中西医结合治疗合胞病毒肺炎的临床、病理及发病机制研究
作者：阎田玉 周光延 龚明敏 宗平平 侯安存 吕启圣 赵慧芬 胡淑德 孙本韬 郑企静 刘玉华
单位：阎田玉 周光延 龚明敏 宗平平 侯安存 吕启圣 赵慧芬 胡淑德 郑企静 刘玉华，北京友谊医院，北京 100050；孙本韬，山西医学院电镜室，山西 太原 030001
关键词：肺炎，合胞病毒；中西医结合疗法；流行病学特征；血瘀证；活血化瘀法
中国中西医结合急救杂志991103 摘要：目的：探讨合胞病毒(RSV)肺炎的临床流行病学特征、病理改变及发病机制，总结中西医结合治疗效果。方法：回顾性总结1981～1990年收治的2 245例肺炎病例，对其进行病原学检测及辨证分型治疗。结果：①RSV肺炎738例(32.9%)，1981～1985年平均28.7%，1986～1990年平均35.8%，有上升趋势，且每2～3年有一高峰；其流行病学特征基本可以反映北京地区RSV肺炎发病情况。②对10年间资料完整的623例RSV肺炎进行分析显示其临床特点为年龄小(6个月以内者占40%～50%)，发病2～3日达病程极期，喘憋较重，缺氧较明显。根据临床表现可分为喘息型和非喘息型，随访235例发现喘息型RSV肺炎组继发哮喘明显高于非喘息型组。③根据RSV肺炎临床表现，按中医血瘀辨证分为4型并制定不同方剂治疗，仅有1例死亡，其余患儿痊愈和好转。④对RSV肺炎血瘀证实质进行的研究发现，患儿甲皱微循环和舌质、舌苔有不同程度的异常，甲皱微循环障碍明显者弥散性血管内凝血(DIC)各项指标异常明显，红细胞变形能力随肺炎的恢复而提高至正常。⑤RSV肺炎时机体的免疫功能下降。⑥RSV肺炎模型小鼠感染第5日肺脏在细支气管和肺泡病变达到高峰，第8日病变减轻，坏死细胞周围大量嗜酸细胞及肥大细胞浸润呈爆炸式脱颗粒，并释放出颗粒分布在周围组织。结论：活血化瘀药物治疗RSV肺炎可明显提高疗效，化瘀汤剂、当归注射液及莪术静脉注射液均有改善肺微循环、增加肺毛细血管灌注、改善缺氧、防治血小板聚集，从而防止DIC发生，减轻肺泡毛细血管损伤的作用，莪术同时具有抑制RSV的作用，嗜酸细胞脱颗粒释放出的4种细胞毒蛋白造成的肺组织损害是喘息的重要病理机制之一。
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中图分类号：R563.1 文献标识码：A 文章编号：1008-9691(1999)11-0489-04
Studies on clinics,pathology,and mechanisms of treatment with integrated traditional Chinese medicine and western medicine for respiratory syncytical virus pneumonia
YAN Tian-yu,ZHOU Guang-yan,GONG Ming-min,et al.
Beijing Friendship Hospital,Beijing 100050
Abstract:Objective:To investigate the clinically epidemiologic characteristics,pathologic changes,and pathogenetic mechanisms of respiratory syncytical virus(RSV) pneumonia and to summarize the curative efficacy.Methods:2 245 cases with pneumonia who were admitted from 1981 to 1990 were summarized retrospectively and treated with syndrome differ classification(辨证分型).The aetiology was examined.Results:①There were 738 cases with RSV pneumonia (32.9%) from 1981 to 1985 (28.7%) and from 1986 to 1990(35.8%).It appeared to have a ascending tendency and there was a peak every 2-3 years.The epidemiologic characteristics could basically reflect the pathogenetic conditions in Beijin area.②During 10-year period 623 cases with RSV pneumonia having intact materials were analysed and the results showed that the clinical characteristics were following:the age was younger (40%-50% less than 6 months),the extreme phase of disease course was reached within 2-3 days,wheeze and dyspnea were severe,lacking oxygen was obvious.Based on clinical presentations RSV pneumonia was divided into asthmatic and non-asthmatic type.According to follow-up 235 cases asthmatic type was more than non-asthmatic type significantly.③On the basis of its features RSV pneumonia could be divided into four groups and treated with different decoctions obeying syndrome differ blood stasis(血瘀辨证) in traditional Chinese medicine.Only was died one case but all other cases were cured or improved.④The research on essense of blood stasis symptom complex of RSV pneumonia found that there were some abnormalities at a different degree in nail microcirculation,tongue proper,and tongue coating of ill infants.The more disturbances of nail microcirculation were obvious the more disturbances of diffuse intravascular coagulation(DIC) parameters were obvious.As the pneumonia was recovery the deformed ability of red blood cell(RBC) was elevated to normal.⑤In patients with RSV pneumonia the immune functions of bodies were depressed.⑥In animal model of mice with RSV pneumonia the pathologic changes of pulmonary bronchi and alveali reached peak on the fifth day and alleviated on the eight day.Around the necrotic cells there was a infiltration of a great deal of eosinophils and cells which emerged explosive degranules.A large number of granules were released and distributed round tissues.Conclusions:The herbs of removing blood stasis and promoting circulation (活血化瘀) treating RSV pneumonia are able to elevate the curative efficiency.The decoctions of removing blood stasis,angelica sinensis(当归) injection,and curcuma zedoaria(莪术) compound injection infused intravenously can improve pulmonary microcirculations,increase perfusion of pulmonary capillaries,improve lacking oxygen,prevent and treat platelet aggregations,so that prevent the occurance of DIC.Moreover they possess the action on alleviating injury of pulmonary capillaris.At the same time curcuma zedoaria has the action on inhibiting RSV.The pulmonary damages induced by four cytotoxic proteins released by eosinophil degranules are one of the important pathologic machanisms for asthma.
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Key words:respiratory syncytial virus pneumonia;integrated traditional Chinese medicine and western medicine therapy;epidemiologic characteristics;blood stasis symptom;complex method of removing blood stasis and promoting circulation
CLC number:R563.1 Document code:A Artical ID:1008-9691(1999)11-0489-04
合胞病毒(RSV)是小儿呼吸道疾病的主要病原。RSV肺炎发病率高，病情重，病后有相当比例的患儿继发支气管哮喘，对小儿危害性大。RSV肺炎的发病机制至今尚不十分明确。多年来我科采用中西医结合方法治疗本病，并连续对呼吸道疾病进行病原学监测，掌握了RSV肺炎的发病趋势，对RSV肺炎做了系统的临床、实验室观察及中药作用原理的探讨，以期揭示RSV肺炎发病机制。现总结报告如下。
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1 1981～1990年北京地区RSV肺炎流行病学的特点
本资料所分析的患儿均来自北京市各区县，因此观察结果可以代表北京地区RSV肺炎流行病学状况。1981～1990年共检测2 245例患儿，其腺病毒(AdV)肺炎241例(占10.7%)，1981～1985年平均为18.0%，1986～1990年平均为5.6%；RSV肺炎738例(占32.9%)，1981～1985年平均为28.7%，1986～1990年平均为35.8%，似有上升趋势，每2～3年有一个高峰，与国内外学者看法一致，而AdV肺炎发病率有逐年下降趋势。
表1 婴幼儿肺炎AdV、RSV病毒分离及双份血清检查结果
(1981～1990年) 年份
AdV
%
, 百拇医药
RSV
%
送检总数
1981
9
11.1
37
45.7
81
1982
74
45.9
31
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19.3
161
1983
38
17.0
42
18.8
223
1984
28
13.1
66
30.9
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213
1985
18
7.2
90
36.3
248
1986
31
9.2
75
22.3
336
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1987
8
4.6
91
52.6
173
1988
11
3.9
124
44.3
280
1989
, 百拇医药
9
2.8
124
38.2
325
1990
15
7.3
58
28.3
205
合计
241
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10.7
738
32.9
2 245
2 小儿RSV肺炎临床特点
对10年间资料完整的623例RSV肺炎患儿分析显示，该病的特点为年龄小，6个月以内者占40%～50%，2～3日达病情极期，喘憋较重，早期即可表现缺氧，临床见有唇舌紫绀明显和舌下静脉怒张表现。按中医血瘀辨证分为4型，并相应制定4种治疗方剂：①化瘀汤，用于治疗弥散性血管内凝血(DIC)；②抗毒2号，用于血瘀不甚严重者；③平喘2号，用于喘憋严重、痰液粘稠、肺内痰鸣显著者；④病毒1号，用于上腹胀、频频欲吐者，有调胃下积、和血养阴、增液行积之功效。若病情严重，加用独参汤煎剂(人参3 g煎成100 ml)，每日1剂随服，连服5～7日。对包括新生儿在内的小婴儿则配用肺炎3号口服以止咳化痰平喘。我们使用上述方剂治疗234例RSV肺炎患儿，仅有63例因合并细菌感染加用抗生素，结果除1例死于绿脓杆菌败血症外，其余患儿痊愈或好转出院。
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由于RSV肺炎年龄小者多见，病情重，喂药困难，我们在中药剂型上做了改革，最初将每付中药制成15 ml，甚至7.5 ml浓缩煎剂口服。近10年来我们筛选了一些具有速效的活血化瘀单味中药针剂治疗RSV肺炎，先后选用了当归注射液、当归有效成分阿魏酸钠静脉注射液(以上共治疗140例RSV肺炎)和莪术静脉注射液(莪术液，治疗400余例)，均取得满意疗效。
3 对RSV肺炎血瘀证的实质的探讨
祖国医学中“血瘀证”的含义非常广泛。有关血瘀的论述可以追溯到2 000年前我国第一部医学著作《内经》，我们对儿科不同类型肺炎研究发现，瘀血既是各种病因所导致的病理结果，也是进一步引起许多疾病的病因。由于血瘀证发生的原因不同，所在脏腑部位和经络各异，故而又有积血、滞血、宿血、败血、恶血等名称。在正常生理条件下“血液流动，病不得生”，“流行不止，环周不休”，而血瘀证主要指“积血”、“蓄血”之证。多年来我们对血瘀证的实质做了多项实验室检测与临床的观察。
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3.1 系统观察30例RSV肺炎患者甲皱微循环和舌质、舌苔变化。甲皱微循环变化：21例次颜色变浅，26例次管袢变形，21例次管袢变细，29例次血流变缓，30例次血细胞凝聚；舌质、舌苔变化：19例舌质暗红，9例舌绛，2例变化不大；20例舌苔黄厚，10例薄苔和无明显舌苔。
临床、微循环、舌质三者之间关系表现为：舌质绛者甲皱血流变缓，血细胞凝聚显著，临床病情严重，随着临床病情好转，舌质与甲皱微循环亦随之有相应变化，故而微循环对指导治疗和判断病情有着一定意义。
3.2 甲皱微循环改变与DIC检测结果的关系：有15例RSV肺炎患儿做了DIC检验，结果9例检测结果与甲皱微循环改变相符合，即甲皱微循环障碍明显者，DIC各项检验指标异常明显。
3.3 红细胞变形能力的变化：1985～1986年对114例婴幼儿肺炎的极期和恢复期红细胞变形能力的改变做的临床观察表明，肺炎极期红细胞变形能力明显降低，恢复期得以恢复，红细胞变形能力测定是血液流变学中一项重要的客观指标。
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3.4 RSV肺炎时机体免疫功能的观察：1983～1984年对126例病毒性肺炎使用复方莪术静脉注射液治疗，119例测定血浆免疫球蛋白，发现在极期时以IgA降低为明显，符合呼吸道病毒感染时IgA降低的特点。1988年开展的茶碱细胞法T淋巴细胞亚群测定结果表明患儿极期与恢复期相比，T细胞亚群各项间均无明显差异，但就辅助T细胞(Tr)及抑制T细胞(Ts)而言，无论是极期还是恢复期，患儿与正常儿都有明显差异。此外，患儿入院时Tr/Ts虽与正常儿无明显差异，但恢复期则呈现极显著性差异，同时恢复期患儿Ts较入院初进一步增高，与正常儿之间差异更为明显。进一步行单相关分析发现，患儿肺部体征消失的天数与Tr/Ts值呈正相关。提示随病情的恢复，Ts值有增高的趋势。以上结果反映出病毒感染后机体细胞免疫功能低下，细胞毒性T细胞对病毒感染的直接攻击以及Ts的大量增殖，从而阻抑抗体生成。减轻RSV等病原可能引起的免疫病理反应或许是一种保护性自我免疫调节现象。
4 活血化瘀治疗RSV肺炎临床及实验研究
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我科多年来采用活血化瘀法治疗小儿病毒性肺炎，并取得了较好疗效。对口服化瘀汤的实验室研究证明，其作用机制建立了麻疹减毒活疫苗家兔DIC动物模型及当归注射液防治疗效的观察。结果当归治疗组血小板最大聚集率较对照组明显下降，DIC发生率明显下降。对实验动物肺组织分别做的光镜观察与实验结果一致。我们认为，使用当归注射液治疗临床与动物实验结果表明，当归有以下作用：①改善微循环障碍，增加肺毛细血管血流灌注，增加肺的换气功能，减轻机体缺氧；②制止血小板聚集，从而防止DIC的发生；③减轻红细胞瘀滞和白细胞阻塞；④减轻肺泡毛细血管的损伤，从而减轻肺泡及间质水肿，有利于气体交换。
1985～1987年间，我们自制宁肺片剂中药治疗包括RSV在内的小儿病毒性肺炎197例作为治疗组，此药的作用为清热解毒、活血化瘀、化痰止咳。设青霉素治疗为对照组。2组疗效无显著性差异，但从血液流变学检查及甲皱微循环观察的结果看出，宁肺片可改善血液流变学性质，改善微循环，有利于肺炎的恢复，动物实验电镜观察结果也证实，宁肺片对改善肺部微循环，清除肺水肿，改善通气血流比值均有显著作用。
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5 莪术液对RSV作用机制的实验研究
1983年11月～1988年12月使用莪术液治疗婴幼儿病毒性肺炎，取得了良好疗效，无不良反应，探讨其机制：①1988年发现莪术在体外组织培养中对RSV有直接灭活作用，对侵入细胞的病毒可能有一定抑制作用；②通过Balb/C小鼠RSV感染动物模型的建立及实验动物肺组织RSV分离结果表明，RSV感染组肺RSV分离阳性率明显高于莪术治疗组，统计学有极显著性差异。表明莪术在RSV感染动物体内可能有抑制病毒作用。实验动物肺脏肉眼即可见弹性差，外观呈灰白或暗紫色，表明有水肿和瘀血；光、电镜下肺血管、毛细支气管旁及肺泡间隔呈明显水肿和不同程度炎症浸润，细支气管上皮损伤及管腔阻塞，肺泡毛细血管内皮肿胀，囊泡形成，管腔内明显的血小板聚集及白细胞栓塞。表明莪术有明显改善肺微循环、清除血小板聚集、消除肺部炎症、修复肺损伤的良好作用。电镜下肺泡间隔还有嗜酸粒细胞浸润，提示嗜酸粒细胞在RSV发病中发挥一定的作用。
6 RSV肺炎随访情况
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1993年对资料完整的623例RSV肺炎做了临床观察总结，并对其中235例RSV肺炎进行随访。结果显示，对1981～1990年间有病原学证实的623例RSV肺炎入院后肺部口 罗音性质进行分型，凡肺部有中量以上喘鸣音及发绀、气喘明显者诊断为喘息型肺炎组(包括毛细支气管炎、喘息性支气管炎和喘憋性肺炎)，共286例(45.9%)；肺部以中小水泡音为主者诊断为非喘息型肺炎组，共337例(54.1%)。单纯以莪术静脉注射液等活血化瘀中药治疗者351例(56.3%)，可疑或合并细菌感染者除用上述中药外加用抗生素治疗188例(30.2%)，539例中无死亡病例；单纯用抗生素治疗84例(13.5%)，其中1例死于绿脓杆菌败血症。
623例中随访到235例，随访内容包括呼吸道疾病史，Ⅰ、Ⅱ级亲属哮喘史，家庭及个人过敏史；测量身高、体重及全面体检并测订最大呼气流速，根据需要进行胸部X线和心电图检查。随访距发病时间3～12年。随访结果：根据1987年4月成都会议制订的反复呼吸道感染诊断标准及儿童哮喘诊断标准，235例中有84例完全健康，91例患有程度不等的反复呼吸道感染，60例继发哮喘。见表2。
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表2 235例喘息型和非喘息型肺炎
随访结果比较
例(%) 分型
例数(例)
恢复健康
哮喘
反复呼吸道感染
喘息型肺炎
88
22(25.0)
38(43.2)
28(31.8)
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非喘息型肺炎
147
62(42.2)
22(15.0)
63(42.8)
合计
235
84(35.8)
60(25.5)
91(38.7)
调查家庭哮喘史及家庭和个人过敏史，结果提示哮喘组两史阳性率明显高于非哮喘组，说明遗传因素及个人过敏体质在哮喘的发病中起重要作用。在调查病史中也发现无论继发哮喘还是反复呼吸道感染，随年龄增长，体质增强，绝大多数在3岁以上上述两种疾患都趋于缓解。
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7 RSV肺炎发病机制的研究
近几年来我们多次建立RSV肺炎的动物模型，观察本病病理变化，探讨其发病机制。
7.1 RSV肺炎小鼠在感染第5日其细支气管和肺泡的病变达到高峰(即急性期)；在感染第8日，炎症程度明显减轻，病变组织逐渐修复(即恢复期)。与临床表现基本符合，这是RSV肺炎病理变化的独特规律。
7.2 鼠肺细支气管和肺泡微血管内及周围充满大量炎性细胞，固有层及神经末梢裸露并可见到大量浆细胞和肥大细胞。支气管粘膜充血水肿，上皮细胞增生、肥大、变性、坏死脱落，坏死细胞周围大量嗜酸粒细胞及肥大细胞浸润呈爆炸式脱颗粒，并释放出颗粒分布在周围组织。嗜酸粒细胞及淋巴细胞的浸润在疾病发生中起着关键作用，由于RSV可特异性地与嗜酸粒细胞浆膜结合并激活释放出白细胞三烯，血小板激活因子等炎性介质，这些介质可诱发气道炎症、微血管渗漏、粘膜水肿、气管平滑肌痉挛而造成支气管狭窄或阻塞，同时嗜酸粒细胞脱颗粒过程中释放出4种细胞毒蛋白造成纤毛畸变、损伤、脱落甚至上皮细胞坏死，这些是造成喘息的重要病理机制之一。淋巴细胞向支气管内大量浸润，又是RSV细支气管炎的又一个病理特征之一，它反映了细胞免疫及体液免疫参与了RSV的发病过程。RSV肺炎鼠肺在第9日时肺泡炎症消失，但是少数肺泡仍呈水肿状态，大片上皮细胞脱落部位仍未修复，这可能是RSV肺炎痊愈后较长期内肺功能异常的形态因素。
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无论从中医或西医观点看，RSV病理改变不仅在肺脏，心脏、血管、血液等系统相应会有病理改变，因此在实践中我们提出“呼吸循环功能障碍”这一新概念，并按血瘀证论治。咳甚则伤脉络，进而瘀血乘肺，阻滞气道，妨碍气机升降，故水湿痰生、咳逆喘憋。严重时瘀闭肺脉，脉络瘀阻，相应的有一系列临床及实验室的血瘀证指标，病初使用活血化瘀中药，常可减轻或预防上述病状的发生，显示出中西医结合的巨大优势。
获奖项目：北京市科技进步三等奖
作者简介：阎田玉(1921-)，女，河北定州人，教授，主任医师，享受政府特殊津贴。获各级科研成果13项，发表论文100余篇，著作刊物10余册。
(收稿日期：1999-01-01), 百拇医药
单位：阎田玉 周光延 龚明敏 宗平平 侯安存 吕启圣 赵慧芬 胡淑德 郑企静 刘玉华，北京友谊医院，北京 100050；孙本韬，山西医学院电镜室，山西 太原 030001
关键词：肺炎，合胞病毒；中西医结合疗法；流行病学特征；血瘀证；活血化瘀法
中国中西医结合急救杂志991103 摘要：目的：探讨合胞病毒(RSV)肺炎的临床流行病学特征、病理改变及发病机制，总结中西医结合治疗效果。方法：回顾性总结1981～1990年收治的2 245例肺炎病例，对其进行病原学检测及辨证分型治疗。结果：①RSV肺炎738例(32.9%)，1981～1985年平均28.7%，1986～1990年平均35.8%，有上升趋势，且每2～3年有一高峰；其流行病学特征基本可以反映北京地区RSV肺炎发病情况。②对10年间资料完整的623例RSV肺炎进行分析显示其临床特点为年龄小(6个月以内者占40%～50%)，发病2～3日达病程极期，喘憋较重，缺氧较明显。根据临床表现可分为喘息型和非喘息型，随访235例发现喘息型RSV肺炎组继发哮喘明显高于非喘息型组。③根据RSV肺炎临床表现，按中医血瘀辨证分为4型并制定不同方剂治疗，仅有1例死亡，其余患儿痊愈和好转。④对RSV肺炎血瘀证实质进行的研究发现，患儿甲皱微循环和舌质、舌苔有不同程度的异常，甲皱微循环障碍明显者弥散性血管内凝血(DIC)各项指标异常明显，红细胞变形能力随肺炎的恢复而提高至正常。⑤RSV肺炎时机体的免疫功能下降。⑥RSV肺炎模型小鼠感染第5日肺脏在细支气管和肺泡病变达到高峰，第8日病变减轻，坏死细胞周围大量嗜酸细胞及肥大细胞浸润呈爆炸式脱颗粒，并释放出颗粒分布在周围组织。结论：活血化瘀药物治疗RSV肺炎可明显提高疗效，化瘀汤剂、当归注射液及莪术静脉注射液均有改善肺微循环、增加肺毛细血管灌注、改善缺氧、防治血小板聚集，从而防止DIC发生，减轻肺泡毛细血管损伤的作用，莪术同时具有抑制RSV的作用，嗜酸细胞脱颗粒释放出的4种细胞毒蛋白造成的肺组织损害是喘息的重要病理机制之一。
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中图分类号：R563.1 文献标识码：A 文章编号：1008-9691(1999)11-0489-04
Studies on clinics,pathology,and mechanisms of treatment with integrated traditional Chinese medicine and western medicine for respiratory syncytical virus pneumonia
YAN Tian-yu,ZHOU Guang-yan,GONG Ming-min,et al.
Beijing Friendship Hospital,Beijing 100050
Abstract:Objective:To investigate the clinically epidemiologic characteristics,pathologic changes,and pathogenetic mechanisms of respiratory syncytical virus(RSV) pneumonia and to summarize the curative efficacy.Methods:2 245 cases with pneumonia who were admitted from 1981 to 1990 were summarized retrospectively and treated with syndrome differ classification(辨证分型).The aetiology was examined.Results:①There were 738 cases with RSV pneumonia (32.9%) from 1981 to 1985 (28.7%) and from 1986 to 1990(35.8%).It appeared to have a ascending tendency and there was a peak every 2-3 years.The epidemiologic characteristics could basically reflect the pathogenetic conditions in Beijin area.②During 10-year period 623 cases with RSV pneumonia having intact materials were analysed and the results showed that the clinical characteristics were following:the age was younger (40%-50% less than 6 months),the extreme phase of disease course was reached within 2-3 days,wheeze and dyspnea were severe,lacking oxygen was obvious.Based on clinical presentations RSV pneumonia was divided into asthmatic and non-asthmatic type.According to follow-up 235 cases asthmatic type was more than non-asthmatic type significantly.③On the basis of its features RSV pneumonia could be divided into four groups and treated with different decoctions obeying syndrome differ blood stasis(血瘀辨证) in traditional Chinese medicine.Only was died one case but all other cases were cured or improved.④The research on essense of blood stasis symptom complex of RSV pneumonia found that there were some abnormalities at a different degree in nail microcirculation,tongue proper,and tongue coating of ill infants.The more disturbances of nail microcirculation were obvious the more disturbances of diffuse intravascular coagulation(DIC) parameters were obvious.As the pneumonia was recovery the deformed ability of red blood cell(RBC) was elevated to normal.⑤In patients with RSV pneumonia the immune functions of bodies were depressed.⑥In animal model of mice with RSV pneumonia the pathologic changes of pulmonary bronchi and alveali reached peak on the fifth day and alleviated on the eight day.Around the necrotic cells there was a infiltration of a great deal of eosinophils and cells which emerged explosive degranules.A large number of granules were released and distributed round tissues.Conclusions:The herbs of removing blood stasis and promoting circulation (活血化瘀) treating RSV pneumonia are able to elevate the curative efficiency.The decoctions of removing blood stasis,angelica sinensis(当归) injection,and curcuma zedoaria(莪术) compound injection infused intravenously can improve pulmonary microcirculations,increase perfusion of pulmonary capillaries,improve lacking oxygen,prevent and treat platelet aggregations,so that prevent the occurance of DIC.Moreover they possess the action on alleviating injury of pulmonary capillaris.At the same time curcuma zedoaria has the action on inhibiting RSV.The pulmonary damages induced by four cytotoxic proteins released by eosinophil degranules are one of the important pathologic machanisms for asthma.
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Key words:respiratory syncytial virus pneumonia;integrated traditional Chinese medicine and western medicine therapy;epidemiologic characteristics;blood stasis symptom;complex method of removing blood stasis and promoting circulation
CLC number:R563.1 Document code:A Artical ID:1008-9691(1999)11-0489-04
合胞病毒(RSV)是小儿呼吸道疾病的主要病原。RSV肺炎发病率高，病情重，病后有相当比例的患儿继发支气管哮喘，对小儿危害性大。RSV肺炎的发病机制至今尚不十分明确。多年来我科采用中西医结合方法治疗本病，并连续对呼吸道疾病进行病原学监测，掌握了RSV肺炎的发病趋势，对RSV肺炎做了系统的临床、实验室观察及中药作用原理的探讨，以期揭示RSV肺炎发病机制。现总结报告如下。
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1 1981～1990年北京地区RSV肺炎流行病学的特点
本资料所分析的患儿均来自北京市各区县，因此观察结果可以代表北京地区RSV肺炎流行病学状况。1981～1990年共检测2 245例患儿，其腺病毒(AdV)肺炎241例(占10.7%)，1981～1985年平均为18.0%，1986～1990年平均为5.6%；RSV肺炎738例(占32.9%)，1981～1985年平均为28.7%，1986～1990年平均为35.8%，似有上升趋势，每2～3年有一个高峰，与国内外学者看法一致，而AdV肺炎发病率有逐年下降趋势。
表1 婴幼儿肺炎AdV、RSV病毒分离及双份血清检查结果
(1981～1990年) 年份
AdV
%
, 百拇医药
RSV
%
送检总数
1981
9
11.1
37
45.7
81
1982
74
45.9
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161
1983
38
17.0
42
18.8
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66
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280
1989
, 百拇医药
9
2.8
124
38.2
325
1990
15
7.3
58
28.3
205
合计
241
, http://www.100md.com
10.7
738
32.9
2 245
2 小儿RSV肺炎临床特点
对10年间资料完整的623例RSV肺炎患儿分析显示，该病的特点为年龄小，6个月以内者占40%～50%，2～3日达病情极期，喘憋较重，早期即可表现缺氧，临床见有唇舌紫绀明显和舌下静脉怒张表现。按中医血瘀辨证分为4型，并相应制定4种治疗方剂：①化瘀汤，用于治疗弥散性血管内凝血(DIC)；②抗毒2号，用于血瘀不甚严重者；③平喘2号，用于喘憋严重、痰液粘稠、肺内痰鸣显著者；④病毒1号，用于上腹胀、频频欲吐者，有调胃下积、和血养阴、增液行积之功效。若病情严重，加用独参汤煎剂(人参3 g煎成100 ml)，每日1剂随服，连服5～7日。对包括新生儿在内的小婴儿则配用肺炎3号口服以止咳化痰平喘。我们使用上述方剂治疗234例RSV肺炎患儿，仅有63例因合并细菌感染加用抗生素，结果除1例死于绿脓杆菌败血症外，其余患儿痊愈或好转出院。
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由于RSV肺炎年龄小者多见，病情重，喂药困难，我们在中药剂型上做了改革，最初将每付中药制成15 ml，甚至7.5 ml浓缩煎剂口服。近10年来我们筛选了一些具有速效的活血化瘀单味中药针剂治疗RSV肺炎，先后选用了当归注射液、当归有效成分阿魏酸钠静脉注射液(以上共治疗140例RSV肺炎)和莪术静脉注射液(莪术液，治疗400余例)，均取得满意疗效。
3 对RSV肺炎血瘀证的实质的探讨
祖国医学中“血瘀证”的含义非常广泛。有关血瘀的论述可以追溯到2 000年前我国第一部医学著作《内经》，我们对儿科不同类型肺炎研究发现，瘀血既是各种病因所导致的病理结果，也是进一步引起许多疾病的病因。由于血瘀证发生的原因不同，所在脏腑部位和经络各异，故而又有积血、滞血、宿血、败血、恶血等名称。在正常生理条件下“血液流动，病不得生”，“流行不止，环周不休”，而血瘀证主要指“积血”、“蓄血”之证。多年来我们对血瘀证的实质做了多项实验室检测与临床的观察。
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3.1 系统观察30例RSV肺炎患者甲皱微循环和舌质、舌苔变化。甲皱微循环变化：21例次颜色变浅，26例次管袢变形，21例次管袢变细，29例次血流变缓，30例次血细胞凝聚；舌质、舌苔变化：19例舌质暗红，9例舌绛，2例变化不大；20例舌苔黄厚，10例薄苔和无明显舌苔。
临床、微循环、舌质三者之间关系表现为：舌质绛者甲皱血流变缓，血细胞凝聚显著，临床病情严重，随着临床病情好转，舌质与甲皱微循环亦随之有相应变化，故而微循环对指导治疗和判断病情有着一定意义。
3.2 甲皱微循环改变与DIC检测结果的关系：有15例RSV肺炎患儿做了DIC检验，结果9例检测结果与甲皱微循环改变相符合，即甲皱微循环障碍明显者，DIC各项检验指标异常明显。
3.3 红细胞变形能力的变化：1985～1986年对114例婴幼儿肺炎的极期和恢复期红细胞变形能力的改变做的临床观察表明，肺炎极期红细胞变形能力明显降低，恢复期得以恢复，红细胞变形能力测定是血液流变学中一项重要的客观指标。
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3.4 RSV肺炎时机体免疫功能的观察：1983～1984年对126例病毒性肺炎使用复方莪术静脉注射液治疗，119例测定血浆免疫球蛋白，发现在极期时以IgA降低为明显，符合呼吸道病毒感染时IgA降低的特点。1988年开展的茶碱细胞法T淋巴细胞亚群测定结果表明患儿极期与恢复期相比，T细胞亚群各项间均无明显差异，但就辅助T细胞(Tr)及抑制T细胞(Ts)而言，无论是极期还是恢复期，患儿与正常儿都有明显差异。此外，患儿入院时Tr/Ts虽与正常儿无明显差异，但恢复期则呈现极显著性差异，同时恢复期患儿Ts较入院初进一步增高，与正常儿之间差异更为明显。进一步行单相关分析发现，患儿肺部体征消失的天数与Tr/Ts值呈正相关。提示随病情的恢复，Ts值有增高的趋势。以上结果反映出病毒感染后机体细胞免疫功能低下，细胞毒性T细胞对病毒感染的直接攻击以及Ts的大量增殖，从而阻抑抗体生成。减轻RSV等病原可能引起的免疫病理反应或许是一种保护性自我免疫调节现象。
4 活血化瘀治疗RSV肺炎临床及实验研究
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我科多年来采用活血化瘀法治疗小儿病毒性肺炎，并取得了较好疗效。对口服化瘀汤的实验室研究证明，其作用机制建立了麻疹减毒活疫苗家兔DIC动物模型及当归注射液防治疗效的观察。结果当归治疗组血小板最大聚集率较对照组明显下降，DIC发生率明显下降。对实验动物肺组织分别做的光镜观察与实验结果一致。我们认为，使用当归注射液治疗临床与动物实验结果表明，当归有以下作用：①改善微循环障碍，增加肺毛细血管血流灌注，增加肺的换气功能，减轻机体缺氧；②制止血小板聚集，从而防止DIC的发生；③减轻红细胞瘀滞和白细胞阻塞；④减轻肺泡毛细血管的损伤，从而减轻肺泡及间质水肿，有利于气体交换。
1985～1987年间，我们自制宁肺片剂中药治疗包括RSV在内的小儿病毒性肺炎197例作为治疗组，此药的作用为清热解毒、活血化瘀、化痰止咳。设青霉素治疗为对照组。2组疗效无显著性差异，但从血液流变学检查及甲皱微循环观察的结果看出，宁肺片可改善血液流变学性质，改善微循环，有利于肺炎的恢复，动物实验电镜观察结果也证实，宁肺片对改善肺部微循环，清除肺水肿，改善通气血流比值均有显著作用。
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5 莪术液对RSV作用机制的实验研究
1983年11月～1988年12月使用莪术液治疗婴幼儿病毒性肺炎，取得了良好疗效，无不良反应，探讨其机制：①1988年发现莪术在体外组织培养中对RSV有直接灭活作用，对侵入细胞的病毒可能有一定抑制作用；②通过Balb/C小鼠RSV感染动物模型的建立及实验动物肺组织RSV分离结果表明，RSV感染组肺RSV分离阳性率明显高于莪术治疗组，统计学有极显著性差异。表明莪术在RSV感染动物体内可能有抑制病毒作用。实验动物肺脏肉眼即可见弹性差，外观呈灰白或暗紫色，表明有水肿和瘀血；光、电镜下肺血管、毛细支气管旁及肺泡间隔呈明显水肿和不同程度炎症浸润，细支气管上皮损伤及管腔阻塞，肺泡毛细血管内皮肿胀，囊泡形成，管腔内明显的血小板聚集及白细胞栓塞。表明莪术有明显改善肺微循环、清除血小板聚集、消除肺部炎症、修复肺损伤的良好作用。电镜下肺泡间隔还有嗜酸粒细胞浸润，提示嗜酸粒细胞在RSV发病中发挥一定的作用。
6 RSV肺炎随访情况
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1993年对资料完整的623例RSV肺炎做了临床观察总结，并对其中235例RSV肺炎进行随访。结果显示，对1981～1990年间有病原学证实的623例RSV肺炎入院后肺部口 罗音性质进行分型，凡肺部有中量以上喘鸣音及发绀、气喘明显者诊断为喘息型肺炎组(包括毛细支气管炎、喘息性支气管炎和喘憋性肺炎)，共286例(45.9%)；肺部以中小水泡音为主者诊断为非喘息型肺炎组，共337例(54.1%)。单纯以莪术静脉注射液等活血化瘀中药治疗者351例(56.3%)，可疑或合并细菌感染者除用上述中药外加用抗生素治疗188例(30.2%)，539例中无死亡病例；单纯用抗生素治疗84例(13.5%)，其中1例死于绿脓杆菌败血症。
623例中随访到235例，随访内容包括呼吸道疾病史，Ⅰ、Ⅱ级亲属哮喘史，家庭及个人过敏史；测量身高、体重及全面体检并测订最大呼气流速，根据需要进行胸部X线和心电图检查。随访距发病时间3～12年。随访结果：根据1987年4月成都会议制订的反复呼吸道感染诊断标准及儿童哮喘诊断标准，235例中有84例完全健康，91例患有程度不等的反复呼吸道感染，60例继发哮喘。见表2。
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表2 235例喘息型和非喘息型肺炎
随访结果比较
例(%) 分型
例数(例)
恢复健康
哮喘
反复呼吸道感染
喘息型肺炎
88
22(25.0)
38(43.2)
28(31.8)
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非喘息型肺炎
147
62(42.2)
22(15.0)
63(42.8)
合计
235
84(35.8)
60(25.5)
91(38.7)
调查家庭哮喘史及家庭和个人过敏史，结果提示哮喘组两史阳性率明显高于非哮喘组，说明遗传因素及个人过敏体质在哮喘的发病中起重要作用。在调查病史中也发现无论继发哮喘还是反复呼吸道感染，随年龄增长，体质增强，绝大多数在3岁以上上述两种疾患都趋于缓解。
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7 RSV肺炎发病机制的研究
近几年来我们多次建立RSV肺炎的动物模型，观察本病病理变化，探讨其发病机制。
7.1 RSV肺炎小鼠在感染第5日其细支气管和肺泡的病变达到高峰(即急性期)；在感染第8日，炎症程度明显减轻，病变组织逐渐修复(即恢复期)。与临床表现基本符合，这是RSV肺炎病理变化的独特规律。
7.2 鼠肺细支气管和肺泡微血管内及周围充满大量炎性细胞，固有层及神经末梢裸露并可见到大量浆细胞和肥大细胞。支气管粘膜充血水肿，上皮细胞增生、肥大、变性、坏死脱落，坏死细胞周围大量嗜酸粒细胞及肥大细胞浸润呈爆炸式脱颗粒，并释放出颗粒分布在周围组织。嗜酸粒细胞及淋巴细胞的浸润在疾病发生中起着关键作用，由于RSV可特异性地与嗜酸粒细胞浆膜结合并激活释放出白细胞三烯，血小板激活因子等炎性介质，这些介质可诱发气道炎症、微血管渗漏、粘膜水肿、气管平滑肌痉挛而造成支气管狭窄或阻塞，同时嗜酸粒细胞脱颗粒过程中释放出4种细胞毒蛋白造成纤毛畸变、损伤、脱落甚至上皮细胞坏死，这些是造成喘息的重要病理机制之一。淋巴细胞向支气管内大量浸润，又是RSV细支气管炎的又一个病理特征之一，它反映了细胞免疫及体液免疫参与了RSV的发病过程。RSV肺炎鼠肺在第9日时肺泡炎症消失，但是少数肺泡仍呈水肿状态，大片上皮细胞脱落部位仍未修复，这可能是RSV肺炎痊愈后较长期内肺功能异常的形态因素。
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无论从中医或西医观点看，RSV病理改变不仅在肺脏，心脏、血管、血液等系统相应会有病理改变，因此在实践中我们提出“呼吸循环功能障碍”这一新概念，并按血瘀证论治。咳甚则伤脉络，进而瘀血乘肺，阻滞气道，妨碍气机升降，故水湿痰生、咳逆喘憋。严重时瘀闭肺脉，脉络瘀阻，相应的有一系列临床及实验室的血瘀证指标，病初使用活血化瘀中药，常可减轻或预防上述病状的发生，显示出中西医结合的巨大优势。
获奖项目：北京市科技进步三等奖
作者简介：阎田玉(1921-)，女，河北定州人，教授，主任医师，享受政府特殊津贴。获各级科研成果13项，发表论文100余篇，著作刊物10余册。
(收稿日期：1999-01-01), 百拇医药