肛门括约肌成形术后排便反射的康复协调训练
作者：刘延锦 屈清荣 王云霞
单位：刘延锦(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)；屈清荣(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)；王云霞(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：
现代康复9904071 胆门直肠畸形术后大便失禁是一个比较复杂的问题，虽然国内外治疗方法较多，但有时效果并不理想。本院近年来采用盆底加强，肛门括约肌成形术治疗小儿大便失禁12例，取得满意疗效，术后进行康复协调训练是重要的治疗措施，在促使患儿尽快恢复排便反射，提高其生活质量方面起着不容忽视的作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中男10例，女2例。年龄6～12岁。肛门闭锁11例，巨结肠1例。9例行腹会阴肛门成形术，2例行会阴肛门成形术，1例巨结肠根治术。术前会阴部检查：肛门哆开，直肠粘膜不同程度外翻，肛门括约肌松弛，收缩无力，无便意，经常严重的污粪或稀便时不能控制。
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1.2 手术方法 游离股薄肌，将股薄肌围绕肛门周围的隧道环绕一周，固定在对侧坐骨结界处。然后在双侧股骨小转子处切断髂腰肌肌腱止端，在盆腔内将断端提出，双侧肌腱断头缝合固定，在会阴体切一小口，由此穿两根丝线与双侧肌腱固定，再将盆底肌肉和直肠上提与双侧髂腰肌肌腱间断缝合固定。
1.3 对象选择 完全性大便失禁，肛门功能综合评分低于2分者。肛门口松弛，粘膜外翻，肛门收缩无力，盆底下垂，会阴体低于双侧坐骨结节连线。患儿智力发育正常，能配合术后康复协调训练者。
1.4 随访结果 本组术后随访最短4个月，最长4a，肛门括约肌收缩力增强，排便功能明显改善，肛门口基本闭合或明显缩小，粘膜外翻明显缩小或消失，便意正常，干便时能控制。其中9例没有污粪，2例稀便时有污粪，1例污粪。肛门功能评分8例为6分，排便与正常人一样；3例为5分，排便接近正常人;1例2分，效果较差。
2 康复协调训练
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2.1 定期扩肛 术后2周左右开始扩肛，1次/d，持续2周改为隔日一次至排便基本正常，以后每周一次，持续半年以上。
2.2 有规律的锻炼腹肌 术后2周开始有规律的锻练腹肌，每d练习4～6次，呼气时收缩腹肌，保留3s，吸气时放松，照此类推，每次坚持收缩10下左右。
2.3 移植肌肉功能锻练 术后3周可开始移植肌肉功能锻练。本组随访结果表明：术后2个月内肛门功能逐渐恢复正常，但移植肌肉功能锻练要坚持半年以上，以巩固疗效，具体锻练方法如下。
2.3.1 仰卧起坐 患儿仰卧于床，按住其双下肢，令坐起，再逐渐平卧，重复。
2.3.2 直腿抬高 患儿双下肢并拢，直腿逐渐抬高至与躯干呈90°角，再逐渐放平，重复。
2.3.3 并膝并腿 患儿屈髋屈膝平卧于床，两膝分开，按住其两膝，令患儿凭膝对抗外力，反复重复。
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2.3.4 患儿屈髓膝平卧于床，抬臀直髋，弓背挺腹，放下再重复。
2.4 排便反射训练 患儿术后出现最早的排便信号有：肛门有胀感，出现便意，排便时会阴感到有力，可感到肛门排气。为训练患儿规律性排便，建立大脑皮层定时排便反射，要注意让患儿养成定时排便的习惯，排便时间一般选择在每d早饭或晚饭后，每d1～2次。
3 讨论
排便是一种复杂的神经反射活动，与盆底、肛门直肠肌肉的协调有直接关系。正常儿童，当直肠充满大便时，直肠腹部便意感经大脑皮层和腰骶部脊髓神经的反射活动，引起盆底肌肉、直肠收缩、括约肌松弛，使粪便排出。直肠、肛门畸形术后引起盆底肌肉瘫痪、盆底下垂，排便时异常摆动。肛门松弛、呈哆开，直肠内空虚，使肛门括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌的协同作用发生障碍。当腹压增加时，盆底向下凸出，出现异常摆动，不能将粪便排出体外，而存积于直肠内，导致便秘。肛门松弛、哆开状，经常造成污粪，稀便时不能上提收缩，导致失禁[王家祥,范应中,杨合英,等.双侧髂腰肌加强盆底肌治疗小儿神经源性大便失禁.中华小儿外科杂志,1996,17(1)：23]。
患儿因自幼没有便意，没有排便和控制的体验，主动的缩肛提肛训练比较困难。扩肛可刺激直肠和盆底肌，引起盆底肌和肛门括约肌的收缩；还可以防止因切口瘢痕挛缩导致的肛门狭窄，保证手术治疗的效果。有规律的收缩腹肌，可增加腹压，促使粪便排出。仰卧起坐、直腿抬高、并膝并腿属盆底肌的协同共济肌与毗邻肌的诱导训练，这是基于生活中人们经常出现的腹压增高，同时盆底肌和肛门括约肌又非常协调地收缩，即共济协调反射。抬臀弓背运动则是利用臀中肌收缩引发毗邻的、有同源神经支配的括约肌的收缩。而训练患儿定时排便，是促使大脑皮层尽快建立定时排便反射信号的主要训练途径。
(收稿日期：1998-08-20), 百拇医药
单位：刘延锦(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)；屈清荣(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)；王云霞(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：
现代康复9904071 胆门直肠畸形术后大便失禁是一个比较复杂的问题，虽然国内外治疗方法较多，但有时效果并不理想。本院近年来采用盆底加强，肛门括约肌成形术治疗小儿大便失禁12例，取得满意疗效，术后进行康复协调训练是重要的治疗措施，在促使患儿尽快恢复排便反射，提高其生活质量方面起着不容忽视的作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中男10例，女2例。年龄6～12岁。肛门闭锁11例，巨结肠1例。9例行腹会阴肛门成形术，2例行会阴肛门成形术，1例巨结肠根治术。术前会阴部检查：肛门哆开，直肠粘膜不同程度外翻，肛门括约肌松弛，收缩无力，无便意，经常严重的污粪或稀便时不能控制。
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1.2 手术方法 游离股薄肌，将股薄肌围绕肛门周围的隧道环绕一周，固定在对侧坐骨结界处。然后在双侧股骨小转子处切断髂腰肌肌腱止端，在盆腔内将断端提出，双侧肌腱断头缝合固定，在会阴体切一小口，由此穿两根丝线与双侧肌腱固定，再将盆底肌肉和直肠上提与双侧髂腰肌肌腱间断缝合固定。
1.3 对象选择 完全性大便失禁，肛门功能综合评分低于2分者。肛门口松弛，粘膜外翻，肛门收缩无力，盆底下垂，会阴体低于双侧坐骨结节连线。患儿智力发育正常，能配合术后康复协调训练者。
1.4 随访结果 本组术后随访最短4个月，最长4a，肛门括约肌收缩力增强，排便功能明显改善，肛门口基本闭合或明显缩小，粘膜外翻明显缩小或消失，便意正常，干便时能控制。其中9例没有污粪，2例稀便时有污粪，1例污粪。肛门功能评分8例为6分，排便与正常人一样；3例为5分，排便接近正常人;1例2分，效果较差。
2 康复协调训练
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2.1 定期扩肛 术后2周左右开始扩肛，1次/d，持续2周改为隔日一次至排便基本正常，以后每周一次，持续半年以上。
2.2 有规律的锻炼腹肌 术后2周开始有规律的锻练腹肌，每d练习4～6次，呼气时收缩腹肌，保留3s，吸气时放松，照此类推，每次坚持收缩10下左右。
2.3 移植肌肉功能锻练 术后3周可开始移植肌肉功能锻练。本组随访结果表明：术后2个月内肛门功能逐渐恢复正常，但移植肌肉功能锻练要坚持半年以上，以巩固疗效，具体锻练方法如下。
2.3.1 仰卧起坐 患儿仰卧于床，按住其双下肢，令坐起，再逐渐平卧，重复。
2.3.2 直腿抬高 患儿双下肢并拢，直腿逐渐抬高至与躯干呈90°角，再逐渐放平，重复。
2.3.3 并膝并腿 患儿屈髋屈膝平卧于床，两膝分开，按住其两膝，令患儿凭膝对抗外力，反复重复。
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2.3.4 患儿屈髓膝平卧于床，抬臀直髋，弓背挺腹，放下再重复。
2.4 排便反射训练 患儿术后出现最早的排便信号有：肛门有胀感，出现便意，排便时会阴感到有力，可感到肛门排气。为训练患儿规律性排便，建立大脑皮层定时排便反射，要注意让患儿养成定时排便的习惯，排便时间一般选择在每d早饭或晚饭后，每d1～2次。
3 讨论
排便是一种复杂的神经反射活动，与盆底、肛门直肠肌肉的协调有直接关系。正常儿童，当直肠充满大便时，直肠腹部便意感经大脑皮层和腰骶部脊髓神经的反射活动，引起盆底肌肉、直肠收缩、括约肌松弛，使粪便排出。直肠、肛门畸形术后引起盆底肌肉瘫痪、盆底下垂，排便时异常摆动。肛门松弛、呈哆开，直肠内空虚，使肛门括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌的协同作用发生障碍。当腹压增加时，盆底向下凸出，出现异常摆动，不能将粪便排出体外，而存积于直肠内，导致便秘。肛门松弛、哆开状，经常造成污粪，稀便时不能上提收缩，导致失禁[王家祥,范应中,杨合英,等.双侧髂腰肌加强盆底肌治疗小儿神经源性大便失禁.中华小儿外科杂志,1996,17(1)：23]。
患儿因自幼没有便意，没有排便和控制的体验，主动的缩肛提肛训练比较困难。扩肛可刺激直肠和盆底肌，引起盆底肌和肛门括约肌的收缩；还可以防止因切口瘢痕挛缩导致的肛门狭窄，保证手术治疗的效果。有规律的收缩腹肌，可增加腹压，促使粪便排出。仰卧起坐、直腿抬高、并膝并腿属盆底肌的协同共济肌与毗邻肌的诱导训练，这是基于生活中人们经常出现的腹压增高，同时盆底肌和肛门括约肌又非常协调地收缩，即共济协调反射。抬臀弓背运动则是利用臀中肌收缩引发毗邻的、有同源神经支配的括约肌的收缩。而训练患儿定时排便，是促使大脑皮层尽快建立定时排便反射信号的主要训练途径。
(收稿日期：1998-08-20), 百拇医药