重症胰腺炎病人空肠营养支持的应用
作者：周亚魁 曹军 陈纪伟 谭最 史海安
单位：周亚魁(430071 湖北医科大学附属第二医院)；曹军(430071 湖北医科大学附属第二医院)；陈纪伟(430071 湖北医科大学附属第二医院)；谭最(430071 湖北医科大学附属第二医院)；史海安(430071 湖北医科大学附属第二医院)
关键词：重症胰腺炎；营养支持；肠内营养；空肠喂饲
腹部外科000406 【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎病人空肠营养应用的合理性、 时机及临床价值。方法 报告73例重症胰腺炎空肠营养支持。 73例均因胰腺炎进行了手术治疗， 术后全身状况稳定后先施行TPN， 待全身状况进一步稳定且肠功能恢复， 再逐渐过渡为空肠喂饲(JF)。结果 由TPN过渡为JF的时限为3～18天， 平均为7.3±4.2天； JF持续时间为7～78天， 平均为29.9±7.3天； 胰腺及胰周组织感染率为30.1%， 2例(2.7%)出现胰腺炎一过性反跳； 病死率为12.3%。结论 手术治疗的重症胰腺炎病人， 肠功能恢复后由TPN过渡为JF， 有利于维护肠屏障功能， 降低胰腺炎并发症及提高其治愈率。
, 百拇医药
空肠营养， 又称空肠喂饲(jejunal feeding,JF)已渐多地用于临床。 我院自1990年1月～1999年12月， 在对73例重症胰腺病人进行营养支持中应用了JF。 结合本组病例， 仅就JF有关问题进行讨论。
资料与方法
诊断标准： APACHE Ⅱ评分≥8.5分， 或/和术中判定为出血、 坏死性胰腺炎。本组男30例， 女43例； 年龄19～64岁， 平均47.9岁。 全身并存病： 2例并存高甘油三脂血症； 2例并存糖尿病。 术中所见胰腺病理特征； 出血性胰腺炎18例， 坏死性胰腺炎48例， 胰腺炎已合并胰腺及胰周感染者7例。
空肠喂饲的方法： 胰腺炎病人手术治疗的同时施行营养性空肠造瘘， 备用。 术后待全身状况稳定， 先施行肠外营养(TPN)。 当全身状况进一步稳定， 无腹胀、 肠蠕动恢复且肛门排气， 再开始过渡为JF。 肠内营养制剂选用以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源及低脂肪的制剂(如爱伦多、 百普素)为主。 由TPN过渡为JF过程中， 在提供满足总热卡及各营养基质的前提下， 肠外营养逐渐减少， 空肠喂饲逐渐增加， 最后完全被空肠喂饲所取代。 当临床判断胰腺炎症完全消退并开始修复， 则由空肠喂饲逐渐过渡为经进食。
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结 果
TPN及空肠喂饲持续时间： TPN持续时间为3～18天， 平均为7.3±4.2天； 空肠喂饲持续时间为7～78天， 平均为29.9±7.3天。
术后主要并发症： 胰腺及胰周感染22例(30.1%)， 胰瘘14例(19.2%)， 应激性溃疡大出血7例(9.6%)， 胃出口梗阻3例(4.1%)。
空肠喂饲过程中， 2例(2.7%)出现胰腺炎症反跳， 暂停喂饲， 分别于5天及7天后好转。 住院天数： 38～201天， 平均73.1±69.4天。
转归： 死亡9例， 病死率12.3%； 余均痊愈。 死因： 胰及胰周感染6例； 应激性溃疡大出血1例； 多发性肠瘘1例； 胰腺炎急性期并发急性肾衰及ARDS1例。 死亡9例中， 2例并存高TG血症， 血清外观呈乳糜状。
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讨 论
一、 空肠喂饲的合理性
JF不刺激胰外分泌， 有助于维护肠屏障功能和防止细菌移位， 能为病人引流的消化液(胃液及胆汁)再利用提供通道以及价廉等优点， 均已被基础与临床研究所证实[1，2]。 本组适时而及早地由TPN过渡为JF， 缩短了TPN应用的时间， 减少了长期TPN所导致的导管败血症、 胰腺及胰周围组织继发感染等不良影响。 本组胰腺及胰周感染率仅为30.1%， 2例在JF过程中出现胰腺炎反跳， 暂停JF并加强综合治疗后炎症渐消退， 病死率为12.3%， 较文献报告的20%明显降低。
细胞因子等炎性介质在对胰腺炎导致的全身病理影响的作用， 近几年来受到了极大的重视。 研究证明， TNFα、 IL-Iβ、 IL-6、 IL-8等细胞因子， 不但来自胰腺炎性细胞本身， 且可因肠屏障功能受损， 肠内内毒素通过肠屏障进入血循环， 刺激单核巨细胞、 T细胞、 血管内皮细胞等， 进一步导致上述细胞因子的大量产生与释放， 加重SIRS及MODS。 一些研究表明， JF有助于减轻全身炎症反应及各器官功能与结构的损害[3]。
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二、 空肠喂饲的时机
开始施行JF的时机， 是当前争论的焦点。 Naked、 McClave等及国内部份学者， 主张在病人入院后48～72小时内通过插入的“鼻-胃-空肠管”(NGJT)进行JF， 此即为“早期肠内营养”(Early enteral nutrition)[4，5]。
对于JF时机， 我们作法与上不同， 强调据病人具体情况而定， 即“个体化”， 其基本原则是： 病人全身状况基本稳定， 先施行TPN， 全身状况进一步稳定且肠蠕动恢复、 肛门排气， 方开始逐渐过渡为JF。 全身状况稳定的临床指标是：① 循环、 呼吸功能稳定； ② 尿量1 200 ml/d； ③ 水电解质与酸碱失衡基本矫正。
众所周知， 胃肠道具有一定程度的功能是肠内营养的基本先决条件。 然而：① 肠道是应激作用的中心器官， 胰腺炎早期， 由于应激反应的发生， 为保证心、 脑等重要器官的血供， 肠壁血供减少， 肠粘膜灌注降低， 导致粘膜缺血、 绒毛顶端细胞坏死脱落， 粘膜通透性增强， 免疫屏障功能下降[6]。 在此阶段进行肠内营养， 不但不能消化吸收， 反而会加重肠道损害， 增加细菌和内毒素的移位； ② 胰腺炎发生后， 必然引起腹腔及腹膜后炎性渗出， 进而引起肠麻痹， 其肠蠕动恢复的早晚， 个体差异较大， 取决于胰腺的炎症程度和炎性渗出的吸收时间； ③ 主张“早期肠内营养”的另一依据， 是常见的腹部外科手术后， 空肠的动力恢复最早， 因而不必等肠鸣音正常及肛门排气就于术后立即施行肠内营养[7]。 其实， 这一依据亦并不完善， 因为胰腺的炎症及其炎性渗出， 并不因手术就立即终止， 再则， 只有各肠段(空肠、 回肠及结肠)恢复有序而协调的蠕动， 才能保障肠内容物向下输送。 本组由TPN过渡为JF的时限为3～18天， 平均为7.3±4.2天， 显示肠功能恢复时间个体差异较大。
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三、 空肠喂饲制剂的选择
JF的整个过程分为三个阶段： ① JF起始阶段： 指开始施行JF的2～3天， 选用5%葡萄糖盐水， 目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲； ② JF适应阶段： 选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂， 如爱伦多、 百普素。 此期JF喂养量逐渐增加， 总热量及营养基质是肠外与肠内营养的总和； ③ JF稳定阶段： 停用肠外营养， 全部营养物质由JF供应， 如病情完全稳定， 可改用混合奶喂饲。
参考文献
1，周亚魁，史海安，何跃明，等.重症胰腺炎病人肠外、 肠内阶段性营养支持的合理性.肠外与肠内营养，1998，5：86～89.
2，周亚魁，史海安，何跃明，等.重症胰腺炎肠外营养、肠内营养阶段性营养支持.中华实验外科杂志，1999，16：50～51.
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3，Moore EE,Moore FA.The role of the gut in provoking the system inflammatory response.J Crit Care Nutr,1994，2:9～15.
4，Nakad A,Piessevaux H,Marot JC,et al.Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous? About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube.Pancreas,1998,17:187～193.
5，McClave SA,Greene LM,Snider HL,et al.Comparison of the safety of early enteral VS parenteral nutrition in mild acute pancreatitis.JPEN,1997,21:14～20.
6，Wilmore DW,Smith RJ,O'Dwyer ST,et al.The gut:a central organ after surgical stress.Surgery,1988,104:917～923.
7，Burtch GD,Shatney CH.Feeding jejunostomy(versus gastrostomy) passes the set of time.Am Surg,1987,53:54～57.
(收稿： 2000-02-05), 百拇医药
单位：周亚魁(430071 湖北医科大学附属第二医院)；曹军(430071 湖北医科大学附属第二医院)；陈纪伟(430071 湖北医科大学附属第二医院)；谭最(430071 湖北医科大学附属第二医院)；史海安(430071 湖北医科大学附属第二医院)
关键词：重症胰腺炎；营养支持；肠内营养；空肠喂饲
腹部外科000406 【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎病人空肠营养应用的合理性、 时机及临床价值。方法 报告73例重症胰腺炎空肠营养支持。 73例均因胰腺炎进行了手术治疗， 术后全身状况稳定后先施行TPN， 待全身状况进一步稳定且肠功能恢复， 再逐渐过渡为空肠喂饲(JF)。结果 由TPN过渡为JF的时限为3～18天， 平均为7.3±4.2天； JF持续时间为7～78天， 平均为29.9±7.3天； 胰腺及胰周组织感染率为30.1%， 2例(2.7%)出现胰腺炎一过性反跳； 病死率为12.3%。结论 手术治疗的重症胰腺炎病人， 肠功能恢复后由TPN过渡为JF， 有利于维护肠屏障功能， 降低胰腺炎并发症及提高其治愈率。
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空肠营养， 又称空肠喂饲(jejunal feeding,JF)已渐多地用于临床。 我院自1990年1月～1999年12月， 在对73例重症胰腺病人进行营养支持中应用了JF。 结合本组病例， 仅就JF有关问题进行讨论。
资料与方法
诊断标准： APACHE Ⅱ评分≥8.5分， 或/和术中判定为出血、 坏死性胰腺炎。本组男30例， 女43例； 年龄19～64岁， 平均47.9岁。 全身并存病： 2例并存高甘油三脂血症； 2例并存糖尿病。 术中所见胰腺病理特征； 出血性胰腺炎18例， 坏死性胰腺炎48例， 胰腺炎已合并胰腺及胰周感染者7例。
空肠喂饲的方法： 胰腺炎病人手术治疗的同时施行营养性空肠造瘘， 备用。 术后待全身状况稳定， 先施行肠外营养(TPN)。 当全身状况进一步稳定， 无腹胀、 肠蠕动恢复且肛门排气， 再开始过渡为JF。 肠内营养制剂选用以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源及低脂肪的制剂(如爱伦多、 百普素)为主。 由TPN过渡为JF过程中， 在提供满足总热卡及各营养基质的前提下， 肠外营养逐渐减少， 空肠喂饲逐渐增加， 最后完全被空肠喂饲所取代。 当临床判断胰腺炎症完全消退并开始修复， 则由空肠喂饲逐渐过渡为经进食。
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结 果
TPN及空肠喂饲持续时间： TPN持续时间为3～18天， 平均为7.3±4.2天； 空肠喂饲持续时间为7～78天， 平均为29.9±7.3天。
术后主要并发症： 胰腺及胰周感染22例(30.1%)， 胰瘘14例(19.2%)， 应激性溃疡大出血7例(9.6%)， 胃出口梗阻3例(4.1%)。
空肠喂饲过程中， 2例(2.7%)出现胰腺炎症反跳， 暂停喂饲， 分别于5天及7天后好转。 住院天数： 38～201天， 平均73.1±69.4天。
转归： 死亡9例， 病死率12.3%； 余均痊愈。 死因： 胰及胰周感染6例； 应激性溃疡大出血1例； 多发性肠瘘1例； 胰腺炎急性期并发急性肾衰及ARDS1例。 死亡9例中， 2例并存高TG血症， 血清外观呈乳糜状。
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讨 论
一、 空肠喂饲的合理性
JF不刺激胰外分泌， 有助于维护肠屏障功能和防止细菌移位， 能为病人引流的消化液(胃液及胆汁)再利用提供通道以及价廉等优点， 均已被基础与临床研究所证实[1，2]。 本组适时而及早地由TPN过渡为JF， 缩短了TPN应用的时间， 减少了长期TPN所导致的导管败血症、 胰腺及胰周围组织继发感染等不良影响。 本组胰腺及胰周感染率仅为30.1%， 2例在JF过程中出现胰腺炎反跳， 暂停JF并加强综合治疗后炎症渐消退， 病死率为12.3%， 较文献报告的20%明显降低。
细胞因子等炎性介质在对胰腺炎导致的全身病理影响的作用， 近几年来受到了极大的重视。 研究证明， TNFα、 IL-Iβ、 IL-6、 IL-8等细胞因子， 不但来自胰腺炎性细胞本身， 且可因肠屏障功能受损， 肠内内毒素通过肠屏障进入血循环， 刺激单核巨细胞、 T细胞、 血管内皮细胞等， 进一步导致上述细胞因子的大量产生与释放， 加重SIRS及MODS。 一些研究表明， JF有助于减轻全身炎症反应及各器官功能与结构的损害[3]。
, 百拇医药
二、 空肠喂饲的时机
开始施行JF的时机， 是当前争论的焦点。 Naked、 McClave等及国内部份学者， 主张在病人入院后48～72小时内通过插入的“鼻-胃-空肠管”(NGJT)进行JF， 此即为“早期肠内营养”(Early enteral nutrition)[4，5]。
对于JF时机， 我们作法与上不同， 强调据病人具体情况而定， 即“个体化”， 其基本原则是： 病人全身状况基本稳定， 先施行TPN， 全身状况进一步稳定且肠蠕动恢复、 肛门排气， 方开始逐渐过渡为JF。 全身状况稳定的临床指标是：① 循环、 呼吸功能稳定； ② 尿量1 200 ml/d； ③ 水电解质与酸碱失衡基本矫正。
众所周知， 胃肠道具有一定程度的功能是肠内营养的基本先决条件。 然而：① 肠道是应激作用的中心器官， 胰腺炎早期， 由于应激反应的发生， 为保证心、 脑等重要器官的血供， 肠壁血供减少， 肠粘膜灌注降低， 导致粘膜缺血、 绒毛顶端细胞坏死脱落， 粘膜通透性增强， 免疫屏障功能下降[6]。 在此阶段进行肠内营养， 不但不能消化吸收， 反而会加重肠道损害， 增加细菌和内毒素的移位； ② 胰腺炎发生后， 必然引起腹腔及腹膜后炎性渗出， 进而引起肠麻痹， 其肠蠕动恢复的早晚， 个体差异较大， 取决于胰腺的炎症程度和炎性渗出的吸收时间； ③ 主张“早期肠内营养”的另一依据， 是常见的腹部外科手术后， 空肠的动力恢复最早， 因而不必等肠鸣音正常及肛门排气就于术后立即施行肠内营养[7]。 其实， 这一依据亦并不完善， 因为胰腺的炎症及其炎性渗出， 并不因手术就立即终止， 再则， 只有各肠段(空肠、 回肠及结肠)恢复有序而协调的蠕动， 才能保障肠内容物向下输送。 本组由TPN过渡为JF的时限为3～18天， 平均为7.3±4.2天， 显示肠功能恢复时间个体差异较大。
, http://www.100md.com
三、 空肠喂饲制剂的选择
JF的整个过程分为三个阶段： ① JF起始阶段： 指开始施行JF的2～3天， 选用5%葡萄糖盐水， 目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲； ② JF适应阶段： 选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂， 如爱伦多、 百普素。 此期JF喂养量逐渐增加， 总热量及营养基质是肠外与肠内营养的总和； ③ JF稳定阶段： 停用肠外营养， 全部营养物质由JF供应， 如病情完全稳定， 可改用混合奶喂饲。
参考文献
1，周亚魁，史海安，何跃明，等.重症胰腺炎病人肠外、 肠内阶段性营养支持的合理性.肠外与肠内营养，1998，5：86～89.
2，周亚魁，史海安，何跃明，等.重症胰腺炎肠外营养、肠内营养阶段性营养支持.中华实验外科杂志，1999，16：50～51.
, http://www.100md.com
3，Moore EE,Moore FA.The role of the gut in provoking the system inflammatory response.J Crit Care Nutr,1994，2:9～15.
4，Nakad A,Piessevaux H,Marot JC,et al.Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous? About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejunal tube.Pancreas,1998,17:187～193.
5，McClave SA,Greene LM,Snider HL,et al.Comparison of the safety of early enteral VS parenteral nutrition in mild acute pancreatitis.JPEN,1997,21:14～20.
6，Wilmore DW,Smith RJ,O'Dwyer ST,et al.The gut:a central organ after surgical stress.Surgery,1988,104:917～923.
7，Burtch GD,Shatney CH.Feeding jejunostomy(versus gastrostomy) passes the set of time.Am Surg,1987,53:54～57.
(收稿： 2000-02-05), 百拇医药