多发创伤患者无创心功能监测及意义
作者：胡祖鹏 任达安
单位：上海医科大学华山医院重症医学科，200040
关键词：多发创伤；无创心功能；监测；心输出量
中国急救医学000510 [摘 要] 目的 运用无创心功能监测的方法指导多发创伤患者抢救。方法 采用英国制造MEDICINA TECO1连续波超声心输出量监测仪对6例多发创伤者的心输出量进行监测。取心输出量的正常计量单位(1～5 L/min)为监测波范围，观测其波形图的趋势。结果 入院第一、二、三个24小时分别监测，每次持续监测1小时，发现波形图在1～2的范围，给予黄芪注射液静脉滴注。在第四个24小时的监测中，波形图已处在4～5范围，较第一个24小时观测有明显好转。结论 无创心功能监测在多发创伤患者的抢救中具有应用价值，它可以早期指导用药，以维持全身各器官的血流灌注，包括脑组织。
[中图分类号] R 641；R 540.4 [文献标识码] A
, http://www.100md.com
[文章编号] 1002-1949(2000)05-0280-02
Noninvasive heart function monitor and significance in multiple injury patients
HU Zu-peng REN Da-an
(Department of Critical Care Medicine,Huashan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200040，China)
[Abstract] Objective To instruct the salvation of multiple injury patients with noninvasive heart function monitor.Methods Adopt the England-made continuous cardiac output(CO) ultrasound monitor,MEDICINA.TECO 1 to monitor CO of 6 patients.The normal measurement range of CO is set to 1～5 liter/min.The trend of wave form is observed.Results The CO is monitored during the first,the second and the third 24hrs.It takes 1 hour to monitor continuously every time.When wave form is the range of 1～2,the HUANGQI is infused in veins.At the fourth 24hrs,the wave form is in the range of 4～5 which is much better than the first 24hrs.Conclusions The noninvasive heart function monitor is of value in the salvation of multiple injury patients.It can instruct the medication at the initial stage in order to maintain the blood infusion of every organ,which includes the brain.
, http://www.100md.com
[Key words] Multiple injury； Noninvasive heart function； Monitor; Cardiac output
在多发创伤者的抢救中心功能监测是必要的，而无创性技术较创伤性技术更有应用价值。作者回顾性对6例多发创伤者的分析，发现在抢救中通过心功能的监测可以早期指导用药，以维持全身各器官的血流灌注，包括脑组织，效果满意，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 采集本院中心监护室伴有颅脑外伤的多发创伤病人6例，男5例，女1例，平均年龄32.7岁，GCS 5～8分，创伤累及3个系统(表1)。
表1 多发创伤病例情况 病例
性别
, http://www.100md.com 年龄
骨科
脑外科
颌面外科
胸外科
GCS
1
男
21
+
+
+
5
2
, 百拇医药
男
32
+
+
+
7
3
男
34
+
+
+
8
4
, http://www.100md.com
男
37
+
+
+
5
5
男
42
+
+
+
5
6
, http://www.100md.com
女
30
+
+
+
7
1.2 设备 采用英国MEDICINA TECO1连续波超声心输出量监测仪。
1.3 方法
将监测仪连续探头从口腔沿食道缓慢推进30～35 cm(位于降主动脉左心室水平区)，根据监测的波形图范围和反馈的声音选择定位，以求达到最佳波形。取心输出量的正常计量单位(1～5 L/min)为监测波范围，观测其波形图的趋势。
2 结果
, http://www.100md.com
入院第一、二、三个24小时分别监测，每次持续监测1小时，发现波形图在1～2的范围，给予黄芪注射液[1]静脉滴注，同时继续观测。在应用黄芪注射液15分钟后，波形图逐渐向监测波范围的中、上限移动。在第四个24时的监测中，波形图已处在4～5范围，较第一个24小时观测有明显好转。
72小时内的三个阶段监测提示心输出量低，用黄芪注射液后逐渐增高。而入院后第4、5天的波形图范围已接近心输出量的正常值(表2)。
表2 无创心功能监测的治疗效果 病 例
入院后3天
入院后第4天
康 复
早搏
P
, 百拇医药
CO
早搏
P
CO
1
+
55
1～2
-
72
3～4
+
2
+
, http://www.100md.com
64
1～2
-
75
4～5
+
3
+
71
2～3
-
85
4～5
+
, 百拇医药
4
+
50
1～2
-
68
4～5
+
5
+
60
0～2
-
65
, http://www.100md.com
3～4
+
6
+
67
1～2
-
72
4～5
+
P：脉搏(次/min)，CO：心输出量(L/min)
3 讨论
多发创伤是一种特殊状态的病例。创伤后会产生感染、呼吸功能障碍、肝肾功能障碍等情况；除此之外，心脏功能也间接受到影响。Marshall报道[2]多发创伤后第5天起，心功能出现恶化；Gerd报道[3]多发创伤者中，虽然心血管系统衰竭发生率位于肺功能衰竭、肝功能衰竭之后，但其死亡率接近肺功能衰竭；而心—肺功能衰竭的死亡率最高。
, 百拇医药
在临床抢救中，多数医师习惯于生命体征的监护，而常常忽视了潜在的危险因素。多发创伤患者在受伤后，无论是休克或是处在休克的代偿阶段，往往会出现酸中毒、氧自由基的损害、能量不足、电解质紊乱以及细菌毒素作用等，其中酸中毒、氧自由基的产生、能量不足在创伤早期就可能出现，而这些情况会导致心脏功能的障碍。创伤后缺血缺氧，有氧代谢障碍，无氧代谢增强，心肌内乳酸和丙酮酸大量产生和堆积，心肌收缩力减弱；缺血缺氧又使血液再灌注障碍，氧自由基大量产生和堆积，造成心肌细胞膜、线粒体和其它细胞器的损害；心肌连续不断地收缩，消耗大量的能量，ATP产生不足，能量供应减少，心肌收缩无力。增加心输出量，即增加了机体的各组织的血液灌注量，使组织的缺血缺氧得到改善，可以减少并发症的发生，为中后期救治建立起良好的基础，对康复亦会有益的。由此看出：在对这类患者的急救早期，心功能的监测不容忽视。
脑外伤患者在平均体动脉压和血管阻力没有变化的情况下，颅内压越高脑血液灌注压就越低，血液灌注量也越少，脑组织发生缺血缺氧，增加心输出量不仅对损伤的心脏有帮助，对脑组织也有很大的作用。
, http://www.100md.com
心输出量是衡量左心功能的重要指标，对它的监测在心血管疾病的治疗中已普遍使用。临床最常用的是创伤性置管技术(Swan-Ganz导管)，而对于无创伤性的监测技术却应用不多，经气管多普勒监测常应用于手术麻醉当中[4]，经食道多普勒监测应用更少。应用创伤性监测技术，慢性心脏病和同心脏相关的急性心功能衰竭患者的并发症的发生率并不高；而一个多发创伤患者，必然会遇到一系列并发症，最常见的就是感染、出血及血栓。因此，在对多发创伤者的抢救中，患者更易接受无创心输出量的监测，以及时、准确地作出心功能评价，指导治疗。
MEDICINA TECO1是通过超声波介入降主动脉，从红细胞反射回来，计算机以此计算出主动脉内的血流速度/时间范围，即在屏幕上显示出的波形范围图。波形范围图反映了主动脉内血流的线性运动指标，为了将此资料从线性转换成量性，计算机用了一个基于病人的年龄、性别、平均动脉压的转换表，从而产生一个病人的容量转换因子(K)，得出连续心输出量的数据。本组资料表明：创伤后早期心输出量受到明显影响，而应用药物后能改善心功能。在临床的应用中可以看出，TECO1能够反映心功能的改变，为临床上评价心功能提供依据。另外，TECO1还能间接地测定心脏指数等9项指标，有利于多发创伤患者的抢救及对并发症的预防。因此，安全和无创伤性、简单的技术、可连续记录数据、以及便宜的价格可以使无创监测得以推广。但是，它也存在一定的缺陷，如不能反映出动脉压力。我们体会到：在应用中，当患者烦躁或在吸痰、翻身时所监测项目受干扰很明显，此时心输出量的波形图范围不很可靠。因此，在监测期间要加以观察，应使患者保持相对的安静，避免干扰。如果出现受干扰的情况，必须相对延长监测时间，同时多记录几次数据。
, 百拇医药
无创心功能监测在多发创伤患者的抢救中具有应用价值，而患者的顺利康复又给我们启发。我们正在研究多发创伤与无创监测心输出量的相关性。可以肯定，由于经食管超声心输出量监测技术操作简便、省时及安全，对多发创伤患者尤其重要且实用，一定会在多发创伤患者的抢救中得到推广和应用。
[参考文献]
[1]陈立新，廖家桢，郭维琴，等.黄芪对急性心肌梗塞患者心功能和氧自由基的影响及黄芪强心机制[J].中国中西医结合杂志，1995，3：141.
[2]Marshall J C,Cook D J,Christon N V,et al.The multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of complex clinical outcome[J].Crit Care Med，1995,23:1638.
[3]Gerd R,Martin G,Tobias W,et al.Pattern of organ failure following severe trauma[J].World J Surg,1996,20:422.
[4]王舒，张素品，赵玉庆，等.体表超声法与经气管多普勒法测定心输出量的相关性研究及临床评价[J].中国急救医学，1995.6：10.
收稿：1998-07-21
修回：1999-08-27, 百拇医药
单位：上海医科大学华山医院重症医学科，200040
关键词：多发创伤；无创心功能；监测；心输出量
中国急救医学000510 [摘 要] 目的 运用无创心功能监测的方法指导多发创伤患者抢救。方法 采用英国制造MEDICINA TECO1连续波超声心输出量监测仪对6例多发创伤者的心输出量进行监测。取心输出量的正常计量单位(1～5 L/min)为监测波范围，观测其波形图的趋势。结果 入院第一、二、三个24小时分别监测，每次持续监测1小时，发现波形图在1～2的范围，给予黄芪注射液静脉滴注。在第四个24小时的监测中，波形图已处在4～5范围，较第一个24小时观测有明显好转。结论 无创心功能监测在多发创伤患者的抢救中具有应用价值，它可以早期指导用药，以维持全身各器官的血流灌注，包括脑组织。
[中图分类号] R 641；R 540.4 [文献标识码] A
, http://www.100md.com
[文章编号] 1002-1949(2000)05-0280-02
Noninvasive heart function monitor and significance in multiple injury patients
HU Zu-peng REN Da-an
(Department of Critical Care Medicine,Huashan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200040，China)
[Abstract] Objective To instruct the salvation of multiple injury patients with noninvasive heart function monitor.Methods Adopt the England-made continuous cardiac output(CO) ultrasound monitor,MEDICINA.TECO 1 to monitor CO of 6 patients.The normal measurement range of CO is set to 1～5 liter/min.The trend of wave form is observed.Results The CO is monitored during the first,the second and the third 24hrs.It takes 1 hour to monitor continuously every time.When wave form is the range of 1～2,the HUANGQI is infused in veins.At the fourth 24hrs,the wave form is in the range of 4～5 which is much better than the first 24hrs.Conclusions The noninvasive heart function monitor is of value in the salvation of multiple injury patients.It can instruct the medication at the initial stage in order to maintain the blood infusion of every organ,which includes the brain.
, http://www.100md.com
[Key words] Multiple injury； Noninvasive heart function； Monitor; Cardiac output
在多发创伤者的抢救中心功能监测是必要的，而无创性技术较创伤性技术更有应用价值。作者回顾性对6例多发创伤者的分析，发现在抢救中通过心功能的监测可以早期指导用药，以维持全身各器官的血流灌注，包括脑组织，效果满意，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 采集本院中心监护室伴有颅脑外伤的多发创伤病人6例，男5例，女1例，平均年龄32.7岁，GCS 5～8分，创伤累及3个系统(表1)。
表1 多发创伤病例情况 病例
性别
, http://www.100md.com 年龄
骨科
脑外科
颌面外科
胸外科
GCS
1
男
21
+
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+
5
2
, 百拇医药
男
32
+
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+
7
3
男
34
+
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+
8
4
, http://www.100md.com
男
37
+
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5
5
男
42
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5
6
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女
30
+
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7
1.2 设备 采用英国MEDICINA TECO1连续波超声心输出量监测仪。
1.3 方法
将监测仪连续探头从口腔沿食道缓慢推进30～35 cm(位于降主动脉左心室水平区)，根据监测的波形图范围和反馈的声音选择定位，以求达到最佳波形。取心输出量的正常计量单位(1～5 L/min)为监测波范围，观测其波形图的趋势。
2 结果
, http://www.100md.com
入院第一、二、三个24小时分别监测，每次持续监测1小时，发现波形图在1～2的范围，给予黄芪注射液[1]静脉滴注，同时继续观测。在应用黄芪注射液15分钟后，波形图逐渐向监测波范围的中、上限移动。在第四个24时的监测中，波形图已处在4～5范围，较第一个24小时观测有明显好转。
72小时内的三个阶段监测提示心输出量低，用黄芪注射液后逐渐增高。而入院后第4、5天的波形图范围已接近心输出量的正常值(表2)。
表2 无创心功能监测的治疗效果 病 例
入院后3天
入院后第4天
康 复
早搏
P
, 百拇医药
CO
早搏
P
CO
1
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55
1～2
-
72
3～4
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2
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, http://www.100md.com
64
1～2
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75
4～5
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3
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85
4～5
+
, 百拇医药
4
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50
1～2
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68
4～5
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5
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60
0～2
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65
, http://www.100md.com
3～4
+
6
+
67
1～2
-
72
4～5
+
P：脉搏(次/min)，CO：心输出量(L/min)
3 讨论
多发创伤是一种特殊状态的病例。创伤后会产生感染、呼吸功能障碍、肝肾功能障碍等情况；除此之外，心脏功能也间接受到影响。Marshall报道[2]多发创伤后第5天起，心功能出现恶化；Gerd报道[3]多发创伤者中，虽然心血管系统衰竭发生率位于肺功能衰竭、肝功能衰竭之后，但其死亡率接近肺功能衰竭；而心—肺功能衰竭的死亡率最高。
, 百拇医药
在临床抢救中，多数医师习惯于生命体征的监护，而常常忽视了潜在的危险因素。多发创伤患者在受伤后，无论是休克或是处在休克的代偿阶段，往往会出现酸中毒、氧自由基的损害、能量不足、电解质紊乱以及细菌毒素作用等，其中酸中毒、氧自由基的产生、能量不足在创伤早期就可能出现，而这些情况会导致心脏功能的障碍。创伤后缺血缺氧，有氧代谢障碍，无氧代谢增强，心肌内乳酸和丙酮酸大量产生和堆积，心肌收缩力减弱；缺血缺氧又使血液再灌注障碍，氧自由基大量产生和堆积，造成心肌细胞膜、线粒体和其它细胞器的损害；心肌连续不断地收缩，消耗大量的能量，ATP产生不足，能量供应减少，心肌收缩无力。增加心输出量，即增加了机体的各组织的血液灌注量，使组织的缺血缺氧得到改善，可以减少并发症的发生，为中后期救治建立起良好的基础，对康复亦会有益的。由此看出：在对这类患者的急救早期，心功能的监测不容忽视。
脑外伤患者在平均体动脉压和血管阻力没有变化的情况下，颅内压越高脑血液灌注压就越低，血液灌注量也越少，脑组织发生缺血缺氧，增加心输出量不仅对损伤的心脏有帮助，对脑组织也有很大的作用。
, http://www.100md.com
心输出量是衡量左心功能的重要指标，对它的监测在心血管疾病的治疗中已普遍使用。临床最常用的是创伤性置管技术(Swan-Ganz导管)，而对于无创伤性的监测技术却应用不多，经气管多普勒监测常应用于手术麻醉当中[4]，经食道多普勒监测应用更少。应用创伤性监测技术，慢性心脏病和同心脏相关的急性心功能衰竭患者的并发症的发生率并不高；而一个多发创伤患者，必然会遇到一系列并发症，最常见的就是感染、出血及血栓。因此，在对多发创伤者的抢救中，患者更易接受无创心输出量的监测，以及时、准确地作出心功能评价，指导治疗。
MEDICINA TECO1是通过超声波介入降主动脉，从红细胞反射回来，计算机以此计算出主动脉内的血流速度/时间范围，即在屏幕上显示出的波形范围图。波形范围图反映了主动脉内血流的线性运动指标，为了将此资料从线性转换成量性，计算机用了一个基于病人的年龄、性别、平均动脉压的转换表，从而产生一个病人的容量转换因子(K)，得出连续心输出量的数据。本组资料表明：创伤后早期心输出量受到明显影响，而应用药物后能改善心功能。在临床的应用中可以看出，TECO1能够反映心功能的改变，为临床上评价心功能提供依据。另外，TECO1还能间接地测定心脏指数等9项指标，有利于多发创伤患者的抢救及对并发症的预防。因此，安全和无创伤性、简单的技术、可连续记录数据、以及便宜的价格可以使无创监测得以推广。但是，它也存在一定的缺陷，如不能反映出动脉压力。我们体会到：在应用中，当患者烦躁或在吸痰、翻身时所监测项目受干扰很明显，此时心输出量的波形图范围不很可靠。因此，在监测期间要加以观察，应使患者保持相对的安静，避免干扰。如果出现受干扰的情况，必须相对延长监测时间，同时多记录几次数据。
, 百拇医药
无创心功能监测在多发创伤患者的抢救中具有应用价值，而患者的顺利康复又给我们启发。我们正在研究多发创伤与无创监测心输出量的相关性。可以肯定，由于经食管超声心输出量监测技术操作简便、省时及安全，对多发创伤患者尤其重要且实用，一定会在多发创伤患者的抢救中得到推广和应用。
[参考文献]
[1]陈立新，廖家桢，郭维琴，等.黄芪对急性心肌梗塞患者心功能和氧自由基的影响及黄芪强心机制[J].中国中西医结合杂志，1995，3：141.
[2]Marshall J C,Cook D J,Christon N V,et al.The multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of complex clinical outcome[J].Crit Care Med，1995,23:1638.
[3]Gerd R,Martin G,Tobias W,et al.Pattern of organ failure following severe trauma[J].World J Surg,1996,20:422.
[4]王舒，张素品，赵玉庆，等.体表超声法与经气管多普勒法测定心输出量的相关性研究及临床评价[J].中国急救医学，1995.6：10.
收稿：1998-07-21
修回：1999-08-27, 百拇医药