为心理平衡、局部肌肉耐力、协调和灵活性改善，但无训练的形态学改变。
4.3 冠心病介入性治疗后康复运动
近20年来发展了以导管技术为基础的介入性心脏病学，并已形成了一门重要学科。PTCA已被广泛应用于冠心病的治疗中，由于它是非手术性的冠脉狭窄再通术，多支血管PTCA可使患者免受开胸手术如冠状动脉旁路移植术。因此PTCA发展迅速，但术后再狭窄的发生是影响远期疗效的主要原因，虽然为弥补PTCA术的不足开展了冠脉内支架植入，但预防再狭窄发生仍是当前研究的热点课题。心脏康复运动有改善冠状循环、维持冠脉的通畅和延缓冠脉病变进展的作用，因此随着心脏介入性医疗的普及，心脏康复也开展了适应这门新兴学科的康复医疗。
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术后无下列合并症者为心脏介入性治疗后康复运动的适应症：冠状动脉撕裂和夹层形成、急性血管闭塞、心律失常、急性心衰和不稳定心绞痛等。
康复方案的特点
(1)CCU：术后病人在抗凝治疗中，康复运动中应注意有无出血、足背动脉搏动和血压下降、心律失常等。
(2)制定康复方案的指标：①根据冠状动脉病变的主要特征如病变范围、闭塞程度、位置、血管病变有无累及大分支以及手术成功率分为A、B、C三型；②是否伴有心肌梗塞；③心脏功能容量；④年龄。依据以上指标将病人分为低、中和高运动强度康复组。如病变为A型、年龄较轻、不合并心肌梗塞、心脏功能容量>5MEs及手术成功者，则冠脉再通，病情恢复较快，体能迅速恢复。
(3)为了预防再狭窄和保持术后冠脉通畅，长期坚持康复运动是必要的，出院后定期进行康复评定可监测再狭窄发生的可能性。
21世纪心脏康复的展望
(1)老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变。要求康复医生有处理多系统疾病的能力，帮助他们回归社会；(2)心脏康复医学是一门发展中的科学，它的理论与实践处于起步阶段。为适应心血管医学发展，应加强基础理论与临床的研究，加强非选择性，随机化和有对照的研究工作。心脏康复评定不同于一般心脏病诊断方法，需要建立一个公认的标准化的评价指标；(3)心脏康复医学必须在现代心血管临床医学、运动生理学和康复医学等领域较宽广和踏实的基础上，才能丰富和发展自身的学科。■, 百拇医药