无创伤通气在急诊科的应用
作者：李振军 黄席珍
单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院急诊科，100730
关键词：
中国急救医学000574 无创伤通气(NIV)就是对有自主呼吸的病人不通过气管插管或气管切开的方式提供通气支持。这项技术最初采用是负压通气(铁肺)。但随着正压通气的出现，其应用越来越少。自从持续正压通气(CPAP)在慢性疾病及急性低氧性呼吸衰竭的成功应用以来，不通过气管插管来进行通气的治疗得到了更广泛的应用。最近10年，这项技术在急诊和ICU的应用倍受关注，已进行了一系列病例研究、生理学研究及随机对照临床试验[1]。
1 NIV与气管内插管的比较
多年的实践证明，气管内插管(ETI)和机械通气(MV)为挽救生命的有效措施。尽管ETI和MV有明显的并发症，但仍被认为对危及生命的呼吸衰竭是有效的、安全的及标准的治疗。但它往往伴随着许多并发症及高昂费用。首先是ETI的合适位置并非每次都成功，而不成功则可能造成严重或致命的后果。而在合适的病人，NIV则避免了这些危险。对于需要气管通路来排除更多分泌物的病人，或神志改变或明显气道水肿的病人，通过侵入性的ETI更为合适，而对于因为高碳酸血症而嗜睡的病人，则仍适合用NIV。ETI不仅可使中央气管狭窄，还使远端气道狭窄，在病人插管过程能兴奋肾上腺素能神经元，加重心肌缺血。如果不用神经保护性诱导剂如etomidate ETI还可增加颅内压力。
, 百拇医药
插管过程增加了吸入的危险，4%～8%的病例有吸入的发生。气管插管的气囊以上气道区域汇聚了口咽的分泌物，难以通过常规吸引清除，使得该区域成为细菌生长的良好基地，而顺着气管周边留下的少量分泌物可能导致气道污染或肺炎。机械通气相关的肺炎是ICU的常见问题，发生率随着通气时间的延长而直线上升(约1%/每个病人/天)。插管相关的感染伴随着高死亡率。而NIV避免了损伤气道的自然防御机制，通气—相关性肺炎发生率低。
气管内插管使清醒的病人感到很不舒服，另外ETI妨碍吐痰、进食、言语交流。许多病人需要强烈的镇静剂来减轻痛苦和烦躁。而强烈的镇静剂可能使病人更依赖通气支持，使脱机械过程延长，还可能使医生对病人的情况判断错误。而减少镇静剂量可能加重不适应感，易激惹，人—机对抗和交感神经过度兴奋，清醒的病人常发现NIV更舒服。
ETI的特点常使得医生不愿意及早插管，寄希望与病人对药物产生反应。尽管这样做可以理解，但并不是生理学意义上的最佳选择，因为用力呼吸时间的延长会导致呼吸肌疲劳，如果最后用辅助通气时将需要更多时间来使呼吸肌恢复。虽然NIV不可能达到ETI/MV的支持水平，另外还可能漏气及胃部充气(这些是可以预防的)，病人尽管NIV的启动阶段比MV/ETI需要更多的护理，但以后的护理任务减轻，费用也比较少。且NIV不需要侵入过程，可以尽早使用及撤除。
, 百拇医药
总之，NIV与ETI相比可以获得更高的存活率，更少的并发症，更舒适及费用更少，对镇静剂需求减少，感染的可能性减少，是否减少死亡率尚难以确定。
2 NIV的生理学基础
已调节好的NIV可以承担通气所需要的大部分做功。当NIV使用的气流或压力与病人的需求相匹配时，病人的呼吸功将显著减少。这点在COPD病人表现最明显[2]。
对气道施以正压的好处除减少通气时做功外，还因减轻窘迫和烦躁而改变了心脏的负荷，从而戏剧性地减少心脏对于氧的需求。而且减轻负荷有助于保持全身氧输送和氧需求的平衡，从而使混合静脉血和动脉血的PO2升高。吸气时运用正压通气(IPAP)提高平均气道压，而呼气时维持正压(EPAP)可增强其效果。平均气道压的提高在急性肺实质疾病患者有助于使氧从肺泡进入肺血管，这种效果已在肺水肿病人使用CPAP面罩得到证实。改善氧合情况有助于使塌陷的肺单位得到恢复，同时有助于肺水的再分布及减少呼吸功。但如果平均气道压过高则会减少静脉回流，因而影响心输出量及血压。再者，如果存在局部肺实变，增加肺泡压力可使未受累及的肺区域的血流向实变区，而当血流直接从含气区到实变区时，则肺内分流将增加。
, 百拇医药
3 NIV的适应证、禁忌证、并发症
NIV适用于轻度、中度呼吸功能不全，且没有明显的禁忌证的病人。急诊科医生通常对以下五个方面的应用很感兴趣：加重的COPD，急性哮喘，严重的社区获得性肺炎，肺水肿，不选择ETI/MV的任何原因的呼吸衰竭。
NIV的禁忌证很少，包括①严重面部损伤及需要不断清除中央气道分泌物，②非CO2潴留引起的神志改变，伴有恶心、呕吐，③显著的低血压，最近刚做的胃部手术，④昏迷的，不合作的病人，⑤呼吸停止，活动性心肌缺血，持续心律失常病人。
与NIV应用单独相关的并发症很少见，包括由于机械损伤所致面部皮肤坏死，明显的胃胀气，面罩漏气所致的结膜炎，带着面罩时由于呕吐所致的吸入。NIV应用时气压伤基本不会发生，一方面由于其峰压低(<30 cm H2O)，另一方面，当过度膨胀时(Hering-Breuer)牵张反射活跃。但不小心面罩脱落对依赖于氧气或PEEP的病人是一场危及生命的灾难。
, 百拇医药
4 NIV在特殊人群的应用
4.1 加重的COPD是研究得最深入的NIV的适应证。
Bott等[3]对60例COPD伴急性呼吸衰竭的病人随机进行鼻罩容量控制NIV+传统治疗或仅用传统疗法。NIV组病人的pH、PaCO2均有改善，1小时之内血气发生变化。NIV组的30个病人死亡3个，对照组30个病人死亡9个，两组死亡率差异具有统计学意义(P<0.05)。
Brochard等[4]对85名COPD伴中到重度呼吸衰竭病人用面罩进行压力控制NIV的随机研究，他们制定了严格的插管指征。病人被给予NIV+常规治疗。常规治疗包括：抗生素(70%)，拟交感神经药物(70%)，糖皮质激素(60%)，利尿剂(50%)，氨茶碱(60%)及鼻导管吸氧。NIV组插管率低(26%对74%)，并发症少(特别是肺炎)，死亡率降低(9%对29%)，大多数NIV失败的病人在应用它的头12小时需要插管，值得注意的是经NIV失败的，需要ETI/MV的病人的死亡率与那些最初没用NIV的相似。这就提示推迟初始的插管时间并不增加死亡率。
, 百拇医药
最近有些作者在考虑病人的特点与NIV成功或失败的关系。Soo Hoo等[5]前瞻性地分析了12例COPD伴急性呼衰病人共14次，用鼻罩容量控制NIV治疗的情况。在传统治疗失败后马上用NIV在50%的急性呼衰病例可以减少插管。尽管报道的数目较少，但作者认为患者如伴随肺炎、危重疾病，NIV治疗后临床情况不能很快改善，持续性漏气，分泌物潴留则不大可能从NIV受益。Ambrosino等[6]回顾性评价了59例COPD伴急性呼衰病人的NIV成功或失败的预见因素。只发现最初的pH(7.28对7.22)作为成败的预见因素有统计学意义。
综合其它许多试验，NIV的成功率一般为50%～80%。
4.2 很少有研究来评价NIV在急性重症哮喘中的应用。Meduri等[7]报道了17例药物治疗效果 不好的病人使用压力控制的NIV的情况。只有2例病人需要气管插管，1例在治疗后30分钟，另1例在治疗后第4天。这2例病人没用因延迟插管而出现并发症。NIV纠正了15例病人的高碳酸血症，平均器械支持的时间及住院天数，NIV均较ETI/MV短(分别为16对28小时及5对12天)。NIV的病人迅速改善呼吸频率和pH，对那些有过ETI/MV经验的病人而言，他们觉得NIV更舒服。尽管ETI/MV病人可能病情严重(pH 7.07对pH 7.25)，这些结果提示NIV可以作为重度哮喘病人的合理选择。NIV病人的成功率为86%。Patrick等[8]介绍了2例哮喘持续状态病人成功使用比例辅助通气(PAV)的情况，这些结果也提示NIV可以作为某些哮喘病人ETI/MV的合理替代。
, 百拇医药
4.3 急诊科还有一类使用NIV的病人，他们患呼吸衰竭，但不选择插管。这些人要么是家属不同意插管，或是患了预后极差的疾病。此时可给NIV来支持，同时予其它治疗。最近Benhamou等[9]应用NIV对30例进行研究，其中17例为有ETI/MV使用禁忌证，另外13例为家属要求延缓使用ETI/MV。患者平均年龄83岁。急性呼衰的诱因，70%的病人为感染，13%为充血性心衰，6%为支气管痉挛，3%为肺栓塞，3%为外伤，3%原因不明，经治疗后16例(53%)病人出院，有人不再要呼吸支持，有人仍需要夜间NIV。除了不耐受(23%)外，很少有其他与NIV有关的并发症。类似地，有学者报道了11例急性呼衰(9例高碳酸血症，2例低氧血症)而拒绝ETI/MV的病人，显示NIV具有64%的成功率。所以在ETI/MV不作为选择时，NIV可以作为有效的替代。当然，当NIV应用到临终病人身上，因其生命的延长将伴随医疗、护理费用的增加。
4.4 NIV产生PEEP的效果，使平均气道压增加，减少呼吸功和改善氧合情况，为NIV治疗肺炎提供了理论依据，但这方面的研究远不如COPD的研究深入。因肺炎的病原菌以及它影响的人群的不同，所用的NIV及其支持水平的不同，以及急性呼衰中分泌物增加，观察到的结果多不一致。
, 百拇医药
Wysocki等[10]对非COPD引起的急性呼衰应用NIV进行了随机对照实验。16例患有肺炎引起的呼衰，7例随机接受NIV治疗的肺炎病人没有一个幸免于插管，尽管只有36%的病人出现高碳酸血症。NIV组使插管延迟了17小时，两组的死亡率无明显差异。作者详述了NIV成功率低的潜在原因，提示分泌物多，高通气需求，肺顺应性下降，局部实变可能造成NIV无效。
相反，Behamou等[9]的研究提示NIV在急性肺炎中的应用。他的10例病人因肺炎而致急性呼吸衰竭，进行NIV后6人避免了插管。Meduri 等[11]报道了一组包括用NIV治疗的病人：27例患COPD 与肺炎的患者用NIV治疗，59%避免了气管插管；NIV 治疗的严重社区获得性肺炎病人中，71%不需要插管；NIV治疗的AIDS并机会性肺炎病人中，82%不需要插管。还有学者报道了10个肺炎患者，86%的急性呼衰患者在急诊科用NIV取得成功。
, 百拇医药 因NIV减少呼吸功，减少氧耗量，改善混合静脉氧血浓度，(可能)降低交感张力，随着氧合改善增加肺泡通气，故急性肺水肿也能用NIV治疗。有人报道了在急诊科的22例急性肺水肿病人使用NIV的回顾性病例分析，最终9%的病人需要ETI，死亡率14%。Pollak 等[12]搜集了50例病人，其中16例为充血性心衰，3例为充血性心衰并COPD，50个病人中7例需要插管。提示NIV在治疗充血性心衰合并COPD患者的成功率至少达到63%。其它少量的病例报道很多，成功率在50%～100%之间。上述令人信服的证据显示了NIV在肺水肿治疗中的作用。但Mehta等[13]报道的27例心源性肺水肿用NIV对CPAP的随机对照试验结果，NIV组在30分钟时PaCO2明显低于CPAP组(36对47 mmHg)，平均动脉压也低(92对107 mmHg)，每组有一人需要插管。尽管改善了通气，但NIV组CPK峰值增加(400 Iu/L对135 Iu/L，P＝0.023)，心梗人数多(10个对4个，P＝0.02)。作者认为低的动脉压可能促进产生了上述结果。如果上述令人失望的结果得到了证实的话，那么NIV在急性肺水肿中的应用则需要更仔细的评价和监测。
, 百拇医药
总之，NIV给急诊科医生提供了有效的呼吸支持的武器，使许多病人避免了插管的需要。NIV最强烈的适应症是COPD，NIV对不同意插管或有ETI/MV禁忌的人也是很有效的，对于其他原因如哮喘、肺炎、肺水肿引起的急性呼吸衰竭的治疗虽然在许多报道中有效，但尚需随机的对照试验证据。另外值得记住的是，早期的NIV干预和合适的病例选择是使病人受益的关键。
[参考文献]
[1]Hotchkiss JR,Marini JJ.Noninvasive ventilation:an emergency supportive technique for the emergency department.Ann of Emerg Med, 1998,32(4):470-479.
[2]Diaz O,Iglesia.Ferrer M,et al.Effects of noninvasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics during acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1840-1845.
, http://www.100md.com
[3]Bott J,Carroll MP,Conway JH,et al.Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airway disease.Lanct,1993,341:1555-1557.
[4]Brochard L,Mancebo J,Wysocki M,et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.N Eng1 J Med,1995,333:817-822.
[5]Soo Hoo G,Santiago S,Williams AJ.Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease:determinants of success and failure.Crit Care Med,1994,22:1253-1261.
, 百拇医药
[6]Ambrosino N,Foglio K,Rubili F,et al.Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:correlates for success.Thorax,1995,50:755-757.
[7]Meduri GU,Cook TR,Turner RE,et al.Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus.Chest,1996,110:767-774.
[8]Patrick W,Weebster K,Lidwig L,et al.Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure.Am J Crit Care Med,1996,153:1005-1011.
, http://www.100md.com
[9]Benhamou D,Girault C,Faure C,et al.Nasal mask ventilation in acute respirtatory failure:experience in elderly patients.Chest,1992,102:912-917.
[10]Wysocki M,Tric L,Wolff MA,et al.Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute repsiratory failure.Chest,1995,107:761-768.
[11]Meduri GU,Turner RE,Abou-Shala N,et al.Noninvasive positive pressure ventilation via face mask:first line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure.Chest,1996,109:179-193.
, 百拇医药
[12]Pollack CV,Torres MT,Alexander L.Feasibility study of the use of bilevel positive airway pressure respiratory support in the emergency department.Ann Emerg Med,1996,27:189-192.
[13]Mehta S,Jay GD,Woolard RH,et al.Randomized ,prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema.Crit Care Med,1997,25:620-628.
收稿：2000-01-25
修回：2000-03-10, 百拇医药
单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院急诊科，100730
关键词：
中国急救医学000574 无创伤通气(NIV)就是对有自主呼吸的病人不通过气管插管或气管切开的方式提供通气支持。这项技术最初采用是负压通气(铁肺)。但随着正压通气的出现，其应用越来越少。自从持续正压通气(CPAP)在慢性疾病及急性低氧性呼吸衰竭的成功应用以来，不通过气管插管来进行通气的治疗得到了更广泛的应用。最近10年，这项技术在急诊和ICU的应用倍受关注，已进行了一系列病例研究、生理学研究及随机对照临床试验[1]。
1 NIV与气管内插管的比较
多年的实践证明，气管内插管(ETI)和机械通气(MV)为挽救生命的有效措施。尽管ETI和MV有明显的并发症，但仍被认为对危及生命的呼吸衰竭是有效的、安全的及标准的治疗。但它往往伴随着许多并发症及高昂费用。首先是ETI的合适位置并非每次都成功，而不成功则可能造成严重或致命的后果。而在合适的病人，NIV则避免了这些危险。对于需要气管通路来排除更多分泌物的病人，或神志改变或明显气道水肿的病人，通过侵入性的ETI更为合适，而对于因为高碳酸血症而嗜睡的病人，则仍适合用NIV。ETI不仅可使中央气管狭窄，还使远端气道狭窄，在病人插管过程能兴奋肾上腺素能神经元，加重心肌缺血。如果不用神经保护性诱导剂如etomidate ETI还可增加颅内压力。
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插管过程增加了吸入的危险，4%～8%的病例有吸入的发生。气管插管的气囊以上气道区域汇聚了口咽的分泌物，难以通过常规吸引清除，使得该区域成为细菌生长的良好基地，而顺着气管周边留下的少量分泌物可能导致气道污染或肺炎。机械通气相关的肺炎是ICU的常见问题，发生率随着通气时间的延长而直线上升(约1%/每个病人/天)。插管相关的感染伴随着高死亡率。而NIV避免了损伤气道的自然防御机制，通气—相关性肺炎发生率低。
气管内插管使清醒的病人感到很不舒服，另外ETI妨碍吐痰、进食、言语交流。许多病人需要强烈的镇静剂来减轻痛苦和烦躁。而强烈的镇静剂可能使病人更依赖通气支持，使脱机械过程延长，还可能使医生对病人的情况判断错误。而减少镇静剂量可能加重不适应感，易激惹，人—机对抗和交感神经过度兴奋，清醒的病人常发现NIV更舒服。
ETI的特点常使得医生不愿意及早插管，寄希望与病人对药物产生反应。尽管这样做可以理解，但并不是生理学意义上的最佳选择，因为用力呼吸时间的延长会导致呼吸肌疲劳，如果最后用辅助通气时将需要更多时间来使呼吸肌恢复。虽然NIV不可能达到ETI/MV的支持水平，另外还可能漏气及胃部充气(这些是可以预防的)，病人尽管NIV的启动阶段比MV/ETI需要更多的护理，但以后的护理任务减轻，费用也比较少。且NIV不需要侵入过程，可以尽早使用及撤除。
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总之，NIV与ETI相比可以获得更高的存活率，更少的并发症，更舒适及费用更少，对镇静剂需求减少，感染的可能性减少，是否减少死亡率尚难以确定。
2 NIV的生理学基础
已调节好的NIV可以承担通气所需要的大部分做功。当NIV使用的气流或压力与病人的需求相匹配时，病人的呼吸功将显著减少。这点在COPD病人表现最明显[2]。
对气道施以正压的好处除减少通气时做功外，还因减轻窘迫和烦躁而改变了心脏的负荷，从而戏剧性地减少心脏对于氧的需求。而且减轻负荷有助于保持全身氧输送和氧需求的平衡，从而使混合静脉血和动脉血的PO2升高。吸气时运用正压通气(IPAP)提高平均气道压，而呼气时维持正压(EPAP)可增强其效果。平均气道压的提高在急性肺实质疾病患者有助于使氧从肺泡进入肺血管，这种效果已在肺水肿病人使用CPAP面罩得到证实。改善氧合情况有助于使塌陷的肺单位得到恢复，同时有助于肺水的再分布及减少呼吸功。但如果平均气道压过高则会减少静脉回流，因而影响心输出量及血压。再者，如果存在局部肺实变，增加肺泡压力可使未受累及的肺区域的血流向实变区，而当血流直接从含气区到实变区时，则肺内分流将增加。
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3 NIV的适应证、禁忌证、并发症
NIV适用于轻度、中度呼吸功能不全，且没有明显的禁忌证的病人。急诊科医生通常对以下五个方面的应用很感兴趣：加重的COPD，急性哮喘，严重的社区获得性肺炎，肺水肿，不选择ETI/MV的任何原因的呼吸衰竭。
NIV的禁忌证很少，包括①严重面部损伤及需要不断清除中央气道分泌物，②非CO2潴留引起的神志改变，伴有恶心、呕吐，③显著的低血压，最近刚做的胃部手术，④昏迷的，不合作的病人，⑤呼吸停止，活动性心肌缺血，持续心律失常病人。
与NIV应用单独相关的并发症很少见，包括由于机械损伤所致面部皮肤坏死，明显的胃胀气，面罩漏气所致的结膜炎，带着面罩时由于呕吐所致的吸入。NIV应用时气压伤基本不会发生，一方面由于其峰压低(<30 cm H2O)，另一方面，当过度膨胀时(Hering-Breuer)牵张反射活跃。但不小心面罩脱落对依赖于氧气或PEEP的病人是一场危及生命的灾难。
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4 NIV在特殊人群的应用
4.1 加重的COPD是研究得最深入的NIV的适应证。
Bott等[3]对60例COPD伴急性呼吸衰竭的病人随机进行鼻罩容量控制NIV+传统治疗或仅用传统疗法。NIV组病人的pH、PaCO2均有改善，1小时之内血气发生变化。NIV组的30个病人死亡3个，对照组30个病人死亡9个，两组死亡率差异具有统计学意义(P<0.05)。
Brochard等[4]对85名COPD伴中到重度呼吸衰竭病人用面罩进行压力控制NIV的随机研究，他们制定了严格的插管指征。病人被给予NIV+常规治疗。常规治疗包括：抗生素(70%)，拟交感神经药物(70%)，糖皮质激素(60%)，利尿剂(50%)，氨茶碱(60%)及鼻导管吸氧。NIV组插管率低(26%对74%)，并发症少(特别是肺炎)，死亡率降低(9%对29%)，大多数NIV失败的病人在应用它的头12小时需要插管，值得注意的是经NIV失败的，需要ETI/MV的病人的死亡率与那些最初没用NIV的相似。这就提示推迟初始的插管时间并不增加死亡率。
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最近有些作者在考虑病人的特点与NIV成功或失败的关系。Soo Hoo等[5]前瞻性地分析了12例COPD伴急性呼衰病人共14次，用鼻罩容量控制NIV治疗的情况。在传统治疗失败后马上用NIV在50%的急性呼衰病例可以减少插管。尽管报道的数目较少，但作者认为患者如伴随肺炎、危重疾病，NIV治疗后临床情况不能很快改善，持续性漏气，分泌物潴留则不大可能从NIV受益。Ambrosino等[6]回顾性评价了59例COPD伴急性呼衰病人的NIV成功或失败的预见因素。只发现最初的pH(7.28对7.22)作为成败的预见因素有统计学意义。
综合其它许多试验，NIV的成功率一般为50%～80%。
4.2 很少有研究来评价NIV在急性重症哮喘中的应用。Meduri等[7]报道了17例药物治疗效果 不好的病人使用压力控制的NIV的情况。只有2例病人需要气管插管，1例在治疗后30分钟，另1例在治疗后第4天。这2例病人没用因延迟插管而出现并发症。NIV纠正了15例病人的高碳酸血症，平均器械支持的时间及住院天数，NIV均较ETI/MV短(分别为16对28小时及5对12天)。NIV的病人迅速改善呼吸频率和pH，对那些有过ETI/MV经验的病人而言，他们觉得NIV更舒服。尽管ETI/MV病人可能病情严重(pH 7.07对pH 7.25)，这些结果提示NIV可以作为重度哮喘病人的合理选择。NIV病人的成功率为86%。Patrick等[8]介绍了2例哮喘持续状态病人成功使用比例辅助通气(PAV)的情况，这些结果也提示NIV可以作为某些哮喘病人ETI/MV的合理替代。
, 百拇医药
4.3 急诊科还有一类使用NIV的病人，他们患呼吸衰竭，但不选择插管。这些人要么是家属不同意插管，或是患了预后极差的疾病。此时可给NIV来支持，同时予其它治疗。最近Benhamou等[9]应用NIV对30例进行研究，其中17例为有ETI/MV使用禁忌证，另外13例为家属要求延缓使用ETI/MV。患者平均年龄83岁。急性呼衰的诱因，70%的病人为感染，13%为充血性心衰，6%为支气管痉挛，3%为肺栓塞，3%为外伤，3%原因不明，经治疗后16例(53%)病人出院，有人不再要呼吸支持，有人仍需要夜间NIV。除了不耐受(23%)外，很少有其他与NIV有关的并发症。类似地，有学者报道了11例急性呼衰(9例高碳酸血症，2例低氧血症)而拒绝ETI/MV的病人，显示NIV具有64%的成功率。所以在ETI/MV不作为选择时，NIV可以作为有效的替代。当然，当NIV应用到临终病人身上，因其生命的延长将伴随医疗、护理费用的增加。
4.4 NIV产生PEEP的效果，使平均气道压增加，减少呼吸功和改善氧合情况，为NIV治疗肺炎提供了理论依据，但这方面的研究远不如COPD的研究深入。因肺炎的病原菌以及它影响的人群的不同，所用的NIV及其支持水平的不同，以及急性呼衰中分泌物增加，观察到的结果多不一致。
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Wysocki等[10]对非COPD引起的急性呼衰应用NIV进行了随机对照实验。16例患有肺炎引起的呼衰，7例随机接受NIV治疗的肺炎病人没有一个幸免于插管，尽管只有36%的病人出现高碳酸血症。NIV组使插管延迟了17小时，两组的死亡率无明显差异。作者详述了NIV成功率低的潜在原因，提示分泌物多，高通气需求，肺顺应性下降，局部实变可能造成NIV无效。
相反，Behamou等[9]的研究提示NIV在急性肺炎中的应用。他的10例病人因肺炎而致急性呼吸衰竭，进行NIV后6人避免了插管。Meduri 等[11]报道了一组包括用NIV治疗的病人：27例患COPD 与肺炎的患者用NIV治疗，59%避免了气管插管；NIV 治疗的严重社区获得性肺炎病人中，71%不需要插管；NIV治疗的AIDS并机会性肺炎病人中，82%不需要插管。还有学者报道了10个肺炎患者，86%的急性呼衰患者在急诊科用NIV取得成功。
, 百拇医药 因NIV减少呼吸功，减少氧耗量，改善混合静脉氧血浓度，(可能)降低交感张力，随着氧合改善增加肺泡通气，故急性肺水肿也能用NIV治疗。有人报道了在急诊科的22例急性肺水肿病人使用NIV的回顾性病例分析，最终9%的病人需要ETI，死亡率14%。Pollak 等[12]搜集了50例病人，其中16例为充血性心衰，3例为充血性心衰并COPD，50个病人中7例需要插管。提示NIV在治疗充血性心衰合并COPD患者的成功率至少达到63%。其它少量的病例报道很多，成功率在50%～100%之间。上述令人信服的证据显示了NIV在肺水肿治疗中的作用。但Mehta等[13]报道的27例心源性肺水肿用NIV对CPAP的随机对照试验结果，NIV组在30分钟时PaCO2明显低于CPAP组(36对47 mmHg)，平均动脉压也低(92对107 mmHg)，每组有一人需要插管。尽管改善了通气，但NIV组CPK峰值增加(400 Iu/L对135 Iu/L，P＝0.023)，心梗人数多(10个对4个，P＝0.02)。作者认为低的动脉压可能促进产生了上述结果。如果上述令人失望的结果得到了证实的话，那么NIV在急性肺水肿中的应用则需要更仔细的评价和监测。
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总之，NIV给急诊科医生提供了有效的呼吸支持的武器，使许多病人避免了插管的需要。NIV最强烈的适应症是COPD，NIV对不同意插管或有ETI/MV禁忌的人也是很有效的，对于其他原因如哮喘、肺炎、肺水肿引起的急性呼吸衰竭的治疗虽然在许多报道中有效，但尚需随机的对照试验证据。另外值得记住的是，早期的NIV干预和合适的病例选择是使病人受益的关键。
[参考文献]
[1]Hotchkiss JR,Marini JJ.Noninvasive ventilation:an emergency supportive technique for the emergency department.Ann of Emerg Med, 1998,32(4):470-479.
[2]Diaz O,Iglesia.Ferrer M,et al.Effects of noninvasive ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics during acute hypercapnic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,1997,156:1840-1845.
, http://www.100md.com
[3]Bott J,Carroll MP,Conway JH,et al.Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airway disease.Lanct,1993,341:1555-1557.
[4]Brochard L,Mancebo J,Wysocki M,et al.Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.N Eng1 J Med,1995,333:817-822.
[5]Soo Hoo G,Santiago S,Williams AJ.Nasal mechanical ventilation for hypercapnic respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease:determinants of success and failure.Crit Care Med,1994,22:1253-1261.
, 百拇医药
[6]Ambrosino N,Foglio K,Rubili F,et al.Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:correlates for success.Thorax,1995,50:755-757.
[7]Meduri GU,Cook TR,Turner RE,et al.Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus.Chest,1996,110:767-774.
[8]Patrick W,Weebster K,Lidwig L,et al.Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure.Am J Crit Care Med,1996,153:1005-1011.
, http://www.100md.com
[9]Benhamou D,Girault C,Faure C,et al.Nasal mask ventilation in acute respirtatory failure:experience in elderly patients.Chest,1992,102:912-917.
[10]Wysocki M,Tric L,Wolff MA,et al.Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute repsiratory failure.Chest,1995,107:761-768.
[11]Meduri GU,Turner RE,Abou-Shala N,et al.Noninvasive positive pressure ventilation via face mask:first line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure.Chest,1996,109:179-193.
, 百拇医药
[12]Pollack CV,Torres MT,Alexander L.Feasibility study of the use of bilevel positive airway pressure respiratory support in the emergency department.Ann Emerg Med,1996,27:189-192.
[13]Mehta S,Jay GD,Woolard RH,et al.Randomized ,prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema.Crit Care Med,1997,25:620-628.
收稿：2000-01-25
修回：2000-03-10, 百拇医药