皮质类固醇激素冲击疗法的临床护理
作者：张文惠 吕根法 李爱国
单位：解放军第五三四医院，河南 洛阳 471003
关键词：
实用护理杂志001114 中图分类号：R751;R977.1 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0027-02
冲击疗法即在短时间内给以超大剂量的皮质类固醇激素，临床上主要应用于常规量激素治疗效果欠佳或不能有效控制病情发展的自身免疫性疾病[1]，能够达到明显的治疗作用。但是大剂量的皮质类固醇激素可以影响体内多种代谢过程，引起严重的副作用，甚至危及患者的生命。因此，严密的观察和护理，对于预防和减少严重副作用的发生是非常重要的。现就我科1994～1999年进行皮质类固醇激素冲击疗法患者的护理体会总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
24例病人为：SLE 14例，皮肌炎3例，天疱疮5例，Behect病2例；其中男6例，女18例，年龄18～46岁，病程最短6个月，最长的11 a；平均住院4.6次，入院前都服用了一定量的激素，平均为强的松35 mg/d。
2 治疗方法
地塞米松量为50～100 mg/d，静脉输入，共3 d，环磷酰胺600 mg/d静脉输入，共2 d,后改为强的松60 mg/d口服，逐渐减至维持量。
3 结果
本组24例，采用静脉冲击治疗共29次，除1例Behect治疗效果欠佳外，均收到了较好的临床效果。治疗中6例发生心律紊乱，2例出现精神神经症状，4例发生上消化道隐匿性出血，1例发生菌血症，但经过及时处理和加强护理，均顺利地完成了治疗。
4 护理
, 百拇医药
4.1 治疗前的护理
由于大剂量的激素可引起严重的水电解质紊乱、结核复发、溃疡出血、诱发或加重感染等并发症和副作用[2]，因此治疗前应严格选择病例，充分考虑治疗作用和副作用的对比度，作好病史的采集、体格、化验检查，建立冲击病例专项护理单，详细记录治疗前体温、血压、心律、呼吸、体重及一些重要的病史和化验检查情况，尽量将其安排在单人监护病房，以防交叉感染，保持病室干净，空气新鲜，紫外线消毒每周2次。同时向患者解释清楚冲击疗法的必要性及治疗过程中可能出现的副作用，耐心开导，仔细回答其问题，消除思想顾虑，增强战胜疾病的信心。
4.2 治疗中的护理[3]
4.2.1 严格控制输液速度：冲击疗法输入激素量较大，通常需要维持3～8 h，而且输液过快，可引起心律紊乱，甚至造成心搏骤停突然死亡。本组1例患者由于自行加快输液，而引起室性频发早搏，经及时发现和使用利多卡因50 mg静推后恢复正常心律。因此，除给病人认真讲明外，根据我们的经验控制输液速度在40滴/min以内，一般不会发生严重的心律紊乱。治疗期间所有病人都应进行心电监护，特别是输液的第1个小时内，据我们统计治疗第1个小时内发生各种心律失常的占82.4%。但大多数不需要做特殊处理。
, 百拇医药
4.2.2 准确记录24 h出入量：大剂量激素可引起低钾、低钙、钠水潴留等水电紊乱和酸碱失衡，加之激素造成的糖、蛋白质代谢异常，更加剧这一紊乱。这种异常常造成心律、呼吸、血压、精神状态等生命体征的改变。详细的护理记录是早期发现这一改变的最有效手段。体重、血压、双下肢可反映水钠潴留情况，心律、呼吸可以反映电解质、酸碱失衡情况；本组所有病例都不同程度存在这一异常，最常见的是低钾和酸中毒。因此，除必要实验室检查外，加强临床护理非常重要，我们的经验是除患者个体差异和考虑基础值外，每日各种液体进出量相差不超过300 ml，体重不超出基础值0.5 kg，呼吸约14～20次/min，心律70～85次/min左右。根据肾功能及尿量的多少适当地补充钾和钙。
4.2.3 预防上消化道出血：上消化道明显或隐匿出血是治疗中常见的并发症，特别是一些老年人和有胃病病史的患者，除了服用抑酸保护胃粘膜的药物外，饮食护理是非常有效的方法，做到定时、定量、定质，少食多餐，不要食用生硬难消化的食物，不要吃得过饱。保持大便通畅，同时加强腹部体征的观察，有无腹痛、腹胀、心慌、出冷汗等，仔细观察大便色泽。本组有4例出现大便潜血试验阳性，均为有胃病史的患者，经给予常规治疗后即消失。
, 百拇医药
4.2.4 积极采取措施，防止感染发生：大剂量使用激素可使免疫功能降低而继发感染，一旦出现高热即应做细菌培养和药敏试验，明确感染性质，选用适当的药物。同时应做好以下几方面护理：(1)保持病室清洁，空气新鲜，温度适宜，每周紫外线消毒2次；(2)每日用4%的苏打水或1万U的制霉菌素液含漱，1∶8 000的高锰酸钾液清洗肛周与外阴；(3)保持皮肤清洁，勤擦洗，勤翻身，预防褥疮发生；(4)每日仔细检查皮肤，防止感染灶存在。本组即有1例因疖而诱发菌血症。因此，对于皮肤上任何一个潜在病灶和可能的诱因都应该认真处理。
4.2.5 限制病人活动，日常生活用品由护士代购；每日测血压3次，测尿糖1次；老年病人可在床上做少量活动，睡硬板床，加强蛋白质和钙的补充，以防骨质疏松，限制过猛活动；另外激素可引起许多精神症状，如兴奋、激动不安、失眠甚至狂躁等，这类患者除对症用药外，防止外伤和自伤非常重要。
4.3 加强对患者的心理护理
, 百拇医药
应用冲击治疗的患者往往病情重、病史长、反复发作、长期多次住院，患者的经济、精神、心理负担较重，往往自暴自弃，拒绝治疗。解决心理上负担是顺利接受及配合治疗的关键，因此我们在日常工作中注意做到：(1)护理人员要有良好的医德医风和具备一定的医疗知识，对待病人要有高度的同情心和责任心，关心他(她)们疾苦，以饱满的热情、耐心仔细做好解释、安慰、鼓励工作，对脾气暴躁、情绪易波动的患者更应该以微笑、宽容博大的情怀，赢得患者信任，建立良好的护患关系是以后治疗的关键。(2)开展护患心理交流。让患者从心理上消除对治疗的紧张、恐惧感，增强战胜病魔的信心，使病人以最佳心理状态积极配合治疗。
作者简介：张文惠(1970-)，女，护师，护士长。
参考文献：
[1] 胡兹嘉，靳培英，刘训荃，等.小剂量皮质类固醇激素冲击治疗免疫性皮肤病[J].中华皮肤科杂志，1994，27(3)：175-176.
[2] 刘辅仁.实用皮肤科学[M].北京：人民卫生出版社，1996.
[3] 孙 才，张湘仪，蒋 虹.皮质类固醇激素治疗SLE的护理观察[J].中国皮肤性病学杂志，1997，11(5)：296.
收稿日期：2000-06-08, http://www.100md.com
单位：解放军第五三四医院，河南 洛阳 471003
关键词：
实用护理杂志001114 中图分类号：R751;R977.1 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0027-02
冲击疗法即在短时间内给以超大剂量的皮质类固醇激素，临床上主要应用于常规量激素治疗效果欠佳或不能有效控制病情发展的自身免疫性疾病[1]，能够达到明显的治疗作用。但是大剂量的皮质类固醇激素可以影响体内多种代谢过程，引起严重的副作用，甚至危及患者的生命。因此，严密的观察和护理，对于预防和减少严重副作用的发生是非常重要的。现就我科1994～1999年进行皮质类固醇激素冲击疗法患者的护理体会总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
24例病人为：SLE 14例，皮肌炎3例，天疱疮5例，Behect病2例；其中男6例，女18例，年龄18～46岁，病程最短6个月，最长的11 a；平均住院4.6次，入院前都服用了一定量的激素，平均为强的松35 mg/d。
2 治疗方法
地塞米松量为50～100 mg/d，静脉输入，共3 d，环磷酰胺600 mg/d静脉输入，共2 d,后改为强的松60 mg/d口服，逐渐减至维持量。
3 结果
本组24例，采用静脉冲击治疗共29次，除1例Behect治疗效果欠佳外，均收到了较好的临床效果。治疗中6例发生心律紊乱，2例出现精神神经症状，4例发生上消化道隐匿性出血，1例发生菌血症，但经过及时处理和加强护理，均顺利地完成了治疗。
4 护理
, 百拇医药
4.1 治疗前的护理
由于大剂量的激素可引起严重的水电解质紊乱、结核复发、溃疡出血、诱发或加重感染等并发症和副作用[2]，因此治疗前应严格选择病例，充分考虑治疗作用和副作用的对比度，作好病史的采集、体格、化验检查，建立冲击病例专项护理单，详细记录治疗前体温、血压、心律、呼吸、体重及一些重要的病史和化验检查情况，尽量将其安排在单人监护病房，以防交叉感染，保持病室干净，空气新鲜，紫外线消毒每周2次。同时向患者解释清楚冲击疗法的必要性及治疗过程中可能出现的副作用，耐心开导，仔细回答其问题，消除思想顾虑，增强战胜疾病的信心。
4.2 治疗中的护理[3]
4.2.1 严格控制输液速度：冲击疗法输入激素量较大，通常需要维持3～8 h，而且输液过快，可引起心律紊乱，甚至造成心搏骤停突然死亡。本组1例患者由于自行加快输液，而引起室性频发早搏，经及时发现和使用利多卡因50 mg静推后恢复正常心律。因此，除给病人认真讲明外，根据我们的经验控制输液速度在40滴/min以内，一般不会发生严重的心律紊乱。治疗期间所有病人都应进行心电监护，特别是输液的第1个小时内，据我们统计治疗第1个小时内发生各种心律失常的占82.4%。但大多数不需要做特殊处理。
, 百拇医药
4.2.2 准确记录24 h出入量：大剂量激素可引起低钾、低钙、钠水潴留等水电紊乱和酸碱失衡，加之激素造成的糖、蛋白质代谢异常，更加剧这一紊乱。这种异常常造成心律、呼吸、血压、精神状态等生命体征的改变。详细的护理记录是早期发现这一改变的最有效手段。体重、血压、双下肢可反映水钠潴留情况，心律、呼吸可以反映电解质、酸碱失衡情况；本组所有病例都不同程度存在这一异常，最常见的是低钾和酸中毒。因此，除必要实验室检查外，加强临床护理非常重要，我们的经验是除患者个体差异和考虑基础值外，每日各种液体进出量相差不超过300 ml，体重不超出基础值0.5 kg，呼吸约14～20次/min，心律70～85次/min左右。根据肾功能及尿量的多少适当地补充钾和钙。
4.2.3 预防上消化道出血：上消化道明显或隐匿出血是治疗中常见的并发症，特别是一些老年人和有胃病病史的患者，除了服用抑酸保护胃粘膜的药物外，饮食护理是非常有效的方法，做到定时、定量、定质，少食多餐，不要食用生硬难消化的食物，不要吃得过饱。保持大便通畅，同时加强腹部体征的观察，有无腹痛、腹胀、心慌、出冷汗等，仔细观察大便色泽。本组有4例出现大便潜血试验阳性，均为有胃病史的患者，经给予常规治疗后即消失。
, 百拇医药
4.2.4 积极采取措施，防止感染发生：大剂量使用激素可使免疫功能降低而继发感染，一旦出现高热即应做细菌培养和药敏试验，明确感染性质，选用适当的药物。同时应做好以下几方面护理：(1)保持病室清洁，空气新鲜，温度适宜，每周紫外线消毒2次；(2)每日用4%的苏打水或1万U的制霉菌素液含漱，1∶8 000的高锰酸钾液清洗肛周与外阴；(3)保持皮肤清洁，勤擦洗，勤翻身，预防褥疮发生；(4)每日仔细检查皮肤，防止感染灶存在。本组即有1例因疖而诱发菌血症。因此，对于皮肤上任何一个潜在病灶和可能的诱因都应该认真处理。
4.2.5 限制病人活动，日常生活用品由护士代购；每日测血压3次，测尿糖1次；老年病人可在床上做少量活动，睡硬板床，加强蛋白质和钙的补充，以防骨质疏松，限制过猛活动；另外激素可引起许多精神症状，如兴奋、激动不安、失眠甚至狂躁等，这类患者除对症用药外，防止外伤和自伤非常重要。
4.3 加强对患者的心理护理
, 百拇医药
应用冲击治疗的患者往往病情重、病史长、反复发作、长期多次住院，患者的经济、精神、心理负担较重，往往自暴自弃，拒绝治疗。解决心理上负担是顺利接受及配合治疗的关键，因此我们在日常工作中注意做到：(1)护理人员要有良好的医德医风和具备一定的医疗知识，对待病人要有高度的同情心和责任心，关心他(她)们疾苦，以饱满的热情、耐心仔细做好解释、安慰、鼓励工作，对脾气暴躁、情绪易波动的患者更应该以微笑、宽容博大的情怀，赢得患者信任，建立良好的护患关系是以后治疗的关键。(2)开展护患心理交流。让患者从心理上消除对治疗的紧张、恐惧感，增强战胜病魔的信心，使病人以最佳心理状态积极配合治疗。
作者简介：张文惠(1970-)，女，护师，护士长。
参考文献：
[1] 胡兹嘉，靳培英，刘训荃，等.小剂量皮质类固醇激素冲击治疗免疫性皮肤病[J].中华皮肤科杂志，1994，27(3)：175-176.
[2] 刘辅仁.实用皮肤科学[M].北京：人民卫生出版社，1996.
[3] 孙 才，张湘仪，蒋 虹.皮质类固醇激素治疗SLE的护理观察[J].中国皮肤性病学杂志，1997，11(5)：296.
收稿日期：2000-06-08, http://www.100md.com