伪膜性肠炎致腹膜炎的临床表现和治疗探讨我国人用微生态制剂今后出路何在?
作者：邢锐 白涛
单位：邢锐(广州军区广州总医院ICU，广东 广州 510010)；白涛(广州军区广州总医院ICU，广东 广州 510010)
关键词：
中国危重病急救医学000222 分类号：R656.41 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)02-0125-01▲
1 典型病例
患者女，56岁，右下肺癌手术切除后20日开始化疗，化疗5日后出现腹泻、腹痛，当时无发热。查体：腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。血常规正常。停止化疗，并行对症处理，但症状呈进行性加重，第11日出现腹胀，肛门停止排便排气，腹部有压痛及反跳痛，肠鸣音消失，伴有尿少、心率加快、高热、低钠血症，血白细胞升高达39.5×109/L，血肌酐和尿素氮升高，血胆红素和谷丙转氨酶升高。行纤维肠镜检查诊断为“伪膜性肠炎”。粪便涂片找到难辨梭状芽胞杆菌。B超检查提示腹腔有积液，腹水培养无致病菌生长。给予万古霉素0.4 g静滴，4次/d，纠正水和电解质紊乱，症状仍未能缓解。第14日因严重腹胀导致呼吸、心跳停止，心肺复苏成功后继续静滴万古霉素，呼吸机支持呼吸，全胃肠外营养支持，有肠鸣音后开始经胃管注入生大黄，治疗7日后患者体温和血常规下降至正常，腹胀逐渐减轻，大便次数增多，至2周左右消化道功能恢复正常，脱呼吸机成功。
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2 讨 论
2.1 临床表现特点：①患者一般都有使用抗菌药物或抗癌药物的病史，停用抗菌药物后仍可发展到伪膜性肠炎，这一特点有利于临床工作中对该疾病的认识[1]。②出现伪膜性肠炎不一定都是由难辨梭状芽胞菌所致[2]。③伪膜性肠炎由腹泻发展到腹胀，出现腹膜炎的过程，是炎症由肠粘膜层发展到浆膜层渗出的结果，腹水培养无菌生长也支持这一结果，说明感染是早期炎症未得到及时控制而加重的过程，如果在病变早期及时控制炎症发展，病情有可能得到控制。④病情好转的过程都有腹胀发展到腹泻，体温下降，腹胀缓解。⑤患者易出现多脏器功能不全的表现。
2.2 采用内科治疗或外科治疗原则的探讨：此类患者有肠梗阻，腹膜炎和全身中毒表现，有外科手术指征。Pamela等[3]曾对外科手术治疗指征及效果进行分析，提出手术指征如下：疾病暴发性发展，结肠穿孔，中毒性巨结肠及药物治疗无效等；行左半结肠切除术病死率达100% ，而结肠次全切除术病死率为14%，可能与此类患者结肠病变范围广泛，以至于左半结肠切除术达不到去除病灶的目的有关。有效的手术治疗需切除全部结肠，既存在着较多的手术风险，也有术后无肠的后遗症。从上述患者的治疗可以看到，只要不发生结肠穿孔，通过积极的保守治疗能够达到治愈的目的。
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2.3 药物治疗的探讨：难辨梭状芽胞杆菌在部分人肠道内是正常寄菌。伪膜性肠炎则大多是由难辨梭状芽胞杆菌在肠道过度繁殖所致，是肠道菌群紊乱的表现。难辨梭状芽胞杆菌对甲硝唑和万古霉素敏感，目前提倡的用药方式是用甲硝唑或万古霉素口服。但甲硝唑的使用有可能使肠道菌群失调进一步加重，如果不是难辨梭状芽胞杆菌导致的伪膜性肠炎，用甲硝唑治疗是无效的；当病情发展到严重腹膜炎导致肠功能障碍时，口服万古霉素不能达到病变部位。所以，在不能肯定病原菌的情况下，尤其是病情危重时，以万古霉素静脉用药是最有效的治疗。
2.4 脏器保护及多脏器功能不全的防治问题：伪膜性肠炎发展到腹膜炎期，肠道感染及全身炎症反应均可诱发多脏器功能不全综合征(MODS)，防治MODS是治疗成功的关键。上述患者有肝脏受损，血肌酐和尿素氮升高，肠功能障碍，呼吸功能不全及水、电解质代谢紊乱等表现，均与肠道感染有直接的因果关系，并没有出现MODS，可能是治疗过程中所用的中药大黄或大承气汤发挥了重要作用。中药大黄或大承气汤能促进肠道运动[4]，减少毒素吸收，防治肠道细菌和内毒素易位[5]，直接发挥作用以保护上述重要器官功能，并能对抗全身性炎症介质对机体的打击。
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2.5 对症及支持治疗：有呼吸困难或低氧血症时应及时进行呼吸机支持治疗，可以缓解严重腹胀导致的生命威胁，为保守治疗成功赢得时间；消化道较长时间不能恢复进食时应行肠外营养支持；低钠血症是肠道炎症及腹泻导致的水、电解质丢失的结果，及时补充即可。
作者简介：邢 锐(1965)，男(汉族)，湖北房县人，主治医师。
参考文献：
[1]Robert Feket.Guidelines for the diagnosis and management of clostridium difficileassociated diarrhea and colitis.The American Journal of Gastroenterology,1997,92(5):739-750.
[2]Wei S C,Wong J M,Hsueh P R,et al.Diagnostic role of endscopy,stool culture and toxin A in clostridium difficileassociated disease.J Formos Med Assoc,1997,96(11):879-883.
, 百拇医药
[3]Pamela A,Dilip K,Micheal L,et al.Pseudomembranous colitis:a surgical disease? Surgery,1994,116(9):491-496.
[4]陈德昌，景炳文，杨建东，等.大黄对胃肠动力学影响的基础和临床研究.中国危重病急救医学，1997，9(7)：411-413.
[5]陈德昌，景炳文，陈基岱，等.大黄对内毒素所致肠源性感染治疗作用的实验研究.中国中医急症，1994，3(2)：84-86.
收稿日期：1999-05-26
中国微生态学杂志 2000年第5期第12卷 述 评
我国人用微生态制剂今后出路何在?
作者：陈廷祚
单位：成都生物制品研究所，四川成都610063
关键词：, http://www.100md.com
单位：邢锐(广州军区广州总医院ICU，广东 广州 510010)；白涛(广州军区广州总医院ICU，广东 广州 510010)
关键词：
中国危重病急救医学000222 分类号：R656.41 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)02-0125-01▲
1 典型病例
患者女，56岁，右下肺癌手术切除后20日开始化疗，化疗5日后出现腹泻、腹痛，当时无发热。查体：腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。血常规正常。停止化疗，并行对症处理，但症状呈进行性加重，第11日出现腹胀，肛门停止排便排气，腹部有压痛及反跳痛，肠鸣音消失，伴有尿少、心率加快、高热、低钠血症，血白细胞升高达39.5×109/L，血肌酐和尿素氮升高，血胆红素和谷丙转氨酶升高。行纤维肠镜检查诊断为“伪膜性肠炎”。粪便涂片找到难辨梭状芽胞杆菌。B超检查提示腹腔有积液，腹水培养无致病菌生长。给予万古霉素0.4 g静滴，4次/d，纠正水和电解质紊乱，症状仍未能缓解。第14日因严重腹胀导致呼吸、心跳停止，心肺复苏成功后继续静滴万古霉素，呼吸机支持呼吸，全胃肠外营养支持，有肠鸣音后开始经胃管注入生大黄，治疗7日后患者体温和血常规下降至正常，腹胀逐渐减轻，大便次数增多，至2周左右消化道功能恢复正常，脱呼吸机成功。
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2 讨 论
2.1 临床表现特点：①患者一般都有使用抗菌药物或抗癌药物的病史，停用抗菌药物后仍可发展到伪膜性肠炎，这一特点有利于临床工作中对该疾病的认识[1]。②出现伪膜性肠炎不一定都是由难辨梭状芽胞菌所致[2]。③伪膜性肠炎由腹泻发展到腹胀，出现腹膜炎的过程，是炎症由肠粘膜层发展到浆膜层渗出的结果，腹水培养无菌生长也支持这一结果，说明感染是早期炎症未得到及时控制而加重的过程，如果在病变早期及时控制炎症发展，病情有可能得到控制。④病情好转的过程都有腹胀发展到腹泻，体温下降，腹胀缓解。⑤患者易出现多脏器功能不全的表现。
2.2 采用内科治疗或外科治疗原则的探讨：此类患者有肠梗阻，腹膜炎和全身中毒表现，有外科手术指征。Pamela等[3]曾对外科手术治疗指征及效果进行分析，提出手术指征如下：疾病暴发性发展，结肠穿孔，中毒性巨结肠及药物治疗无效等；行左半结肠切除术病死率达100% ，而结肠次全切除术病死率为14%，可能与此类患者结肠病变范围广泛，以至于左半结肠切除术达不到去除病灶的目的有关。有效的手术治疗需切除全部结肠，既存在着较多的手术风险，也有术后无肠的后遗症。从上述患者的治疗可以看到，只要不发生结肠穿孔，通过积极的保守治疗能够达到治愈的目的。
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2.3 药物治疗的探讨：难辨梭状芽胞杆菌在部分人肠道内是正常寄菌。伪膜性肠炎则大多是由难辨梭状芽胞杆菌在肠道过度繁殖所致，是肠道菌群紊乱的表现。难辨梭状芽胞杆菌对甲硝唑和万古霉素敏感，目前提倡的用药方式是用甲硝唑或万古霉素口服。但甲硝唑的使用有可能使肠道菌群失调进一步加重，如果不是难辨梭状芽胞杆菌导致的伪膜性肠炎，用甲硝唑治疗是无效的；当病情发展到严重腹膜炎导致肠功能障碍时，口服万古霉素不能达到病变部位。所以，在不能肯定病原菌的情况下，尤其是病情危重时，以万古霉素静脉用药是最有效的治疗。
2.4 脏器保护及多脏器功能不全的防治问题：伪膜性肠炎发展到腹膜炎期，肠道感染及全身炎症反应均可诱发多脏器功能不全综合征(MODS)，防治MODS是治疗成功的关键。上述患者有肝脏受损，血肌酐和尿素氮升高，肠功能障碍，呼吸功能不全及水、电解质代谢紊乱等表现，均与肠道感染有直接的因果关系，并没有出现MODS，可能是治疗过程中所用的中药大黄或大承气汤发挥了重要作用。中药大黄或大承气汤能促进肠道运动[4]，减少毒素吸收，防治肠道细菌和内毒素易位[5]，直接发挥作用以保护上述重要器官功能，并能对抗全身性炎症介质对机体的打击。
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2.5 对症及支持治疗：有呼吸困难或低氧血症时应及时进行呼吸机支持治疗，可以缓解严重腹胀导致的生命威胁，为保守治疗成功赢得时间；消化道较长时间不能恢复进食时应行肠外营养支持；低钠血症是肠道炎症及腹泻导致的水、电解质丢失的结果，及时补充即可。
作者简介：邢 锐(1965)，男(汉族)，湖北房县人，主治医师。
参考文献：
[1]Robert Feket.Guidelines for the diagnosis and management of clostridium difficileassociated diarrhea and colitis.The American Journal of Gastroenterology,1997,92(5):739-750.
[2]Wei S C,Wong J M,Hsueh P R,et al.Diagnostic role of endscopy,stool culture and toxin A in clostridium difficileassociated disease.J Formos Med Assoc,1997,96(11):879-883.
, 百拇医药
[3]Pamela A,Dilip K,Micheal L,et al.Pseudomembranous colitis:a surgical disease? Surgery,1994,116(9):491-496.
[4]陈德昌，景炳文，杨建东，等.大黄对胃肠动力学影响的基础和临床研究.中国危重病急救医学，1997，9(7)：411-413.
[5]陈德昌，景炳文，陈基岱，等.大黄对内毒素所致肠源性感染治疗作用的实验研究.中国中医急症，1994，3(2)：84-86.
收稿日期：1999-05-26
中国微生态学杂志 2000年第5期第12卷 述 评
我国人用微生态制剂今后出路何在?
作者：陈廷祚
单位：成都生物制品研究所，四川成都610063
关键词：, http://www.100md.com