前白蛋白及视黄醇结合蛋白对胃肠肿瘤病人术后早期营养支持的监测价值
作者：胡元龙 唐朝晖 夏穗生
单位：胡元龙(430030 同济医科大学附属同济医院)；唐朝晖(430030 同济医科大学附属同济医院)；夏穗生(430030 同济医科大学附属同济医院)
关键词：胃肠肿瘤；肠内营养；肠外营养；前白蛋白；视黄醇结合蛋白
腹部外科000407 【摘要】 目的 研究前白蛋白(PA)、 视黄醇结合蛋白(RBP)对胃肠肿瘤病人术后早期营养支持的监测价值。方法 将20例胃肠肿瘤病人随机分为肠外营养(PNS)和肠内营养(ENS)两组。 PNS组术后行TPN， 能量为125 kJ/kg/d， 氮入量0.2 g/kg/d。 ENS组术后第1天起经鼻肠管(前端放置于Treitz韧带下或空肠输出袢下30 cm)输注能全力○ R， 量由500 ml/d渐增至1 800 ml/d， 速度由20 ml/h渐增至80 ml/h。 分别于术前及术后检测体重、 上臂肌围、 Hb、 LC计数、 ALB、 TP， 并于术前、 术后2天、 术后4天、 术后8天检测PA、 RBP。 结果 术后病人血清中PA、 RBP浓度较术前有明显下降(P<0.05， P<0.01)。 结论 PA、RBP为监测营养治疗效果的敏感指标， 术后早期应用EN对胃肠肿瘤病人术后营养治疗的效果与TPN相同。
, http://www.100md.com
对伴营养不良的胃肠肿瘤病人围手术期应用营养支持已十分普遍， 其常用支持方法有两种：肠外营养支持(parenteral nutrition support,PNS)和肠内营养支持(enteral nutrition support,ENS)。 本文报告检测前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)对术后早期营养支持的监测价值。
临床资料
一、 病例选择
20例经病理证实为胃肠肿瘤的病人随机分为两组， 肠外营养支持组(PNS)和肠内营养支持组(ENS)， 各10例。 两组病人的年龄、 性别、 术前营养状态经检验无显著性差别(表1)。 所有病人经检查无代谢性疾病， 手术后无感染及其他并发症， 均未行脾切除术， 术前和术后均未应用免疫治疗和放、 化疗。
表 1 肠内营养与肠外营养组对比 组别
, http://www.100md.com
病例数
男 女
平均
年龄
术前营养
状况评价
临床诊断
手术方式
良
稍差
差
胃癌
结直
, http://www.100md.com 肠癌
根治性
切除
姑息性
切除
PNS组
7
3
42±7.3
6
4
0
4
6
, http://www.100md.com
8
2
ENS组
8
2
46±10.2
5
5
0
10
0
9
1
二、 营养支持方法
, 百拇医药
(一) PNS组： 术后行标准全肠外营养支持7天， 总入液量： 50 ml/kg/d， 能量： 125 kJ/kg/d， 氮入量： 0.2 g/kg/d， 氮热比为1∶418 kJ。 配成“全合一”液由周围静脉输注。
(二) ENS组： 计划提供的热量及氮量与PNS组相同。 术后第1天即经鼻肠管(Flocare, 荷兰纽迪西亚公司产品， 放置于Treitz韧带下或空肠输出袢下30 cm)输注， 经输注泵以20～40ml/h速度输注500～1 000 ml能全力○ R， 不足之入液量及热量等由静脉补充。 术后第2天， 以40～60 ml/h速度输注1 000～1 500 ml能全力○ R， 不足之入液量及热量等由静脉补充。 术后第3～7天， 以60～80 ml/h速度输注1 500～2 000 ml能全力○ R， 不足之入液量可由口服补充。 能全力○ R： 每1 000 ml提供热量4 180 kJ， 蛋白质40 g， 氮6.4 g， 及维生素及膳食纤维和微量元素。
, 百拇医药
三、 指标的测定
(一) 血清PA检测： 采用酶联免疫双夹心抗体法(ELISA法)测定(试剂盒由上海德波生物技术公司提供)[1，2]。
(二) 血清RBP浓度检测： 采用酶联免疫双夹心抗体法(ELISA法)测定(试剂盒由上海德波生物技术公司提供)[1，2]。
(三) 标本采集： 于术前及术后检测体重、 上臂肌围、 Hb、 LC计数、 ALB、 TP， 术前及术后2、 4、 8天检测PA、 RBP。
四、 结果分析
结果以
±S表示， 自身对照比较及组间比较以t检验或配对t检验处理， P<0.05有显著差异， P<0.01有极显著差异。
, 百拇医药
结 果
一、 营养支持对病人基本指标及普通生化指标的影响
ENS组与PNS组术前各项基本指标、 普通生化指标无差异， 经ENS或PNS支持8天后两组自身及组间比较亦无显著差异(表2)。
二、 营养支持对病人血清PA浓度影响
术后第2天， PA较术前无明显降低(P>0.05)。 术后第4天， PA较术前明显降低(P<0.05)。 术后第8天， PA已基本恢复到术前水平。 比较PNS组和ENS组术前和经营养支持8天后的营养指标无差异(P>0.05)(表3)。
表 2 营养支持对病人基本指标及普通生化指标的影响 指标项目
PN组
, http://www.100md.com
EN组
术前
术后8天
术前
术后8天
体重(kg)
54.3±3.6
53.01±6.8
57.2±9.3
57±11.3
上臂肌围(右)(cm)
27.1±1.6
, 百拇医药 27.0±2.3
25.6±4.5
25.4±3.1
Hb(g/L)
11.4±0.8
12.5±0.4
10.1±1.7
11.2±1.3
LC计数(/mm3)
1450±390
1610±450
1370±280
, http://www.100md.com
1520±410
TP(g/L)
69.2±6.4
66.1±7.8
70.9±10.1
70.2±8.4
ALB(g/L)
39.7±4.9
39.4±7.2
41.5±3.6
40.2±5.7
表 3 营养支持对病人血清PA浓度影响 项目
, http://www.100md.com
组别
术前
术后2天
术后4天
术后8天
PA
PN
274.21±
70.50
257.10±
51.62
209.46±
43.35*
, 百拇医药
246.84±
61.23
(mg/L)
EN
258.31±
65.40
223.91±
47.21
212.65±
59.83*
230.91±
54.66
, http://www.100md.com
表4 营养支持对病人血清RBP浓度影响 项目
组别
术前
术后2天
术后4天
术后8天
RBP
PN
33.54±
6.20
20.61±
8.47**
, http://www.100md.com
24.09±
7.10*
31.49±
10.13
(mg/L)
EN
31.90±
7.81
17.35±
6.54**
22.83±
11.32**
, 百拇医药
30.27±
12.41
* P<0.05 与术前比 ** P<0.01与术前比
三、 营养支持对病人血清RBP浓度影响
术后第2天， RBP较术前极明显降低(P<0.01)。 术后第4天， RBP较术前明显降低(P<0.05)， 术后第8天， RBP已基本恢复到术前水平(表4)。 比较PN组和EN组术前和经营支持后8天的营养指标差异(P>0.05)。
讨 论
进行性体重减少和营养耗竭在胃肠肿瘤病人中极为常见， 能量消耗增加而营养物质摄入不足及低效率的能量利用常被认为是引起荷瘤机体营养状况不良的主要原因[3]。 手术、 放疗、 化疗等各种抗肿瘤治疗也不可避免地影响机体的营养状况， 特别是手术后机体启动的内分泌和代谢反应可更进一步加重营养不良。 营养不良可致免疫系统功能下降。 营养不良和免疫功能低下是并发症发生率和死亡率增高的主要原因， 这一重要性已被广泛认识[4，5]。 因此术后促进胃肠肿瘤病人营养状态改善有重要临床意义。
, 百拇医药
在本研究中， 观察了术后早期ENS的营养恢复作用， 并在等氮等热量的基础上与PNS做了对比。 从两组病人的基本营养指标及普通生化指标检测来看， 两组间无明显差异， 但这些指标变动因素较多， 不能敏感地反应机体营养状况的变化[6，8]。
PA和RBP都是由肝细胞合成的血浆蛋白质， 体库较小， 半衰期较短(PA半衰期为1.9天， RBP半衰期为12小时)， 故其浓度的变化能够早期而敏感地反映肝脏蛋白质合成功能。 它们作为检测营养不良的敏感指标已被临床试用[6，7]。 本研究提示， 术后病人营养状况迅速下降(术后第2天， RBP明显降低(P<0.01)， 术后第4天， PA较术前明显降低(P<0.05))。 RBP较PA敏感主要和其半衰期有关， 经8天的营养支持后基本恢复到术前水平。 PNS组和ENS组术前和经营养支持后的营养指标均无差异， 可推论出术后早期ENS对病人营养状态的恢复作用等同于PNS。
参考文献
, http://www.100md.com
1，黄宇峰，武建国，商学军，等.实用临床免疫学检验.见：武建国主编.免疫学基本技术.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1989.64～66.
2，金宏，高兰兴，王宗印.酶联免疫双抗体法测定血清中视黄醇结合蛋白.营养学报，1995，17：327～330.
3，荆大勇，吴肇汉.胃肠癌手术前营养支持与肿瘤生长.中国实用外科杂志，1995，15：336.
4，Reynolds JV,Zhang S,Thom AK,et al.Arginine,protein malnutrione and cancer.J Surg Res，1988，513～517.
5，Frederick A,Moore,Evenest E,et al.TEN versus TPN following Major Abdominal Trauma-Reduced Septic Morbidity.J Trauma,1989,29：916～922.
6，尹路，黎介寿.见黎介寿主编.临床肠内及肠外营养支持.第1版.北京： 人民军医出版社，1992.54～55.
7，于康.人体营养评定.见张思源.陈亭苑主编：临床胃肠内营养.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995.57～61.
8，胡元龙，肖雪明，杨传勇.胃肠术后早期内营养支持的临床研究.临床外科杂志，1999，7：14～16.
(收稿： 2000-01-16), 百拇医药
单位：胡元龙(430030 同济医科大学附属同济医院)；唐朝晖(430030 同济医科大学附属同济医院)；夏穗生(430030 同济医科大学附属同济医院)
关键词：胃肠肿瘤；肠内营养；肠外营养；前白蛋白；视黄醇结合蛋白
腹部外科000407 【摘要】 目的 研究前白蛋白(PA)、 视黄醇结合蛋白(RBP)对胃肠肿瘤病人术后早期营养支持的监测价值。方法 将20例胃肠肿瘤病人随机分为肠外营养(PNS)和肠内营养(ENS)两组。 PNS组术后行TPN， 能量为125 kJ/kg/d， 氮入量0.2 g/kg/d。 ENS组术后第1天起经鼻肠管(前端放置于Treitz韧带下或空肠输出袢下30 cm)输注能全力○ R， 量由500 ml/d渐增至1 800 ml/d， 速度由20 ml/h渐增至80 ml/h。 分别于术前及术后检测体重、 上臂肌围、 Hb、 LC计数、 ALB、 TP， 并于术前、 术后2天、 术后4天、 术后8天检测PA、 RBP。 结果 术后病人血清中PA、 RBP浓度较术前有明显下降(P<0.05， P<0.01)。 结论 PA、RBP为监测营养治疗效果的敏感指标， 术后早期应用EN对胃肠肿瘤病人术后营养治疗的效果与TPN相同。
, http://www.100md.com
对伴营养不良的胃肠肿瘤病人围手术期应用营养支持已十分普遍， 其常用支持方法有两种：肠外营养支持(parenteral nutrition support,PNS)和肠内营养支持(enteral nutrition support,ENS)。 本文报告检测前白蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)对术后早期营养支持的监测价值。
临床资料
一、 病例选择
20例经病理证实为胃肠肿瘤的病人随机分为两组， 肠外营养支持组(PNS)和肠内营养支持组(ENS)， 各10例。 两组病人的年龄、 性别、 术前营养状态经检验无显著性差别(表1)。 所有病人经检查无代谢性疾病， 手术后无感染及其他并发症， 均未行脾切除术， 术前和术后均未应用免疫治疗和放、 化疗。
表 1 肠内营养与肠外营养组对比 组别
, http://www.100md.com
病例数
男 女
平均
年龄
术前营养
状况评价
临床诊断
手术方式
良
稍差
差
胃癌
结直
, http://www.100md.com 肠癌
根治性
切除
姑息性
切除
PNS组
7
3
42±7.3
6
4
0
4
6
, http://www.100md.com
8
2
ENS组
8
2
46±10.2
5
5
0
10
0
9
1
二、 营养支持方法
, 百拇医药
(一) PNS组： 术后行标准全肠外营养支持7天， 总入液量： 50 ml/kg/d， 能量： 125 kJ/kg/d， 氮入量： 0.2 g/kg/d， 氮热比为1∶418 kJ。 配成“全合一”液由周围静脉输注。
(二) ENS组： 计划提供的热量及氮量与PNS组相同。 术后第1天即经鼻肠管(Flocare, 荷兰纽迪西亚公司产品， 放置于Treitz韧带下或空肠输出袢下30 cm)输注， 经输注泵以20～40ml/h速度输注500～1 000 ml能全力○ R， 不足之入液量及热量等由静脉补充。 术后第2天， 以40～60 ml/h速度输注1 000～1 500 ml能全力○ R， 不足之入液量及热量等由静脉补充。 术后第3～7天， 以60～80 ml/h速度输注1 500～2 000 ml能全力○ R， 不足之入液量可由口服补充。 能全力○ R： 每1 000 ml提供热量4 180 kJ， 蛋白质40 g， 氮6.4 g， 及维生素及膳食纤维和微量元素。
, 百拇医药
三、 指标的测定
(一) 血清PA检测： 采用酶联免疫双夹心抗体法(ELISA法)测定(试剂盒由上海德波生物技术公司提供)[1，2]。
(二) 血清RBP浓度检测： 采用酶联免疫双夹心抗体法(ELISA法)测定(试剂盒由上海德波生物技术公司提供)[1，2]。
(三) 标本采集： 于术前及术后检测体重、 上臂肌围、 Hb、 LC计数、 ALB、 TP， 术前及术后2、 4、 8天检测PA、 RBP。
四、 结果分析
结果以
±S表示， 自身对照比较及组间比较以t检验或配对t检验处理， P<0.05有显著差异， P<0.01有极显著差异。, 百拇医药
结 果
一、 营养支持对病人基本指标及普通生化指标的影响
ENS组与PNS组术前各项基本指标、 普通生化指标无差异， 经ENS或PNS支持8天后两组自身及组间比较亦无显著差异(表2)。
二、 营养支持对病人血清PA浓度影响
术后第2天， PA较术前无明显降低(P>0.05)。 术后第4天， PA较术前明显降低(P<0.05)。 术后第8天， PA已基本恢复到术前水平。 比较PNS组和ENS组术前和经营养支持8天后的营养指标无差异(P>0.05)(表3)。
表 2 营养支持对病人基本指标及普通生化指标的影响 指标项目
PN组
, http://www.100md.com
EN组
术前
术后8天
术前
术后8天
体重(kg)
54.3±3.6
53.01±6.8
57.2±9.3
57±11.3
上臂肌围(右)(cm)
27.1±1.6
, 百拇医药 27.0±2.3
25.6±4.5
25.4±3.1
Hb(g/L)
11.4±0.8
12.5±0.4
10.1±1.7
11.2±1.3
LC计数(/mm3)
1450±390
1610±450
1370±280
, http://www.100md.com
1520±410
TP(g/L)
69.2±6.4
66.1±7.8
70.9±10.1
70.2±8.4
ALB(g/L)
39.7±4.9
39.4±7.2
41.5±3.6
40.2±5.7
表 3 营养支持对病人血清PA浓度影响 项目
, http://www.100md.com
组别
术前
术后2天
术后4天
术后8天
PA
PN
274.21±
70.50
257.10±
51.62
209.46±
43.35*
, 百拇医药
246.84±
61.23
(mg/L)
EN
258.31±
65.40
223.91±
47.21
212.65±
59.83*
230.91±
54.66
, http://www.100md.com
表4 营养支持对病人血清RBP浓度影响 项目
组别
术前
术后2天
术后4天
术后8天
RBP
PN
33.54±
6.20
20.61±
8.47**
, http://www.100md.com
24.09±
7.10*
31.49±
10.13
(mg/L)
EN
31.90±
7.81
17.35±
6.54**
22.83±
11.32**
, 百拇医药
30.27±
12.41
* P<0.05 与术前比 ** P<0.01与术前比
三、 营养支持对病人血清RBP浓度影响
术后第2天， RBP较术前极明显降低(P<0.01)。 术后第4天， RBP较术前明显降低(P<0.05)， 术后第8天， RBP已基本恢复到术前水平(表4)。 比较PN组和EN组术前和经营支持后8天的营养指标差异(P>0.05)。
讨 论
进行性体重减少和营养耗竭在胃肠肿瘤病人中极为常见， 能量消耗增加而营养物质摄入不足及低效率的能量利用常被认为是引起荷瘤机体营养状况不良的主要原因[3]。 手术、 放疗、 化疗等各种抗肿瘤治疗也不可避免地影响机体的营养状况， 特别是手术后机体启动的内分泌和代谢反应可更进一步加重营养不良。 营养不良可致免疫系统功能下降。 营养不良和免疫功能低下是并发症发生率和死亡率增高的主要原因， 这一重要性已被广泛认识[4，5]。 因此术后促进胃肠肿瘤病人营养状态改善有重要临床意义。
, 百拇医药
在本研究中， 观察了术后早期ENS的营养恢复作用， 并在等氮等热量的基础上与PNS做了对比。 从两组病人的基本营养指标及普通生化指标检测来看， 两组间无明显差异， 但这些指标变动因素较多， 不能敏感地反应机体营养状况的变化[6，8]。
PA和RBP都是由肝细胞合成的血浆蛋白质， 体库较小， 半衰期较短(PA半衰期为1.9天， RBP半衰期为12小时)， 故其浓度的变化能够早期而敏感地反映肝脏蛋白质合成功能。 它们作为检测营养不良的敏感指标已被临床试用[6，7]。 本研究提示， 术后病人营养状况迅速下降(术后第2天， RBP明显降低(P<0.01)， 术后第4天， PA较术前明显降低(P<0.05))。 RBP较PA敏感主要和其半衰期有关， 经8天的营养支持后基本恢复到术前水平。 PNS组和ENS组术前和经营养支持后的营养指标均无差异， 可推论出术后早期ENS对病人营养状态的恢复作用等同于PNS。
参考文献
, http://www.100md.com
1，黄宇峰，武建国，商学军，等.实用临床免疫学检验.见：武建国主编.免疫学基本技术.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1989.64～66.
2，金宏，高兰兴，王宗印.酶联免疫双抗体法测定血清中视黄醇结合蛋白.营养学报，1995，17：327～330.
3，荆大勇，吴肇汉.胃肠癌手术前营养支持与肿瘤生长.中国实用外科杂志，1995，15：336.
4，Reynolds JV,Zhang S,Thom AK,et al.Arginine,protein malnutrione and cancer.J Surg Res，1988，513～517.
5，Frederick A,Moore,Evenest E,et al.TEN versus TPN following Major Abdominal Trauma-Reduced Septic Morbidity.J Trauma,1989,29：916～922.
6，尹路，黎介寿.见黎介寿主编.临床肠内及肠外营养支持.第1版.北京： 人民军医出版社，1992.54～55.
7，于康.人体营养评定.见张思源.陈亭苑主编：临床胃肠内营养.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1995.57～61.
8，胡元龙，肖雪明，杨传勇.胃肠术后早期内营养支持的临床研究.临床外科杂志，1999，7：14～16.
(收稿： 2000-01-16), 百拇医药