急性重症胰腺炎患者血浆血管活性物质变化与肝损害的关系
作者：巫刚 梁树植 唐文富 蒋俊明 王蕾
单位：华西医科大学附属第一医院，四川 成都 610041
关键词：急性重症胰腺炎；内皮素；一氧化氮比值；血栓素A2；前列环素比值；肝损害
成都中医药大学学报000103 摘 要： 目的：了解急性重症胰腺炎患者血浆内皮素、一氧化氮、血栓素A2和前列环素变化与肝损害的关系。方法:采用放射免疫法动态检测血浆总内皮素、血栓素A2和前列环素的稳定代谢产物血栓素B2与6-酮-前列腺素F1α及采用反相高效液相色谱法检测一氧化氮的稳定代谢产物硝酸盐和亚硝酸盐。结果:治疗前血浆总内皮素和内皮素/一氧化氮比值均增高，治疗后3天时内皮素/一氧化氮比值更高，以后逐渐降至正常；血栓素A2和血栓素A2/前列环素比值的变化规律与内皮素的相似；血清总胆红素、谷氨酶丙酮酸转氨酶及乳酸脱氢酶的变化规律与内皮素/一氧化氮比值的一致。结论:急性重症胰腺炎时内皮素及内皮素/一氧化氮比值和血栓素A2及血栓素A2/前列环素比值增高可能是导致肝损害的重要原因，其机制可能是引起或加重肝脏微循环障碍。
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中图分类号：R576；R363 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2000)01-0007-02
急性重症胰腺炎(SAP)时常伴多器官功能不全，而肝脏是最常受累的胰外器官之一。SAP时引起肝损害的因素较多而且复杂，其中，肝脏微循环障碍是极其重要的原因[1]。我们动态观察了血管内皮细胞分泌的内皮素(ET)和一氧化氮(NO)及花生四烯酸的代谢产物血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)的变化，结果提示ET/NO比值及TXA2/PGI2比值与SAP的肝损害之间存在一定的联系。现将观察结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 观察对象 本资料观察病例共33例，均为1997年9月～1998年3月我科急症住院的未手术患者。参照文献[2]的诊断标准，并结合我们多年的经验进行判定。选择自发病至入院不超过24 h，无肝、心、肺、肾等合并症(胆胰结石、慢性胆囊炎除外)的患者作为本观察。其中男性14例，女性19例，平均年龄44.6岁。另选择30例均为健康体检者。其中男性13例，女性17例，平均41.9岁。两组性别、年龄比较无统计学意义。
, 百拇医药
1.2 标本收集及指标检测和方法 分别于治前、治后(3天、7天、14天时)取静脉血4mL。其中1mL加入10%EDTA-2Na+抑肽酶试管中，另2mL加入消炎痛+抑肽酶试管中，混匀，置4℃，3000r/min 离心分离血浆。余1 mL加入肝素钠粉剂试管中，离心，分离血浆。三管均置-20℃保存，分别检测血浆总ET、TXA2和PGI2的稳定代谢产物TXB2、6-Keto-PGF1α(采用放射免疫法，药盒由东亚免疫技术研究所提供)及NO的稳定代谢产物NO2/NO3(采用反相高效液相色谱法。选用COS色谱柱)，以NO2+NO3之和代表NO水平。同时在相应的时点检测血清总胆红素(TB)、谷氨酶丙酮酸转氨酶(ALT)和乳酸脱氢酶(LDH)。对各时点ET、TXB2、6-K-PGF1α(简称PGF1α)、NO及TB、ALT、LDH水平进行方差分析和q检验。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 中西医结合治疗。基础治疗包括禁食、胃肠减压、补充血容量、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、营养支持和防治感染等。急性期中药治疗以益(益气救阴)活(活血化瘀)清(清热解毒)下(通里攻下)为主要治法，选用柴芩承气汤为主方随证加减，煎剂口服，同时静滴生脉液和复方丹参液(5%GS250～500mL+生脉液40mL+复方丹参液40～80mL/d)。必要时中药灌肠、针刺足三里或该穴穴位注射。恢复期以中药治疗为主，以健脾兼活血化瘀为主要治法[3，4]。
2 结果
SAP患者血浆血管活性物质与肝功能变化比较结果见表1。
表1 SAP患者血浆血管活性物质与肝功能变化比较表(XD) 项 目
正常值
治 前
, 百拇医药
治 后
3天
7天
14天
ET(pg/mL)
41±16
68±24**
57±19*
49±17
43±14△△
NO(μmol/L)
0.18±0.05
, 百拇医药
0.23±0.07*
0.17±0.07△
0.18±0.05
0.20±0.08
E/N
230±90
335±98*
387±102**
309±80
235±65△
TXB(pg/mL)
, 百拇医药
421±93
1130±125**
675±123△
598±102△△
430±91△△
PGF(pg/mL)
19±8
42±11*
22±9△△
20±8△△
, 百拇医药
19±8△△
T/P
27±12
47±19**
41±12*
30±9
27±6△
TB(μmol/L)
18±9
45±20*
57±24**
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35±21△
20±13△△
ALT(u/L)
27±14
48±27*
58±30**
45±24
30±24△
LDH(u/L)
184±96
371±135*
, 百拇医药
00±193*
376±160*
200±92△△
与正常值相比，*P<0.05，**P<0.01；与治前相比:△P<0.05；△△P<0.01 从表1可知，SAP患者血浆总ET在治前显著增高(P<0.01),治后3天时有明显下降，但仍持续在较高水平上(P<0.05)，7天时接近正常，14天时基本降至正常水平。 血浆NO治前显著增高(P<0.05)，治后3天则显著下降(较治前P<0.05)，7天时上升，14天时升至高于正常水平，但与对照组相比均无统计学差异。血浆E/N比值治前显著增高(P<0.05)，治后3天尚高于治前(P<0.01)，7天时有显著下降，14天时基本降至正常水平。TXB2、T/P的变化规律与ET的相似。TB、ALT、LDH的变化规律与E/N比值的一致。PGF1α治前有明显上升，但治后很快降至正常。
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3 讨论
SAP时肝脏受损的机制较为复杂，至今尚不十分清楚。Trapnell[1]认为在SAP时肝脏受损与低血容量和血管活性物质的释放所致的肝内血循环不足有关。肝血流量下降所致的线粒体ATP合成障碍、细胞色素A和B磷酸化率下降是导致肝损害的机制之一[5]。而血管舒缩物质的平衡失调是引起肝血流量下降的重要原因。
ET和NO是近几年才发现的器官局部血流调节因子。血管内皮细胞通过释放ET收缩血管，同时释放NO松驰血管内皮细胞。在正常情况下，ET和NO这两种效应相反的血管活性物质处于动态平衡状态，对血管弹性进行调节，以维持血管外周阻力和局部血管的舒缩功能。在病理情况下，ET增高和NO下降，ET/NO失衡，导致血管舒缩功能调节失调，血管收缩反应增强，从而致血循环障碍[6]。本研究发现，SAP患者血浆ET与NO都升高，但ET的升高显著高于NO，E/N比值显著增大，提示存在ET/NO失衡，并且TB、ALT和LDH的变化规律与E/N比值的一致。说明E/N比值的增大与肝损害密切相关。
, 百拇医药
SAP时血浆花生四烯酸的代谢产物也发生了明显的变化，主要表现为TXA2的增高TXA2/PGI2比值增大[7]，而TXA2在缺血性肝损害中起重要作用，PGI2则可明显改善SAP时的肝损害，提示花生四烯酸代谢紊乱与SAP时的肝损害有一定的关系[8]。本研究结果表明，SAP患者血浆TXA2显著升高，PGI2虽也有升高，但程度较小，且治后很快降至正常，其结果是T/P比值显著升高。提示T/P比值的升高也可能与肝损害密切相关。
ET是迄今所发现的最强的缩血管物质，TXA2的缩血管作用仅次于ET。当两者的升高均显著大于与之相拮抗的主要的舒血管物质时，必定导致血管收缩、血循环障碍，进而使器官受损。这可能是SAP时引起胰腺和包括肝脏在内的胰外器官受损的共同机制之一。但它们在SAP时血循环障碍发生发展中的具体作用和环节尚不清楚。
, 百拇医药
本研究采用了包括活血化瘀在内的中西结合治疗，活血化瘀药物以丹参、大黄为代表。根据现代研究，丹参有明显改善微循环的作用，大黄有护肝作用[9]。因此，我们认为活血化瘀疗法可能通过降低血管活性物质而改善微循环，进而改善肝功能，同时又通过直接的护肝作用而促进肝功能的恢复。有关这方面的研究资料甚少，有待进一步研究验证。
作者简介：巫刚，女，1963年1月生，医学硕士，主治医师；研究方向：消化系统疾病的中西医结合临床治疗。
参考文献
1，Trapnell JE. Pathophysiology of acute pancreatitis. World J Surg，1981，5(2):319
2，中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断与分级标准.中华外科杂志，1997，35(12):773
, 百拇医药
3，蒋俊明.益活清下法治疗急性重症胰腺炎附32例报导.中国中西医结合杂志，1994，(1):9
4，黄宗文，蒋俊明，张肇达，等.益活清下法为主治疗重症急性胰腺炎胰外器官损害与死亡原因分析.成都中医药大学学报，1999，(1)：26
5，Braganza J M. The role of the liver on exocrine pancreatic disease. Int J Pancreatol，1988，3(1):19
6，陈馥.内皮素和一氧化氮与脑血管疾病.国外医学*脑血管疾病分册，1997，(2):83
7，巫刚，毛兵，唐文富，等.急性重症重症胰腺炎患者血浆血栓素和前列环素变化与血小板数量的关系.成都中医药大学学报，1999，(2)：14
8，沈冀.血浆花生四烯酸代谢紊乱在大鼠急性胰腺炎肝脏损害发病机理中的作用.新消化病学杂志，1997，(9):589
9，蔡光先.传统中医理论现代研究.长沙：湖南科学技术出版社，1990.217
(收稿日期：1999-05-13), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院，四川 成都 610041
关键词：急性重症胰腺炎；内皮素；一氧化氮比值；血栓素A2；前列环素比值；肝损害
成都中医药大学学报000103 摘 要： 目的：了解急性重症胰腺炎患者血浆内皮素、一氧化氮、血栓素A2和前列环素变化与肝损害的关系。方法:采用放射免疫法动态检测血浆总内皮素、血栓素A2和前列环素的稳定代谢产物血栓素B2与6-酮-前列腺素F1α及采用反相高效液相色谱法检测一氧化氮的稳定代谢产物硝酸盐和亚硝酸盐。结果:治疗前血浆总内皮素和内皮素/一氧化氮比值均增高，治疗后3天时内皮素/一氧化氮比值更高，以后逐渐降至正常；血栓素A2和血栓素A2/前列环素比值的变化规律与内皮素的相似；血清总胆红素、谷氨酶丙酮酸转氨酶及乳酸脱氢酶的变化规律与内皮素/一氧化氮比值的一致。结论:急性重症胰腺炎时内皮素及内皮素/一氧化氮比值和血栓素A2及血栓素A2/前列环素比值增高可能是导致肝损害的重要原因，其机制可能是引起或加重肝脏微循环障碍。
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中图分类号：R576；R363 文献标识码：A 文章编号：1004-0668(2000)01-0007-02
急性重症胰腺炎(SAP)时常伴多器官功能不全，而肝脏是最常受累的胰外器官之一。SAP时引起肝损害的因素较多而且复杂，其中，肝脏微循环障碍是极其重要的原因[1]。我们动态观察了血管内皮细胞分泌的内皮素(ET)和一氧化氮(NO)及花生四烯酸的代谢产物血栓素A2(TXA2)和前列环素(PGI2)的变化，结果提示ET/NO比值及TXA2/PGI2比值与SAP的肝损害之间存在一定的联系。现将观察结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 观察对象 本资料观察病例共33例，均为1997年9月～1998年3月我科急症住院的未手术患者。参照文献[2]的诊断标准，并结合我们多年的经验进行判定。选择自发病至入院不超过24 h，无肝、心、肺、肾等合并症(胆胰结石、慢性胆囊炎除外)的患者作为本观察。其中男性14例，女性19例，平均年龄44.6岁。另选择30例均为健康体检者。其中男性13例，女性17例，平均41.9岁。两组性别、年龄比较无统计学意义。
, 百拇医药
1.2 标本收集及指标检测和方法 分别于治前、治后(3天、7天、14天时)取静脉血4mL。其中1mL加入10%EDTA-2Na+抑肽酶试管中，另2mL加入消炎痛+抑肽酶试管中，混匀，置4℃，3000r/min 离心分离血浆。余1 mL加入肝素钠粉剂试管中，离心，分离血浆。三管均置-20℃保存，分别检测血浆总ET、TXA2和PGI2的稳定代谢产物TXB2、6-Keto-PGF1α(采用放射免疫法，药盒由东亚免疫技术研究所提供)及NO的稳定代谢产物NO2/NO3(采用反相高效液相色谱法。选用COS色谱柱)，以NO2+NO3之和代表NO水平。同时在相应的时点检测血清总胆红素(TB)、谷氨酶丙酮酸转氨酶(ALT)和乳酸脱氢酶(LDH)。对各时点ET、TXB2、6-K-PGF1α(简称PGF1α)、NO及TB、ALT、LDH水平进行方差分析和q检验。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 中西医结合治疗。基础治疗包括禁食、胃肠减压、补充血容量、纠正电解质紊乱和酸碱失衡、营养支持和防治感染等。急性期中药治疗以益(益气救阴)活(活血化瘀)清(清热解毒)下(通里攻下)为主要治法，选用柴芩承气汤为主方随证加减，煎剂口服，同时静滴生脉液和复方丹参液(5%GS250～500mL+生脉液40mL+复方丹参液40～80mL/d)。必要时中药灌肠、针刺足三里或该穴穴位注射。恢复期以中药治疗为主，以健脾兼活血化瘀为主要治法[3，4]。
2 结果
SAP患者血浆血管活性物质与肝功能变化比较结果见表1。
表1 SAP患者血浆血管活性物质与肝功能变化比较表(XD) 项 目
正常值
治 前
, 百拇医药
治 后
3天
7天
14天
ET(pg/mL)
41±16
68±24**
57±19*
49±17
43±14△△
NO(μmol/L)
0.18±0.05
, 百拇医药
0.23±0.07*
0.17±0.07△
0.18±0.05
0.20±0.08
E/N
230±90
335±98*
387±102**
309±80
235±65△
TXB(pg/mL)
, 百拇医药
421±93
1130±125**
675±123△
598±102△△
430±91△△
PGF(pg/mL)
19±8
42±11*
22±9△△
20±8△△
, 百拇医药
19±8△△
T/P
27±12
47±19**
41±12*
30±9
27±6△
TB(μmol/L)
18±9
45±20*
57±24**
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35±21△
20±13△△
ALT(u/L)
27±14
48±27*
58±30**
45±24
30±24△
LDH(u/L)
184±96
371±135*
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00±193*
376±160*
200±92△△
与正常值相比，*P<0.05，**P<0.01；与治前相比:△P<0.05；△△P<0.01 从表1可知，SAP患者血浆总ET在治前显著增高(P<0.01),治后3天时有明显下降，但仍持续在较高水平上(P<0.05)，7天时接近正常，14天时基本降至正常水平。 血浆NO治前显著增高(P<0.05)，治后3天则显著下降(较治前P<0.05)，7天时上升，14天时升至高于正常水平，但与对照组相比均无统计学差异。血浆E/N比值治前显著增高(P<0.05)，治后3天尚高于治前(P<0.01)，7天时有显著下降，14天时基本降至正常水平。TXB2、T/P的变化规律与ET的相似。TB、ALT、LDH的变化规律与E/N比值的一致。PGF1α治前有明显上升，但治后很快降至正常。
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3 讨论
SAP时肝脏受损的机制较为复杂，至今尚不十分清楚。Trapnell[1]认为在SAP时肝脏受损与低血容量和血管活性物质的释放所致的肝内血循环不足有关。肝血流量下降所致的线粒体ATP合成障碍、细胞色素A和B磷酸化率下降是导致肝损害的机制之一[5]。而血管舒缩物质的平衡失调是引起肝血流量下降的重要原因。
ET和NO是近几年才发现的器官局部血流调节因子。血管内皮细胞通过释放ET收缩血管，同时释放NO松驰血管内皮细胞。在正常情况下，ET和NO这两种效应相反的血管活性物质处于动态平衡状态，对血管弹性进行调节，以维持血管外周阻力和局部血管的舒缩功能。在病理情况下，ET增高和NO下降，ET/NO失衡，导致血管舒缩功能调节失调，血管收缩反应增强，从而致血循环障碍[6]。本研究发现，SAP患者血浆ET与NO都升高，但ET的升高显著高于NO，E/N比值显著增大，提示存在ET/NO失衡，并且TB、ALT和LDH的变化规律与E/N比值的一致。说明E/N比值的增大与肝损害密切相关。
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SAP时血浆花生四烯酸的代谢产物也发生了明显的变化，主要表现为TXA2的增高TXA2/PGI2比值增大[7]，而TXA2在缺血性肝损害中起重要作用，PGI2则可明显改善SAP时的肝损害，提示花生四烯酸代谢紊乱与SAP时的肝损害有一定的关系[8]。本研究结果表明，SAP患者血浆TXA2显著升高，PGI2虽也有升高，但程度较小，且治后很快降至正常，其结果是T/P比值显著升高。提示T/P比值的升高也可能与肝损害密切相关。
ET是迄今所发现的最强的缩血管物质，TXA2的缩血管作用仅次于ET。当两者的升高均显著大于与之相拮抗的主要的舒血管物质时，必定导致血管收缩、血循环障碍，进而使器官受损。这可能是SAP时引起胰腺和包括肝脏在内的胰外器官受损的共同机制之一。但它们在SAP时血循环障碍发生发展中的具体作用和环节尚不清楚。
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本研究采用了包括活血化瘀在内的中西结合治疗，活血化瘀药物以丹参、大黄为代表。根据现代研究，丹参有明显改善微循环的作用，大黄有护肝作用[9]。因此，我们认为活血化瘀疗法可能通过降低血管活性物质而改善微循环，进而改善肝功能，同时又通过直接的护肝作用而促进肝功能的恢复。有关这方面的研究资料甚少，有待进一步研究验证。
作者简介：巫刚，女，1963年1月生，医学硕士，主治医师；研究方向：消化系统疾病的中西医结合临床治疗。
参考文献
1，Trapnell JE. Pathophysiology of acute pancreatitis. World J Surg，1981，5(2):319
2，中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断与分级标准.中华外科杂志，1997，35(12):773
, 百拇医药
3，蒋俊明.益活清下法治疗急性重症胰腺炎附32例报导.中国中西医结合杂志，1994，(1):9
4，黄宗文，蒋俊明，张肇达，等.益活清下法为主治疗重症急性胰腺炎胰外器官损害与死亡原因分析.成都中医药大学学报，1999，(1)：26
5，Braganza J M. The role of the liver on exocrine pancreatic disease. Int J Pancreatol，1988，3(1):19
6，陈馥.内皮素和一氧化氮与脑血管疾病.国外医学*脑血管疾病分册，1997，(2):83
7，巫刚，毛兵，唐文富，等.急性重症重症胰腺炎患者血浆血栓素和前列环素变化与血小板数量的关系.成都中医药大学学报，1999，(2)：14
8，沈冀.血浆花生四烯酸代谢紊乱在大鼠急性胰腺炎肝脏损害发病机理中的作用.新消化病学杂志，1997，(9):589
9，蔡光先.传统中医理论现代研究.长沙：湖南科学技术出版社，1990.217
(收稿日期：1999-05-13), 百拇医药