人工肝支持系统治疗重症肝炎临床研究人巨细胞病毒中枢神经系统先天性感染小鼠模型的电镜研究
作者：何金秋 陈川英 邓见廷 祁红霞 张小青 陈绛青
单位：
作者简介：何金秋(1954-)，女(汉族)，江西戈阳人，副教授，副主任医师。何金秋(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；陈川英(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；邓见廷(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；祁红霞(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；张小青(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；陈绛青(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)
关键词：重症肝炎；病毒性；人工肝支持系统；血浆置换；血浆吸附；血液灌流
中国危重病急救医学000214 摘 要：目的：探讨人工肝支持系统(ALSS)治疗重症肝炎(重肝)的疗效和血浆置换(PE)、血浆吸附(PP)、血液灌流(DHP)治疗重肝的适应证。方法：治疗组64例，对照组60例。2组病例内科基础治疗相同，治疗组加用ALSS治疗，其中PE每次置换40～60 ml/kg异体同型等量血浆；PP每次交换100～150 ml/kg血浆；DHP每次交换170～250 ml/kg全血量，2～7日治疗1次，直到病情稳定好转。结果：治疗组共计治疗168例次，平均2.6次，存活44例，存活率68.75%；对照组存活28例，存活率46.67%(P<0.01)。治疗组早、中、晚期存活率分别为85.71%、76.47%和52.17%，PE、PP和DHP治疗存活率分别为73.81%、66.67%和50.00%。结果显示PE适合中毒症状严重的各型重肝，PP宜用于严重胆汁淤积的重肝，DHP以降低NH3为主，适宜高氨血症和肝性脑病的治疗。治疗过程中发生不良反应24例次(15.58%)，经对症处理不良反应均能缓解。结论：ALSS治疗重症肝炎能有效清除体内病理成分，包括血清总胆红素、血氨、肿瘤坏死因子和内毒素等，提高存活率，降低病死率。
, 百拇医药
分类号：R512.6 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)02-0105-04
Clinical study on the treatment of fatal hepatitis with artificial liver support system
HE Jinqiu,CHEN Chuanying
(DENG Jianting,et al.Nanchang 9th Hospital,Nanchang 330002)
Abstract：Objective：To observe the clinical curative effects of artificial liver support system(ALSS) and the application of plasma exchange(PE),plasma perfusion(PP) and direct hemoperfusion(DHP) in the treatment of fatal hepatitis.Methods：64 cases served as treatment group and 60 cases as control group,both groups were similar in basic medical treatment,but an additional ALSS was used in the treatment group.PE was to replace each time with the heterogenous,but homeotypical plasma at an equivalent amount of 40 to 60 ml/kg;PP was to replace each time with 100 to 150 ml/kg of plasma;DHP was to replace each time with 170 to 250 ml/kg of the whole blood volume,once every 2 or 7 days until the patient′s condition was improved.Results：168 times of treatment were performed in the treatment group,2.6 times averagely.44 cases survived in the treatment gorup,and the total survival rate was 68.75%;However,in the control group,28 cases survived and the total survival rate was 46.67%.In the treatment group,the survival rate during the early,intermediate and late stages of fatal hepatitis cases respectively were 85.71%，76.47% and 52.17%.PE was applicable in the treatment of various acute toxipathic hepatitis,PP was applicable in the treatment of acute cholestatic hepatitis and DHP was available to reduce NH3 on the whole,applicable in the treatment of hyperammonemia and hepatic encephalopathy.During the process of treatment,24 times of side effects were found(15.58%),but they were relieved after expectant treatment.Conclusions：The ALSS treatment will effectively remove the pathological compositions,including total bilirubin(TBIL),NH3,tumor necrosis factor-α and endotoxin,out of the liver associated with fatal hepatitis,and it is available to improve the survival rate and reduce the mortality rate in patients with fatal hepatitis.
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Key words：fatal hepatitis;artificial liver support system;plasma exchange;plasma perfusion;direct hemoperfusion▲
重症病毒性肝炎(重肝)由于肝细胞广泛坏死，肝功能严重障碍，解毒功能丧失超过90%[1]，导致体内病理产物大量积蓄，成为新的致病因素，不仅抑制肝细胞的再生，而且严重干扰其它脏器功能，引起一系列并发症。清除积蓄的病理成分，成为重肝的重要治疗环节。人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS)具有清除代谢产物、保持内环境稳定、促进肝细胞再生和肝功能恢复的作用[2]。我们对64例重肝患者在内科治疗基础上，使用ALSS治疗，取得一定疗效，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择：1997年12月～1999年6月住院重肝患者124例，随机分为治疗组64例，男61例，女3例；年龄15～54岁，平均(35.7±3.3)岁。对照组60例，男57例，女3例；年龄16～56岁，平均(34.9±2.9)岁。重肝诊断分型按1995年全国病毒性肝炎学术会议标准，治疗组与对照组的临床分型和分期见表1；病毒血清学标志2组分布情况见表2。治疗组多数病例有1种以上并发症，8例有Ⅱ～Ⅲ级肝性脑病。2组主要并发症情况见表3。
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表1 2组病例临床分型和分期例 组别
急重肝
亚重肝
慢重肝
早期
中期
晚期
早期
中期
晚期
早期
中期
晚期
, 百拇医药
治疗组
-
3
-
4
18
12
3
13
11
对照组
-
2
-
, 百拇医药
6
16
9
5
12
10
表2 2组病例病毒血清学标志例 组别
乙
型
丙
型
非甲
非庚
, http://www.100md.com 混合感染
甲-乙
乙-丙
乙-丁
乙-戊
乙-庚
治疗组
36
3
3
2
8
6
3
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3
对照组
34
5
2
4
5
3
2
5
表3 2组病例主要并发症例次 组别
感
染
, http://www.100md.com 脑
病
脑水肿
肾
衰
出
血
低血糖
高血糖
电解质
紊乱
腹
水
脾
, http://www.100md.com
亢
门脉
高压
治疗组
18
8
6
4
8
6
2
41
51
5
, 百拇医药
6
对照组
15
6
7
3
6
4
3
28
42
3
6
1.2 治疗方法：
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1.2.1 综合治疗：2组病例治疗基本相似，卧床休息，补充能量和维生素，维持水、电解质平衡，静滴促肝细胞生长素、甘利欣、氨基酸、血制品，防治并发症等，部分病例使用血管活性药物改善微循环。治疗组加用ALSS治疗。
1.2.2 ALSS治疗：患者于恒温治疗室内，在心电监护下，行股静脉穿刺插管，留置三腔或双腔导管固定，治疗后肝素封管留用。使用日本产全自动血浆交换仪(KURARAY KM-8800型)，血流速为80～120 ml/min，血浆流速为血流的30%，回输血浆温度为(37±1)℃。肝素用法：体外管路冲洗加肝素2 500 U，治疗中血流速为100 ml/min，肝素维持量约30～35 U，每次肝素总量为9 500～12 500 U，治疗结束静注0.9%NaCl 20 ml加鱼精蛋白25～50 mg。
1.2.2.1 血浆置换(plasma exchange,PE)：以24～35 ml/min速度分离血浆，弃之，每次分离血浆总量40～60 ml/kg或2 500～3 000 ml，置换异体同型等量新鲜血浆，与血细胞混合后同步回输。
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1.2.2.2 血浆吸附(plasma perfusion,PP)：先分离血浆，用日本产树脂吸附柱，有效吸附面积约12 m2，血浆以25～35 ml/min速度序贯通过吸附柱，作用后与血细胞混合同步回输，每次吸附血浆总量约100～150 ml/kg或6 000～9 000 ml。
1.2.2.3 血液灌流(direct hemo-perfusion,DHP)：用日本产微囊活性炭吸附柱，有效吸附面积约2.4 m2，血流以70～100 ml/min的恒速流经吸附柱，作用后序贯回输，每次吸附全血总量约170～250 ml/kg或10 000～15 000 ml。
根据病情选择上述3种方法和治疗次数，每2～7日进行1次，直到病情稳定好转。
1.3 观察项目：
1.3.1 症状体征：观察治疗前后精神、食欲、腹胀、24小时尿量、黄疸、体温和有无出血等情况。
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1.3.2 实验室检测：治疗前、治疗结束、治疗后72小时检测血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血氨(NH3)、凝血酶原时间(PT)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(AGB)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内毒素(LPS)和电解质。
1.4 疗效判断：
1.4.1 存活：①临床治愈：症状消失、黄疸消退、并发症治愈，TBIL≤20 μmol/L,ALT和AST均≤666.8 nmol.s-1.L-1,TP≥75 g/L；②有效：症状消失或缓解，并发症控制，TBIL下降超过治疗前50%，ALT和AST均≤3 334.0 nmol.s-1.L-1。
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1.4.2 无效：①肝功能衰竭或(和)并发症而死亡的病例；②病情加重、放弃治疗或自动出院者。
2 结 果
64例接受ALSS治疗168例次，平均每例2.6次(1～9次)，其中治疗1次6例，2次31例，3次16例，4次7例，5次3例，9次1例。治疗后64例患者症状均有不同程度改善，食欲增加，乏力改善，精神好转，尿量增多，腹胀减轻；8例肝性脑病者6例完全苏醒，2例由Ⅲ级昏迷转为Ⅰ级，4例肝肾综合征者1例治愈。
2.1 疗效：治疗组存活44例，存活率68.75%，其中临床治愈36例(56.25%)，有效8例(12.50%)；对照组分别为28例(46.67%)、21例(35.00%)和7例(11.67%)，存活率χ2=4.15，P<0.05。治疗组无效20例(31.25%)，其中死亡12例(18.75%)，自动出院8例(12.50%)；对照组分别为32例(53.33%)，27例(45.00%)和5例(8.33%)，无效率χ2=4.60，P<0.05，2组疗效比较差异非常显著。
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2.2 重肝不同临床类型疗效比较：治疗组急重肝存活1例(33.33%)，亚重肝存活26例(76.47%)，慢重肝存活17例(62.96%)；对照组分别为0(0)、18例(58.06%)和10例(37.04%)。治疗组早期病例存活率为85.71%，中、晚期病例存活率分别为76.47%和52.17%，统计学处理无显著性差异(χ2=1.05，P>0.05)；治疗组与对照组中期病例存活率比较有显著差异(χ2=4.85，P<0.05，表4)。
表4 2组病例早、中、晚3期疗效比较例 组别
早期
中期
晚期
存活
无效
, 百拇医药
存活
无效
存活
无效
治疗组
6(85.71)
1(14.29)
26(76.47)
8(23.53)
12(52.17)
11(47.83)
对照组
7(63.64)
, 百拇医药
4(36.36)
15(50.00)
15(50.00)
6(31.58)
13(68.42)
2.3 PE、PP、DHP 3种方法疗效比较：PE治疗42例，存活31例(73.81%)，其中治愈27例(64.29%)，有效4例(9.52%)；PP治疗18例，存活12例(66.67%)，其中治愈7例(38.89%)，有效5例(27.78%)；DHP治疗4例，存活2例均治愈，死亡2例。PE、PP、DHP 3者存活率比较无显著差异(χ2=0.31，P>0.05)。
2.4 ALSS治疗前后实验室结果比较：存活病例TBIL降至≤20 μmol/L时间在治疗组为(48.3±18.5)日(41～182日)，对照组为(57.2±23.7)日(46～199日)，t=13.36，P<0.01。2组实验室检测结果比较见表5。表5 2组病例实验室检测结果比较(
±s) 组别
, 百拇医药
TBIL(μmol/L)
ALT(nmol.s-1.L-1)
AST(nmol.s-
1.L-1)
TP(g/L)
ALB(g/L)
治疗组治疗前
316.28±108.36
, 百拇医药
3 405.8±1 436.6
3 146.1±1 501.0
65.47±10.09
34.23±4.11
治疗后
193.33± 91.52**△△
1 447.5±836.2**△△
2 822.4± 808.7*△△
68.25±6.14*△
36.58±5.15
, 百拇医药
对照组 治疗前
315.59±112.06
3572.2±1325.4
3 366.3±1 912.7
64.91± 8.68
35.06±7.37
治疗后
309.11±105.28
3273.2±1 116.2*
3 506.9±1 768.4
65.08± 9.13
, 百拇医药
35.11±6.24
组别
AGB(g/L)
PT(s)
NH3(μmol/L)
BUN(mmol/L)
Cr(μmol/L)
治疗组 治疗前
31.95±3.07
18.2±3.5
302.72±112.94
, 百拇医药 11.02±2.18
78.64±5.31
治疗后
31.42±2.88
15.4±1.3*
176.99±80.25**△△
5.56±0.89**△△
43.27±2.18**△△
对照组 治疗前
30.75±4.11
, 百拇医药 17.6±4.7
310.51±106.63
12.12±1.36
74.93±7.14
治疗后
31.67±4.45
15.8±2.9*
304.86±124.25
9.86±1.08
63.56±4.28*
组别
, 百拇医药
K+(mmol/L)
Na+(mmol/L)
Cl-(mmol/L)
Ca2+(mmol/L)
TNF-α(ng/L)
LPS(EU/L)
治疗组 治疗前
4.22±0.83
133.26±10.71
102.11±1.25
, 百拇医药
1.98±0.36
76.15±8.24
1.06±0.25
治疗后
4.08±0.26
135.10± 6.37
100.70±2.33
2.01±0.24
57.83±4.99**
0.61±0.81*
对照组 治疗前
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4.19±0.66
136.41± 6.38
99.79±1.58
2.06±0.19
-
-
治疗后
4.26±0.81
135.18± 4.27
101.51±0.38
2.04±0.14
-
, 百拇医药
-
注：与本组治疗前比较：*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较：△P<0.05，△△P<0.01
2.5 PE、PP和DHP对TBIL、NH3和TNF-α的影响：ALSS第1次治疗后TBIL从(316.28±108.36)μmol/L(198.00～751.63 μmol/L)降到(193.33±91.52)μmol/L(96.47～399.61 μmol/L)，平均下降38.81%，其中PE下降36.17%，PP下降44.25%，DHP下降25.59%，以PP降幅显著(t=14.28，P<0.01)。NH3、TNF-α平均降幅为39.94%、28.79%；PE、PP、DHP分别下降46.67%、24.39%、90.33%和30.21%、26.47%、29.39%。
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2.6 不良反应：ALSS治疗154例次，12例(18.75%)发生不良反应24次，不良反应发生率15.58%。其中血浆过敏11例次，心律不齐、电解质紊乱、股静脉穿刺处渗血各3例次，严重过敏性休克和哮喘各1例次，不良反应经对症处理均缓解。治疗结束后52例(81.25%)TBIL出现回升，升幅平均为32.92%，ALSS继续治疗TBIL又迅速回落。PP、DHP治疗TP平均下降3.16%和2.71%，PE治疗TP上升8.21%，PP治疗结束后有4例发生肺部感染，3例死亡。
3 讨 论
本组64例重肝是在内科综合治疗基础上，使用以血液净化为基础的ALSS联合治疗，结果表明，能有效改善患者症状，增进食欲，减轻腹胀和清退黄疸；8例肝性脑病6例苏醒，2例昏迷程度减轻。存活44例，存活率68.75%，与对照组比较差异非常显著，与文献报道结果相近[2]。本组治疗早期重肝7例，存活6例(85.71%)；提示重肝早期接受ALSS治疗能有效提高存活率。方法上分别应用PE、PP、DHP，存活率分别达到73.81%、66.67%和50.00%(2/4)。本组PE治疗42例，1次治疗后TBIL、NH3、TNF-α分别下降36.17%、46.67%和24.39%，TP上升8.21%。据报道，每次按40～60 ml/kg体重进行PE治疗，能清除体内病理成分50%～70%，同时补充了白蛋白、凝血因子、促肝细胞生长因子和Ig分子，有利于改善症状，促进肝细胞再生和功能恢复[3，4]，适宜治疗中毒症状重且伴有低蛋白血症的重肝病例。PP治疗18例，每次18例，每次按100～150 ml/kg血浆量进行，TBIL下降达44.25%，NH3、TNF下降24.39%和26.47%，TP下降3.16%，表明树脂吸咐柱巨大的吸附面积有强大的胆红素吸附作用和血液净化功能。本研究结果分析发现，TBIL、NH3、TNF-α下降幅度与TP下降水平呈正相关，可能与吸附大量与蛋白质结合的代谢产物有关。结果提示PP适宜治疗胆汁淤积严重的重肝，治疗结束应及时纠正低蛋白血症。DHP治疗4例，TBIL、NH3、TNF-α分别下降25.59%、90.33%、29.39%，表明活性炭对NH3具有良好吸附作用，适宜治疗高氨血症和肝性脑病，此外，DHP能清除血液中内源性和外源性病理成分，如LPS、酚、吲哚、芳香族氨基酸和短链脂肪酸等[5～7]。考虑到ALSS治疗需要暂时性(3～4小时)体外循环，可能对肾血流和功能造成影响。据64例BUN、Cr系统分析，结果表明ALSS治疗对肾功能恢复有促进作用并对电解质平衡不产生影响。
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本组ALSS在治疗过程中发生不良反应12例，24例次，以血浆过敏反应居多，经对症处理均能缓解。治疗结束后24～72小时81.25%病例出现TBIL回升，PP、DHP导致血浆总蛋白下降和肺部感染，可能与肝功能衰竭，PP、DHP吸附蛋白和免疫功能低下有关。在ALSS治疗过程中要掌握好肝素用量，注意无菌操作，适当使用抗生素、激素，及时防治并发症，治疗结束应调节好血浆蛋白平衡等。
基金项目：江西省科委重点科技计划项目(1998109)
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收稿日期：1999-10-04 修稿日期：2000-01-10
中国微生态学杂志 2000年第4期第12卷 论著
人巨细胞病毒中枢神经系统先天性感染小鼠模型的电镜研究
作者：唐久来 王明丽 胡闻 张洪福 胡勇
单位：唐久来 胡闻 张洪福(安微医科大学—附属医院 儿科，合肥230022)；王明丽 胡勇(安徽医科大学病原微生物教研室)
关键词：人巨细胞病毒；小鼠先天性感染模型；胎鼠大脑皮层；电镜研究., 百拇医药
单位：
作者简介：何金秋(1954-)，女(汉族)，江西戈阳人，副教授，副主任医师。何金秋(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；陈川英(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；邓见廷(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；祁红霞(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；张小青(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)；陈绛青(江西省南昌市第九医院，江西 南昌 330002)
关键词：重症肝炎；病毒性；人工肝支持系统；血浆置换；血浆吸附；血液灌流
中国危重病急救医学000214 摘 要：目的：探讨人工肝支持系统(ALSS)治疗重症肝炎(重肝)的疗效和血浆置换(PE)、血浆吸附(PP)、血液灌流(DHP)治疗重肝的适应证。方法：治疗组64例，对照组60例。2组病例内科基础治疗相同，治疗组加用ALSS治疗，其中PE每次置换40～60 ml/kg异体同型等量血浆；PP每次交换100～150 ml/kg血浆；DHP每次交换170～250 ml/kg全血量，2～7日治疗1次，直到病情稳定好转。结果：治疗组共计治疗168例次，平均2.6次，存活44例，存活率68.75%；对照组存活28例，存活率46.67%(P<0.01)。治疗组早、中、晚期存活率分别为85.71%、76.47%和52.17%，PE、PP和DHP治疗存活率分别为73.81%、66.67%和50.00%。结果显示PE适合中毒症状严重的各型重肝，PP宜用于严重胆汁淤积的重肝，DHP以降低NH3为主，适宜高氨血症和肝性脑病的治疗。治疗过程中发生不良反应24例次(15.58%)，经对症处理不良反应均能缓解。结论：ALSS治疗重症肝炎能有效清除体内病理成分，包括血清总胆红素、血氨、肿瘤坏死因子和内毒素等，提高存活率，降低病死率。
, 百拇医药
分类号：R512.6 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)02-0105-04
Clinical study on the treatment of fatal hepatitis with artificial liver support system
HE Jinqiu,CHEN Chuanying
(DENG Jianting,et al.Nanchang 9th Hospital,Nanchang 330002)
Abstract：Objective：To observe the clinical curative effects of artificial liver support system(ALSS) and the application of plasma exchange(PE),plasma perfusion(PP) and direct hemoperfusion(DHP) in the treatment of fatal hepatitis.Methods：64 cases served as treatment group and 60 cases as control group,both groups were similar in basic medical treatment,but an additional ALSS was used in the treatment group.PE was to replace each time with the heterogenous,but homeotypical plasma at an equivalent amount of 40 to 60 ml/kg;PP was to replace each time with 100 to 150 ml/kg of plasma;DHP was to replace each time with 170 to 250 ml/kg of the whole blood volume,once every 2 or 7 days until the patient′s condition was improved.Results：168 times of treatment were performed in the treatment group,2.6 times averagely.44 cases survived in the treatment gorup,and the total survival rate was 68.75%;However,in the control group,28 cases survived and the total survival rate was 46.67%.In the treatment group,the survival rate during the early,intermediate and late stages of fatal hepatitis cases respectively were 85.71%，76.47% and 52.17%.PE was applicable in the treatment of various acute toxipathic hepatitis,PP was applicable in the treatment of acute cholestatic hepatitis and DHP was available to reduce NH3 on the whole,applicable in the treatment of hyperammonemia and hepatic encephalopathy.During the process of treatment,24 times of side effects were found(15.58%),but they were relieved after expectant treatment.Conclusions：The ALSS treatment will effectively remove the pathological compositions,including total bilirubin(TBIL),NH3,tumor necrosis factor-α and endotoxin,out of the liver associated with fatal hepatitis,and it is available to improve the survival rate and reduce the mortality rate in patients with fatal hepatitis.
, 百拇医药
Key words：fatal hepatitis;artificial liver support system;plasma exchange;plasma perfusion;direct hemoperfusion▲
重症病毒性肝炎(重肝)由于肝细胞广泛坏死，肝功能严重障碍，解毒功能丧失超过90%[1]，导致体内病理产物大量积蓄，成为新的致病因素，不仅抑制肝细胞的再生，而且严重干扰其它脏器功能，引起一系列并发症。清除积蓄的病理成分，成为重肝的重要治疗环节。人工肝支持系统(artificial liver support system,ALSS)具有清除代谢产物、保持内环境稳定、促进肝细胞再生和肝功能恢复的作用[2]。我们对64例重肝患者在内科治疗基础上，使用ALSS治疗，取得一定疗效，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择：1997年12月～1999年6月住院重肝患者124例，随机分为治疗组64例，男61例，女3例；年龄15～54岁，平均(35.7±3.3)岁。对照组60例，男57例，女3例；年龄16～56岁，平均(34.9±2.9)岁。重肝诊断分型按1995年全国病毒性肝炎学术会议标准，治疗组与对照组的临床分型和分期见表1；病毒血清学标志2组分布情况见表2。治疗组多数病例有1种以上并发症，8例有Ⅱ～Ⅲ级肝性脑病。2组主要并发症情况见表3。
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表1 2组病例临床分型和分期例 组别
急重肝
亚重肝
慢重肝
早期
中期
晚期
早期
中期
晚期
早期
中期
晚期
, 百拇医药
治疗组
-
3
-
4
18
12
3
13
11
对照组
-
2
-
, 百拇医药
6
16
9
5
12
10
表2 2组病例病毒血清学标志例 组别
乙
型
丙
型
非甲
非庚
, http://www.100md.com 混合感染
甲-乙
乙-丙
乙-丁
乙-戊
乙-庚
治疗组
36
3
3
2
8
6
3
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3
对照组
34
5
2
4
5
3
2
5
表3 2组病例主要并发症例次 组别
感
染
, http://www.100md.com 脑
病
脑水肿
肾
衰
出
血
低血糖
高血糖
电解质
紊乱
腹
水
脾
, http://www.100md.com
亢
门脉
高压
治疗组
18
8
6
4
8
6
2
41
51
5
, 百拇医药
6
对照组
15
6
7
3
6
4
3
28
42
3
6
1.2 治疗方法：
, 百拇医药
1.2.1 综合治疗：2组病例治疗基本相似，卧床休息，补充能量和维生素，维持水、电解质平衡，静滴促肝细胞生长素、甘利欣、氨基酸、血制品，防治并发症等，部分病例使用血管活性药物改善微循环。治疗组加用ALSS治疗。
1.2.2 ALSS治疗：患者于恒温治疗室内，在心电监护下，行股静脉穿刺插管，留置三腔或双腔导管固定，治疗后肝素封管留用。使用日本产全自动血浆交换仪(KURARAY KM-8800型)，血流速为80～120 ml/min，血浆流速为血流的30%，回输血浆温度为(37±1)℃。肝素用法：体外管路冲洗加肝素2 500 U，治疗中血流速为100 ml/min，肝素维持量约30～35 U，每次肝素总量为9 500～12 500 U，治疗结束静注0.9%NaCl 20 ml加鱼精蛋白25～50 mg。
1.2.2.1 血浆置换(plasma exchange,PE)：以24～35 ml/min速度分离血浆，弃之，每次分离血浆总量40～60 ml/kg或2 500～3 000 ml，置换异体同型等量新鲜血浆，与血细胞混合后同步回输。
, 百拇医药
1.2.2.2 血浆吸附(plasma perfusion,PP)：先分离血浆，用日本产树脂吸附柱，有效吸附面积约12 m2，血浆以25～35 ml/min速度序贯通过吸附柱，作用后与血细胞混合同步回输，每次吸附血浆总量约100～150 ml/kg或6 000～9 000 ml。
1.2.2.3 血液灌流(direct hemo-perfusion,DHP)：用日本产微囊活性炭吸附柱，有效吸附面积约2.4 m2，血流以70～100 ml/min的恒速流经吸附柱，作用后序贯回输，每次吸附全血总量约170～250 ml/kg或10 000～15 000 ml。
根据病情选择上述3种方法和治疗次数，每2～7日进行1次，直到病情稳定好转。
1.3 观察项目：
1.3.1 症状体征：观察治疗前后精神、食欲、腹胀、24小时尿量、黄疸、体温和有无出血等情况。
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1.3.2 实验室检测：治疗前、治疗结束、治疗后72小时检测血清总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血氨(NH3)、凝血酶原时间(PT)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(AGB)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内毒素(LPS)和电解质。
1.4 疗效判断：
1.4.1 存活：①临床治愈：症状消失、黄疸消退、并发症治愈，TBIL≤20 μmol/L,ALT和AST均≤666.8 nmol.s-1.L-1,TP≥75 g/L；②有效：症状消失或缓解，并发症控制，TBIL下降超过治疗前50%，ALT和AST均≤3 334.0 nmol.s-1.L-1。
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1.4.2 无效：①肝功能衰竭或(和)并发症而死亡的病例；②病情加重、放弃治疗或自动出院者。
2 结 果
64例接受ALSS治疗168例次，平均每例2.6次(1～9次)，其中治疗1次6例，2次31例，3次16例，4次7例，5次3例，9次1例。治疗后64例患者症状均有不同程度改善，食欲增加，乏力改善，精神好转，尿量增多，腹胀减轻；8例肝性脑病者6例完全苏醒，2例由Ⅲ级昏迷转为Ⅰ级，4例肝肾综合征者1例治愈。
2.1 疗效：治疗组存活44例，存活率68.75%，其中临床治愈36例(56.25%)，有效8例(12.50%)；对照组分别为28例(46.67%)、21例(35.00%)和7例(11.67%)，存活率χ2=4.15，P<0.05。治疗组无效20例(31.25%)，其中死亡12例(18.75%)，自动出院8例(12.50%)；对照组分别为32例(53.33%)，27例(45.00%)和5例(8.33%)，无效率χ2=4.60，P<0.05，2组疗效比较差异非常显著。
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2.2 重肝不同临床类型疗效比较：治疗组急重肝存活1例(33.33%)，亚重肝存活26例(76.47%)，慢重肝存活17例(62.96%)；对照组分别为0(0)、18例(58.06%)和10例(37.04%)。治疗组早期病例存活率为85.71%，中、晚期病例存活率分别为76.47%和52.17%，统计学处理无显著性差异(χ2=1.05，P>0.05)；治疗组与对照组中期病例存活率比较有显著差异(χ2=4.85，P<0.05，表4)。
表4 2组病例早、中、晚3期疗效比较例 组别
早期
中期
晚期
存活
无效
, 百拇医药
存活
无效
存活
无效
治疗组
6(85.71)
1(14.29)
26(76.47)
8(23.53)
12(52.17)
11(47.83)
对照组
7(63.64)
, 百拇医药
4(36.36)
15(50.00)
15(50.00)
6(31.58)
13(68.42)
2.3 PE、PP、DHP 3种方法疗效比较：PE治疗42例，存活31例(73.81%)，其中治愈27例(64.29%)，有效4例(9.52%)；PP治疗18例，存活12例(66.67%)，其中治愈7例(38.89%)，有效5例(27.78%)；DHP治疗4例，存活2例均治愈，死亡2例。PE、PP、DHP 3者存活率比较无显著差异(χ2=0.31，P>0.05)。
2.4 ALSS治疗前后实验室结果比较：存活病例TBIL降至≤20 μmol/L时间在治疗组为(48.3±18.5)日(41～182日)，对照组为(57.2±23.7)日(46～199日)，t=13.36，P<0.01。2组实验室检测结果比较见表5。表5 2组病例实验室检测结果比较(
±s) 组别, 百拇医药
TBIL(μmol/L)
ALT(nmol.s-1.L-1)
AST(nmol.s-
1.L-1)
TP(g/L)
ALB(g/L)
治疗组治疗前
316.28±108.36
, 百拇医药
3 405.8±1 436.6
3 146.1±1 501.0
65.47±10.09
34.23±4.11
治疗后
193.33± 91.52**△△
1 447.5±836.2**△△
2 822.4± 808.7*△△
68.25±6.14*△
36.58±5.15
, 百拇医药
对照组 治疗前
315.59±112.06
3572.2±1325.4
3 366.3±1 912.7
64.91± 8.68
35.06±7.37
治疗后
309.11±105.28
3273.2±1 116.2*
3 506.9±1 768.4
65.08± 9.13
, 百拇医药
35.11±6.24
组别
AGB(g/L)
PT(s)
NH3(μmol/L)
BUN(mmol/L)
Cr(μmol/L)
治疗组 治疗前
31.95±3.07
18.2±3.5
302.72±112.94
, 百拇医药 11.02±2.18
78.64±5.31
治疗后
31.42±2.88
15.4±1.3*
176.99±80.25**△△
5.56±0.89**△△
43.27±2.18**△△
对照组 治疗前
30.75±4.11
, 百拇医药 17.6±4.7
310.51±106.63
12.12±1.36
74.93±7.14
治疗后
31.67±4.45
15.8±2.9*
304.86±124.25
9.86±1.08
63.56±4.28*
组别
, 百拇医药
K+(mmol/L)
Na+(mmol/L)
Cl-(mmol/L)
Ca2+(mmol/L)
TNF-α(ng/L)
LPS(EU/L)
治疗组 治疗前
4.22±0.83
133.26±10.71
102.11±1.25
, 百拇医药
1.98±0.36
76.15±8.24
1.06±0.25
治疗后
4.08±0.26
135.10± 6.37
100.70±2.33
2.01±0.24
57.83±4.99**
0.61±0.81*
对照组 治疗前
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4.19±0.66
136.41± 6.38
99.79±1.58
2.06±0.19
-
-
治疗后
4.26±0.81
135.18± 4.27
101.51±0.38
2.04±0.14
-
, 百拇医药
-
注：与本组治疗前比较：*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较：△P<0.05，△△P<0.01
2.5 PE、PP和DHP对TBIL、NH3和TNF-α的影响：ALSS第1次治疗后TBIL从(316.28±108.36)μmol/L(198.00～751.63 μmol/L)降到(193.33±91.52)μmol/L(96.47～399.61 μmol/L)，平均下降38.81%，其中PE下降36.17%，PP下降44.25%，DHP下降25.59%，以PP降幅显著(t=14.28，P<0.01)。NH3、TNF-α平均降幅为39.94%、28.79%；PE、PP、DHP分别下降46.67%、24.39%、90.33%和30.21%、26.47%、29.39%。
, 百拇医药
2.6 不良反应：ALSS治疗154例次，12例(18.75%)发生不良反应24次，不良反应发生率15.58%。其中血浆过敏11例次，心律不齐、电解质紊乱、股静脉穿刺处渗血各3例次，严重过敏性休克和哮喘各1例次，不良反应经对症处理均缓解。治疗结束后52例(81.25%)TBIL出现回升，升幅平均为32.92%，ALSS继续治疗TBIL又迅速回落。PP、DHP治疗TP平均下降3.16%和2.71%，PE治疗TP上升8.21%，PP治疗结束后有4例发生肺部感染，3例死亡。
3 讨 论
本组64例重肝是在内科综合治疗基础上，使用以血液净化为基础的ALSS联合治疗，结果表明，能有效改善患者症状，增进食欲，减轻腹胀和清退黄疸；8例肝性脑病6例苏醒，2例昏迷程度减轻。存活44例，存活率68.75%，与对照组比较差异非常显著，与文献报道结果相近[2]。本组治疗早期重肝7例，存活6例(85.71%)；提示重肝早期接受ALSS治疗能有效提高存活率。方法上分别应用PE、PP、DHP，存活率分别达到73.81%、66.67%和50.00%(2/4)。本组PE治疗42例，1次治疗后TBIL、NH3、TNF-α分别下降36.17%、46.67%和24.39%，TP上升8.21%。据报道，每次按40～60 ml/kg体重进行PE治疗，能清除体内病理成分50%～70%，同时补充了白蛋白、凝血因子、促肝细胞生长因子和Ig分子，有利于改善症状，促进肝细胞再生和功能恢复[3，4]，适宜治疗中毒症状重且伴有低蛋白血症的重肝病例。PP治疗18例，每次18例，每次按100～150 ml/kg血浆量进行，TBIL下降达44.25%，NH3、TNF下降24.39%和26.47%，TP下降3.16%，表明树脂吸咐柱巨大的吸附面积有强大的胆红素吸附作用和血液净化功能。本研究结果分析发现，TBIL、NH3、TNF-α下降幅度与TP下降水平呈正相关，可能与吸附大量与蛋白质结合的代谢产物有关。结果提示PP适宜治疗胆汁淤积严重的重肝，治疗结束应及时纠正低蛋白血症。DHP治疗4例，TBIL、NH3、TNF-α分别下降25.59%、90.33%、29.39%，表明活性炭对NH3具有良好吸附作用，适宜治疗高氨血症和肝性脑病，此外，DHP能清除血液中内源性和外源性病理成分，如LPS、酚、吲哚、芳香族氨基酸和短链脂肪酸等[5～7]。考虑到ALSS治疗需要暂时性(3～4小时)体外循环，可能对肾血流和功能造成影响。据64例BUN、Cr系统分析，结果表明ALSS治疗对肾功能恢复有促进作用并对电解质平衡不产生影响。
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本组ALSS在治疗过程中发生不良反应12例，24例次，以血浆过敏反应居多，经对症处理均能缓解。治疗结束后24～72小时81.25%病例出现TBIL回升，PP、DHP导致血浆总蛋白下降和肺部感染，可能与肝功能衰竭，PP、DHP吸附蛋白和免疫功能低下有关。在ALSS治疗过程中要掌握好肝素用量，注意无菌操作，适当使用抗生素、激素，及时防治并发症，治疗结束应调节好血浆蛋白平衡等。
基金项目：江西省科委重点科技计划项目(1998109)
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收稿日期：1999-10-04 修稿日期：2000-01-10
中国微生态学杂志 2000年第4期第12卷 论著
人巨细胞病毒中枢神经系统先天性感染小鼠模型的电镜研究
作者：唐久来 王明丽 胡闻 张洪福 胡勇
单位：唐久来 胡闻 张洪福(安微医科大学—附属医院 儿科，合肥230022)；王明丽 胡勇(安徽医科大学病原微生物教研室)
关键词：人巨细胞病毒；小鼠先天性感染模型；胎鼠大脑皮层；电镜研究., 百拇医药