高危、高龄患者人工全髋置换术护理体会
作者：高德华 骆贤萍 刘琴 康一凡 徐卫东
单位：第二军医大学附属长海医院 骨科，上海 200433
关键词：
实用护理杂志001107 中图分类号：R687.4 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0013-02
高危、高龄髋关节骨关节病及股骨颈骨折患者，既往因治疗上的困难，常引起患髋疼痛，且因长期卧床引致诸多并发症。目前，应用人工全髋关节置换术，能有效地减轻患者的痛苦，改善髋关节功能，从而使患者获得生活上的独立[1]。我院骨科1995年～1998年治疗21例，术后患髋功能改善，患者生活质量提高。现将我们的主要护理体会报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组病例共21例，其中男4例，女17例；年龄60～69岁4例，70～79岁15例，80岁以上2例；伴有全身其他严重并存病者9例(糖尿病3例，各种严重心脏病5例，肺气肿1例)；单纯高龄患者12例(最大年龄82岁，最小年龄70岁，平均年龄76岁)。此外，上述21例患者中，有10例患者在入院时带入Ⅰ、Ⅱ度褥疮。
2 术前护理
2.1 心理护理
这类病人(尤其是伴有严重并存病的老人)因为患病时间长，行动不便，生活质量受到很大影响，所以很想通过手术来恢复肢体功能，解除痛苦，但由于对手术的效果和安全性不了解，因此，对手术能否成功抱有疑虑。针对病人的这种心理状态，我们特别注重心理护理，通过积极与病人交谈，用通俗的语言讲解手术原理及手术的安全性，并且介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除他们的思想顾虑，愉快地接受手术治疗[2]。
, 百拇医药
2.2 正确估计病情及手术耐受力
老年人生理储备能力有限，对手术的耐受力与年龄的增大成反比，尤其是伴有严重并存病的老人。手术创伤可使并存病的病情加重，增加手术失败率。为此，术前对老年患者应进行充分的术前准备，深入病房详问病史，仔细检查和观察，正确估计手术耐受力，警惕潜在疾病发作和及时发现加重并存病的因素。如对心肺功能的估计，不能单凭心肺功能检查，还要从生活、工作等多方面综合分析和评估。
2.3 功能锻炼
由于这类病人年老体弱，长期卧床，为预防并发症，入院时我们就要教会病人用“秋千”拉手抬臀，每日50次，每次数分钟。方法：双手抓住固定着的环形拉手，健肢蹬床，用力把臀部抬起；对于那些无力抬起的病人，护士用双手托住臀部协助活动。
2.4 积极控制并存病
, 百拇医药 针对并存病做各种相应的特殊检查，并采取积极有效的措施加以控制。对糖尿病患者，除控制饮食外，还应用降糖药物将血糖控制在一定范围内；要注意胰岛素用量，避免发生低血糖。对于慢性肺部病变患者，要注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，必要时低流量间断吸氧。对于合并有褥疮的患者，应积极治疗，促进褥疮的愈合。强调在治疗的同时，要注意病情及治疗效果。另外，术前常规静滴抗生素。
2.5 加强营养支持
60岁以上的老年病人，常因牙齿松动咀嚼困难，加之胃肠道功能减退而导致营养状况较差。因此改善营养状况，增强抵抗力是术前准备的重要内容。应适当给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食。对胃纳差进食少的患者，采用静脉补充营养的方法来改善全身状况。对有水、电解质或酸碱平衡紊乱者，术前给予纠正。
2.6 一般护理
做好辅助检查，如血尿粪便常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、核磁共振等。常规备皮、备血、青霉素及奴夫卡因皮试。要求吸烟者禁烟，指导患者在床上进行大小便、深呼吸锻炼肺功能。对精神过度紧张难以入眠者，应适当用镇静药物以保证睡眠。
, 百拇医药
3 术后护理
3.1 严密观察病情变化
护理的重点是异常症状的早期发现。注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后1，2 h内每2～4 h测1次脉搏、血压，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。
3.2 体位与制动
保持正确的体位，做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。目的：防人工假体脱位。
, http://www.100md.com 3.3 疼痛的观察及处理
术后24 h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后3 d仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。
3.4 创口负压引流管的护理
该手术暴露广泛，术后渗血较多，术后必须行创腔持续负压引流，保持引流通畅，吸出渗出液，以利软组织对假体进行包裹，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成。密切观察引流液的量、色，若引流量多且鲜红，则及时报告医生。术后引流量小于50 ml/d，拔除引流管。
3.5 预防并发症
, http://www.100md.com
文献报道，高危、高龄患者由于其身体素质差、环境适应能力差和机体抵抗力差等特点，行全髋置换术后有较高的并发症[3，4]。患者活动少、卧床久，易出现褥疮、呼吸道及泌尿系感染。对于上述并发症，应给予相应的预防措施。对患者要定期的拍背，鼓励病人咳嗽、咯痰，必要时做雾化吸入，以防发生肺部感染。并认真做好会阴护理，鼓励病人多饮水，以防发生尿路感染。定期少许变动体位并加强对骨突部位的护理，以防发生褥疮。这里着重强调的是对褥疮的处理。本组有10例患者在入院时带入Ⅰ，Ⅱ度褥疮，其中2例是偏瘫的病人，对于这类病人的术后处理，我们首先给患者打上髋人字石膏，待石膏干后翻身，避免患处继续受压；其次应加强营养。经积极治疗后，褥疮多在住院期间愈合。
3.6 康复指导
患者对于人工假体置换，无论在心理上还是生理上都有一个适应过程，尤其是年老高危的病人。在护理过程中，我们向患者反复强调术后功能锻炼的重要性，使其认识到，只要有顽强的意志，不怕痛苦，早期进行功能锻炼，就能取得比较好的手术效果，从而最大限度争取到患者的积极配合。在此基础上，我们首先鼓励患者做患肢远端功能锻炼，再鼓励患者做全身活动。功能锻炼由帮助患者被动运动逐渐过渡到患者自觉主动活动。一般术后第2天做踝关节主动伸屈活动促进下肢静脉回流，收缩股四头肌、臀肌等，使肌肉保持一定的张力，防止肌肉萎缩。检查病人股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确[5]。鼓励患者自动活动双上肢，握拳、屈伸肘腕关节、前屈后伸、外展内收肩关节等活动，保持上肢肌力同时有助于保持呼吸功能正常。术后第3天开始用下肢关节康复机(CPM)进行功能锻炼。方法：将肢体放在CPM机上，足和足跟固定，胫骨近端用固定带固定，以控制小腿旋转，下肢轻度外展(20～30°)。初始48 h内做0°～40°运动，以后逐渐增加，每次活动1，2 h，如有肢体明显肿胀或其他不适，可减少运动范围或维持原状；如症状加重，则暂停。一般每天训练2，3次。术后第7天，病人在床上进行直腿抬高训练，允许病人翻身，翻身时两腿之间放一软枕，患肢不可向上，鼓励病人可以扶拐行走。术后第10～14天拆线，扶双拐出院。
, 百拇医药
作者简介：高德华(1965-)，女，上海市人，主管护师，大专。
参考文献：
[1] LEVY R N,LEVY C M,SNYDER J,et al.Outcome and long-term results following total hip replacement in elderly patients[J].Clin Orth,1995,361:250.
[2] 王田福.护理心理学[M].北京：人民军医出版社，1984.159.
[3] BOETTCHER W G.Total hip arthroplasties in the elderly[J].Clin Orth,1992,274:30.
[4] RAUT V V,SOLGAARD S,SIMONSEN B.Total hip replacement in patients aged 80 years and older[J].J Am Geriatr Soc,1989,37:219.
[5] 吕式瑗.创伤骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1993.262.
收稿日期：2000-03-13, 百拇医药
单位：第二军医大学附属长海医院 骨科，上海 200433
关键词：
实用护理杂志001107 中图分类号：R687.4 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0013-02
高危、高龄髋关节骨关节病及股骨颈骨折患者，既往因治疗上的困难，常引起患髋疼痛，且因长期卧床引致诸多并发症。目前，应用人工全髋关节置换术，能有效地减轻患者的痛苦，改善髋关节功能，从而使患者获得生活上的独立[1]。我院骨科1995年～1998年治疗21例，术后患髋功能改善，患者生活质量提高。现将我们的主要护理体会报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
本组病例共21例，其中男4例，女17例；年龄60～69岁4例，70～79岁15例，80岁以上2例；伴有全身其他严重并存病者9例(糖尿病3例，各种严重心脏病5例，肺气肿1例)；单纯高龄患者12例(最大年龄82岁，最小年龄70岁，平均年龄76岁)。此外，上述21例患者中，有10例患者在入院时带入Ⅰ、Ⅱ度褥疮。
2 术前护理
2.1 心理护理
这类病人(尤其是伴有严重并存病的老人)因为患病时间长，行动不便，生活质量受到很大影响，所以很想通过手术来恢复肢体功能，解除痛苦，但由于对手术的效果和安全性不了解，因此，对手术能否成功抱有疑虑。针对病人的这种心理状态，我们特别注重心理护理，通过积极与病人交谈，用通俗的语言讲解手术原理及手术的安全性，并且介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除他们的思想顾虑，愉快地接受手术治疗[2]。
, 百拇医药
2.2 正确估计病情及手术耐受力
老年人生理储备能力有限，对手术的耐受力与年龄的增大成反比，尤其是伴有严重并存病的老人。手术创伤可使并存病的病情加重，增加手术失败率。为此，术前对老年患者应进行充分的术前准备，深入病房详问病史，仔细检查和观察，正确估计手术耐受力，警惕潜在疾病发作和及时发现加重并存病的因素。如对心肺功能的估计，不能单凭心肺功能检查，还要从生活、工作等多方面综合分析和评估。
2.3 功能锻炼
由于这类病人年老体弱，长期卧床，为预防并发症，入院时我们就要教会病人用“秋千”拉手抬臀，每日50次，每次数分钟。方法：双手抓住固定着的环形拉手，健肢蹬床，用力把臀部抬起；对于那些无力抬起的病人，护士用双手托住臀部协助活动。
2.4 积极控制并存病
, 百拇医药 针对并存病做各种相应的特殊检查，并采取积极有效的措施加以控制。对糖尿病患者，除控制饮食外，还应用降糖药物将血糖控制在一定范围内；要注意胰岛素用量，避免发生低血糖。对于慢性肺部病变患者，要注意呼吸变化，保持呼吸道通畅，必要时低流量间断吸氧。对于合并有褥疮的患者，应积极治疗，促进褥疮的愈合。强调在治疗的同时，要注意病情及治疗效果。另外，术前常规静滴抗生素。
2.5 加强营养支持
60岁以上的老年病人，常因牙齿松动咀嚼困难，加之胃肠道功能减退而导致营养状况较差。因此改善营养状况，增强抵抗力是术前准备的重要内容。应适当给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食。对胃纳差进食少的患者，采用静脉补充营养的方法来改善全身状况。对有水、电解质或酸碱平衡紊乱者，术前给予纠正。
2.6 一般护理
做好辅助检查，如血尿粪便常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、核磁共振等。常规备皮、备血、青霉素及奴夫卡因皮试。要求吸烟者禁烟，指导患者在床上进行大小便、深呼吸锻炼肺功能。对精神过度紧张难以入眠者，应适当用镇静药物以保证睡眠。
, 百拇医药
3 术后护理
3.1 严密观察病情变化
护理的重点是异常症状的早期发现。注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后1，2 h内每2～4 h测1次脉搏、血压，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。
3.2 体位与制动
保持正确的体位，做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30°中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。目的：防人工假体脱位。
, http://www.100md.com 3.3 疼痛的观察及处理
术后24 h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后3 d仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。
3.4 创口负压引流管的护理
该手术暴露广泛，术后渗血较多，术后必须行创腔持续负压引流，保持引流通畅，吸出渗出液，以利软组织对假体进行包裹，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成。密切观察引流液的量、色，若引流量多且鲜红，则及时报告医生。术后引流量小于50 ml/d，拔除引流管。
3.5 预防并发症
, http://www.100md.com
文献报道，高危、高龄患者由于其身体素质差、环境适应能力差和机体抵抗力差等特点，行全髋置换术后有较高的并发症[3，4]。患者活动少、卧床久，易出现褥疮、呼吸道及泌尿系感染。对于上述并发症，应给予相应的预防措施。对患者要定期的拍背，鼓励病人咳嗽、咯痰，必要时做雾化吸入，以防发生肺部感染。并认真做好会阴护理，鼓励病人多饮水，以防发生尿路感染。定期少许变动体位并加强对骨突部位的护理，以防发生褥疮。这里着重强调的是对褥疮的处理。本组有10例患者在入院时带入Ⅰ，Ⅱ度褥疮，其中2例是偏瘫的病人，对于这类病人的术后处理，我们首先给患者打上髋人字石膏，待石膏干后翻身，避免患处继续受压；其次应加强营养。经积极治疗后，褥疮多在住院期间愈合。
3.6 康复指导
患者对于人工假体置换，无论在心理上还是生理上都有一个适应过程，尤其是年老高危的病人。在护理过程中，我们向患者反复强调术后功能锻炼的重要性，使其认识到，只要有顽强的意志，不怕痛苦，早期进行功能锻炼，就能取得比较好的手术效果，从而最大限度争取到患者的积极配合。在此基础上，我们首先鼓励患者做患肢远端功能锻炼，再鼓励患者做全身活动。功能锻炼由帮助患者被动运动逐渐过渡到患者自觉主动活动。一般术后第2天做踝关节主动伸屈活动促进下肢静脉回流，收缩股四头肌、臀肌等，使肌肉保持一定的张力，防止肌肉萎缩。检查病人股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确[5]。鼓励患者自动活动双上肢，握拳、屈伸肘腕关节、前屈后伸、外展内收肩关节等活动，保持上肢肌力同时有助于保持呼吸功能正常。术后第3天开始用下肢关节康复机(CPM)进行功能锻炼。方法：将肢体放在CPM机上，足和足跟固定，胫骨近端用固定带固定，以控制小腿旋转，下肢轻度外展(20～30°)。初始48 h内做0°～40°运动，以后逐渐增加，每次活动1，2 h，如有肢体明显肿胀或其他不适，可减少运动范围或维持原状；如症状加重，则暂停。一般每天训练2，3次。术后第7天，病人在床上进行直腿抬高训练，允许病人翻身，翻身时两腿之间放一软枕，患肢不可向上，鼓励病人可以扶拐行走。术后第10～14天拆线，扶双拐出院。
, 百拇医药
作者简介：高德华(1965-)，女，上海市人，主管护师，大专。
参考文献：
[1] LEVY R N,LEVY C M,SNYDER J,et al.Outcome and long-term results following total hip replacement in elderly patients[J].Clin Orth,1995,361:250.
[2] 王田福.护理心理学[M].北京：人民军医出版社，1984.159.
[3] BOETTCHER W G.Total hip arthroplasties in the elderly[J].Clin Orth,1992,274:30.
[4] RAUT V V,SOLGAARD S,SIMONSEN B.Total hip replacement in patients aged 80 years and older[J].J Am Geriatr Soc,1989,37:219.
[5] 吕式瑗.创伤骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1993.262.
收稿日期：2000-03-13, 百拇医药